Número 17 - Noviembre 2005

Sobre vulnerabilidad, duelos y vinculos

Rubén Zukerfeld
errezeta@fibertel.com.ar

El proceso de duelo constituye la tramitación psíquica normal de una pérdida que en determinadas condiciones puede adquirir características patológicas, como han sido descriptas por Freud en su famoso trabajo de 1917 Duelo y Melancolía

Por otra parte es sabido que los recursos de afrontamiento yoicos de las pérdidas son variados y tienen relación con la noción de vulnerabilidad Desde este punto de vista creo importante tener en cuenta el valor de esta noción como una categoría que alude a la probabilidad de respuestas disfuncionales somáticas y comportamentales frente a factores de adversidad. entre las que se encuentran pérdidas inesperadas o antinaturales Ee esas condiciones existen sujetos que enferman más fácilmente que otros o que padeciendo la misma enfermedad tienen más complicaciones o responden peor a las intervenciones terapéuticas.

En trabajos anteriores (Zukerfeld & Zonis Zukerfeld, 1999) hemos planteado que desde el punto de vista psicoanalítico la vulnerabilidad somática podría entenderse como el resultado de la cristalización de un modo de funcionamiento psíquico universal que consideramos propio del inconsciente escindido , es decir de lo irrepresentable 1, que solo consiste de huellas activables pero no evocables producto de las vivencias traumáticas. Este funcionamiento coexiste con el organizado alrededor del conflicto y la represión, que en las neurociencias está asociado a las memorias declarativas propias del circuito hipocampo-cortical. En cambio el funcionamiento escindido conviene entenderlo como de predominio de la memoria emocional implícita del circuito amigdalino-hipotalámico Este predominio cuando alcanza cierta cristalización define lo que entendemos como vulnerabilidad cuya expresión clínica habitual es la precariedad de la vida fantasmática, una tendencia a la descarga y una carencia de recursos del Yo que incluye distorsiones cognitivas, dificultad en la elaboración de duelos y estilos de afrontamiento inadecuados.

Definido así este constructo entendemos que sería dependiente de tres conjuntos de factores (ver Figura 1):

a) la historia singular de acontecimientos traumáticos tempranos y tardíos: es indispensable la jerarquización de la noción de adversidad y su relación con la angustia automática para explicar la vulnerabilidad. Pero esta noción no debe quedar limitada a la primera infancia sino que debe incluir los eventos posteriores durante toda la vida, en especial la noción de trauma acumulativo de M. Kahn

b) la condición de calidad de vida alcanzada : todas las variables que se estudian en las ciencias de la salud en relación con el estado objetivo de la vida de un sujeto 2 y en especial con la percepción subjetiva de bienestar influyen para determinar su mayor o menor vulnerabilidad

c) en especial las características históricas y actuales de la red de vínculos intersubjetivos con su valor de sostén e identificatorio portador de los ideales culturales dominantes .Esta red vincular se percibe subjetivamente en última instancia como apoyo o como stress y es decisiva para considerar la vulnerabilidad de un sujeto determinado o de un grupo social

Las variables mencionadas no son factores de riesgo en el sentido médico tradicional del término, sino más bien una constelación compleja y recursiva de factores donde la enfermedad ya constituida también se convierte en suceso traumático, altera la calidad de vida y la red vincular. Por otra parte lo que entendemos como vulnerabilidad –un predominio psíquico- es una condición inespecífica porque no determina desarrollo hacia tal o cual patología. Consiste en realidad en un potencial que puede manifestarse en concurrencia o no con factores de tres ordenes diferentes: aquellos que modernamente se describen como biológicos (incluyen lo genético, lo congénito y lo adquirido en el primer año de vida) , los que las ciencias sociales y el psicoanálisis pueden definir como ideales culturales dominantes 3 y los que la medicina actual define como conductas saludables. Los dos primeros factores otorgan especificidad para determinadas patologías (vg. especificidad genética de la diabetes tipo I o de la hipertensión ; especificidad sociocultural del ideal de delgadez en la anorexia nerviosa o del ideal de eficientismo en la patología cardíaca )

Caso Bernardo y Raquel

De acuerdo a lo descripto en este caso estamos en presencia de un evento de eficacia traumática específico ( muerte de una hija) Los datos aportados por el equipo tratante muestran con claridad el desconsuelo inicial, los distintos temores y fantasías y las vicisitudes propias de l proceso de duelo. Una característica que parece destacarse son las características artísticas de ambos cónyuges que se encuentran inhibidas por el duelo pero que lentamente comienzan a desarrollarse. El otro aspecto gira alrededor de la forma de restablecer nuevos vínculos con yerno, nietas y consuegros

El dispositivo planteado por el equipo trabajando en conjunto con ambos cónyuges con énfasis en lo expresivo ( expresión del dolor, escritura, expresión corporal) genera las condiciones para que se vaya desarrollando lo que entiendo como proceso de duelo normal.

Este proceso adquiere matices diferentes en Bernardo –que padece de un carcinoma de próstata y sus derivaciones- y en Raquel que realiza un importante cambio caracterológico No parece haber aquí ninguna manifestación psicopatológica definida y es así que de acuerdo al modelo de vulnerabilidad antes planteado entendemos que en este proceso ha existido un importante sostén vincular dentro y fuera del marco terapéutico. Se puede afirmar esto último en función de la forma de trabajo, de los distintos niveles de intervención y de los cambios producidos. Así es que considero central desarrollar algunas ideas en relación con el papel de los vínculos y su papel en los procesos elaborativos

El valor de la red vincular

En El Malestar en la Cultura, Freud (1930) señala tres fuentes de sufrimiento humano: el propio cuerpo, el mundo exterior y las relaciones con otros seres humanos. En este sentido esta última fuente implica también la posibilidad de reparación 4 y es la que define la evolución subjetiva. Además como es sabido toda actividad psicoterapéutica significa el desarrollo de un vínculo transferencial con otro implicado y darse desde allí la posibilidad de elaboración y cambio

Por otra parte en el nivel epidemiológico es clásico el estudio prospectivo de Alameda County donde se estudió la evolución de la salud de 7000 adultos durante 9 años incluyendo todos sus niveles de relaciones sociales familiares y extrafamiliares. Se estableció un índice de red social y al cabo de nueve años se hizo un seguimiento de sobrevida observándose una fuerte asociación entre mortalidad y bajo índice de red social, lo que dio lugar a incluir las características de la red vincular como factor protector o de riesgo en niveles equivalentes al tabaquismo, colesterol, etc

Entendemos como red vincular(RV) al entramado constituido por la presencia e interiorización de relaciones significativas que se traducen en una percepción subjetiva de apoyoy/o de stress de magnitudes variables. El concepto de apoyo incluye tener tanto a quien recurrir como en quién pensar para sentirse reconfortado o motivado ; el concepto de stress incluye tanto los vínculos hostiles, exigentes ó confusos como la sensación de no tener a quién recurrir. La percepción de sostén es el balance subjetivo ente ambos aspectos a partir de la noción de ambivalencia. Esta variable incluye las relaciones que establece el sujeto en su ámbito familiar pasando por todos los distintos niveles de pertenencia intermedios, (barriales, laborales , etc) hasta su pertenencia a determinada clase social.

En la definición de RV se muestra - como puede apreciarse - la importancia del intercambio generador de apoyo ó perturbación y la existencia de una trama intersubjetiva que ofrece también distintos modelos de identificación que son parte de tramitaciones conflictivas, que han construido y reconstruyen permanentemente al ideal del Yo y también los elementos transubjetivos asociados al Yo ideal que se imponen al sujeto. Los ideales culturales dominantes pueden circular a predominio de uno u otro siendo aquel predominio determinante de la condición protectora o patogénica.

. En diversos estudios sobre epidemiología social se ha demostrado la importancia que tiene el apoyo social para el mejor afrontamiento de las situaciones estresantes producidas por los sucesos vitales. Schaefer ( 1982 ) distingue tres tipos de apoyos sociales: el emocional ( sentirse querido o cuidado), el tangible (la ayuda concreta directa) y el informacional ( brindar explicaciones o conocimiento). En todos los casos lo que importa son las vivencias subjetivas , por lo que se prefiere usar el término de percepción subjetiva de apoyo social.

De acuerdo a lo planteado se propone teóricamente que el déficit de sostén incremente la vulnerabilidad. Por otra parte la mayor historia y/o actualidad de sucesos traumáticos tambíén la incrementa pero en realidad es la existencia o no de sostén la que tiene mayor valor determinante. Así se puede observar que independientemente de la época del evento traumático la ausencia de sostén implica la aparición de angustia automática y por ende de la vivencia traumática con su correlato de carga alostática 5, circunstancia que también es producida por el stress persistente.

Desde otra perspectiva teórica se ha planteado que lo que aquí denominamos "sostén" se corresponde con el modelo interno de seguridad propio del apego seguro (Bowlby,1978). En este sentido esta condición permite teóricamente un mejor afrontamiento del evento disruptivo. Por otra parte se ha demostrado la fuerte asociación entre la seguridad en el apego del niño y los modelos internos de los padres con sus propias experiencias de apego que les facilitan tener respuestas empáticas y sensibles.. Esto adquiere tal relevancia que autores como Marrone (2001) le otorgan un valor de "sistema inmunológico mental" . De allí que el estudio del apego es importante para comprender la mayor o menor vulnerabilidad de un sujeto y constituye otra vía de investigación de la vincularidad y la vulnerabilidad . En el caso de Bernardo y Raquel corresponde tener en cuenta la noción de "apego secundario" es decir la condición afectiva y de sostén que se produce en nuevos vínculos donde es posible desarrollar –como ha descripto Bleichmar- la heteroconservación, es decir el cuidado de otro

Transformaciones del duelo: creatividad

En el caso de Bernardo y Raquel se puede observar el valor de la escritura y de la música como indicadores de elaboración. En realidad se trata de la activación de potenciales que generan una transformación y en ese sentido conviene hacer algunas reflexiones. Hemos planteado ( Zukerfeld,R &Zonis Zukerfeld;R, 2005) que la tarea terapéutica implica un ofrecimiento vincular que permita que el funcionamiento psíquico se haga en proceso terciario, es decir una puesta en relación de procesos primarios y secundarios que permiten el desarrollo creativo frente a la adversidad. Esto es justamente lo que desde una perspectiva psicoanalítica entendemos como producción de subjetividad resiliente. El caso Bernardo y Raquel parece estar en esta línea gracias a la tarea del equipo terapéutico, porque va algo más allá de restablecer la condición previa a la pérdida, ya que implica para los pacientes una recreación de vínculos y producciones nuevas

Finalmente creo que es importante señalar que esta forma de trabajo no es siempre posible, pero que vale la pena intentarla dado que desde una perspectiva global de la salud implica una actitud interdisciplinaria que se traduce en una notable eficacia terapéutica que procedimientos aislados no logran.-

Dr Rubén Zukerfeld

Notas

1 En toda la historia del psicoanálisis creemos que lo que entendemos como inconsciente escindido ha recibido distintos nombres que van desde la pantalla beta de Bion hasta lo originario de Aulagnier y desde el teatro de lo imposible de Mc Dougall hasta lo incógnito de Rosolato, incluyendo lo negativo en Green, Missenard y diversas e importantes ideas al respecto de Botella, Kaës y Rousillon

2 Estas variables incluyen las necesidades básicas que Allardt (1996) clasifica en ‘tener’, ‘amar’ y ‘ser’ y la existencia o no de sus satisfactores.

3 Se trataría a nuestro modo de ver de las ofertas que una determinada cultura realiza para regular la autoestima de sus integrantes. Adquieren distinta relevancia si su subjetivaciónes vía Ideal del Yo o si se asimilan al Yo Ideal.

4 Esta posibilidad está asociada a la resiliencia de la que no nos ocupamos aquí pero que constituye teóricamente la contracara de la vulnerabilidad.

5 Esta noción descrita por Mc Ewen alude al costo fisiológico de la adaptación por el agotamiento de recursos que impide la recuperación homeostática

 

BIBLIOGRAFÍA

Marrone, M. (2001) La teoría del apego. Un enfoque actual. Psicamática, Madrid

Zukerfeld, R; Zonis Zukerfeld, R. (1999) Psicoanálisis, Vulnerabilidad somática y Tercera tópica. Lugar Editorial, Buenos Aires,1999

Zukerfeld, R; Zonis Zukerfeld, R. (2005) Procesos Terciarios: de la Vulnerabilidad a la Resiliencia. Lugar Editorial, Buenos Aires,( en prensa)