Número 9 - Diciembre 2001

El rol del psicólogo en el geriátrico

Ricardo Iacub
riacub@ciudad.com.ar

Esta década ha visto abrirse un amplio campo laboral ligado a la psicogerontología, uno de estos fue la instalación masiva de geriátricos especialmente en los grandes centros urbanos y últimamente en ciudades y pueblos de todo el país. Poco a poco los psicólogos fuimos incluyéndonos, a veces sin una clara definición de nuestro rol y otras sin demasiado conocimiento de nuestro objeto.

En pos de un trabajo en alguna medida más delimitado y preciso, considero necesario indicar ciertos aspectos de esta práctica pensándola dentro de ámbitos más abarcativos y por otra parte delineando una actitud ética al respecto.

Para ello intentaré considerar al rol del psicólogo y a la institución geriátrica en un encuentro de dos términos que instrumentalmente aislaremos para ubicar su posible interrelación.

Como primera medida intentaré definir que tipo de institución es el geriátrico, ya que es sobre la definición de la misma que se montará un rol profesional específico como es el del psicólogo.

EL GERIÁTRICO:

Entre los orígenes que occidente reconoce a esta institución, se encuentra ya en el pueblo judío desde los principios de nuestra era. Cabe aclarar que este tipo de lugares, denominados Hekdish (1), eran específicos para ancianos enfermos.

Los mismos eran sostenidos de un modo colectivo ya que esto suponía éticamente un compromiso con Dios y una bendición para cada uno en el hecho de cuidar un anciano.

Para este pueblo, el tener muchos viejos, era un signo de orgullo y de prosperidad ya que "la cantidad de días" expresa el favor divino.

Dentro de la particular cosmovisión de los hebreos, la palabra anciano en una de sus significaciones, es el de aquel sujeto "investido de sabiduría y benignidad", razón por la que, por estos atributos, anciano fue la palabra con que se le nombró a Dios. Esto no resulta tan solo un designio poético ya que tienen un poder político real a través del Zanhedrin, que funciona como órgano judicial y ritual.

Por otra parte, entre otras experiencias históricas, en la Alta Edad Media surge una transformación en los monasterios, que G. Minois ubica como origen de los geriátricos: muchos ancianos se alojan en los mismos con el fin de ganar el cielo. Esta práctica aparecida en el siglo VI sugiere un modo especial de calificar la vejez, que este autor nos cuenta de esta forma " ya no están por completo en este mundo, pero todavía no están en el otro. Antecámara de la vida eterna, el retiro a un monasterio asigna a la vejez su preocupación esencial: asegura la salvación"(2). Este sistema de una duración de casi tres siglos, fue variando profundamente en su sentido e incluyendo diversas formas de pago que brindaban tratos privilegiados a los residentes. Incluso se realizan contratos laicos con asignaciones de víveres, calefacción, vestuario y habitaciones diferenciales.

Sin embargo, creo que esto habría que comprenderlo de un modo más amplio, ya que el viejo en el medioevo se encontraba sumamente indefenso tanto porque la fuerza física contaba en gran medida para su protección, como porque la ley (en ciertos códigos) descuida al padre, ya que pasados los 17 años del varón el progenitor quedaba a su disposición.

Asimismo en esta época se registran en otros pueblos europeos sistemas jurídicos que asignan valores por las vidas de los hombres, lo cual fue denominado "la bolsa de la vida". En ella los viejos valían muy poco, con lo cual el asesinato de los mismos por parte de los familiares en pos de sus herencias resultó ser algo usual. El modo de protección posible pasó a ser la errabundez y el asilarse en los monasterios.

En este sentido es que realizo una especie de contrapunto entre ambas modalidades ya que una misma institución poseyó significaciones sumamente disímiles en relación a la posición ética que las producía como tales.

De esta manera propongo pensar en primera medida el geriátrico, que por un abuso lingüístico habría que denominarlo de esta manera, ya que la única característica común es la de alojar viejos.

Las concepciones que determinan que la institución y los allí alojados la vivan y la sientan de modos diversos tendrá más que ver con la suma de factores que determinaron a cada una como producción cultural.

Mientras que en la primera resulta una decisión popular de sostener la mayor cantidad de años a un sujeto, por el orgullo que ello implicaba, la bendición divina que ella acarreaba y especialmente porque se protegía a alguien con sabiduría, y que daba consistencia con sus años a la idea de pueblo; en la segunda, más allá de algunos propósitos individuales, parecía más una huida que una elección.

De esta manera quisiera ubicar y problematizar a la institución geriátrica más allá de una crítica parcial sino teniendo en cuenta, en primera instancia, la dimensión ética que la constituye

NUESTRO SIGLO:

Así llegamos al siglo XX con un cambio profundo en lo que denominaríamos la geografía urbana de la vejez que incidirá en gran medida en el desarrollo de los geriátricos.

Para explicar este fenómeno, debemos tener en cuenta que conjuntamente con los cambios surgidos en las familias que muy sucintamente podríamos describir como un pasaje del modelo postfigurativo al modelo cofigurativo*, en el cual se va modificando la constitución habitacional de lo trigeneracional a lo bigeneracional.

Científicamente la suposición más fuerte que aparece en esta época es la del viejo como un enfermo que debe ser cuidado y ante lo cual el eslabón a lo médico deviene un lazo social fundamental, conjuntamente a la idea de un viejo que se desapega de sus objetos. **

Otro de los elementos implicados resultará el pasaje del viejo de la esfera privada y o familiar o excepcionalmente del resorte tradicional de asistencia a la pobreza, a la vejez como problema social, apelando a la organización de un conjunto de orientaciones e intervenciones específicas así como a la puesta en marcha de políticas sociales en especial las jubilatorias. Todo este montaje cobrará un peso muy particular sobre la vida de estos individuos, y podemos verlo en ciertas instituciones locales como el PAMI, que a través de sus prestaciones sociales inciden muy fuertemente en la vida cotidiana de los mismos.

Conjuntamente a estos factores, y no de un modo determinante en el uso específico de lo aquí citado, hay un cambio ético de grandes proporciones que actualmente tomo diversas nominaciones tales como "generación del yo", "preeminencia del narcisismo" o "sociedad permisiva", con características individualistas tales como: pérdidas de ideales comunes, ordenamiento social en torno a una razón instrumental que implica un tipo de cálculo economicista en relación a un fin dado ***. Podemos pensar que el sentido de la virtud, en tanto placer diferido, se cambia por un tipo de placer más inmediato. Lo que antes era pensado como la virtud de cuidar a un padre, hoy es considerado innecesario e incluso puede verse como patológico.

Con esta reducción de factores intervinientes podremos tener una breve consideración de lo que llevó a esta reforma urbanística que tendió a concentrar a los viejos en un mismo sitio.

Entonces resulta de ello que el geriátrico actual, como institución para este sector etario, es el de mayor espectro temporal, permitiéndosele concentrar lo que indeterminadamente se considera viejo (ya que no existe una edad de entrada) y reunir bajo esta nomenclatura las mas llamativas diferencias, en tanto que, agrupando la vejez, no diferencia al viejo sano del demente, del psicótico o del down.

Esta aceptación tácita de la ley posibilita la conformación de una especie de guetto contemporáneo****, el cual remite a lo que en otro momento fueron los hospitales en los que se reunían grupos poblacionales distintos, aunque marginales en su conjunto.

Según Foucault esta experiencia cambia su matiz con la revolución francesa y con la dirección de Pinel. Ya que se empieza a definir una teleología propia, que delimita un criterio de enfermedad y también se establecen criterios de curación, con una experiencia similar en Inglaterra con Willis.

Sin embargo, el geriátrico como institución, actualmente persiste en una indeterminación con respecto a su objetivo, en el cual no puede precisar si cura, hospeda o simplemente asila un margen poblacional inespecífico de seres. Y lo que es importante considerar es la poca o ninguna determinación de los sujetos en entrar a las mismas.

Es importante remarcar que en nuestro país aun existe un vacío jurídico que vele por cuestiones que atañen a esta nueva institución.

La mayoría de los dispositivos internos a las mismas restan en ordenamientos legales muy generalizados que impiden regular al geriátrico en su particularidad. Por ejemplo en la regulación de la entrada (por qué se interna, duración, etc.), regímenes de visitas, de entradas y salidas ( en la actualidad son los parientes los que generalmente deciden sobre la permanencia del interno aún cuando este sea sano, cuando no el geriátrico mismo pudiendo alterar las leyes elementales de la libertad personal).

El vacío jurídico sumado a la indeterminación institucional de la misma desnuda su forma prejuiciosa y el sentido ético que le otorga esta sociedad.

Es la vejez la que se aísla, la que queda al margen, no habiendo otra definición que el margen indeterminado de lo que es ser un viejo. Lo que se oculta reaparece bajo la forma de una institución grotesca que en las praxis une algo por fuera de sus límites, algunos jóvenes down, psicóticos o retardados mentales, aspecto que nos retrotrae al viejo asilo el cual no es sino una manera en la que una sociedad habla sin palabras sobre la vejez.

En el estado actual del saber profesional, por fuera del campo estrictamente gerontológico, encontramos coincidencias con aquello que aparece como la representación social del Geriátrico. Ya que observamos como los viejos son calificados abusiva y erróneamente de dementes. Posición que implica en la cotidianeidad del viejo una espera de un rol iatrogénico para el mismo.

Por otra parte la carencia de fines genera que se presuponga lo esperable culturalmente del viejo en la actualidad: su enfermedad. Para ello el geriátrico se pertrecha con una serie de dispositivos médicos que intentan justificar un lugar en lo social.

Sabemos que no todo viejo está enfermo y que de estarlo la sociedad determina diversas terapéuticas posibles. O sea que lo regulado socialmente para el común de sus miembros no cuenta para los viejos.

Sin embargo es importante remarcar que hay instituciones públicas y entidades privadas que apuestan por otro tipo de establecimientos, con una ética y un criterio gerontológico totalmente opuesto al aquí mencionado.

LAS INSTITUCIONES TOTALES Y EL GERIÁTRICO

Sobre este particular dispositivo social es en el que deberemos situar a sus residentes. Es así que dentro de los criterios sociológicos podría ubicar al geriátrico, con los parámetros de Goffman *****, como "Instituciones Totales" y que es descripta de este modo: "Una institución total puede definirse, como un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten una rutina diaria, administrada formalmente. Las cárceles sirven como ejemplo notorio, pero ha de advertirse que el mismo carácter intrínseco de prisión tienen otras instituciones, cuyos miembros no han quebrantado ninguna ley" (3).

De esta manera este autor describe este tipo de instituciones, dentro de las cuales ubica las cárceles, manicomios, monasterios, etc. Las indicaciones que brinda Goffman se refieren a aquellas características comunes como: un tiempo común administrado de un modo centralizado, una serie de normas propias que a su vez implican sistemas de castigos y privilegios, una regulación de las entradas y salidas y una conminación a ciertas actividades.

Por otra parte, da cuenta de la función iatrogénica de estas instituciones, generando cierto tipo de patologías como la Psicosis Carcelaria, la cual se caracteriza por una posición vegetalizada del

individuo o por las diversas regresiones especialmen te a lo corporal, que se ponen de manifiesto tanto en lo sexual como en el tipo de pensamiento mas concretizado y por último describe un fenómeno de pérdida de los lazos de solidaridad entre los internos.

Esta serie de elementos resultan elocuentes dentro del geriátrico, desde los modos de dependencia a la figura del director o incluso de la mucama o enfermera; la falta de dinamismo propio que se traduce en una espera permanente de actividades ofrecidas por el establecimiento, en este sentido podríamos ubicar la falta de interrelación entre los internos; temores retaliatorios frente a cualquier conducta independiente; resignación frente al deseo personal; regresión a modos de goce pregenital e incluso una declinación del pensamiento abstracto.

Toda esta serie de fenómenos dan cuenta de la transformación que se opera en la subjetividad, situación que Goffman denomina "mortificación del yo", la cual nos enfrenta a un sujeto distinto determinado por una serie extensa de elementos ya expuestos. Configurándose una pregunta aún más importante y que es esta: ¿Sobre quién operamos y hasta qué punto es posible allí un sujeto?.

Freud insistió más de una vez sobre la dificultad de trabajar con un sujeto que no tenga pleno derecho sobre sí, sin embargo los resultados empíricos nos ofrecen una serie de datos que nos dan cuenta de dos cuestiones: resulta posible el trabajo analítico en una institución de este tipo, pero también se nos advierte sobre las dificultades que este entraña, incluso en algunos casos de su imposibilidad.

Para ello intentaré presentar un esquema posible del mismo, en donde sea factible pensar a un viejo atravesado por una institución de este tipo.

 

ROL DEL PSICÓLOGO:

La entrada del psicólogo deviene del pedido de una institución geriátrica que por muy diversos motivos puede creer necesario este rol profesional y de un modo impreciso decidir que es lo que se le requiere.

En primera instancia el pedido puede aparecer, entre otros, como resultado de la demanda de una obra social, como criterio científico , como mostración de status, etc.. Por otra parte dentro de este llamado pueden incluirse diversos roles más o menos ajustados a nuestra práctica profesional.

Ambas situaciones tendrán que ser tenidas en consideración ya que por un lado nos hablará del lugar ofertado y en parte de nuestras posibilidades, ya que desde allí se ubica un deseo y una ética del psicólogo en aceptar este lugar propuesto.

Conociendo el lugar podremos confeccionar un "espacio" en el cual el psicólogo a lo largo de su trabajo produzca en la institución una posibilidad de cambio. Con ello nos referimos a un modo de inserción del psicólogo en el cual tendrá como objetivo provocar modificaciones en la subjetividad de los internos, que por las propias características de esta institución, terminará incidiendo sobre la misma. Por ello teniendo en consideración este hecho, debemos consolidar un espacio en tanto dispositivo de cambios posibles dentro del geriátrico.

¿Cómo se construye el espacio? A diferencia de otros profesionales allí intervinientes, nuestro entendimiento solo será posible en tanto haya un buen alcance de lo institucional, lo cual requiere un manejo de la historia de la misma, tipo de control y dirección (¿quién dirige: el director o el dueño?; ¿qué manejo tiene el personal sobre los internos?; ¿qué control hay sobre el personal?, etc.), hábitos institucionales (horarios de despertar y de dormir, de las comidas, si hubiesen tipos diferenciados o no, permisos de salidas, etc.), tipos de contacto externo- interno (relación con las familias, modos de pagos de los residentes, controles de obras sociales o de familiares), modos en que se transmite la información (clara, difusa, etc.), consideraciones éticas (información sobre lo gerontológico, preocupación por el bienestar y que se entiende por el mismo), aceptación o no de la queja de los viejos (es importante aquí considerar sobre que fundamentan su acción).

En la medida que conocemos a lo institucional, podremos dar cuenta de las determinaciones a los residentes.

Nos queda otro paso que es el saber acerca de las individualidades. Para esto utilizaremos otras técnicas que van desde la historia clínica, entrevista donde se detallen los motivos de la internación y el modo de ingreso (voluntario o no); el llamado a la familia, ya que debemos tener en cuenta, cuál es el peso que tiene este viejo en su núcleo familiar, o si no lo tiene, y a su vez que lugar le otorga éste a la misma. Debemos considerar que usualmente no hay una decisión personal de entrar al geriátrico sino que recae sobre los familiares. Aumentando de esta manera el valor de lo relativo a la familia ya que deviene un lugar de poder efectivo sobre los residentes.

Hay otra manera de acceder y que considero de gran importancia que es a través del diálogo ocasional en las meriendas, en las mateadas, es decir en cualquier circunstancia social.

Otras de las etapas de diagnóstico es la que nos atañe en nuestra práctica específica, ¿hubo otros psicólogos?, ¿qué hicieron?, ¿cuál fue la historia del rol?. En esto deberemos ser cuidadosos de saber qué y cómo se hizo, falló, sirvió, etc.

Puede que la historia nos abra un campo de posibilidades o puede que haya un campo virgen o que no fue bien utilizado y en este sentido deberemos rastrear con los propios residentes cuales serían las vías facilitadas, por ejemplo tratándose de actividades grupales.

Tenemos que ir diseñando una oferta de posibilidades desde lo que oigamos de queja, no solo de los viejos sino de todos los grupos de la institución.

OFERTAS Y DEMANDAS

La oferta que propondremos deberá contar con una planificación en la que nuestra ubicación, ligada al rol, irá variando tanto como las demandas que se establezcan lo requieran y que, en ciertos momentos, nuestra posición será más o menos activa según sea necesario para los objetivos propuestos.

Aunque considere que el psicólogo puede utilizar variadas técnicas de acceso debemos tener en cuenta que no somos ni recreólogos ni terapistas ocupacionales, que nuestro objetivo es otro y debemos apuntar a ello, aunque debemos ser dóciles a los tiempos y necesidades propias de cada uno.

¿Cuál es nuestro objetivo? Evidentemente será el producir, como antes señalábamos, modificaciones subjetivas en los sujetos, en especial en su atravesamiento institucional ya que a menudo nuestro primer tropiezo son las quejas ligadas a la misma (aburrimiento, soledad, sentimiento de abandono, etc.).

La posibilidad que la palabra circule dentro y fuera del geriátrico, que se oigan ante los jefes y entre los congéneres, que se reconozcan como otros válidos, implica ya un fuerte cambio de posicionamiento, donde puede resultar la posibilidad de una confrontación probable, de un llamado y un pedido por un lugar propio.

Entonces retomando la idea de lo ofertado, será necesario intervenir desde una propuesta. Creo importante el insistir en que los viejos no nos llaman y que nuestra presencia para ellos será parte del espacio a constituir; desde la misma empezaremos a recuperar más allá de la queja, demandas singulares y una demanda que iremos construyendo más ligada a lo institucional.

Las demandas se constituyen vía la fantasmática perceptible en los tipos de relaciones que se establecen, interpretaciones de los hechos sociales internos y externos, modos de poder entre las jerarquías y entre los residentes, etcétera. Es en esta línea donde las intervenciones del psicólogo deben apuntar.

Con intervención me refiero a una manera amplia, contando con las distintas posiciones que vaya obteniendo desde su rol (ofreciendo menos o más propuestas de trabajo grupal, dejando más solo al grupo, incorporando gente o no, o en lo analítico individual o grupal interpretando).

Considero que en la vía de esta construcción siempre particular nos encontraremos con un síntoma en lo institucional, que como dimos cuenta anteriormente, más allá de lo particular dará cuenta de esta mortificación del yo o esta fuerte sujeción al otro que barra con la subjetividad.

En este transito hacia lo que denominaremos la verdad puesta en juego, deberemos contar con la permeabilidad propia del geriátrico, ya que podemos desatar fuertes tensiones que muchas veces no tienen derivación alguna o sea encontrarse con ciertos límites que no deriven en un salto sino en un estrellamiento.

Creando una demanda en los viejos podremos intervenir en la fantasmática propia de esta institución en cada viejo o sea que implicaría abrir una dimensión del síntoma en lo institucional, para ello debemos ubicarnos con un pie en la institución y otro afuera, o sea debe ser un lugar donde se pueda cuestionarla, lo cual implica privacidad y un secreto necesarios.

Lo que nos resta son aquellos aspectos de un sujeto que sobrepasen a este tipo de fantasmática. Obviamente hay viejos que por su estructura subjetiva pueden ir más allá de este Otro omnipotente en que puede devenir el geriátrico y que pueden consultarnos por cuestiones que no impliquen al mismo de un modo estructurante en su fantasía.

Asimismo podemos encontrar en aquellos viejos plenamente asilados momentos de ruptura y corte, o sea lo que podríamos denominar apariciones de una subjetividad deseante . Nuestra apuesta es factible en tanto contamos con esta idea de sujeto.

 

CONCLUSIÓN:

Partimos desde las premisas éticas que conforman un tipo de prácticas sociales que a su vez confirman un lugar esperado, en este caso, del viejo en lo social.

Para ello fue necesario dar cuenta de dos orígenes históricos de una institución que albergó viejos. El contrapunto propuesto tuvo como función el poder pensar el peso discursivo que conllevan las instituciones.

Con la Modernidad encontramos como aparece un nuevo dispositivo social para la vejez en tanto que asociada a la enfermedad o a un antiideal de salud, que es el Geriátrico moderno. Este deriva en gran medida de la reconversión de los Asilos, sin perder la función dominante de los mismos que era la disciplinarización de los residentes.

Por esto el rol del psicólogo en particular y el del resto del equipo interdisciplinario no debe dejar de tener en cuenta los efectos subjetivos en los residentes, derivados de los discursos que crearon y sostienen a las instituciones geriátricas.

Notas

* ambos modelos se refieren a las conceptualizaciones de Margaret Mead.

** Es importante remarcar que desde la medicina, diversas teorías psicológicas y otras ciencias sociales se perfila la Teoría del Desapego aún antes de ser formulada.

***Taylor en su libro "La ética de la autenticidad" lo ejemplifica de este modo: "si la felicidad es la meta habrá que buscar el medio más rápido para alcanzarlo").

****diversas consideraciones contemporáneas ubican al geriátrico como campos de concentración, no por los métodos aberrantes nazis, sino como diagramación imperativa de los espacios ya no compartidos, uno de los que han señalado esto fue J. Lacan.

***** Este psicosociólogo norteamericano ha trabajado sobre el marco de la psicosociología, entre sus libros se destacan "Internados" "Estigma", entre otros.

BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA:

(1). Enciclopedia Judaica Castellana.

(2). Minois, G.: "Historia de la Vejez ". Ed.Nerea, Madrid 1987.

(3) Goffman, E.: "Internados" .Ed. Amorrortu, Buenos Aires 1988.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL:

Cole, Van Tassel y Kastembaum Editors: " Handbook of Humanities an Aging". Ed. Springer . Nueva York 1992

Katz, S.: "Disciplinig Old Age, The Formation of Gerontological Knowledge". Ed.University Press of Virginia. E.U.A. 1984.

Loureau, R.: "El Análisis Institucional ". Ed. Amorrortu, Buenos Aires 1991.

Moody, H. : "Ethics in an Aging Society". Ed. Georgetown. U.S.A. 1995