Tiempo Numero 29 - Julio 2012 - Contribución del entrenamiento mental y el aumento de la auto-eficacia para mejorar la marcha del anciano (y prevenir las caídas)

Contribución del entrenamiento mental y el aumento de la auto-eficacia
para mejorar la marcha del anciano (y prevenir las caídas)

Dado que la velocidad de la marcha (VM) en los adultos mayores (AM) es capaz de predecir la reducción en la mortalidad y una mejor calidad de vida, se decidió estudiar los factores que pueden estar asociados con una mejoría de la velocidad de la marcha en los ancianos para lo cual se examinaron la contribución independiente y relativa de dos elementos: a) auto-eficacia relacionada con las caídas, b) funciones ejecutivas.

Se analizaron los datos de 35 mujeres adultas mayores con edades comprendidas entre 65 y 75 años que fueron capaces de completar un ensayo de 12 meses de duración de entrenamiento de resistencia. La velocidad de la marcha se examinó hacienda caminar a los sujetos un trayecto de 4 metros y calculando la velocidad (m/seg), y las funciones ejecutivas se evaluaron con tests neuropsicológicos : 1) cambio de conjunto, 2) memoria de trabajo; y 3) atención selectiva e inhibición de respuesta. Se analizaron los datos con un modelo de regresión logística para la contribución relativa de cada uno de los factores en la mejoría de la velocidad de la marcha.

La mejoría en la atención selectiva y la resolución de conflictos así como la mejora de autoeficacia en las caídas se asociaron de manera independiente con la mejoría de la velocidad de la marcha después de corregir para la edad, el estado cognitivo de base y la fuerza del músculo cuádriceps. La variación total explicada por esos factores fue de 28%.

Las intervenciones que toman en cuenta la mejoría de las funciones ejecutivas y la autoeficacia con relación a las caídas además de las funciones físicas mejoran la velocidad de la marcha.

Se sabe que la velocidad de la marcha (VM) es un indicador fiable de la mortalidad y el estado físico del AM y la menor VM se asocia con caídas y fracturas en AM (1), y con alteraciones sutiles sub-clínicas en el cerebro (2) y las funciones cognitivas (3). La mejoría de VM después de 12 meses predice una reducción importante de la mortalidad (4). Por todo lo anterior sería muy importante conocer que factores mejoran la VM y cual es la contribución independiente de cada uno de los mismos para mejorar la sobrevida y calidad de vida del AM (5). Los candidatos incluyen la función cognitiva, la auto-eficacia en relación a las caídas y las funciones fisiológicas como la fuerza muscular. La evidencia actual sugiere que la mejoría de las funciones ejecutivas aumenta la VM, por lo que su estimulación sería una intervención conveniente (6). De modo inverso, la VM basal predice el empeoramiento de las funciones cognitivas. Las funciones ejecutivas (FE) son procesos que controlan integran organizan y mantienen otras habilidades cognitivas. Se sabe que disminuyen con la edad junto con el volumen cerebral subcortical frontal (7) aun manteniendo una capacidad cognitiva global relativamente intacta. Las neuro-imágenes nos proveen una comprensión de los posibles mecanismos de la asociación entre VM y FE, específicamente a través de las fibras de sustancia blanca cerebral, cuya lesión interrumpe circuitos fundamentales para mantener la marcha, el equilibrio y el pensamiento (8). La autoeficacia con respecto a las caídas también se relaciona con la VM y su entrenamiento podría contribuir a la mejoría de esta última

De acuerdo con la teoría del aprendizaje social de Bandura (9), no es tanto la habilidad física en sí misma lo que permite predecir el rendimiento motor sino como el sujeto percibe o valora sus capacidades. Por lo cual una mejoría de la auto-eficacia debería asociarse con una mayor VM, lo cual se ha comprobado en relación con los estereotipos, ya que la imagen negativa del viejo sobre sí mismo reduce y la imagen positiva aumenta la velocidad de la marcha (10). Hasta el momento no hay publicados en español trabajos que den cuenta si el CAMBIO en las funciones ejecutivas y en la auto-eficacia con respecto a las caídas se asocian de manera independiente con la VM en los AM. Si esta asociación se comprobara, entonces resultaría lógico incorporar un entrenamiento específico de estos dos dominios en los viejos con miras a mejorar la marcha y de manera secundaria pero no por ello menos importante reducir las caídas y la mortalidad global de los mismos. .

La muestra estuvo comp uesta por 35 mujeres que compl etaron un plan de entrenamiento de 12 meses. Para el estudio se las dividió en dos grupos, al primero se le hizo entrenar con ejercicios de Resistencia dos veces por semana y al otro grupo se les hizo realizar ejercicios de tonificación y balance también dos veces por semana. Las mujeres tenían entre 65 y 75 años; Vivian de manera independiente en la comunidad; tenían un MMSE > 24 y una agudeza visual de por lo menos 20/40, con o sin corrección óptica. Todas las participantes dieron su consentimiento escrito. La mitad de las participantes se asignó a un programa de entrenamiento de resistencia y la otra mitad a un programa de entrenamiento de equilibrio y tonificación. Este último grupo sirvió como control del primero, que fue el grupo de intervención, para descartar variables como el entrenamiento físico recibido por el traslado al centro de entrenamiento, la interacción social y los cambios en el estilo de vida secundario a la participación en el estudio, y que podrían dar cuenta de la mejoría de la velocidad de la marcha independientemente de las funciones cognitivas y la autoeficacia El programa de Entrenamiento de Resistencia consistió en clases que tuvieron una duración promedio de 60 minutos, con una intensidad de los ejercicios progresiva usando pesos libres, incluyendo sentadillas y estocadas. En tanto que el programa de equilibrio y tonificación consistió en ejercicios de estiramiento, de equilibrio y de relajación.

El estado cognitivo se evaluó con el MMSE. La depresión con la escala de depresión geriátrica de 15 ítems. Finalmente se evaluó el índice de co-morbilidad funcional para estimar el grado de co-morbilidades asociados con el funcionamiento físico, consistente en sumar el número de enfermedades.

Se pidió a cada una de las participantes que caminaran a su paso usual a lo largo de un camino de 4 metros. La VM se midió en m/seg y se calculo como la media de dos ensayos consecutivos

Se uso un dinamómetro para evaluar la fuerza isométrica del cuadriceps de la pierna dominante, para esto las AM se sentaron con las rodillas a 90° fe flexión, registrando el mejor de res ensayos

Las 3 funciones ejecutivas evaluadas fueron: 1) cambio de conjuntos; 2) memoria de trabajo; y 3) atención selectiva y resolución de conflictos

Se uso el Trail Making Tests (Partes A & B) para evaluar el cambio de conjuntos. Parte A evalúa la velocidad psicomotora y requiere que el participante dibuje una línea que conecta números en secuencia ascendente. La Parte B consiste en unir con una línea números y letras de manera alternante ordenados en secuencia ascendente y tan rápido como se pueda desde 1 a A, de A a 2, de 2 a B, de B a 3, y así sucesivamente, hasta completar la tarea. Se registró el tiempo (en segundos) para completar la tarea. Como índice del cambio de conjuntos se tomó en cuenta la diferencia de tiempo en completar las partes A y B; cuanto menor la diferencia, mejor índice de cambio de conjuntos.

Se usaron los tests de dígitos hacia adelante (digit span) y hacia atrás (back digit span) como índice de la memoria de trabajo, que consisten en solicitar al sujeto que repita en voz alta 7 pares de secuencias de números al azar, a una frecuencia de un número por segundo. La secuencia comienza con tres dígitos y se aumenta de a uno por vez hasta alcanzar una longitud de 9 dígitos. El test incluye dos secuencias de la misma longitud y el examen termina cuando el participante falla en recordar dos series de la misma longitud. El puntaje va de 0 a 14, y es el número de secuencias recordadas correctamente. Para el digit span test hacia delante la tarea consiste en repetir la secuencia tal como se la nombra el examinador, y para la tarea digit span revertido el participante debe repetir la secuencia en orden inverso a como ha sido emitida por el examinador. La diferencia entre el digit span hacia delante y revertido es el Índice de memoria de trabajo.

Se usó una versión modificada del test de Stroop para la atención selectiva y resolución de conflictos. Para el test de Stroop hubo 3 condiciones, 1) leer en voz alt alas palabras escritas en negro (por ejemplo: "AZUL"), 2) leer en voz alta el color de impresión de la letra (ejemplo, con la palabra "NEGRO" se debe decir "negro"), 3) finalmente se les dio a los participantes una hoja con las palabras de colores impresas en colores incongruentes (por ejemplo, la palabra "AZUL" escrita en color negro). Los participantes debían nombrar el color de la tinta en que estaba impresa la palabra, ignorando la palabra misma. Se hicieron 50 ensayos para cada condición y se registró el tiempo que los participantes usaron para leer cada condición. La habilidad para atender selectivamente y controlar la respuesta se calculó como la diferencia de tiempo entre la condición 3 y la 2. las menores diferencias de tiempo indican mejor atención selectiva y resolución de conflictos.

Se usó la escala de auto-eficacia de actividades y equilibrio (EAE) (10) de 16 ítems, que evalúa la auto-eficacia relacionada con las caídas y puntúa cada ítem desde 0% (sin confianza) a 100% (completa confianza); el puntaje final es la suma total de los porcentajes, sobre 100% como puntaje ideal.

Se analizaron los datos con el paquete estadístico SPSS Windows Versión 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Las asociaciones entre variables se determinaron con el coeficiente de correlación de producto momento de Pearson.. Se construyó un modelo de regresión lineal múltiple para determinar la asociación independiente de los cambios en las FE y cambios en auto-eficacia con respecto a las caídas con los cambios en la VM después de 12 meses de entrenamiento. Los cambios en la VM, auto-eficacia relacionada con las caídas y la fuerza del cuadriceps dominante fueron calculadas restando el valor, luego de completar los programas, de los valores basales al inicio del entrenamiento . Los cambios en las 3 funciones ejecutivas se calcularon restando los valores al completar el entrenamiento de los valores basales. El grupo de intervención, la edad, la cognición global, la VM basal y el cambio en la fuerza del cuádriceps dominante se controlaron estadísticamente entrando estas 4 variables dentro del modelo de regresión. Estas variables independientes fueron determinadas a partir de los resultados del coeficiente de correlación de Pearson producto momento de los análisis de correlación. De los 3 procesos ejecutivos que se introdujeron en el modelo de regresión lineal, solo se conservaron los que mejoraban significativamente el modelo. El puntaje de la escala ABC se introdujo al final en cada modelo. El valor de ÿ se fijó en P < 0.05.

Solo 35 adultas mayores completaron el programa de 12 meses. La tabla 1 muestra las estadisticas decriptivas basales-

Variable *	Tono y Equilibrio (n=17) Media (DE)	Resistencia (n=18) Media (DE)	Total (N=35) Media (DE)
Edad (años)	67.8 (3.0)	70.1 (3.6)	69.8 (4.3)
altura (m)	1.61 (5.9)	1.60 (4.8)	1.61 (5.2)
Peso (kg)	68.9 (10)	70.1 (12)	69.7 (11)
Educación 2-5 años 6-10 años > 10 años	40% 20% 40%	40% 25% 35%
MMSE Score (max. 30 pts)	28.9 (1.2)	28.5 (1.3)	28.6 (1.3)
Falls in the Last 12 Months (yes/no) †	16 (34)	13 (24.5)	49 (32.2)
Escala depresión (max. 15 pts)	0.5 (1.9)	0.3 (1.0)	0.6 (1.8)
Indice comorbilidad (max. 18 pts)	2.2 (1.7)	1.8 (1.6)	2.1 (1.6)
AVDL (max. 8 pts)	8.0 (0)	8.0 (0.1)	8.0 (0.3)
Fuerza cuadriceps (kg)	27.9 (8.0)	30.4 (6.7)	29.4 (7.7)
Stroop palabra-Stroop Color (seg)	44.03 (15.4)	45.71 (24.8)	45.31 (19.2)
Trail B-Trail A (seg)	44.60 (36.9)	41.36 (26.2)	45.01 (33.8)
Span adelante-span reverso	3.4 (2.6)	3.4 (2.0)	3.4 (2.3)
Velocidad marcha (m/seg)	1.16 (0.2)	1.18 (0.2)	1.17 (0.2)
EAE (%)	85.3 (15.0)	89.4 (12.1)	88.2 (12.7)

Al final del entrenamiento de 12 meses, las 35 mujeres demostraron un aumento medio de 7 kg en la fuerza del cuadriceps dominante y una reducción 4 y 9 segundos en el tiempo necesario para completar el Stroop y el TMT respectivamente (Tabla ). Hubo un aumento del 1.2% en os valores de la escala ABC. La velocidad de marcha habitual y la velocidad se incrementaron una media de 0.22 m/s. un test apareados de dos colas señala que en este caso hubo un aumento estadísticamente significativo (P < 0.001).

Variable	Tono y Equilibrio (n=17) Media (DE)	Resistencia (n=18) Media (DE)	Total (N=35) Media (DE)
ÿ fuerza cuadriceps (kg)	7.1 (7.0)	6.4 (9.1)	7.2 (7.6)
ÿ Stroop palabra-Stroop Color (seg)	0.26 (17.1)	6.21 (22.3)	3.43 (17.20)
ÿ Trail B-Trail A (seg)	8.60 (31.1)	7.23 (30.3)	8.83 (33.6)
ÿ Digit adelante- Digit reverso	-0.62(2.70)	0.01(2.54)	-0.34 (2.5)
ÿ velocidad marcha (m/seg)	0.22 (0.18)	0.19 (0.19)	0.22 (0.18)
ÿ EAE (%)	2.83 (9.91)	2.26 (10.27)	1.19 (10.37)

La tabla 3 describe los coeficientes de correlación de las variables incluidas en el modelo de regresión final y de las 3 funciones ejecutivas evaluadas se observa que solo el cambio en atención selectiva y resolución de conflictos se asocian de manera significativa con la mejora en la velocidad de la marcha (P < 0.01). El cambio en autoeficacia también se relaciona positivamente con la mejora en la velocidad de la marcha (P < 0.001).

	ÿ en velocidad de marcha (m/seg)
Variable independiente	r	R2	R2 Cambio	B (Standard Error)	ÿ	P
Modelo 1	0.345	0.119	0.119
Grupo	0.082			0.014 (0.018)	0.066	0.441
Edad	-0.19 *			-0.014 (0.005)	-0.239	0.007
MMSE	0.02			0.004 (0.011)	0.028	0.749
Velocidad marcha	-0.19 *			-0.249 (0.081)	-0.273	0.003
ÿ fuerza cuadriceps	0.11			0.003 (0.002)	0.129	0.133
Modelo 2	0.441	0.194	0.075
Gr upo	0.082			0.008 (0.018)	0.036	0.659
Edad	-0.19 *			-0.013 (0.005)	-0.217	0.011
MMSE	0.02			0.002 (0.011)	0.015	0.859
Velocidad marcha	-0.19 *			-0.283 (0.078)	-0.310	< 0.001
ÿ fuerza cuadriceps	0.11			0.004 (0.002)	0.173	0.038
ÿ test Stroop	0.26 *			0.003 (0.001)	0.283	0.001
* P < 0.05 P < 0.01 * P < 0.001

El Grupo de intervención, edad, velocidad marcha, cognición mental, cambio en fuerza de cuadriceps dieron cuenta del 15% de la variancia en la mejora de la velocidad de marcha (Tabla ). Agregando la atención selectiva y resolución de conflictos el modelo dio un cambio de 7.5% y mejoro aun mas el modelo de regresión lineal (F=11.6, P=0.001). Agregando el cambio en la escala de autoeficacia aumento el modelo en un 4.5% mejorándolo significativamente (F=7.4, P=0.008). la variancia total del modelo fue de 27.0%.

La velocidad de marcha es un indicador importante del estado funcional del adulto mayor y la mejoría en la función cognitiva mental y en la resolución de conflictos junto con un aumento den la autoeficacia para el equilibrio y las actividades estuvieron asociadas de manera independiente al aumento de la velocidad de la marcha. Como la velocidad de marcha es predictor de caídas los clínicos deberían implementar programas específicos para mejorar las funciones ejecutivas especialmente la resolución de conflictos y la atención así como la autoeficacia para mejorar este índice de caídas tan peligrosas y con tan graves consecuencias en la vejez. Este es un area en la cual los psico-gerontólogos podemos hacer una gran diferencia!!!.

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