Número 17 - Noviembre 2005
Número 17 - Noviembre 2005
Duelo y depresión. Un caso clínico de duelo
Myriam Monczor
mmonczor@hotmail.com
El caso clínico nos acerca a uno de los duelos más difíciles de atravesar en la vida: la muerte de un hijo. En este caso clínico se puede observar: por un lado, la evolución de un duelo normal en varios aspectos, con los miedos inherentes a los procesos de duelo: el retiro libidinal de otros objetos (escritura, piano) y de los vínculos (yerno, nieta) y la estructuración alrededor de ritos aliviantes (cementerio), y la posterior relibidinización en el proceso terapéutico en la medida que avanza la elaboración y se acomoda algo de la angustia; el miedo a seguir perdiendo depositado en éste caso en las relaciones familiares. Por otro lado, a Bernardo se le manifiesta un cáncer de próstata. Está el cáncer relacionado con la pérdida?
El duelo es la reacción normal a una pérdida, y así figura en el DSM IV, dentro del capítulo de "Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica". Se lo define como la reacción a la muerte de una persona querida, en el que como reacción a la pérdida puede haber síntomas de depresión. La persona valora su reacción como normal aunque puede buscar ayuda en relación a los síntomas asociados.
Hay dos síntomas importantes para diferenciar duelo de depresión, como ya escribió Freud en "Duelo y Melancolía" (1917): en el duelo el yo permanece intacto; el proceso de duelo es un proceso activo, un proceso saludable de adaptación. No así la depresión. Mientras que en el duelo se puede establecer claramente lo que el sujeto ha perdido, en el melancólico la pérdida ejerce sus efectos sobre el propio yo. Observamos en el paciente la disminución del amor propio, los autorreproches, las ideas de ruina.
Un duelo devino depresión si se presenta:
- marcada erosión de la autoestima, culpa, sentimiento de inutilidad y pensamientos de muerte, de haber tenido que morir con la persona querida
- deterioro funcional prolongado
- 3. agitación o enlentecimiento psicomotriz importante
- despertar temprano y/o pérdida marcada de peso
- anhedonia
- experiencias alucinatorias diferentes a percibir la voz o imagen de la persona fallecida
La duración y expresión de un duelo normal varía en los diferentes grupos culturales.
Habitualmente el período más activo del duelo dura 6 a 12 meses, pudiendo persistir 1 a 3 años posteriores a la pérdida.
En general el duelo se resuelve espontáneamente, aunque en un 15% aproximadamente de las personas el duelo deviene depresión.
Los duelos no son medicables ya que no se debe obstaculizar un proceso de duelo, a menos que los síntomas obstaculicen el proceso de elaboración.
La depresión pertenece en el DSM IV al capítulo de los "Trastornos del estado de ánimo". Los criterios para su diagnóstico son:
Presencia de 5 o más síntomas durante dos semanas, de los cuales uno debe ser estado de ánimo deprimido o anhedonia.
- estado de ánimo deprimido
- anhedonia o disminución importante del interés
- pérdida o aumento de peso
- insomnio o hipersomnia
- agitación o enlentecimiento psicomotriz
- fatiga o pérdida de energía
- sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados
- disminución en la capacidad para concentrarse o indecisión
- pensamientos de muerte, ideas de suicidio o plan para suicidarse.
La incidencia de depresión a lo largo de la vida es del 19 %. En pacientes mayores la incidencia varía mucho de acuerdo a la población que consideremos: en la comunidad es del 3%, en hogares geriátricos es del 9 a 38% y en pacientes con enfermedades médicas, internados o no es del 10 al 42% según diferentes estudios.
La depresión mayor es un trastorno recurrente; el 70% de los pacientes tiene recurrencia posterior al primer episodio. Sabemos que en el primer episodio es fundamental el desencadenante (como puede ser un duelo) pero la recurrencia está relacionada básicamente con un fenómeno biológico de transcripción genética, de aprendizaje en los factores de transcripción de cambios rápidos.
Es muy importante tener en cuenta la aparición de síntomas no típicos de depresión, ya que más del 50% de los pacientes con depresión en atención primaria no refieren ánimo deprimido, y consultan por otros motivos: cefaleas, dolor abdominal, dolor musculoesquelético cervical, lumbar o articular, dolor generalizado no específico. Los pacientes con dolores crónicos tienen más riesgo de tener ansiedad y depresión.
Los pacientes mayores tienden a presentar más síntomas somáticos, más enfermedades médicas comórbidas que pueden explicar algunos síntomas, preocupación excesiva por el cuerpo, y más frecuentemente somnolencia o despertar temprano, falta de energía, enlentecimiento psicomotriz, disminución del apetito y del peso, anhedonia, desesperanza, sentimientos de inutilidad y pensamientos suicidas.
La tasa de suicidio de la depresión mayor es de 15%.
Durante muchos años se pensó unilateralmente que la alteración de la estructura del cerebro de diferentes orígenes produce alteraciones funcionales y psicopatología. Hoy sabemos que existe la vía inversa, y el cambio paradigmático es que la presencia de trastornos psicopatológicos altera la estructura cerebral. En el caso de la depresión, la misma produce atrofia cortical con reducción del volumen de la corteza prefrontal y de la región subgenual, atrofia de núcleos caudado y putamen, volúmenes anormales del lóbulo temporal medial y de la amígdala y atrofia hipocampal.
La depresión produce mala calidad de vida, incremento en el riesgo de suicidio, mala evolución de las enfermedades médicas e incremento de la mortalidad. En los últimos años se ha estudiado más intensamente la relación de la depresión con las enfermedades "somáticas", como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades autoinmunes.
En relación a lo cardiovascular, conocemos factores que contribuyen al enfermar, y el efecto que el tratamiento antidepresivo tiene sobre dichos factores.
Hay varios estudios que muestran la relación entre depresión y enfermedad cardiovascular. Se encontró aumento de riesgo cardiovascular en pacientes con depresión: riesgo aumentado de infarto y mayores complicaciones en pacientes infartados con depresión: arritmias, fibrilación ventricular, infarto recurrente, mayor necesidad de intervenciones quirúrgicas y mayor mortalidad postinfarto. También se incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular.
La explicación del aumento de patología es en parte psicológica, por falta de cuidados por desmotivación y falta de cumplimiento con los tratamientos.
Por otro lado, sabemos de cambios fisiopatológicos que produce la depresión como hiperactividad simpática y del eje Hipotálamo Pituitario Adrenal, reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, aumento de la agregación plaquetaria.
Se reconoce que existe una correlación entre enfermedades neoplásicas y ciertas situaciones psicológicas como depresión y stress. La relación entre los aspectos psicológicos y fisiológicos del riesgo y la progresión del cáncer se ha estudiado desde la psicoinmunoendocrinología. La activación persistente del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) en el stress y la depresión afecta la respuesta inmune y contribuye al desarrollo y progresión de algunos tipos de cáncer. Varios factores inmunológicos celulares y moleculares están comprometidos.
En general, tanto los estresores como la depresión están asociados con la disminución de la actividad de linfocitos T que influencia los procesos inmunológicos asociados con tumores, y con los eventos que modulan el desarrollo y acumulación de mutaciones somáticas e inestabilidad génica.
Neurotransmisores como la noradrenalina, serotonina, dopamina, acetilcolina; neuropéptidos como encefalinas, sustancia P, péptido intestinal vasoactivo, Factor Liberador de Corticotrofina y neuropéptido Y; neurohormonas como hormona del crecimiento, ACTH, y prolactina; y hormonas adrenales como corticosteroides y epinefrina afectan la función inmunológica in vivo e in vitro, y receptores para estas moléculas se encuentran presentes en linfocitos y macrófagos.
El sistema inmunológico y el neuroendócrino comparten señales y receptores, sugiriendo que el cerebro tiene un rol inmunoregulador y el sistema inmunológico una función sensorial.
Los abordajes terapéuticos de la depresión y sus comorbilidades, así como su profilaxis por ejemplo en casos de duelo son múltiples. El trabajo interdisciplinario es la red de aprehensión y tratamiento de los trastornos psicopatológicos.
Una vez instalada la depresión, los psicofármacos actúan sobre los síntomas y sobre el aprendizaje biológico de la depresión, mejorando el cuadro y evitando las recurrencias.
Los antidepresivos con los que contamos son:
Selectivos:
- Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (IRSS): paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram.
No selectivos:
- IMAO: tranilcipromina.
- Triciclícos: amitriptilina, clorimipramina, imipramina.
- Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina: venlafaxina, milnacipran, duloxetina.
- Antidepresivo Específico sobre Noradrenalina y Serotonina: mirtazapina.
Conclusiones:
El duelo no es medicable.
Algunos síntomas del duelo pueden ser medicables.
La depresión debe ser tratada desde los diferentes abordajes interdisciplinarios incluyendo la medicación, por el sufrimiento sintomático y para realizar profilaxis de las recurrencias y por la exposición al enfermar del cuerpo.
Los abordajes deben implicar a los diferentes profesionales de la Salud Mental, a las familias, a los médicos de diferentes especialidades, y a todos los referentes que en el trabajo con cada paciente nos aporte un marco para poder pensar y hacer.
