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Número 3 - Septiembre 1999

Suicidio y Psicogeriatría

Dra. Eugenia Dabi
Dr. Adrián Trajterman
Dr. Daniel Matusevich

Introducción

En los llamados países industrializados existe un acuerdo acerca de que las tasas de suicidalidad aumentan con la edad, llegando a un pico máximo en personas de sexo masculino de 75 años o más (75-84 años: 25/100.000; 15-24 años: 13/100.000).

La trascendencia que adquiere el suicidio en la vejez está dada por la prolongación de la vida y el crecimiento de la población vieja, uno de los fenómenos más importantes del siglo XX. En los inicios de éste siglo, 40% de los recién nacidos llegarían a los 65 años y el 14% a los 85 años. De los que nazcan hoy en día, el 80% va a llegar a los 65 años y el 40% a los 85 años. Los mayores de 65 años representan el 12,1% de la población total, esperándose que sean el 19% para el año 2025. Para éste año, la proporción de viejos será mayor que la de personas de 0 a 14 años.

El crecimiento de la población vieja parecería ser un proceso irreversible, que no tiene precedentes históricos. Deberíamos pensar en las implicancias que tendrán éstas nuevas condiciones en la calidad de vida de los ancianos y su impacto social, económico, político y sanitario. El resultado neto es que va a haber una mayor prevalencia de personas viejas con comorbilidades y discapacidades crónicas, que van a necesitar cuidados a largo plazo y servicios de rehabilitación. También, van a ser muchos más los viejos que se suiciden. En los años venideros, el suicidio en la vejez, se va transformar en un problema aún más significativo; teniendo en cuenta que ya en la actualidad representan el 25% del total.

La muerte llega en una de cada cuatro tentativas de suicidio en las personas de más de 65 años, mientras que en los adultos jóvenes lo hace en una de cada veinte intentos (Pearson, J.;1996. Kastembaum, R.;1995.) (2).

A pesar de la contundencia de estos datos, resulta interesante destacar la escasez de trabajos e investigaciones sobre el suicidio en la vejez (3). Esto puede estar relacionado con que:

Nos encontramos en presencia de un problema complejo, que tiene múltiples facetas. No es posible analizar desde un mismo plano el suicidio prepuberal, ligado a la depresión y a la hiperemotividad -sin descartar la herencia o la conducta parental-, el suicidio del adolescente, que podría verse más como desaparición del personaje social que del yo físico; el suicidio de la edad adulta/madura, en el que prevalecen causas biológicas-enfermedades, alcoholismo o causas sociales, desengaños afectivos, decadencia económica y el suicidio del viejo, vinculado a un sentimiento de abandono, sensación de vacío, desesperación ante el desmoronamiento orgánico o social y la autopercepción de ser una persona inútil, sin proyectos, que genera lo que algunos sociólogos han dado en llamar "vergüenza social" (Thomas, L.; 1993).

Definición del problema

Al acercarnos a esta temática es necesario desterrar algunas falsas concepciones con respecto a este tema, como por ejemplo que las personas que hablan de suicidarse nunca lo hacen, que suicidio y depresión son sinónimos o que todas las personas que se suicidan son dementes. Debemos suspender nuestras creencias de sentido común, cuestionarlas e intentar reconstruir los conceptos.

Resulta significativo remarcar que el suicidio constituye una situación sintomática que aparece en distintos cuadros clínicos de gravedad (Kuten, J.; 1992). Aunque en una minoría importante de suicidios, generalmente de personas ancianas con alguna dolencia física, la explicación del hecho es lógica y racional, y no tiene nada de psicótica.

De la gran cantidad de definiciones de suicidio existentes me gustaría rescatar aquí la de Clemente y González (1996): " el suicidio es el efecto de un conflicto entre el individuo y su existencia y realidad sociales, que le provoca una desmotivación para vivir, y/o se percibe irreconciliable con dicha realidad, siendo la misma mucho más fuerte que él. Ante la falta de refuerzo existencial, su vínculo se va deteriorando, lo que provoca exclusiones parciales, despojo de ciertos roles, así como confrontaciones con la realidad que actúan como refuerzo de su actitud de elusión social, hasta que en un momento dado el sujeto decide excluirse totalmente dándose muerte, tras haber visto superados sus recursos y capacidades de intervención y afrontamiento...el suicidio es el camino final común al que se puede llegar debido a una alteración en uno o más de los sistemas sociales, psicológicos o biológicos pudiendo ser esta alteración estructural o funcional ".

Aspectos generales

Cuando el suicidio adquiere proporciones epidemiológicas nos fuerza a plantear un enfoque integrador que abarca desde las características individuales de cada trayectoria de vida hasta lo concerniente a la fuerza colectiva que conduce a la gente mayor a sentir que ya no hay mas lugar para ellos en éste mundo.

Desde una perspectiva multidiciplinaria, el suicidio en los viejos, integra diferentes niveles de estudio. Las descripciones socio-culturales intentan comprender como la estructura social influye al viejo, de manera que le puede generar ganas de morirse, y como se verá afectado por los cambios próximos futuros. La psiquiatría continúa dedicando sus esfuerzos a la relación entre suicidio y depresión; los trastornos afectivos y las enfermedades mentales en general, siguen siendo ampliamente estudiadas. También la medicina, la neurobiología y la genética al investigar las enfermedades de los viejos, los procesos biológicos del envejecimiento y la herencia.

A manera de síntesis, consideramos que en los viejos que intentan suicidarse pueden registrarse tres tipos fundamentales de factores: los factores psiquiátricos, los sociales y aquellos que comprenden al cuerpo enfermo. Cabe suponer que por lo menos deben combinarse dos de ellos para que se produzca una tentativa suicida. Si llegaran a combinarse los tres factores, el riesgo suicida es máximo. Cualquiera de las posibilidades consideradas anteriormente se ven potenciadas por los antecedentes personales y familiares de suicidio.

Género

Los varones son quienes más tentativas llevan a cabo, triplicando esta proporción a la de las mujeres. Al respecto, debe considerarse la mayor fragilidad física de las personas ancianas a la hora de evaluar los resultados de las tentativas de suicidio. Resulta interesante destacar el hecho de que la proporción de jubilaciones en el hombre es superior a la de las mujeres, lo que para algunos autores es considerado como uno de los factores explicativos de esto (Peruchon, M., Thomé-Renault, A.; 1995). En relación a las mujeres, se deben tener en cuenta los efectos de la socialización concreta de género, así como a las diferentes experiencias con que se encuentra en la vida como mujer y a las diferentes presiones y marcos de referencia que posee.

Aspectos biológicos del envejecimiento normal comparados con hallazgos biologicos en pacientes suicidas

Los investigadores de los sistemas neurobiológicos consideran a la edad como un elemento de confusión al cual hay que controlar, más que como una variable interesante en sí misma. Es por esto, que en la literatura se intenta describir de manera aislada a los cambios biológicos durante el envejecimiento normal de aquellos cambios relacionados con el suicidio y sus correlatos.

Si bien, evolutivamente, la masa cerebral ha ido aumentando, en la vida de un individuo el crecimiento es progresivo hasta los 20 años, en que alcanza su peso máximo (1375 gr); comenzando luego a declinar, habiéndose reducido para la octava década cerca del 10 %. Entre los 20 y 50 años, la materia gris decrece más rápido que la blanca, después de ésta edad es a la inversa (relación sustancia gris-sustancia blanca a los 20 años = 1.28; relación sustancia gris-sustancia blanca a los 100 años=1.55).

La pérdida de neuronas depende del área del sistema nervioso, la reducción del número total de ellas es especialmente importante en la corteza cerebelar llegando al 25 % luego de los 60 años; también se describen como muy vulnerables a al edad, el locus ceruleus, la sustancia nigra y el putamen. Los estudios realizados con TAC revelan que el volumen ventricular aumenta lentamente con la edad, haciéndose más obvio en los mayores de 80 años.

En los tejidos de las víctimas de suicidio, no se han hallado cambios estructurales contundentes; en los ancianos se sabe que hay pérdida de neuronas noradrenergicas en el locus ceruleus, disminución de los niveles de NA y sus enzimas de síntesis, con aumento de la concentración de la enzima MAO. B. Con el aumento de la edad, también, disminuye el número de neuronas dopaminergicas,la funcionalidad de sus receptores, de los sitios de recaptación y la actividad de las enzimas de síntesis; los datos disponibles sobre el sistema serotoninergico no permiten arribar a conclusiones.

En las víctimas se está investigando ampliamente la relación entre suicidio y alteraciones de la serotonina; los estudios sobre su concentración y la de sus metabolitos han arrojado resultados mixtos. Gross-Isseroff, demostró una disminución del binding de ciertos neurotransmisores en la corteza frontal de suicidas de 50 años y suicidas jóvenes comparados con grupos control, no manifestándose ésta diferencia en sujetos mayores de dicha edad. A pesar de los diferentes resultados, la mayoría de la literatura relaciona las anormalidades de éste sistema con el comportamiento suicida; de manera general se dice que:

Los estudios de Agren se focalizan en el papel de la noradrenalina en los pacientes suicidas; detectó una correlación inversa entre el porcentaje de intentos en uni y bipolares, y los niveles de MHPG en el LCR. Años más tarde lo mismo fue hallado en incendiarios y delincuentes violentos. En cuanto a los receptores a y b adrenérgicos los estudios son pocos y contradictorios.

Hay tres líneas de evidencias que sugieren que la disregulación de la dopamina sería especialmente pertinente a la neurobiología del suicidio en los viejos:

  1. Los cambios referidos anteriormente en envejecimiento normal.
  2. El riesgo suicida aumentado en el Parkinson y en la Corea de Huntington.
  3. La disfunción dopaminérgica subyacente en algunos trastornos afectivos.

Al eje hipotalamo-hipofiso-adrenal se lo asocia a los trastornos afectivos, ya que depresión e ideación suicida son más frecuentes en el Sindróme. de Cushing y en pacientes medicados con corticoides; ésta línea de trabajo se continúa con las mediciones del test de supresión de la dexametasona. En cuanto a suicidio completado vs controles, se vio que los primeros tienen: aumento del cortisol plasmático, aumento de la excreción urinaria de cortisol, aumento de los 17 hidroxi corticoesteroides, aumento del factor liberador de corticotrofina en el liquido cefaloraquideo y disminución de los sitios de unión de dicho factor en la corteza frontal.

Esta muy difundida la hipótesis de que la edad, lo psicológico y lo social aumentan el riesgo de suicidio a través de mecanismos neurobiológicos, los cuales serían numerosos y complejo; por ejemplo podría existir cierta vulnerabilidad genética la cual se expresa fenotípicamente, cuando transcurrido un tiempo, actúan procesos biológicos de envejecimiento; por lo tanto los jóvenes suicidas tendrían una expresión temprana de éste genotipo. O alternativamente, la vulnerabilidad al suicidio podría ser adquirida a través de un proceso neurodegenerativo, resultando que en los jóvenes habría un proceso de envejecimiento prematuro.

Aspectos genéticos

A pesar de la influencia genética en los trastornos afectivos mayores, son sólo tres estudios los realizados en relación al suicidio coincidiendo todos en que los factores genéticos involucrados en suicidio son independientes de los relacionados con la depresión. Mas bien lo que se heredaría es la incapacidad de controlar los impulsos, sobre lo cual, la depresión, otras enfermedades mentales, o el estrés ambiental, servirían como mecanismo gatillo.

Existen tres tipos de investigaciones genéticas en suicidio:

1) En gemelos, Risher, Haberlant y Roy estudiaron, por separado, la concordancia de suicidio en monozigotos y dizigotos. Todos hallaron una diferencia estadísticamente significativa a favor de los primeros.

2) En Dinamarca se estudió las familias biológicas de sujetos adoptados que se suicidaron, versus las de adoptados que no lo hicieron (el trabajo también analiza la presencia de trastornos afectivos). Concluyen que los factores genéticos podrían determinar una inhabilidad para controlar las conductas impulsivas.

3) El estudio de la población Amish arribó a las siguientes conclusiones: el 92% de los suicidas tenían trastornos afectivos; la mayoría con historia familiar de dicho diagnóstico; ¾ partes de las víctimas pertenecían a sólo cuatro árboles familiares (una de ellas con historia de trastornos afectivos y suicidio). Pero como, en la misma población, había muchas otras familias con trastornos afectivos sin suicidio, los autores sugieren que la carga familiar de trastorno afectivo no es en sí mismo predictor de suicidio.

Psiquiatría

Estudiando a las victimas, a través de la autopsia psicológica, se halla diagnóstico psicopatológico en 90% o más de las mismas; así, la enfermedad mental es otro determinante muy influyente sobre el riesgo suicida.

Según Kaplan, el riesgo de suicidio en pacientes psiquiátricos es entre 3 a 12 veces mayor que para los que no lo son; este autor describe dos grupos principales de riesgo:

  1. Aquellos con trastorno depresivo, esquizofrenia, o abuso de sustancias.
  2. Los que realizan repetidas visitas a las guardias.

También influye, significativamente, que el paciente haya permanecido internado en una sala de psiquiatría; en cuanto al pequeño porcentaje de suicidios realizados durante la internación podemos decir que la incidencia aumenta la primera semana de ser admitido, cuando hay rotación del staff y en períodos de cambios ideológicos, desorganización, o desmoralización de los médicos. Al alta el período de tiempo inmediato, posterior a la externación, también aumenta el riesgo.

Hay disponibles cuatro estudios de suicidio en la vejez, utilizando el método de autopsia psicológica, coincidiendo todos, que la amplia mayoría de los viejos víctimas de suicidio tenían enfermedad psiquiátrica. El diagnóstico más frecuente es el de trastornos afectivos, correspondiendo entre la mitad y dos tercios a trastorno depresivo siendo la enfermedad bipolar extremadamente rara; el segundo tipo de patología más frecuente es el trastorno por uso de sustancias, siendo muy variables las proporciones halladas. Sólo uno de éstos estudios hace reseña a trastornos de la personalidad, sin especificar el criterio diagnóstico aplicado.

En cuanto a suicidio completado y diagnóstico psiquiátrico, en la población general, la bibliografía es mayor, aunque muy poca comenta la distribución por grupo etario. Los resultados muestran que la proporción de muertos con trastorno depresivo aumenta con la edad (marcado incremento en > de 60 años). En contraste la proporción de víctimas con alcoholismo declina con la edad.

Veamos detenidamente las características de algunas patologías:

DEPRESIÓN: Hay cierta tendencia a asociar depresión y vejez; aunque aumenta el porcentaje de suicidio en ésta patología, es bueno recordar que un 10 a 15% de los viejos tienen algún grado de sintomatología depresiva, pero sólo cerca del 3% tienen un trastorno depresivo.

En un estudio de pacientes con trastornos afectivos que se suicidaron, el inicio de la enfermedad fue de: 1/5 antes de los 40 años, y casi el 75% luego de dicha edad. La edad media fue 54 años. Si se comparan los pacientes deprimidos que realizan intentos, versus los que no lo hacen, las estadísticas son: Bipolares 19% - 9%; Abuso de alcohol 20% - 7%; características esquizotípicas 17% - 7%. En el 70% de las historias examinadas por Conwell y Olsen, utilizando el método de la autopsia psicológica, se identificó la presencia de un sindrome depresivo mayor que contribuye a que un suicidio sea considerado completo (Gabbard, G.; 1994). Las enfermedades depresivas, ya sea que predominen los componentes melancólicos o los componentes narcisistas deben ser analizadas detenidamente. En el primer caso las fantasías, en general, apuntan a que hay un objeto al que el paciente quiere matar; o sea que al matarse se acaba con dicho objeto. El segundo caso nos enfrenta a un paciente que se considera incapaz de afrontar el dolor provocado por una pérdida de cualquier tipo. Cuando están presentes, son elementos de mal pronóstico, la impulsividad y las conductas adictivas, predominando en la vejez el alcoholismo. Muchas veces los sentimientos depresivos son expresados a través de quejas somáticas o directamente no son manifestados, permaneciendo la depresión oculta y controlada por mecanismos fóbicos, caracteropáticos u obsesivos.

Los cuadros depresivos asociados a la enfermedad de Parkinson y Alzheimer pueden presentar ideación suicida, aunque las tentativas son poco frecuentes. Tomando en cuenta la nomenclatura americana, dentro de las depresiones lo que más encontramos son Episodios Depresivos Mayores (D.S.M.IV). Algunos investigadores como Dorpat jerarquizan los síntomas psicóticos asociados, mientras que otros, como Barraclough, creen que la mayoría de las víctimas de suicidio no presenta este tipo de síntomas. En estas enfermedades existe una tendencia en los médicos a poner en primer plano los problemas clínico-neurológicos, descuidando lo que tiene que ver con las dificultades de adaptación a los cambios introducidos por la enfermedad en la persona, que son los que muchas veces están en la raíz de las situaciones depresivas asociadas a estas patologías.

Tengamos en cuenta que los cuadros depresivos presentan en la vejez gran cantidad de dificultades en el manejo terapéutico, como por ejemplo la imposibilidad de recurrir a cierto tipo de medicaciones que pueden estar contraindicadas por problemas clínicos concurrentes o el rechazo a la psicoterapia por parte de los propios médicos, considerándola poco operativa o incluso llegando a alegar que no la indican porque los pacientes se oponen a ella (5). Esto genera el grave problema de la cronificación de los estados depresivos y de las ideas de suicidio. No se les presta una debida atención, tanto la familia como el médico tratante pueden descuidarse y ése es el momento propicio para que se produzca la actuación suicida. Para evitar esta situación, resulta fundamental la detección precoz, si es posible durante el primer episodio, que es habitual que transcurra con sensaciones hipocondríacas, insomnio prominente, pérdida de peso y es de intensidad moderada, por lo que muchas veces no es tenido en cuenta.

En un estudio realizado por Murphy y Robins acerca de la forma en que los viejos comentan sus ideas de suicidio, revisando 134 casos de suicidio exitoso, el 41% había manifestado directamente sus deseos de poner fin a su vida, el 24% había manifestado ideas acerca de estar cansados de vivir o de que sería mejor estar muertos, el 22% había expresado deseos de morirse y el 18% había referido ideas acerca de los métodos posibles para quitarse la vida. También se debe atender a lo que podríamos denominar las "comunicaciones indirectas" de los deseos de suicidarse, como hacer los arreglos del funeral o poner los asuntos familiares en orden. La mayoría de las personas que intentan suicidarse hablan de este tema con anterioridad a la tentativa (Murphy, G., Robins, E.; 1968). Sin embargo, un interesante trabajo realizado en la universidad de Helsinki en 1995 señala que de 571 personas que se suicidaron sólo el 22% discutió sus ideas en la entrevista previa a cometer el acto suicida (Isometsa, E., Martti, E., et al, 1995).

Dentro del cuadro clínico*, se observó que la presencia concomitante de los siguientes síntomas se relaciona más frecuentemente con el acto suicida, que la presencia de sólo uno de ellos: insomnio, fallas mnésicas, autoabandono o dejadez. Otros refieren que la conducta suicida es significativamente predecida por: una severa disforia de base, y dos factores de riesgo relacionados a comorbilidad: el alcoholismo y la enfermedad física. En los pacientes deprimidos con historia de intentos es más frecuente el insomnio, la pérdida de peso y la irritabilidad.

El NHIM examinó prospectivamente, características clínicas asociadas a suicidio. Proponen como predictores en el primer año a: la ansiedad severa, anhedonia, disminución de la concentración, el insomnio, el ataque de pánico, y el moderado abuso de alcohol; pasado el año, lo importante sería la desesperanza, la ideación suicida y los intentos pasados. Para Beck, la gravedad del intento tiene menor relación con el grado de depresión, que con un aspecto en particular: la desesperanza.

Los suicidios son generalmente al inicio o al final del episodio. El 40% tienen intentos previos. Casi la mitad se suicidan en el primer año de la enfermedad – corto plazo-.

La historia familiar de suicidio, también, aumenta significativamente el riesgo de tentativa, en varios subgrupos de pacientes con trastornos afectivos. "Una historia familiar de suicidios violentos debe ser considerada como un fuerte predictor de tentativa suicida, en pacientes deprimidos".

PSICOSIS: Con respecto a la relación entre enfermedades con características psicóticas (principalmente la esquizofrenia)-suicidio-vejez, se debe tomar en cuenta que en general los pacientes enferman siendo jóvenes, razón por la cual llegan a viejos en un estado de desgaste tal que hace que el riesgo suicida sea menor; diferenciándose de aquellos viejos que padecen cuadros psicóticos de evolución tardía. En este último caso, existen dos momentos en el desarrollo de esta patología en los que se acentúa el riesgo suicida: en primer lugar durante los momentos libres de ideación delirante, en los cuales el paciente toma conciencia de su situación vital y reacciona generalmente de manera depresiva, predominando las sensaciones de desesperanza (Ghosh, T., Victor, B., 1994).

En segundo lugar, aquellos períodos en los que las ideas de suicidio aparecen relacionadas con los contenidos de su ideación delirante o con los dictados de sus propias alucinaciones -generalmente auditivas-; aproximadamente el 10% de los pacientes esquizofrénicos se suicidan. Por otro lado, dos situaciones particulares requieren especial cuidado: la combinación entre alcoholismo y psicosis involutiva, y el momento del alta de la internación psiquiátrica, ya que el paciente mejora en relación a sus síntomas psicóticos, pero al mismo tiempo adquiere una noción mayor de desesperanza acerca de su futuro inmediato. Retomando a Farberow y Schneidman, surge el interrogante acerca de si la psicosis puede ser considerada como una "protección" contra los impulsos suicidas en los viejos esquizofrénicos, quienes quedarían a merced de las tensiones intolerables de la realidad, al conseguir el alivio parcial del estado psicótico, cuando todavía no se instituyeron nuevas defensas adecuadas (Farberow, N., Shneidman, E.; 1969).

Dentro de las psicosis tardías que comienzan después de los 45 años, debemos señalar los delirios hipocondríacos, de evolución insidiosa, con quejas y humor sombrío, a mecanismo interpretativo, que presentan muy mala respuesta a la medicación y que pueden llegar a complicarse con ideación suicida franca, frente a la sensación que tienen los pacientes de no ser escuchados en sus padecimientos o no obtener ninguna respuesta de los médicos. Cotard describe el caso de un paciente que se suicida frente a la situación de que tanto su médico como su familia lo habían tomado por loco (Ferrey, G., Le Goues, G., Bobes, J.; 1994). Algunos predictores de suicidio en pacientes psicóticos pueden ser: antecedentes de tentativas anteriores, prevalencia de síntomas psicóticos negativos, frecuentes recaídas, medicación inadecuada o suspensión de la misma y voces delirantes recurrentes. De todas formas todos los investigadores coinciden en que en la esquizofrénia (6). todavía no se han podido definir rasgos de prevalencia suicida dentro de la población.

ALCOHOLISMO: Aumenta el riesgo suicida a un rango entre 2.2-3.4%.El 10% de los viejos que se suicidan son alcohólicos. De ellos el 23% eran alcohólicos crónicos, el 40% había sido tratado por consumo de alcohol durante el año previo; y el 22% durante el mes previo.2/3 tienen sintamos de trastornos afectivos en el momento en que cometen el suicidio. Los ancianos alcohólicos tienen un riesgo particular en el periodo posterior a la jubilación. En el 20 y 30% de los muertos se halla alcohol presente en la sangre.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: la relativa subinvestigacion de la personalidad en muestras de suicidios en viejos puede ser atribuida a: la creencia que es menos relevante en la ultima etapa de la vida, la posibilidad de que los criterios del DSM IV sean inapropiados para los viejos, o porque realmente no haya conexión.

Los pocos estudios al respecto señalan como características comunes de los viejos que se matan o lo intentan: la inflexibilidad, la pobre adaptación a los cambios, la dificultad para aceptar ayuda. Son independientes, orgullosos y su autoestima se basa en la productividad laboral. Son rígidos y les cuesta continuar con sus vidas, cuando son confrontados con las limitaciones mentales y la declinación física.

Liberman y Tabin describieron en 1991, características que son desadaptativas en los jóvenes, pero que protegerían a los mayores; la paranoia ( predictor de alta sobrevida en la vejez ) y la demanda de atención de los otros. Ambas preservarían la moral y el sentido de la competencia.

Enfermedades clínicas

Estudios posmortem de suicidas muestran que se haya enfermedad física presente entre el 25 al 75%. Sin embargo es poca la evidencia que avala la noción que este sea un factor independiente para el suicidio, fuera del contexto de una depresión u otro trastorno mental. A su vez, es difícil diferenciar los concomitantes físicos que genera la propia enfermedad, de la somatización del stress psicológico y la depresión.

Como en los pacientes con compromiso cerebral la incidencia de trastorno depresivo mayor se eleva, no sorprende que muchos accidentes cerebro-vasculares y muchas demencias culminen en suicidio; un reporte de dos pacientes con enfermedad de Alzheimer que se suicidaron, describe que los mismos poseían: un alto nivel de educación; insight preservado; se hallaban en estadíos tempranos de la enfermedad; y sin respuesta al tratamiento farmacológico. (Ferris S, 1998). Cuando otras variables son controladas, las muertes por suicidio son significativamente mayores en pacientes con cáncer ( el 50% se mata en el primer año, luego de enterarse ); es durante los primeros momentos ( conciencia sobre los cambios ) en que las tentativas son mas frecuentes.

También, se describe una diferencia estadísticamente significativa de mayor suicidio en las personas que presentan dolor. El dolor físico es mejor admitido socialmente. Se configura una modalidad vincular legalizada por la presencia de enfermedad.

Factores socioculturales

Para comprender el suicidio en su totalidad debemos observar las implicancias que tiene el contexto sociocultural sobre dicho fenómeno. Las actitudes sociales y los patrones en la organización comunitaria pueden alentar o inhibir la total participación y los roles significativos de los viejos, afectándolos tanto funcional como psicológicamente. Los cambios tan espectaculares que se han producido en la sociedad en los últimos años y las principales transformaciones de conducta en relación a la sexualidad, el divorcio, la estructura familiar, y muchas otras facetas de la vida, dejan al mayor en una situación de inferioridad y marginación, al no poder integrarse a este nuevo mundo. Por lo tanto se entiende que un factor de riesgo para el suicidio sea la sensación de inutilidad que muchas personas mayores sienten en una sociedad que provee pocos caminos para que ellos permanezcan productivos e involucrados. La rapidez con que se suceden los cambios socioculturales, las nuevas pautas y los nuevos estilos de vida representan factores causales de la marginación y de las catástrofes melancólicas en las personas de edad que no pueden mantenerse dentro del acelerado ritmo de las transformaciones, el tren competitivo y el aprendizaje requerido por la existencia moderna (Yampey, N:, 1992).

Las investigaciones epidemiológicas demuestran que las personas que se suicidan suelen ser las menos integradas a la sociedad; donde el aislamiento social es pronunciado, la vida comunitaria se torna inestable, sin orden, y esto se refleja en la mayor o menor tasa de suicidio.

Con relación a la educación, los niveles alcanzados por la mayoría de los que hoy son mayores es muy bajos, son los herederos de una cultura desigualitaria que les toco vivir, donde la enseñanza era privilegio de una minoría. Por otra parte, sus raíces, su estilo de vida, sus costumbres y hábitos no se valoran haciendo que participen en la vida comunitaria de forma muy limitada.

Sainsbury encontró en las personas que viven solas, un mayor índice de suicidios que en el resto de la población de riesgo; mas aun, los suicidas mayores de 60 años fueron hallados viviendo solos en mayor proporción que los suicidas jóvenes. El número de viejos solos, según la OMS, oscila entre un 10% y un 20%, actuando la soledad como factor precipitante de depresión, alcoholismo y suicidio. Esto nos lleva al hecho de que la mayoría de los viejos que se suicidan no comunican sus intenciones con la misma frecuencia con la que lo hacen los miembros de otros grupos etáreos, dificultándose notablemente las tareas de búsqueda de grupos de riesgo y de prevención (Conwell, Y., Duberstein, P., Cox, C., Herrman, J., Forbes, N., Caine, E., 1998). Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que los mayores, en los países de occidente prefieren mantener sus propias viviendas mientras les sea posible. Es por ello que para algunos autores el riesgo tiene mayor relación con el sentimiento de soledad que con el vivir solo. Datos de EE.UU, muestran que los viejos miran la coresidencia intergeneracional menos positivamente que los jóvenes. A su vez las tentativas son menos habituales en las instituciones que en el domicilio personal o en las casas de familia; en estos se debe considerar si el ingreso a la institución es voluntario o se produjo de manera compulsiva. Se debe estar muy atento a la sensación de desarraigo y al sobreesfuerzo de adaptación que está implicado en la institucionalización.

Otro de los factores sociales, la jubilación, marca el fin del deber principal del hombre: el trabajo, lo que irremediablemente lleva a la desconexión social y trae aparejados cambios en la situación económica, que se torna debilitada; todo esto produce un fuerte impacto psicológico, con disminución de la autoestima, inseguridad y extrañeza de su identidad. Un gran numero de suicidios en hombres ocurren después del retiro. Al provocar un cambio significativo y precipitado desde la categoría de activo a la de pasivo, confronta al individuo con todos los estereotipos negativos y prejuicios sobre la vejez.

Aunque las tasas de suicidio son mayores en las clases sociales más bajas, los problemas financieros no se describen como motivo decisivo.

Por ultimo, nos quedas referirnos al método empleado, el mismo tiene mucho que decir acerca del significado psicosocial del acto ya que representa la convergencia del significado cultural y personal; una nota, organizar para ser encontrado por alguien en particular, e informar antes de la hora las intenciones de morir, son parte del método suicida. El instrumento de muerte varia según la población estudiada. En general, en la cultura accidental, los métodos que utilizan con mayor frecuencia los varones que se suicidan son las armas de fuego, seguidas por el ahorcamiento y el salto al vacío. Las mujeres prefieren la sobredosis de drogas o el envenenamiento, aunque actualmente se verifica un aumento en el uso de armas de fuego (Conwell, Y.; 1995). Hasta ahora se ha prestado escasa atención a la posesión de armas de fuego como factor de riesgo para cometer suicidio; algunos autores recomiendan preguntar en la entrevista terapéutica acerca de la relación de los pacientes con las mismas (7). Asimismo, cabe destacar que las farmacias ponen a disposición de las personas con ideas suicidas una gran gama de productos que pueden ser dosificados hasta llegar al umbral de la muerte; en épocas anteriores el margen de maniobra era menor, las situaciones eran todo o nada. Esto también puede estar relacionado con que en el pasado, la idea del suicidio era más radical y no existía tan frecuentemente el fenómeno de querer llamar la atención (Aries, P., 1995). Las tentativas de suicidio en los viejos son de mayor gravedad; existe un acuerdo al respecto entre todos los investigadores. Parece ser que el viejo no busca llamar la atención sino más bien llevar a cabo su intención; es en este sentido que el intento resulta de mayor letalidad (Zarit, S.; 1980. Krassoievitch, M.; 1993.Conwell, Y.; 1995).

Sin embargo para otros la influencia socio-cultural no sería tan profunda. . Algunos autores como Aries, sostienen que un fenómeno de larga duración como es la tasa de suicidio en la vejez no puede ser explicado exclusivamente por un fenómeno de corta duración como lo es una crisis económica o por los efectos de vivir en una sociedad industrial o post-industrial, sino que es necesario poder plantearse también hipótesis que tengan en cuenta el suicidio de manera individual.

Desesperanza y vejez

"La vía común del suicidio es la desesperanza y el sufrimiento del individuo; esta desesperanza y este sufrimiento son alimentados por problemas psiquiátricos y por problemas existenciales que surgen de los cambios sociales...así como también de las persistentes desventajas económicas y del racismo de las grandes sociedades".

L. Kirmayer, 1994 (traducción propia).

En 1992 Clark y Fawcett analizaron 954 pacientes, con el objetivo de determinar los diferentes predictores de riesgo suicida. El resultado del trabajo jerarquizó situaciones como: ataques de pánico, severas pérdidas de sensaciones placenteras, confusiones depresivas, cambios bruscos de humor, alcoholismo, insomnio crónico, ideación suicida, antecedentes suicidas y desesperanza (Clark, D., Fawcett, J.; 1992). En relación al suicidio en la vejez, sugiero considerar a esta última, la desesperanza, como el elemento más importante.

Al hablar de desesperanza, aludo a la sensación de imposibilidad absoluta de obtener una determinada cosa o de que ocurra algo que pudiera cambiar la realidad existente. Tengamos en cuenta que no necesariamente el más desesperanzado es el más deprimido. Beck la definió en términos de la imposibilidad absoluta para poder establecer vínculos afectivos significativos (Abdala, N., 1993). O sea que el concepto debe ser entendido tanto en relación a los objetos (desesperanza objetal) como en relación a las personas (desesperanza relacional). En general en los suicidas se observa una combinación de ambas formas de sensación; podemos decir que fruto de la desesperanza es la impotencia, que sumerge a la persona en una situación de aislamiento metafórico en la cual siente que no puede ser alcanzada por nada ni por nadie. Se genera así una situación en donde la impotencia abre paso a la omnipotencia de estar más allá de la vida; de aquí en más la ideación suicida es egosintónica: estos pacientes carecen de conciencia de finitud, al tiempo que han abandonado la pelea contra sus propias ideas de muerte; son personas que al no poder seguir sosteniendo la angustia de la vida (espera), dejan de esperar (desesperan) y van en busca de la muerte. Hendin observa en su libro Suicidio en America que se ha observado un alto índice de suicidalidad en pacientes con signos mínimos de depresión, pero con una gran falta de expectativas en relación al futuro, o sea que la depresión resulta insuficiente para poder explicar el suicidio (Hendin, H., 1995).

Muchas veces el suicidio en los viejos puede ser interpretado como signo de desasosiego, desencanto, autodesvalorización, la fuerte creencia de que nada vale la pena de ser vivido, y la falta de esperanzas de cambios en un horizonte donde todo parece empeorar (Alonso Fernández, F.; 1979). En estos casos se podría producir lo que algunos denominan "suicidio por balance existencial", frente a la convicción de no poder mejorar una situación considerada como intolerable (Mesa, P. 1994).

Birtchnell sostiene que la desesperanza es "contagiosa" y puede inducir una actitud similar en el terapeuta, que comienza a creer que sus habilidades no serán suficientes para sacar al paciente de su estado (Birtchnell, J., 1996).

La desesperanza puede manifestarse ligada a diversas circunstancias de la vida del viejo:

  • Analizando la situación económica: entre las personas jóvenes, las de nivel socioeconómico alto presentan una tasa de suicidio más elevada, mientras que entre los viejos, las tasas más altas se encuentran en las personas de clases sociales bajas. Existen algunos indicadores de que las recientes dificultades económicas asociadas a un sistema de seguridad social debilitado incrementan las probabilidades de suicidio (Fericgla, J.; 1994).

    En cuanto a la religión: es más fácil caer en situaciones de desesperanza para las personas laicas, que no tienen ningún tipo de convicción o continencia religiosa. Especial atención requieren aquellas personas que, por algún motivo (por ejemplo, muerte de cónyuge, enfermedad grave, etc.) abandonaron la fe que profesaban, ya que habitualmente caen víctimas de la desesperanza, con el consecuente aumento del riesgo suicida (Zarit, S.; 1980). Las enseñanzas del Islam prohíben que una persona que profese dicha religión atente contra su propia vida, mientras que la religión Hindú, con sus creencias en la reencarnación, de alguna manera permite especular con una vida mejor para aquellos inmersos en una gran pobreza o con enfermedades terminal, no sanciona a aquellos que se suicidan.

    •

    La desesperanza debe ser evaluada atentamente por el profesional durante la entrevista con el paciente que presenta riesgo suicida; Beck y Steer desarrollaron en 1988 una escala que mide la desesperanza a través de un cuestionario de veinte preguntas que se centran fundamentalmente en evaluar las expectativas del paciente con respecto al futuro. Esta escala fue probada en un estudio prospectivo con 384 pacientes y demostró un elevado correlato entre riesgo suicida y desesperanza. Las técnicas de Beck se centran en preguntas que tratan de establecer una relación entre las ideas, la desesperanza y la intencionalidad para tratar de discriminar el nivel de letalidad de los suicidios. (Beck, A., Kovacs, M., Weissman, A., 1996; Clemente, M., Gonzáles, A., 1996).

    Atención de viejos con riesgo suicida

    Considero pertinente incluir en el presente trabajo una reflexión acerca de nuestra relación como médicos con este tipo especial de pacientes. La premisa básica para atender a los viejos, no sólo a aquellos que tienen riesgo suicida, consiste en la necesidad de que exista un deseo real por parte del terapeuta de tratarlos. En ocasiones es posible observar que el atender viejos no es una elección sino una necesidad, ya que cada vez hay más viejos y se necesita responder a una demanda concreta. Actualmente sabemos que existe un aumento del número de personas que sin preparación especializada atienden este tipo de casos por el hecho de tener pacientes o por una conveniencia económica .

    El manejo de este tipo de pacientes es complicado fundamentalmente por tres motivos: las demandas y las emociones expresadas por el paciente, las respuestas propias del terapeuta y la influencia de los "otros significativos".

    Tenemos que tener en cuenta que el paciente viejo se desarrollo en un contexto histórico-social diferente que el del terapeuta más joven, entonces las distintas visiones del mundo y las distintas experiencias se transforman en componentes significativos del diálogo terapéutico (Wheelock, I., 1997).

    Rubin atribuye la reticencia de trabajar con viejos a los conceptos equivocados del psicoterapeuta respecto de la efectividad del tratamiento, a sus mitos sobre el envejecimiento y a la contratransferencia; mientras que Steuer la atribuye a limitaciones conceptuales del terapeuta, como ser sexismo, problemas económicos, actitudes de los ancianos y poca difusión de los recursos de salud mental disponibles (Botella, 1994 ) (8).

    La formación no es tarea sencilla: la atención de los viejos con riesgo suicida requiere del terapeuta una apropiada elaboración de la problemática de la muerte en general y del suicidio en particular. A su vez, la bibliografía sobre el tema es escasa en nuestro idioma y por otro lado, las experiencias no son debidamente compartidas ya que es común observar que, aunque los pacientes se suicidan, existe una especie de manto de silencio al respecto como si fuera algo vergonzante para el médico responsable.

    En otras especialidades, como por ejemplo la oncología, se habla acerca de la muerte de los pacientes terminales en forma pública. Así, creo, se contribuye a elaborar y enfrentar esta difícil situación. Gabbard ha introducido recientemente el concepto de "enfermedad psiquiátrica terminal" en relación a algunos pacientes que "buscan definitivamente la muerte y en última instancia se las arreglan para encontrarla; el que quiere suicidarse se suicida" (Gabbard, G.; 1994) .

    El terapeuta que atiende estos casos se ve especialmente comprometido. Chemtob realizó un estudio en 1988 que arrojó el resultado de que la mitad de los terapeutas que atendían pacientes que se suicidaron experimentaron niveles de stress comparables al de personas en recuperación después de la pérdida de un padre (Chemtob, C.; 1988).

    Un suicidio completado nos enfrenta a las limitaciones inherentes a nuestra profesión. Se debe diferenciar el lugar del terapeuta del lugar del salvador. Muchas veces pacientes con problemas concretos invitan a caer en la trampa de involucrarnos directamente en sus vidas para, por ejemplo, tomar la responsabilidad de que permanezcan vivos, gratificando todas las necesidades del mismo. Esta circunstancia es imposible de ser sostenida indefinidamente y a la larga esta forma de actuar aumenta el riesgo suicida. El error técnico más común que se observa en quienes atienden a este tipo de pacientes es realizar comentarios del tipo de: "usted no tiene motivos para estar deprimido, tiene tantas buenas cualidades..." o "¿por qué quiere suicidarse? hay tantas cosas por las cuales vivir...". Este tipo de señalamientos hacen que el paciente se sienta más solo, incomprendido y con sus contradicciones agudizadas ya que nunca podrá ser tan bueno y comprensivo como cree que es su terapeuta. Como señaló Strejilevich, "el enfermo es convocado a poner lo que no tiene y, por lo tanto, tampoco tiene salida. Con esa frase lo impulsan al suicidio" (Strejilevich, M.; 1990).

    El terapeuta que desee verse a sí mismo como el salvador del viejo suicida puede estar ciego frente al hecho de que el paciente lo ha colocado en el rol del ejecutor.

    Existe evidencia empírica de la efectividad de los tratamientos psicodinámicos , cognitivos y conductuales en pacientes viejos con riesgo suicida, pero deben ser adaptados a las características de esta población; se debe tener en cuenta las temáticas especiales del suicidio en la vejez, así como los cambios psicofisiológicos debidos al envejecimiento normal. Se debe insistir en la importancia de realizar un diagnóstico correcto ya que la especificidad del tratamiento estará condicionada por el mismo. No deben subestimarse las ideas de muerte de un anciano. Hendin sostiene que la capacidad de adaptación a situaciones complejas en el pasado es un mejor indicador que la edad en el pronóstico de la psicoterapia de un paciente anciano con riesgo suicida.

    Por último, sabemos que el terapeuta puede tener la fantasía o el temor de ser culpado por los familiares o incluso por los propios colegas a raíz del suicidio de un paciente. Esta situación repercute negativamente sobre el terapeuta tratante, generando cargas extras de responsabilidad y preocupación.

    Se debe jerarquizar la acción interdisciplinaria, el trabajo en equipo y avanzar mucho más en las tareas de prevención primaria en relación a las problemáticas de los viejos en nuestra sociedad, ya que son las exigencias sociales las que muchas veces los enfrentan con situaciones que no pueden ser manejadas por ellos y que los precipitan a encrucijadas vitales sin salida.

    Notas

    (1) Algunas ideas presentes en este trabajo ya fueron publicadas en MATUSEVICH, D. (1996).

    (2) En nuestro país, en los últimos años se registra una tendencia dentro de la cual el suicidio figura entre las tres primeras causas de muerte por accidentes y otras violencias en la población de 65 años y más, junto con las caídas accidentales y los accidentes de transporte. Ver KATZ, I., 1992.

    (3) En la reseña bibliográfica publicada por la Fundación Acta Psiquiátrica y por la Organización Panamericana de la Salud en relación al tema "Suicidios en América Latina y países del Caribe", de un total de 261 trabajos resumidos que abarcan un período de tiempo comprendido entre 1959 y 1989 no hay ningún estudio que trate específicamente el tema en relación a los viejos (OMS).

    (4) Cabe destacar que la autopsia psicológica es un método desarrollado inicialmente por Shneidman y Farberow en 1961 que intenta construir un cuadro detallado de la sintomatología de la víctima, sus comportamientos y sus circunstancias de vida en las semanas y meses anteriores a la muerte a través de entrevistas detalladas con informantes confiables y significativos del entorno del suicida.

    (5) En algunos casos la depresión puede ser pensada como un efecto adverso de medicaciones recibidas por el paciente, especialmente si es visto por varios profesionales sin coordinación que pueden prescribir diferentes fármacos incompatibles uno con el otro.

    (6) Quizás este grupo poblacional sea el que más se acerca al modelo de anomia social expuesto por Durkheim ya que muchos de estos pacientes viven aislados, sin marco de referencia en los que prolongar su existencia social lo que suele causarles sensación de vacío; también tienen grandes dificultades para integrarse en las esferas laborales y del ocio, lo que hace que se sientan excluidos de la valoración social. Ver Clemente, M., Gonzáles, A., 1996.

    (7) En 1991, dentro de la población de personas de 65 años o más, las armas de fuego fueron el elemento elegido para cometer el suicidio; estas tasas aumentan significativamente después de los 75 años (Adamek, M., Kaplan, M., 1996).

    (8) Birtchnell plantea que algunas de las características psicopatológicas fundamentales de los individuos con potencialidad suicida son: regresión, dependencia, sensibilidad al rechazo y a la separación, ambivalencia, agresividad, baja autoestima y desesperanza.

    (9) Traducción propia.

    (10) Se investigo cuáles podrían haber sido las causas de suicidio de pacientes en tratamiento psicodinámico, tomando en cuenta la contratransferencia se hallaron tres factores que dieron cuenta de los suicidios: la incapacidad del terapeuta para poder tolerar la dependencia infantil del paciente y la consiguiente exigencia de un comportamiento más maduro, el desaliento del terapeuta frente a la falta de progresos y la existencia de una crisis ambiental fundamental para el paciente que pasó desapercibida para el terapeuta (Hendin, H., 1996).

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