Número 27 - Mayo 2011

Sobre el origen psicológico del fenómeno llamado alzheimer y su transición hacia el daño biológico

Luis María Sánchez, Patricia del Carmen Tudor, Jorge Daniel García, Dana Estela Banega, Mónica Gisela Tobar Ruz, María Agustina Leites, Gisela Anahí Martínez, Blanca Rosa Florentín, María del Carmen Rubano, Jean Philipe Lotard, Juan Gómez Salgado, Diego Molina Ruiz, Lilian MT Gárate Delgado, Jorge Aníbal Villarreal

Que durante las tres últimas décadas se hayan postulado desde el paradigma del origen orgánico del fenómeno llamado alzheimer, en particular la hipótesis del supuesto déficit de acetilcolina y luego del beta amiloide como la causa directa, amén de otras que terminaron siendo fallidas, habla del posible agotamiento de aquel paradigma, que habían incluido implícitamente la instalación súbita y a su vez la independencia tanto del escenario como de la historia de vida y de las circunstancias que rodean a los afectados, factores que ya habían sido reportados como involucrados (Kondo K. and Yamashita I., 1990; Shen Y.,1992; Sanchez, 1995-1997; Friedland et al.,1997; Malinchoc, 1997; Kropiunigg, 1999; Conde Sala J.L., 2003, 2005; Sanchez L.M . 2003- 2005). Como se ha confirmado actualmente (Pimplikar 2010), un tercio de los adultos meyores tienen esas placas amiloide y su cerebro funciona perfectamente. Recientemente (agosto de 2010) un grupo de las empresas farmacológicas más importantes hicieron público de que once pruebas clínicas con fármacos diseñados para reducir dichas placas en personas con Alzheimer, fallaron en producir una recuperación cognitiva, aun cuando sus cerebros estaban libres de dicha placa (Pimplicar, 2010). A fines de abril de 2010 un grupo de expertos del National Institute of Health (Instituto Nacional de la Salud de los EEUU concluyeron que no hay suficientemente buena investigación que muestre que alguna intervención previene el problema, y que mientras algunos factores como estimulaciones cognitivas tal como la ejercitación del razonamiento y la memoria, el caminar y la dieta mediterránea parecen disminuir el riesgo, no hay evidencia consistente que ello ocurra con las multivitaminas, el ginkgo biloba y otros suplementos. Los expertos no encontraron evidencia de que el Aricept de Pfizer y Esai, aprobados para tratar la pérdida de memoria y otros síntomas de demencia, sea efectivo (Wang, 2010).

En la página web TheMythofAlzheimers.com, Peter Whitehouse and Daniel George concluyen con una frase notable: We really relieve the drugs are falling because we honestly don’t understand the disease (En realidad las drogas fallan porque, para ser honestos, no entendemos a la enfermedad). Todo indica que estamos frente a la caída de un paradigma que hegemonizó el pensamiento investigativo en el campo de la demencia tipo alzheimer desde hace más de 20 años, esterilizándolo.

En realidad, todo orientaba ya hace 15 años que lo que se ha dado en llamar alzheimer no se desencadena por una alteración genética, por un déficit de acetilcolina en el cerebro ni tampoco una perturbación neuro fisiológica producida por substancias tóxicas u otras causas físicas, químicas o biológicas orgánicas, sino por una esencial crisis psicológica, lo que ya está ampliamente reportado y poco atendido (Kondo K. y Yamashita I.,1990; Kropiunigg,1999; Malinchoc, 1997; Briones, 2002; Sanchez L.M, 1995-97; 2004-2005; Conde Sala J.L., 2003, 2005). Pero aunque ello es evidente y se reconozca, hasta ahora no se había podido hilvanar el encadenamiento lógico de los conocidos indicadores de riesgo del fenómeno, que debe incluir que en algún momento del proceso debe producirse un vínculo entre la afectación psicológica y la biología de la persona, que determina por último su pronóstico fatal si no se efectúan intervenciones correctivas. Este documento intenta saldar precisamente esa cuestión esencial.

Registrado en la novelística de todos los tiempos, casi desde siempre se le llamó demencia senil, hace unas décadas arterioesclerosis y recientemente se le puso el nombre del anátomo-patólogo que hizo un estudio sobre un caso –hoy considerado dudoso- hace algo más de 100 años, en una mujer que previamente había estado 5 años encerrada en el Hospital psiquiátrico de Munich y sólo se le hizo una entrevista inicial de minutos por una persona no experta. Tal era el preconcepto de daño orgánico asociado a todo malestar mental, dominante en el Imperio Austro Húngaro, que prácticamente no se escuchó ni se observó para nada a esa persona (Augusta D. en la historia clínica), situación que se sigue repitiendo en parte en la actualidad con algunos profesionales de la medicina, aunque se realicen análisis bioquímicos y estudios de imágenes cerebrales.

Ahora sabemos que pueden remitir espontáneamente, que es reversible y que no está asociado con el envejecimiento biológico, aunque parezca paradojal. Lo más frecuente es que comience con una crisis personal severa -aunque sobre una estructura psicológica peculiar que la predispone- en que una pérdida personal muy penosa sin capacidad de afrontamiento o de encontrarle una salida o una alternativa, arrastra tras de sí la identidad de la persona, que ha construido alrededor de lo que ha perdido (su esposo, o hijos, un hermano entrañable, el hijo varón, o la hija mujer, o el trabajo, un talento, un amante, una especial capacidad o habilidad física o mental, un rol social, el dinero, etc.). Puede decirse que ha perdido lo que creía que le daba sentido en este mundo. Y todos los casos tienen este antecedente, a poco que se rastree en su historia de vida. Ahí está la clave. A veces no es una sola pérdida sino una cadena de ellas.

No es por lo tanto cualquier pérdida, sino una muy singular, por lo que es altamente improbable: tienen que darse factores y circunstancias muy especiales, incluso durante la crianza y el desarrollo. Una vez producida esa terrible pérdida entra la persona en un duelo sin progreso, en melancolía diría Freud (1924), lo que no puede resolver y entonces, demudada e inerme frente a su nueva realidad, trata de desvincularse de ésta, la rechaza y no quiere luego ser parte de la misma porque ya no se siente contenida, y llega incluso a desear la muerte.

Expresa por ejemplo que quiere irse, que molesta, que está de más, que no sabe para qué vive -se entrega, baja las cortinas, se abandona, se rinde, en el saber y lenguaje popular, tal como está asentado en diccionarios de diversas lenguas –puede verse que la acepción 10ª. de entregar (entregar –la, fam. morir, acabar la vida) del Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia lo asocia explícitamente con la muerte, y ello ya está en la versión de 1731. Esto lleva a la persona a una desatención marcada de lo que ocurre a su derredor al quedar atrapada por el pensamiento penoso de la pérdida irreparable que no le encuentra salida, que se refleja en sus interlocutores como una pérdida de la memoria, que no es tal sino un epifenómeno de aquella desatención. Su mirada perdida es uno de los indicadores precoces de tal situación, así como la apatía, una depresión con descuido personal, la ausencia de emociones. La desatención es tan marcada que apenas termina de hacer o decir algo habitual y mecánico, no lo recuerda porque no lo ha grabado. La mala interpretación de esto es lo que conduce a los errores de diagnóstico, que lleva a que los falsos positivos sean alrededor del 75 % en muchos países y regiones.

Comienza entonces a alejarse de la realidad y a bloquear en forma progresiva las respuestas a los estímulos que recibe por los canales sensoriales 1 que poseemos y de esta manera las componentes de reconocimiento de los distintos sentidos terminan por perder su funcionalidad: se comporta como si no reconociera los estímulos que le llegan – no reconocen a personas o lugares, sus queridas canciones, sus perfumes, sus gustos, etc. (Kaskie B, Storandt M.,1995; Zonderman et al., 1995; Kawas C.H. et al., 2003; Devanand, 2000; Comeau, 2004; Kaskie and Storandt, 1995; Sanchez, 2005-2007). Recurre en forma anormal a un mecanismo biológico de comportamiento que todos

poseemos y al cual echamos mano 2 habitualmente, que es el bloquear respuestas motoras y cognitivas a ciertos estímulos sensoriales recibidos para priorizar las respuestas frente a otros más urgentes y necesarios. La forma anormal o patológica de este comportamiento normal es uno de los típicos que se observan en todos los casos del proceso alzheimer. Es el indicador biológico más robusto, aunque no sea una substancia química o un daño cerebral.

Es el momento clave cuando la perturbación psicológica esencial, que adquiere hacia fuera el estado de una depresión sui generis profunda con apatía, falta de reactividad generalizada, deterioro de las actividades esenciales de la vida diaria y ausencia de respuestas emocionales, comienza a dialogar y a alterar la biología básica, la neurofisiología del proceso de recepción de estímulos sensoriales que desencadenan las consecuentes respuestas motoras o cognitivas. He aquí el puente entre lo psicológico y lo fisiológico. La persona no sabe de la gravedad de lo que está haciendo: la pulsión de aislamiento terminará afectando lo esencial de lo que somos, un sistema sumamente complejo de detectar estímulos sensoriales por todos nuestros canales, procesarlos en el cerebro y devolver consecuentes y coherentes respuestas motoras o cognitivas, además de grabar todos los eventos en el cerebro. Por ejemplo, el no responder a los estímulos gustativos habrá de conducir a la inapetencia, y si no fuera que lo alimentan, terminaría en la inanición y la muerte. El nexo entre el problema psicológico y el daño biológico que por último conducirá a la muerte si no se detiene el proceso es precisamente este bloqueo persistente aunque oscilante y progresivo de las respuestas frente a los estímulos que le llegan por los canales sensoriales, todo motivado por decidir alejarse de la realidad.

Pero paradojalmente, estando en vigilia siguen grabando en el cerebro los estímulos sensoriales aun dentro del túnel en que se sitúan, como se ha demostrado en los casos recuperados o que remitieron espontáneamente, que recuerdan acontecimientos en que estuvieron presentes (Ferrari, 2006).

Los pensamientos penosos recurrentes o hasta la fijación de la atención en el deseo de muerte perturban seriamente el sistema atencional y en consecuencia obviamente la llamada memoria, porque rechaza vivir en su nueva realidad vacía de poder ser y a menudo se ubica en algún escenario del pasado feliz de su infancia. Esto se ha confundido con una salvaguardia de la memoria de hechos del pasado (dícese memoria anterógrada) , que no es tal porque sólo recuerda aquellas pocas escenas familiares felices, con todos sus integrantes vivos, como un refugio de su pulsión de vida. Y tan vivencial es que pueden confundir al nieto que tienen ante sí con su hermano de aquella infancia feliz. No hay entonces disolución de la memoria reciente y mantenimiento de la del pasado. Si ocurre con un desgaste e insatisfacción en las relaciones familiares se produce entonces una agudización del fenómeno y una progresiva consolidación y aceleración. Podría decirse que en un escenario sin estimulación de la motivación vital, la situación de la persona se agrava, su red familiar débil y su red social también débil no pueden sostenerla, el proceso de partida se acelera. Y también ocurre lo contrario, al punto que el mantenimiento de los vínculos familiares afectuosos empáticos enllentecen el proceso de deterioro.

De hecho, la mayoría de los comportamientos anormales que pueden observarse en estos casos son causados por una alteración de los componentes de reconocimiento en la recepción de los estímulos sensoriales recibidos, en un entorno, remarcamos, de severa afectación de la atención y una profunda y peculiar depresión (que equivaldría a la depresión esencial de Pierre Marty, 1980; ver Rosenberg, 2001), caracterizada por la pérdida progresiva de la reactividad, ausencia de emergentes emocionales, apatía, alteración marcada de las actividades normales de la vida diaria, y disolución de la actividad, tiempo y reconocimiento espacial de la vida cotidiana. Estos son los indicadores biológicos objetivos centrales para el diagnóstico, que pueden ser observados y calificados sin participación de la persona afectada, o sea, con posibilidad de registrarse con objetividad. El estado de ensimismamiento marcado en que pronto se colocan, la desatención, el desapego con la realidad circundante y la falta de reactividad hacen no fiables las pruebas habituales para la evaluación del deterioro cognitivo, ya que no se puede discernir si no puede responder o es que no quiere, o simplemente la persona está inmersa en su mundo interno y no se involucra entonces en el escenario de evaluación , aunque simule lo contrario por mandato primigenio de obediencia debida ante personas con poder social . Esto es lo que nos ha llevado a desarrollar un protocolo de diagnóstico centralmente basado en observaciones de comportamientos e independiente de las reservas cognitivas que aun mantiene la persona en el momento de la evaluación.

Alzheimer no es, en todo caso, un problema de la memoria, sino primariamente del sistema atencional, un deterioro serio del estado de alerta, esencial para la vida, y de la atención focalizada necesaria para llevar a cabo las tareas de todos los días, y el reconocer el contenido de todo tipo de estímulos recibidos, así como deducir, inducir, asociar y suponer, las cinco funciones cognitivas centrales.

Ocurre mucho más frecuentemente en las mujeres (quizás en un 80 %), dado que han sido absorbidas a una servidumbre y sumisión consentida u obligada por la cultura hegemónica, dejadas de lado, excluidas, con gran dificultad para construir su propia e independiente identidad y han hecho una cesión de la misma, y por ello debe considerarse un problema en progresiva extinción en las próximas generaciones, aunque se afirme lo contrario.

La situación emblemática, el ejemplo más rotundo, el mayor riesgo epidemiológico, es la mujer que nunca ha sido ella misma sino la mujer de…, la esposa (da) de…, y cuando su marido muere (objetiva o subjetivamente) su identidad y su cotidianeidad, construida sobre sus hombros, se desintegra, es arrastrada con él hacia la muerte (Sánchez, 1997). En el varón, lo más frecuente es la pérdida del trabajo sobre lo cual había construido su identidad sin otra alternativa. El déficit de afrontamiento de pérdidas que se instala en un cierto modo de crianza o con frecuencia por la ausencia de un padre3 es una condición predisponente clave (Conde Sala, 2004).

Bajo esta teoría lo más probable es que, paradojalmente, este fenómeno tal como se conoce actualmente no tenga que ver con el caso (Augusta D.), reportado por el patólogo asistente de Emil Kraepelin, Alois Alzheimer, en 1905, que era una mujer que al parecer obligada a ser internada y aislada en el hospital psiquiátrico de Munich, estaba en una crisis por grave pérdida de la autoestima por presunto alejamiento afectivo de su marido (llamada entonces celopatía y tomada como enfermedad orgánica), y que cinco años después y con sólo una entrevista al ingreso muere por una septicemia generalizada, a consecuencia de un encierro y abandono denunciado repetidamente por las enfermeras. Luego de su muerte le es extraído y estudiado el cerebro, donde el anátomo-patólogo encuentra estructuras al parecer anómalas (proteínas amiloides extracelulares y tau intracelularaes), a las que atribuye la causa de los celos de cinco años atrás. Pero 100 años después habría de demostrarse que esas estructuras también están presentes en personas con envejecimiento normal, y que más bien tendrían que ver con el ciclo de vida de las neuronas, y en especial su desuso. Se dan casos de alzheimer sin que llegaran a tener esas estructuras, y viceversa, lo cual elimina aquellas estructuras como factor causal (Pimplikar, 2010).

De la manera en que este proceso se instala y se desarrolla, y tan altamente dependiente de la historia de vida que bien puede decirse que no hay dos casos iguales, no hay una instalación súbita ni una velocidad linear de progreso en los comportamientos anormales, y en particular el deterioro de las funciones de reconocimiento sensorial es extremadamente variable, presentándose oscilaciones que la hacen entrar y salir de la realidad, abandona y vuelve a entrar al túnel. También ocurren remisiones espontáneas –por remotivaciones vitales que ocurren naturalmente en la vida familiar, la mayoría en mujeres por necesidad de cuidados y contención de algún ser querido, una pulsión antropológica naturalmente casi irrefrenable en ellas- o bien por medio de acciones ordenadas y sistemáticas de estimulación para la elaboración de la pérdida y la reconstrucción de una nueva identidad, lo que muestra que hasta entonces no hay un daño cerebral irreversible. Ello explica la falta de imágenes cerebrales anómalas al comienzo del proceso y hasta avanzado el mismo, cuando hasta el pequeño nieto se da cuenta que algo muy grave le está ocurriendo a su abuela, con una precisión y certeza superior a la más avanzada cámara de imágenes.

Como las relaciones perturbadas con la familia tienen una influencia marcada – reiteramos-, así como también de la cultura dominante, las rehabilitaciones son mucho más trabajosas con una familia hostil y con frecuencia deben incluir internaciones en residencias especiales para generar un nuevo contexto y una nueva cotidianeidad, limitando la influencia del escenario habitual perturbador de la persona afectada, en tanto se la ayuda como primer paso en la elaboración de su duelo. Este primer paso del protocolo de recuperación parte del postulado de que el mantenimiento de la condición doliente se origina en una infiltración paralizante de la emocionalidad melancólica sobre las funciones cerebrales operativas (respuestas a los estímulos, deducción, inducción, hipotización, asociación), por lo que al introducirle argumentos racionales objetivos de ese tramo de su historia de vida que culmina en la pérdida esencial, sin intentar para nada la disolución de las emociones del propio duelo, se logra recuperar dichas funciones al desplazar el estado melancólico que ha infiltrado su racionalidad para que ésta vuelva a coexistir y expresarse plenamente en las actividades de la vida diaria y conciliables con aquellas emociones (ver Freud, 1924; Marty, 1980).

Por otra parte, como es bien conocido y reconocido, la atención es constantemente tironeada por pensamientos intensos o penosos, o bien por eventos más interesantes y vitales, y entonces atrapan a las personas que no graban en el cerebro los hechos que ocurren a su alrededor, y por lo tanto no pueden recuperarlos luego. Debe tenerse en cuenta que el tránsito de la atención a la desatención y viceversa es prácticamente instantáneo, con un mínimo de procesamiento cerebral, obviamente originado en nuestra condición animal de estar siempre alerta de dar respuestas inmediatas.

La desatención es mucho más frecuente en los adultos mayores, (Siéroff and Piquard, 2004), porque obviamente ellos portan una mochila llena de situaciones penosas acumuladas, y son y se sienten mucho más vulnerables frente a las tensiones, pero también ocurre en trabajadores luego de largas jornadas de atención focalizada, en adultos jóvenes e incluso en los niños. Pero en todos ellos si son estimulados levemente, abandonan su desatención inmediatamente y regresan a la realidad circundante. Por el contrario, aquellos que entran al proceso alzheimer, el regreso a la atención de barrido o de alerta sólo es posible por medio de estímulos fuertes, estrictamente personales, autobiográficos y especializados.

No es genético ni heredable, aunque en el mundo parece que existen grupos de familias que muestran comportamientos similares a esta dementización. Pero como en muchos otros casos, la imitación infantil de los comportamientos de los padres, como la introversión, el aislamiento, la dificultad frente a las pérdidas, el temor, la automarginación y otros, que son importantes factores predisponentes para alzheimer, ha confundido a los pocos precavidos con este aspecto de "herencia" de comportamientos familiares, pr opios del desarrollo psico-social infantil, con la herencia propiamente biológica, y han volcado imprudentemente en el imaginario colectivo la idea incorrecta del proceso alzheimer como enfermedad genética, generando una angustia dañina en millones de personas.

Con un inicio muy lento y oscilante, se instala progresivamente la apatía, la depresión especial descripta, la falta de reactividad, con una más fuerte introversión, aislamiento, ensimismamiento y desatención, ausencia de reacciones emocionales, y se inicia entonces un bloqueo progresivo de las respuestas motoras o cognitivas frente a los estímulos que recibe en los distintos canales, y que es la componente específica del síndrome del alzheimer. Ahora bien, si el trayecto no es éste, cabe suponer prima facie

que se trata de otro problema, tal como un daño cerebral, un tumor, efectos sobre el comportamiento o la fisiología neuronal de una patología asociada, o de medicamentos, o de tóxicos químicos o humanoides, etc., etc.

Al instalarse en el imaginario colectivo de que es un problema de la memoria, la confusión en el diagnóstico es frecuente y grave. De hecho alrededor quizás del 70% de las personas diagnosticadas y medicadas como alzheimer, pues no lo son. Son: 1) tensiones psicológicas simples o complejas, pero obvias y pasajeras, 2) la aparición súbita de una depresión con causa identificable (crisis depresiva), 3) la distracción, la desatención, el ensimismamiento o la abstracción en pensamientos penosos comprensibles, 4) la rebelión de los 70’ o las seventy-agers– cuando algunas mujeres deciden liberarse de décadas de servidumbre/sumisión impuesta culturalmente, y ya no quieren obedecer ni hacer las tareas habituales, sino otras que postergaron toda su vida, y este comportamiento es tomado por la miopía de los androcéntricos como una alteración mental grave. O 5) rebeliones por súbitos e inconsultos cambios de hábitat decididos por la familia (desvestidura). 6) la angustia en los hombres (y algunas mujeres también), en ocasiones combinada con comportamientos psicóticos leves por la visión de decrepitud devuelta por el espejo (imagen física, familiar o social), y la percepción subjetiva de muerte próxima, 7) la combinación de enlentecimiento natural en el acceso a información grabada en el cerebro con una depresión crónica (personas que en toda oportunidad en que se le permite se embarcan en pensamientos penosos y en estados melancólicos, como consecuencia de la incapacidad de racionalización de hechos de violencia, denigración y abuso acaecidos en la infancia), y (sin que se agote) 8) personas que entienden que su vida ya está completa y dan a entender sin angustia que ya no quieren o no pueden seguir, pero siguen sonriendo e ironizando. Todas estas situaciones y otras conducen a cambios de comportamiento y una supuesta alteración de la memoria por desatención pero sin progreso ni agravamiento, y sin afectación de los reconocimientos sensoriales (el comportamiento típico del alzheimer).

La frecuencia de casos en la población, la prevalencia, es entonces mucho más baja que lo que se ha informado, debido a la incorporación equivocada de muchos falsos positivos, y la tendencia es a la disminución franca, dado que en general la cultura que habilitaba la dependencia extrema de la mujer ya está en franco retroceso y cada vez son más los programas de inclusión de los adultos mayores en actividades motivadoras.

Pero a todo esto ha quedado en la sociedad una injusta estigmatización de los adultos mayores, que será necesario revertir, más aun cuando que se reportan casos a partir de la cuarta década.

Este es un problema que atañe a la naturaleza misma del ser humano y que termina afectando a lo básico y esencial que es su sistema sensorial, y de allí obviamente a la cognición, y la complejidad del mismo explica porqué las miradas uni-disciplinares han sido incapaces de entender el proceso alzheimer, luego de tanto esfuerzo y tantas cuantiosas inversiones. Y la lógica aquí seguida también explica que fracasaran tal cantidad de hipótesis y conjeturas a lo largo de las tres últimas décadas, como referimos al principio del documento.

Se comprende la perplejidad y hasta el rechazo que esta novedad le puede producir a muchos de los que estaban o siguen estando detrás de un paradigma mecanicista orgánico fallido, pero se abre con esto un camino fértil para ahondarlo y mejorar la situación de ahora en más, ya que la lógica aquí expuesta abre las puertas no sólo a las terapias de recuperación sino también a las estrategias de prevención que se están poniendo en marcha en muchas partes del planeta.

Notas

1 Visión, audición, tacto, olfato, gusto, equilibrio, orientación espacial, percepción corporal, sentido de lo extraño o de la familiaridad y sentido de la ubicuidad, estos dos últimos no innatos sino acuñados socialmente durante toda la vida de relación.

2 Frente a una agresión efectiva o posible en tanto nos concentramos en los estímulos provenientes del atacante bloqueamos las respuestas a otros estímulos que no hacen a la defensa, lo cual saben muy bien los carteristas (uno ataca y otro se aprovecha del bloqueo de respuestas en el canal del tacto), pero también todos nosotros cuando estamos al cruzar una calle peligrosa el procesamiento de la información visual y auditiva es prioridad absoluta y se bloquean las respuestas a toda otra información sensorial que en ese momento nos llega y puede competir por nuestra atención.

3 En muchas culturas aún el padre es quien con mayor frecuencia trasmite la capacidad de afrontamiento de pérdidas y problemas.

 

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