Número 26 - Agosto 2010

Problemas éticos relacionados con la institucionalización

Adriana María A. Alfano

Los profesionales de la geriatría tenemos el compromiso ético de velar por la preservación de los derechos fundamentales de los pacientes. Estos derechos consisten en el respeto a la libertad y en la protección frente al abuso o abandono. Los principios de autonomía y beneficencia son la traducción en el ámbito ético de estos dos derechos (1).

Los problemas éticos más frecuentes relacionados con la Institucionalización en pacientes con o sin demencia se agrupan en torno a dos aspectos:

• -La decisión adecuada de institucionalizar y
• -La calidad asistencial de las instituciones.

La familia es un grupo insustituible en el cual debe permanecer el anciano el mayor tiempo posible, pues desvincularlo de su medio constituye un factor de alto riesgo social. Mantener al anciano en su entorno familiar es una medida óptima para la promoción de salud y la prevención de enfermedades". La II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento, recomendó enfáticamente, como una cuestión de Derechos Humanos, la implementación de las otras alternativas como Centros de Día, Hospital de Día, Atención Gerontológica domiciliaria, etc..

El ingreso a una residencia provoca en el anciano una "despedida" de todo su pasado que va acompañada generalmente de un sentimiento de humillación. No olvidemos que ha dejado todo atrás desde su barrio hasta la mínima pertenencia para pasar a un lugar extraño con caras extrañas, costumbres distintas y deberá adaptarse en el mejor de los casos con un cuadro de depresión y regresión.

Los reglamentos por otro lado propios de tales instituciones se viven subjetivamente como coercimiento.

La decisión de institucionalizar a un paciente con deterioro cognitivo debe resultar de un largo proceso en el cual se han agotado todas las alternativas disponibles a través de la promoción de una red asistencial adecuada a las necesidades de éstos pacientes. La falta de cobertura sociosanitaria a nivel ambulatorio conduce a una institucionalización evitable. El desafío ético justamente está en que las políticas sociosanitarias contemplen esta situación.

Quién decide el ingreso a una residencia de larga estadía? Sabemos que probablemente el anciano ingresado no saldrá más de ella. A qué lo condenamos a él y a la familia? La trascendencia de esta decisión debe pone en juego todas las piezas de un tablero complejo, costoso en tiempo, en despliegue de sentimientos y emociones tanto para el médico como para la familia y el paciente pero absoluta y éticamente necesario para acercarnos a una correcta decisión en la cual la institucionalización sea la última pieza a jugar. (1)(2)(3)

La toma de decisiones debe ser un proceso en el cual sean ponderados todos los aspectos y valores implicados.: 1)aspectos relacionados con la enfermedad de base (grado, evolución que ha llevado hasta ahora, complicaciones, etc.); 2)análisis detallado del evento actual (severidad y pronóstico, opciones terapéuticas, adecuación en el control sintomático) y 3) opinión previa del paciente, equipo y familia.

El segundo aspecto a considera es el buen funcionamiento de los establecimientos y la calidad de las prestaciones . Con frecuencia hemos sido testigos de las deficiencias tanto en el aspecto edilicio (de seguridad: falta de barandas, rampas, agarraderas) como en la falta o deficiencia en las prestaciones: dietas inadecuadas, falta o incorrectos diagnósticos por falta de interconsultas necesarias, ausencia de actividades de multiestimulación tanto física como mental, tratos inadecuados a los residentes por parte del personal y así la lista sigue y sigue. Ni que hablar a la hora de morir del residente: los cuidados al final de la vida son los que no están presentes muchas veces. Aun las instituciones más modernas, con buen equipamiento e idóneo personal, tienen algo de deshumanizantes, ya que la institucionalización se basa en la suposición de que las personas no son capaces de llevar una vida independiente como integrantes de la comunidad, y de esa manera los residentes son animados a volverse pasivos y dependientes.

El desafío para el cambio en relación a las residencias de larga estadía recae sobre todo en los directivos que deben ser responsables de todo lo que sucede en la institución como en el personal profesional y no profesional (sobre todo en las asistentes geriátricas) que requieren una formación permanente y sistematizada en los aspectos básicos de la atención de residentes. Podríamos decir que una institución es apropiada si desde los directivos hasta los asistentes geriátricos pasando por los distintos profesionales se encuentran cualificados para la tarea. Es indispensable:

• -Proporcionar alimentación y atención médica especializada
• -Formación de los profesionales en el abordaje de las situaciones clínicas previsibles
• -Promoción de la participación del paciente y familia en el plan de cuidados, tratamientos y en las decisiones de hospitalización.
• -Criterios para la monitorización de las medidas de restricción físicas y farmacológicas empleadas.
• -Respetar la dignidad y privacidad de los residentes;
• -Promoción de la autonomía del paciente en las actividades de la vida diaria, vigilancia y flexibilidad en las normativas excesivamente impositivas (dietas, horarios);
• -Promover la participación de los residentes en actividades programadas y
• -Ejecutar programas laborales específicos destinados a conceder a los ancianos la posibilidad de realizar una actividad productiva adecuada a sus capacidades respetando su vocación o deseo

En el caso de instituciones de larga estadía debe haber un control permanente del Estado en relación al funcionamiento y a la calidad de las prestaciones brindadas priorizando la calidad de vida y el respeto a los derechos del anciano en todos los ámbitos(4)

Bibliografía

1. Calcedo Barba A. Problemas éticos y legales en los enfermos con demencia. Atención coordinada al paciente con demencia. Madrid. Ediciones Doyma 2000

2. Sepúlveda Moya D, Jiménez Rojas C. Valoración Geriátrica. Toma de decisiones.Cuidados al final de la vida en la práctica geriátrica. Servicio de Geriatría.Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Senda Editorial, 2002

3. Sepúlveda Moya D, Ruiperez I. Aspectos éticos y legales. Consentimiento informado. Directrices anticipadas. Abuso y maltrato Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I. (eds): Manual de Geriatría. Barcelona. Masson 2002

4. Ley 661 Modif. Ley 1003 Dto. 1076 Reg. Ley 661; Ley 1710 Marco Regulatorio de Establecimientos Residenciales y Servicios de Atención Gerontológico .-