Número 17 - Noviembre 2005

Síntesis del panel de patologías y vulnerabilidad somática

Graciela Macotinsky
gmacotin@psi.uba.ar

Myriam Monczor considera que en este caso clínico se puede observar la evolución de un duelo normal.

Acerca de Bernardo y su manifiesto cáncer de próstata, se pregunta: Está el cáncer relacionado con la pérdida?

El duelo es la reacción normal a una pérdida, Se lo define como la reacción a la muerte de una persona querida, en el que como reacción a la pérdida puede haber síntomas de depresión. Dos síntomas importantes para diferenciar duelo de depresión, como ya escribió Freud en "Duelo y Melancolía" (1917): en el duelo el yo permanece intacto; el proceso de duelo es un proceso activo, un proceso saludable de adaptación. No así la depresión. Mientras que en el duelo se puede establecer claramente lo que el sujeto ha perdido, en el melancólico la pérdida ejerce sus efectos sobre el propio yo. Observamos en el paciente deprimido la disminución del amor propio, los autorreproches, las ideas de ruina. Myriam Monczor sintetiza la sintomatología del duelo cuando este deviene en depresión y recorre los criterios diagnósticos según el DSMIV. También considera que el duelo no es conveniente medicarlo, salvo que los síntomas obstaculicen su elaboración. Aporta interesantes datos estadísticos sobre la incidencia de la depresión a lo largo de la vida y de acuerdo a la población.

Señala la importancia de los síntomas no típicos de depresión, que no refieren estado de animo deprimido, pero sí cansancio cefaleas, dolores articulares, enlentecimiento y otros. Puede haber mayor incidencia de síntomas somáticos en ptes. mayores.

Durante muchos años se pensó unilateralmente que la alteración de la estructura del cerebro de diferentes orígenes produce alteraciones funcionales y psicopatología. Hoy sabemos que existe la vía inversa, y el cambio paradigmático es que la presencia de trastornos psicopatológicos altera la estructura cerebral.

Varios estudios muestran la incidencia de la depresión como factor de riesgo en la aparición de ciertas enfermedades somáticas.

Nos hablará también del sistema inmunológico y el neuroendocrino y el rol inmunoregulador del cerebro, de los eventos que intervienen en la modulación del desarrollo y acumulación de mutaciones somáticas e inestabilidad génica.

Marca la importancia del trabajo interdisciplinario y nos habla de los antidepresivos selectivos y no selectivos y como la depresión debe ser tratada desde diferentes especialidades y abordajes.

Marcos Vidret desde la musicoterapia nos dirá que esta disciplina se presenta como una posibilidad de abordaje, considerando tanto la función sonora como los objetos sonoros que dicha función deja a modo de huella.

Un cuerpo envejecido presentará algunas características particulares sobre esta funcion y sus objetos sonoros.

"Las porciones de lo sonoro que quedan ligadas a un determinado campo subjetivo e histórico se constituyen en "rasgos sonoros" de la personalidad que los formó."1

La historia de vida de una persona estará inevitablemente atravesada por su historia sonoro musical. Su función sonora peculiar, y los objetos sonoros que se despeguen de la misma darán cuenta de sus características subjetivas.

¿Terapias vs. Medicación?

No hay una dicotomía ineludible entre medicación y terapias, sino una complementación posible en función de los beneficios que cada uno de los tratamientos pueda ofrecer.

El posicionamiento libidinal en cada una de las etapas del duelo puede ser reconocido desde la modalidad sonora, tanto desde lo expresivo, como lo receptivo y lo relacional. Reconocer dichas sonoridades, explorarlas y buscar otras sonoridades posibles van a ser cuestiones que darán evidencia de un proceso en marcha.

Raquel cuenta con una historia sonoro musical significativa; su expresión a través del piano. Constituye una proyección significativa dotada de sentido, la paciente asigna un gran valor a tocar el piano -o a dejar de hacerlo y significadora pues permite proyectar hacia afuera aspectos de su subjetividad a través de su sonoridad.

El silencio en el que el piano no es tocado, es la señal más evidente del atravesamiento doloroso del duelo por parte de ella. Elige callar, mantenerse silente a partir de la imposibilidad circunstancial de no poder sacar afuera lo propio a través del sonido; es una señal más de su retraimiento. Un Musicoterapeuta piensa y escucha en sonidos,

Distingue tres niveles de sonoridades:

La del reconocimiento de sí mismo en situación de duelo

Dada por el sonido propio del ritual de los viernes (y la oración por la hija), por la oración ritual en el cementerio (que muchas veces es cantada por un oficiante), y la del silencio auto-impuesto sobre el propio instrumento musical.

La sonoridad del duelo es en este caso pasiva, receptiva, y slenciosa.

Trabajar la expresión del dolor por medio del sonido es una perspectiva de abordaje que ofrece una musicoterapia, además de la escritura dedicada a la hija, puede ponerse en juego un material sonoro significativo, que podría ser tanto una pieza ya tocada por Raquel, como una pieza nueva que canalice algún aspecto emocional en Raquel

2) Dice el caso "…trabajando la expresión del dolor y los temores…"

Al escribirle a la hija, hay una acción expresiva de la letra escrita que resuena interiormente, tanto al elaborarla como al leerla en silencio o en voz alta. Hay también un movimiento corporal que suena. La asistencia a un taller de expresión corporal, señalaría un punto en el que Raquel y Bernardo avanzan en la expresión de su subjetividad trascendiendo el marco del lenguaje verbal. El movimiento pleno de matices e incertidumbres en la expresión corporal (similar al rasgo de lo sonoro en Musicoterapia) representa a un objeto expresivo cuya formalización no está dada de antemano; no hay una sintaxis o una semántica determinada , la expresión surge espontáneamente . Se significa, pues, lo que uno está siendo, lo que uno junto a otros está siendo. Ahora.

Vidret relaciona la apertura en la expresión del cuerpo con el regreso al propio instrumento-piano con la apertura relacional para con las nietas.,al compartir su universo sonoro con sus nietas.

Surgen preguntas ¿Qué saben las nietas de la abuela como "pianista"? Previo al fallecimiento de Miriam, había algún espacio compartido a través del piano?

3)Cuando Raquel empieza a ensayar una pieza nueva, se afirma con ello otra señal respecto a la evolución positiva de la fase de tristeza dentro del duelo. La pieza nueva simboliza el despliegue de R. en un proyecto presente.

La experiencia musical, que incluye a lo expresivo, lo receptivo y lo relacional, experimentado desde lo histórico, desde lo actual y proyectado a futuro, es uno de los factores que promueve un cambio con la familia de José y con las nietas.

Ello parece afianzarse en el tiempo con el concierto que Raquel ofrece.

Ruben Zukerfeld toma como M. Monczor las bases del duelo normal dadas en el articulo de Freud, Duelo y melancolía.

Nos dice que los recursos de afrontamiento yoicos de las pérdidas son variados y tienen relación con la noción de vulnerabilidad. La nocion de vulnerabilidad entendida como una categoría que alude a la probabilidad de respuestas disfuncionales somáticas y comportamentales frente a factores de adversidad. entre las que se encuentran pérdidas inesperadas o antinaturales.

La vulnerabilidad somática podría entenderse como el resultado de la cristalización de un modo de funcionamiento psíquico universal propio del inconsciente escindido , es decir de lo irrepresentable 2, que solo consiste de huellas activables pero no evocables producto de las vivencias traumáticas. Este funcionamiento coexiste con el organizado alrededor del conflicto y la represión. El funcionamiento escindido tiene una precariedad en la vida fantasmática, tendencia a la descarga y carencia de recursos yoicos, con los consiguientes estilos de afrontamiento inadecuados.

Este modelo se constituye como una constelación compleja y recursiva de factores donde la enfermedad ya constituida también se convierte en suceso traumático, altera la calidad de vida y la red vincular. Por otra parte lo que entendemos como vulnerabilidad –un predominio psíquico- es una condición inespecífica porque no determina desarrollo hacia tal o cual patología. Consiste en realidad en un potencial que puede manifestarse en concurrencia o no con factores de tres ordenes diferentes: aquellos que modernamente se describen como biológicos ( lo genético, lo congénito y lo adquirido en el primer año de vida) , los ideales culturales dominantes 3 y los que la medicina actual define como conductas saludables.

Acerca del caso dice que es un evento de eficacia traumática específico ( muerte de una hija), se resaltan las características artísticas de ambos cónyuges.

Marca que en este proceso ha existido un importante sostén vincular dentro y fuera del marco terapéutico. Da un valor de proteccion o riesgo según como se configure la red vincular, basandose estas asociaciones en el estudio epidemiológico prospectivo de Alameda County. En esto coincide con Vidret al señalar lo relacional-vincular.

Se ha demostrado la importancia que tiene el apoyo social para el mejor afrontamiento de las situaciones estresantes producidas por los sucesos vitales. Schaefer ( 1982 ) distingue tres tipos de apoyos sociales: el emocional ( sentirse querido o cuidado), el tangible (la ayuda concreta directa) y el informacional ( brindar explicaciones o conocimiento). En todos los casos lo que importa son las vivencias subjetivas , por lo que se prefiere usar el término de percepción subjetiva de apoyo social.

El déficit de sostén puede aumentar la vulnerabilidad.

Sobre las Transformaciones del duelo en una salida creativa, dirá que la escritura y la musica fueron tomados por la terapeuta y el equipo como indicadores de elaboración.

La tarea terapéutica implica un ofrecimiento vincular que permita que el funcionamiento psíquico se haga en proceso terciario, es decir una puesta en relación de procesos primarios y secundarios que permiten el desarrollo creativo frente a la adversidad. Esto es justamente lo que desde una perspectiva psicoanalítica entendemos como producción de subjetividad resiliente.

Considera importante señalar que la forma de trabajo utilizada en este caso no siempre es posible, pero que vale la pena intentarlo, dado que implica una actitud interdisciplinaria, que procedimientos terapeuticos aislados a veces no consiguen estos resultados.

GRACIELA MACOTINSKY

Notas

1 Romina Paola Bernardini, Mta. Darío Alberto Caniglia: La funcion sonora... Aquello entre lo sonoro y la subjetividad, Actas del ¡er Simposio Argentino de Musicoterapia, Edición de la Asociación Argentina de Musicoterapia, 1999, Bs As,

2 En toda la historia del psicoanálisis creemos que lo que entendemos como inconsciente escindido ha recibido distintos nombres que van desde la pantalla beta de Bion hasta lo originario de Aulagnier y desde el teatro de lo imposible de Mc Dougall hasta lo incógnito de Rosolato, incluyendo lo negativo en Green, Missenard y diversas e importantes ideas al respecto de Botella, Kaës y Rousillon

3 Se trataría a nuestro modo de ver de las ofertas que una determinada cultura realiza para regular la autoestima de sus integrantes. Adquieren distinta relevancia si su subjetivaciónes vía Ideal del Yo o si se asimilan al Yo Ideal.