Número 24 - Junio 2009
Número 24 - Junio 2009
Abordaje interdisciplinario
El tratamiento de la muerte en los servicios de emergencias
Lic. María Isabel D`Andrea , Méd. Gustavo Armando Carrasco
Presentando un caso:
"D. es un paciente de 30 años de edad que es traído al Servicio de Emergencias por un tercero tras sufrir un vuelco en un vehículo automotor. El mismo a la inspección se encontraba lúcido, con buena mecánica ventilatoria, hemodinámicamente estable, pero presentaba sus ropas ensangrentadas como si tuviese una gran hemorragia. Al momento de interrogarlo sobre cómo se sentía, el mismo refiere que muy mal porque él no se había hecho nada pero su hijo de dos años murió en el incidente".
Este caso, debido a los sensaciones que provocó en el equipo de Salud, nos ha llevado como grupo a problematizar el tema de la muerte y su tratamiento en los Servicios de Emergencias.
La muerte como problema:
La muerte es un tema que atraviesa a todos los seres humanos y por ello hay mucho interés en estudiarla.
Se la ha abordado desde el arte y desde la religión. Y p or último, la ciencia abocó sus esfuerzos a estudiarla esperando prolongarla lo máximo posible.
La muerte es definida de distinta manera por diferentes disciplinas. Para la Psicología es la culminación del proceso vital en un individuo, pudiendo ocurrir en cualquier edad biológica. Desde la Medicina encontramos que la American Medical Association establece: "Para todos los propósitos legales, un cuerpo humano con cese irreversible de las funciones cerebrales, de acuerdo con los estándares usuales de la práctica médica, debe ser considerado muerto" 3 Para la Medicina la muerte entonces es un proceso biológico en el que hay cese de todas las funciones vitales.
Podríamos empezar considerando a la muerte como un proceso en el cual intervienen distintos actores, entre los principales:
- El moribundo o persona que está muriendo.
- La familia del moribundo.
- El equipo tratante.
Cada uno de estos actores tiene pensamientos y sensaciones encontradas muchas veces respecto a su posicionamiento en el tratamiento de la muerte.
Historizando el tema:
Sin embargo, esto no siempre fue así. Siguiendo a Philippe Ariès en su libro "Morir en Occidente",4 vemos que estos actores han tenido diversos papeles a lo largo de la historia.
Dicho autor habla de cuatro actitudes que fueron mutando a lo largo de la historia:
1) La muerte domesticada: cuando nos preguntamos cómo morían los sujetos en la Edad Antigua nos damos cuenta que en primer lugar estaban advertidos. Uno no moría sin haber tenido tiempo de saber que se iba a morir. Se presentía la muerte y se preparaba para ello. El moribundo tenía oportunidad de presidir su lecho de muerte, es decir, celebrar su propia muerte. La habitación se transformaba entonces en un sitio público.
2) La muerte propia: esta actitud tiene que ver con la Edad Media. En la iconografía de la época se ve al sujeto moribundo yaciendo en su lecho, pero empiezan a aparecer seres celestiales alrededor de él ilustrando las últimas tentaciones del sujeto. Se pone pues en la misma escena la seguridad del rito colectivo y la inquietud de una interrogación personal.
3) La muerte del otro: es a partir del siglo XVIII con el Romanticismo, que el hombre empieza a dar un nuevo sentido a la muerte, exaltándola, dramatizándola. Y ya no está tan preocupado por la muerte propia sino por la muerte del otro.
4) La muerte prohibida: ya en el siglo XX observamos que esta muerte que antaño fue tan familiar, tiende a ocultarse y desaparecer. El entorno del moribundo tiende a protegerlo, ocultándole la verdad de su estado. La verdad empieza a ser controvertida, ¿cuándo y quién debería decírsela al enfermo? La muerte en el hospital está inclusive ya lejos de los rituales en los cuales el moribundo presidía. Por otro lado, ya en muchos casos, a la hora de la muerte el sujeto hace tiempo ya ha perdido la conciencia.
Cuidados paliativos: nueva alternativa:
Es en esta coyuntura que nos encontramos en este momento. Asistimos al desarrollo en este contexto de los cuidados paliativos como una alternativa científica ética y eficiente. ¿A qué? A planteos que tienen que ver con procedimientos y dilemas morales al final de la vida del sujeto. Los cuidados paliativos surgen como contrapartida a las proposiciones de la eutanasia como el ensañamiento terapéutico (distanasia) o el completo abandono del paciente Terminal (mistanasia).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1990), "los cuidados paliativos consisten en la atención global e integral de las personas que padecen una enfermedad avanzada, progresiva, e incurable; y las familias de estas personas".5
Dichos cuidados paliativos tienen tres premisas básicas: actitud humanitaria frente al enfermo en la etapa terminal; aptitud científica en el control del dolor y otros síntomas; y tiempo disponible para las necesidades particulares de estos pacientes.
Estos cuidados paliativos (a menudo domiciliarios) ejemplifica el cambio de paradigma. Es una nueva cultura social que trata de no ver a la muerte como un enemigo implacable.
La tecnificación y sus muertos:
¿Qué pasa con el equipo de Salud en el momento de la muerte? Es obvio que también fue cambiando su rol en la misma.
Por otro lado, debemos ver que la tecnificación también ha producido cambios en el rol de los médicos.
El soporte tecnológico nos ha permitido pensar siguiendo a Baudoin y Blondeau en "La ética ante la muerte y el derecho a morir"6 en que la ciencia ha producido dos tipos de muertos:
- Muertos vivientes: Aquellos que para su supervivencia necesitan estar conectados a algún tipo de asistencia mecánica.
- Muertos aplazados: aquellos a quienes la tecnificación permite prolongar el momento de morir. Es el caso de los pacientes con enfermedades terminales que deben realizar tratamientos muy cruentos muchas veces.
Con frecuencia los médicos deben certificar la muerte. La muerte en el hospital requiere la confirmación por parte del médico, y generalmente es el resultado de un fallo cardiorrespiratorio. A partir de la década del ‘60, y con el advenimiento del soporte cardiorrespiratorio avanzado, se comenzó a hacer necesario el diagnóstico de la muerte cerebral. En los pacientes no soportados por un respirador, el fallo del sistema nervioso central invariablemente lleva al fallo del centro respiratorio medular, con el subsecuente paro respiratorio y la hipoxia progresiva seguida por paro cardíaco, y el cese de la circulación. Este cese permanente de la circulación de la sangre es sin duda el criterio último de muerte en el hombre. En pacientes que se encuentran sometidos a asistencia respiratoria, la muerte cerebral no es seguida en forma inmediata por el paro respiratorio y cardíaco. Surge en este momento, y como una construcción social, el concepto de muerte cerebral. Con ello también se instala el tema de la donación de órganos en la opinión pública.
El equipo de salud y su papel en la muerte:
¿Cómo concluir la vida? El momento de muerte, sobre todo las que son súbitas replantean a todos los actores qué papel tomar.
Algunas cosas nos quedan en claro:
- El verdadero protagonista es el paciente, el que está muriendo.
- La verdad se la debe dar a libre demanda. Trabajar cuanto el sujeto pida saber.
¿Qué hacer como profesionales cuando hay que comunicar a los familiares la noticia de una muerte? Hay pequeñas conductas que se deberían poner en práctica ante cada muerte. Primero pensar que la muerte es algo único en la vida de ese sujeto y esa familia. Luego se pueden observar los siguientes consejos:
- Informar de la muerte en persona, evitando comunicaciones telefónicas en lo posible.
- Dar la noticia a los familiares en un área privada, donde no sean perturbados por ruidos.
- Describir brevemente las circunstancias que produjeron la muerte. Evitar eufemismos como "ya no está" o "ha dejado de existir".
- Brindar el tiempo necesario para preguntas y discusiones. Responder todas las preguntas.
- Permitir a la familia ver su familiar, y si el equipo aún está conectado informarle a la familia.
Para ello es muy importante el trabajo interdisciplinario ya que debemos asegurarnos la continuidad inclusive en el duelo. Los sujetos suelen venir tiempo después con más interrogantes y debemos estar preparados para responderlas.
Por último el equipo profesional debe tener su tiempo para discutir interiormente cada procedimiento expresando también las sensaciones vividas durante el proceso de morir de los sujetos. Somos sujetos sociales, y por tanto, como profesionales estamos insertos en esta cultura que en muchos casos aún prohíbe hablar de la muerte.
Notas
1 Prof. Titular "Psicología Evolutiva III Adulto – Vejez". Carrera de Psicología. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de la Cuenca del Plata. (Corrientes – Argentina)
2 Médico. Ayudante Adscripto cátedras Psiquiatría y Neurología. Carrera de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. (Corrientes – Argentina).
3 Lovesio, Carlos. "Medicina Intensiva". Cap. "La muerte cerebral y el donante cadavérico". Libro virtual. Editorial El Ateneo. (2001).
4 Ariès, Philippe. Morir en Occidente. Adriana Hidalgo Editora. Buenos Aires. 2000
5 Suárez Richards, Manuel. Manual de Introducción a la Psiquiatría. Ed. Polemos. Bs. As. 2006, pág. 154.
6 Baudoin, Jean-Louis y Blondeau, Danielle. La ética ante la muerte y el derecho a morir. Editorial Herder. Barcelona, 1995.
Bibliografía:
Ariès, Philippe. Morir en Occidente. Adriana Hidalgo Editora. Buenos Aires. 2000
Baudoin, Jean-Louis y Blondeau, Danielle. La ética ante la muerte y el derecho a morir. Editorial Herder. Barcelona, 1995.
Lovesio, Carlos. "Medicina Intensiva". Cap. "La muerte cerebral y el donante cadavérico". Editorial El Ateneo. Buenos Aires, 2001.
Suárez Richards, Manuel. Manual de Introducción a la Psiquiatría. Ed. Polemos. Bs. As. 2006.
