Tiempo Numero 24 - Junio 2009 - El miedo a la caída luego de una caída en Adultos Mayores

Objetivo: reconocer los rasgos de los adultos mayores que están en riesgo de desarrollar miedo a caer luego de una experiencia de caída, investigando la relación entre estos miedos y los cambios en el estado de salud a lo largo del tiempo.

Diseño: estudio proyectivo de caídas a lo largo de 1 año. Las caídas se evaluaron mediante entrevistas personales usando una escala estandarizada ( Organización Mundial de la Salud-OMS) para evaluar las circunstancias de la caída, el miedo a caer y las consecuencias de cada caída. Cada sujeto fue evaluado física y psicológicamente.

Lugar de realización: asistentes a centros de jubilados de la ciudad de Rosario.

Participantes: se seleccionaron 50 adultos mayores (>65 años) que viven de maner a independiente en la comunidad y que sufrieron al menos una caída durante el periodo de investigación de un año.

Resultados: 15 (30%) de los adultos mayores que experimentaron una caída durante el año de observación refirieron miedo persistente a caer. Las mujeres referían mas frecuentemente que los hombres miedo a caer (70% vs 20%). Aquellos que habían sufrido una caída y que habían desarrollado miedo a caer nuevamente tenían mas problemas de equilibrio (40% vs 11%) y problemas de marcha (35% vs 10%) al comienzo de la investigación. Tomando en cuenta factores como edad, estado mental, sexo, equilibrio y trastornos de la marcha, recursos económicos y estado físico, los análisis de regresión mostraron que los trastornos de la marcha, una pobre auto-percepción del estado de salud, el estado mental y económico estaban significativamente asociados con el miedo a caer luego de experimentar una caída. Los adultos mayores que refirieron miedo a caer tenían mayores problemas de equilibrio (P<0.05), de marcha (P<0.01) y de la cognición (P<0.05) a lo largo del tiempo, con la resultante consecuencia de una disminución en la movilidad.

Conclusión: el estudio indico que cerca de un tercio de los adultos mayores desarrollan miedo a caer luego de una caída y este hecho se debe tener en cuenta en todo programa de rehabilitación luego de las caídas en los adultos mayores.

Algunos adultos mayores experimentan síntomas y comportamientos particulares luego de sufrir una caída, independientemente del traumatismo físico y sus consecuencias (1, 2, 3, 4). Por ejemplo pueden referir que tienen mayor de caer lo que puede derivar en consecuencias funestas en términos emocionales, psicológicos o sociales. Mientras que el miedo a la caída se menciona frecuentemente como uno de los efectos adversos de las caídas, se conoce poco sobre sus predictores y la manera de rehabilitarlo (2). Si se pudieran identificar aquellos adultos mayores con riesgo de desarrollar este miedo; y además el miedo a las caídas se demuestra como un factor independiente en el déficit funcional, seria posible desarrollar intervenciones clínicas destinadas a prevenir o aliviar este miedo y sus consecuencias. El propósito de esta investigación en efecto es identificar las características de laso adultos mayores que desarrollan miedo a caer e investigar la asociación de este temor con cambios en la auto-percepción del estado de salud, emocional, psicológico y social a lo largo del tiempo

Hay en la literatura numerosas investigaciones de tipo longitudinal de las caídas en adultos mayores no institucionalizados que viven en la comunidad (5, 6, 7, 8). En el presente estudio se analizan los datos recolectados a lo largo de 12 meses de observación de una cohorte de adultos mayores autónomos y que viven en la comunidad sin enfermedades médicas importantes (como diabetes, enfermedades cardiacas o hipertensión no controlada). Se reclutaron en principio a 100 adultos mayores, voluntarios y que concurrían regularmente a un centro de jubilados. La edad promedio fue de 75 ± 3.8. De estos adultos mayores el 60 % eran mujeres y el resto hombres. La mayoría estaban casados y tenían escolaridad primaria, con una buena calidad de vida mas allá de las lógicas estrecheces económicas que impone el retiro jubilatorio. La mayoría juzgaba su salud como buena o muy buena (el 78% no refería enfermedades serias o discapacitantes); el 95% caminaba sin impedimentos ni ayuda de ninguna índole y hacían sus compras o cobraban su jubilación sin ayuda al ingreso al estudio. El promedio de medicamentos que consumían era de 1.20 por persona. El estado mental era bueno (promedio en el Mini Mental State de Folstein (MMSE)=28 ± 1.1). La mayoría continuo en la observación hasta completar los 12 meses, a excepción de 5. De los 95 restantes, unos cincuenta presentaron alguna caída (1 o mas) durante los 12 meses de observación. Estos fueron catalogados como "caedores". A todos los adultos mayores se les controlo el estado físico y mental al comienzo del estudio y también completaron un cuestionario donde se les pedía que evaluaran la percepción de su propio estado de salud, su bienestar físico, emocional y social. La historia clínica relevada fue estándar, con examen por aparatos y sistemas, TA, pulso y Temperatura. Para la evaluación del estado cognitivo se utilizo el Minimental State Examinaron de Folstein (9). La evaluación de la marcha y equilibrio se realizo para la evaluación de con la escala de Tinetti (10). Se utilizo una adaptación del Inventario de auto-evaluación de Iowa (OSAI), con 56 preguntas referidas a la auto-percepción de bienestar (11, 12). Las respuestas se agruparon en 7 escalas: recursos económicos, equilibrio emocional, salud física, confianza den los demás, movilidad general, apoyo social. Los resultados iban desde 8 a 32 siendo los puntajes más altos indicadores de una valoración positiva de la propia salud y bienestar general. Una vez completada la valoración inicial se les pidió a los adultos mayores que avisaran en caso de sufrir una caída, definida como "un evento en el cual una persona termina en el piso o en cualquier otra superficie de manera involuntaria o inadvertida, es decir no como consecuencia de perdida de conocimiento, parálisis repentina o convulsión" (5). Cuando el adulto mayor refería un episodio de este tipo se repasaba con el las circunstancias del incidente para determinar si se ajustaba a la definición. En caso afirmativo se completaba el cuestionario de caídas de la ONU (5) para obtener información sobre el contexto y circunstancias de la caída. El miedo a la caída se definió como la respuesta afirmativa ante la pregunta de "esta preocupado de caerse nuevamente?". Los caedores que dijeron tener miedo de volver a caerse se compararon con aquellos que también habían caído pero no tenían miedo de volver a caer, con referencia a los resultados obtenidos en la evaluación de base al ingreso. Se usaron métodos de regresión logística para calcular los odds ratios (intervalo de confianza de ± 95%). Se compararon los porcentajes de cada grupo por debajo de la media en las escalas de auto-percepción de bienestar. Para el caso de equilibrio y balance los odds ratios compararon los porcentajes con una o más anormalidades. Las variables estadísticamente significativas (donde los intervalos de confianza de los odds ratios no incluían 1.0) se incluyeron en una ecuación de regresión múltiple estimando los odds ratios para cada variable controlando simultáneamente todas las demás variables.

El 30% (n=15) de los 50 adultos mayores refirió tener miedo a caerse después de haber sufrido una caída durante el periodo de seguimiento de 12 meses. Los restantes 35 adultos mayores que habían sufrido una o más caí das no refirieron tener miedo a caídas subsecuentes. En la tabla 1 se comparan los adultos mayores que refirieron miedo a caer después de una caída o mas con los que no tuvieron miedo. Los que expresaron miedo a caerse nuevamente eran mas viejos (77 ± 2.1 vs 71.1 ± 1.1) y mujeres (OR= 1.84, 95% CI 0.98 a 2.44). Los caedores con trastornos del equilibrio eran más proclives a tener miedo a caerse nuevamente.

Tabla I. Características en la línea de base de los caedores de acuerdo al miedo a caerse nuevamente

Miedo a caerse
	si	No	OR (IC 95%)
Total (n)	15	35
Edad (media)	77	71.1
Genero (fem)	10	30	1.13 (0.97 a 2.33)
Equilibrio	3	1	2.22 (0.97 a 3.44)
Marcha	2	1	3.45 (0.98 a 2.11)
MMSE (<30)	3	1	2.58 (0.99 a 4.23)
OSAI
Recursos economicos	5	9	2.10 (0.97 a 4.12)
Equilibrio emocional	6	10	2.12 (0.97 a 1.22)
Salud fisica	4	12	3.12 (0.92 a 2.56)
Confianza en los demas	6	15	2.66 (0.89 a 1.240
Movilidad	8	9	1.47 (0.95 a 2.49)
Estado cognitivo	4	9	2.11 (0.98 a 1.11)
Apoyo social	5	12	3.26 (0.76 a 1.73)

Los caedores con trastornos del equilibrio (2.22, P<0.05) en la línea de base eran más proclives a experimentar miedo a caerse junto con los que tenían trastornos de la marcha (3.45, P<0.001) . Los propensos a tener miedo a caerse tenían MMSE por debajo del promedio de base (2.58) y también OSAI para recursos económicos (OR=2.10) y salud física (OR=3.12) por debajo del promedio. Aun cuando no fuera estadísticamente significativa la diferencia, también tenían menores puntajes en escala de movilidad (OR=1.47).

Variable	Odds Ratio	IC 95%
Edad	1.10	(0.71, 1.64)
Genero (fem)	2.34	(1.08,4.69)
Trast equil (1+)	1.87	(0.70, 3.93)
Estado mental (<30)	3.45	(1.70, 11.83)
Recursos econom (<32)	1.17	(0.85, 328)
Salud fisica(<27)	2.59	(1.19,4.70)
Esado cognitivo(<26)	1.32	(0.95, 3-67)

La tabla 2 muestra los resultados de la regresión múltiple para aquellas variables que fueron estadísticamente significativas en el análisis univariado. El sexo femenino, trastornos de la marcha, bajo recursos económicos y quejas cognitivas siguen con alto índice de significación como factores de riesgo para miedo a caer después de caerse una o mas veces después de ajustar para las demás variables. El tener un trastorno de la marcha en la línea de base fue el predictor mas importante para desarrollar subsecuentemente miedo a caerse después de caída/s. (OR=3.45, IC 95% 1.70 a 11.83).

Hay pocos estudios que evalúan los factores de riesgo y la relación con el miedo a caerse en adultos mayores autónomos que viven en comunidad. Arfken y colaboradores (13) refieren que la prevalencia del miedo a caerse es mayor en mujeres, edad avanzada y se asocia con menor satisfacción con la vida, mayor fragilidad y depresión. La manifestación en este estudio de miedo a caer posterior a un incidente de caída se asocia con el género femenino, mayor edad, problemas del equilibrio y la marcha y menor valoración de su salud, bienestar físico y estado económico. De esta manera parece ser que los adultos mayores más frágiles, de sexo femenino es más probable que expresen miedo a caerse que los hombres con igual condición. Los adultos mayores que viven en comunidad que expresan miedo a caerse pueden estar valorando de manera racional su riesgo personal de caerse y las consecuencias eventuales de este hecho. En conjunto los resultados de este estudio longitudinal sugieren que los adultos mayores mujeres en condiciones de vulnerabilidad son más propensos a expresar miedo a las caídas luego de una caída en relación con los hombres. Los adultos mayores que viven en la comunidad no institucionalizados relativamente autónomos con respecto a las AVD que expresan temor a caerse pueden estar elaborando una valoración racional de su riesgo personal de padecer eventos traumáticos con la consecuente caída y las consecuencias que se derivan de este hecho. Los que tienen una pobre valoración de su estado de salud físico y psicológico pueden resultar más temerosos si al mismo tiempo tienen pocos recursos económicos, por lo general la regla en los jubilados, para afrontar las consecuencias potenciales de una caída y la consecuente operación e inmovilidad forzada. Con el transcurrir del tiempo, esta combinación de factores puede llevar a que los adultos mayores se impongan de manera espontánea mayores limitaciones en su actividad física. Equilibrio y marcha son importantes factores de riesgo para las caídas, así como caídas con lesiones en los adultos mayores. Se encuentra también en este estudio que la valoración subjetiva de los problemas con la marcha y el equilibrio se correlacionan significativamente con las medidas de desempeño motor medidas objetivamente. Por lo tanto los mayores parecen tener una buena percepción de sus problemas con la marcha y el equilibrio. Si es posible mejorar la eficiencia de la marcha y el equilibrio en esta población de adultos mayores se puede disminuir su consiguiente miedo a caer luego de una caída, así como la reducción en las actividades que se auto-imponen de manera espontánea, la cual a su vez estaría asociada con mayores incrementos en la fragilidad. Otro concepto importante es si el miedo a la caída luego de una caída es un estado temporal, relacionado solamente con haber sufrido un accidente o si en cambio es una condición más duradera que persiste más allá del evento traumático. El mayor valor de este estudio radica en su carácter proyectivo y longitudinal y en que la característica y contexto de la caída se elaboro inmediatamente luego de ocurrido el hecho. La asociación entre el miedo a caer y la disminución en la movilidad y calidad de vida observada en poblaciones de adultos mayores así como en el presente estudio (14, 15, 16) confirma que el miedo a la caída podría ser un estado duradero y que se necesitan intervenciones para prevenir y limitar las consecuencias nocivas de la caída en los mayores particularmente el desarrollo del miedo patológico a cae. Sin embargo los mecanismos psicológicos responsables del miedo neurótico a la caída no necesariamente son consistentes, ya que el miedo a la caída y el estado físico, funcional y psicológico pueden variar dependiendo si el miedo a caer y morir es una respuesta comprensible y razonable a una caída traumática o una reacciona inapropiada y excesiva en un adulto que esta sometido a un cuadro de ansiedad severa.

1. Tinetti ME, Iiu WL, Claus EB. Predictors and prognosis of inability to get up after falls among elderly persons. JAMA 1993; 269: 65-70.

2. Wild D, Nayak U, Issacs B. How dangerous are falls in old people at home? Br Med J 1981; 282: 266-8.

3- Vellas B, Cayla F, Bocquet H, dePemille F, Albarede JL. Prospective study of restriction of activity in old people after falls. Age Ageing 1989; 18: 47-51.

4. Tinetti ME, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of fear of falling. J Gerontol Psychol Sci 1990, 45: 239-43.

5. Vellas BJ, Garry PJ, Wayne SJ, Baumgartner RN, Albarede JL. A comparative study of falls, gait and balance in elderly persons living in North America (Albuquerque, NM, USA) and Europe (Toulouse, France): methodology and preliminary results. In Vellas B, Toupet M, Rubenstein L, Albarede JL, Christein Y, eds. Falls, Balance and Gait Disorders in the Elderly. Paris: FJsevier, 1992.

6. Vellas BJ, Baumgartner RN, Romero LJ, Wayne SJ, Garry PJ. Incidence and consequences of falls in free-living healthy elderly persons. Facts Res Gerontol 1993, 7: 131-42.

7. Garry PJ, Hunt WC, Koehler KM, Venderjagt DJ, Vellas BJ. Longitudinal study of dietary intake and plasma lipids in healthy elderly men and women. Am J Clin Nutr 1992; 55: 682-8.

8. Garry PJ, Goodwins JS, Hunt WC, Hooper EM, Leonard AG. Nutritional status in healthy elderly population: dietary and supplemental intakes. Am J Clin Nutr 1982; 36: 319-31.

9. Folstein MF, Folstein S, McHuth PR. Mini Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98.

10. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in the elderly. J Am Geriatr Soc 1986; 36: 613-6.

11. Morris WW, Buckwalter KC, Cleary TA, Gilmer JS, Hartz DL, Studer MS. Refinement of the Iowa self-assessment inventory. Gerontologist 1990; 30: 243-8.

12. Morris WW, Buckwalter KC, Cleary TA, Gilmer JS, Andrews PH. The development and use of the Iowa Self-Assessment Inventory OSAI). Facts Res Gerontol 1992; 6:203-12.

13. Arfken CL, Lach HW, Birge SJ, Miller JP. The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community. Am J Public Health 1994; 84: 565-70.

14. Posttraumatic Stress Disorder. DSM-IV American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994; 424-32.

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16. Franzoni S, Rozzini R, BoffeU GB, Frisonl GB, Trabucchi M. Fear of falling in nursing home patients. Gerontology 1994; 40: 38-44.