Número Aniversario (10 años!!) - Noviembre 2008
Número Aniversario (10
años!!) - Noviembre 2008
Evaluación de la marcha
Daniel Serrani
Resumen:
Los trastornos de la marcha se han convertido en un creciente foco de interés tanto para los gerontólogos como geriatras y psicólogos. Se muestran a continuación algunas características del proceso de evaluación de la misma, tal como son llevadas a cabo por los estudiantes de psicología de la Cátedra de estructura Biológica del sujeto II de la facultad de Psicología de la UNR.
Introducción:
Los trastornos de la marcha se revelan por una lentificación de la velocidad de la marcha, una desviación en la simetría del paso o en la suavidad de la marcha o en la sincronización del movimiento del cuerpo. Para el anciano, el caminar, pararse desde una silla, dar la vuelta y volver a sentarse son la base de la movilidad independiente. La velocidad de la marcha, el tiempo usado para levantarse de la silla y la capacidad para mantenerse de pie en tándem (es decir con un pie delante del otro) son predictores independientes para la habilidad de llevar a cabo las actividades instrumentales de la vida diaria; por ejemplo, la habilidad de viajar, hacer las compras o cocinar. La velocidad de la marcha, el tiempo para levantarse de la silla, así como el equilibrio también son predictores del riesgo de admisión en un geriátrico y de muerte próxima. Para caminar sin asistencia el anciano debe tener una coordinación eficaz de las sensaciones, del control motor músculo-esquelético y de la atención.
Cambios normales en la marcha relacionados con la edad:
La velocidad de la marcha permanece estable hasta cerca de los 70 años; luego disminuye cerca del 15 % en cada década para la marcha habitual, y el 20% en cada década para la marcha a velocidad máxima. La velocidad es menor porque el adulto mayor da pasos más cortos.
La cadencia, es decir el ritmo del paso, no cambia con la edad. Cada persona tiene una cadencia preferida, que se relaciona con la longitud del paso y representa habitualmente el ritmo más eficiente para ahorrar energía para ese individuo particular y para su peculiar estructura del cuerpo. Los ancianos más altos dan pasos a una cadencia más lenta, en cambio los más petisos dan pasos más rápidos.
El estar de pie con doble apoyo, el tiempo que los adultos mayores permanecen con ambos pies apoyados en el suelo (también conocido como doble apoyo) aumenta con la edad, desde el 18 % en los adultos jóvenes a más del 26 % en los adultos mayores. Durante el doble apoyo el centro de la masa del cuerpo queda entre los dos pies, lo que representa una posición más estable. Permanecer en esta posición disminuye el tiempo para balancear la pierna y dar el paso, contribuyendo a acortar la longitud del paso. Un doble apoyo mayor puede ser necesario cuando el suelo es desparejo o cuando el equilibrio está perturbado, en cuyo caso la longitud del paso se sacrifica en favor de la estabilidad. Las personas mayores con miedo a caerse aumentan el tiempo que permanecen con doble apoyo, por lo cual el tiempo que el sujeto permanece con ambos pies apoyados en el piso es un fuerte indicador de la velocidad de la marcha y de la longitud del paso o pedada.
La postura de marcha, la posición que adopta el cuerpo durante la marcha, cambia mínimamente con la edad. A menos que el adulto mayor tenga enfermedades como la osteoporosis (falta de calcio en los huesos, que los hace mas frágiles) o cifosis (cuando la espalda se arquea, formando una especie de joroba), ellos deben caminar erguidos sin desplazarse hacia delante, aunque es habitual encontrar una flexión del cuello hacia adelante, con lo cual desciende el mentón hasta casi tocar el pecho.
Cuando la cabeza y el cuello se ven de perfil, dan la impresión de formar el numero 3 invertido (esquema 1).
Ellos caminan con mayor rotación pélvica anterior (hacia adelante) lo que termina produciendo un aumento de la lordosis lumbar debido a una combinación de aumento de la grasa abdominal, mayor debilidad de los músculos abdominales y mayor rigidez de los músculos flexores de la cadera (esquema 2).
Los ancianos también caminan con una abertura hacia afuera del pie de unos 5° posiblemente debido a una pérdida de la rotación interna de la cadera o a una estrategia para incrementar la estabilidad lateral (esquema 3).
La altura del paso es casi la misma en las personas jóvenes que en el anciano (esquema 4).
La flexibilidad de las articulaciones sí cambia con la edad. La flexión plantar del tobillo se reduce durante la última etapa del apoyo, inmediatamente antes que el talón se levante. La dorsiflexión máxima del tobillo no se reduce en absoluto. Flexión plantar significa doblar el pie hacia abajo, y dorsiflexión doblar el pie hacia arriba (esquema 5 flexión plantar en el joven; no flexión plantar en el adulto mayor).
La movilidad general de la rodilla no cambia ni tampoco la movilidad de la cadera en el plano sagital, pero en el plano frontal muestra una mayor aducción. Aducción significa aproximación a la línea media del cuerpo, mientras que abducción significa alejamiento de la línea media del cuerpo. Cuando levantamos el brazo lo abducimos, cuando aproximamos la cadera a la línea media la aducimos (esquema 6).
La movilidad pélvica se reduce en los planos frontal y transversal, y la rotación en el plano transverso también se reduce. La longitud del paso es más corta en el anciano. Una de las explicaciones es que las pantorrillas son más débiles y no pueden producir la suficiente flexión plantar. Otra explicación es que el anciano es reacio a flexionar el tobillo debido al pobre equilibrio y control del centro de la masa corporal durante la estación de pie (esquema 7).
Manifestaciones del movimiento en el estado de salud y en algunas enfermedades:
En el estado de salud el movimiento del cuerpo habitualmente es simétrico. La longitud del paso, la cadencia, el movimiento del tronco, del tobillo, de la rodilla, de la cadera y de la pelvis es idéntico en ambos lados derecho e izquierdo. La simetría del movimiento y la coordinación entre la derecha y la izquierda se pierden en la enfermedad o debilidad neurológica o músculo-esquelética. Un paso corto y simétrico indica habitualmente un problema bilateral. Una cadencia de marcha, longitud del paso o anchura del tranco impredecibles o sumamente variables indican una ruptura del control motor del paso debido a síndrome del lóbulo frontal o cerebeloso. Síntomas de seudo-claudicación como dolor, debilidad y adormecimiento con la marcha que mejoran al sentarse pueden ser causados por la estenosis espinal. Esta última puede deberse a presión o tensión en los segmentos cervicales o lumbares de la columna. Las dificultades en la iniciación de la marcha pueden ser debidas a una falla aislada o a una enfermedad de Parkinson o una lesión del lóbulo frontal o sub-cortical. La prevalencia de señales de Parkinson como bradiquinesia (lentitud de los movimientos) y rigidez es alta en el anciano especialmente después de los 75 años.
Una vez iniciada la marcha, los pasos son continuos, con pocas variaciones en el tiempo de los pasos. En cambio la detención o el congelamiento habitualmente sugieren una marcha cautelosa, miedo a las caídas o desorden del lóbulo frontal. Una falla en iniciar la marcha debida a un desorden de tipo sensorio-motor de alto nivel en el lóbulo frontal o la sustancia blanca puede llevar a otras anormalidades, por ejemplo una postura rígida con pasos cortos, retropulsión (caída hacia atrás) al estar de pie, correcciones pobres o débiles en respuesta a las perturbaciones del equilibrio cuando el adulto mayor está caminando y un patrón de marcha muy variable e inestable. La hidrocefalia normotensiva debería ser considerada si hay una combinación de trastorno de la marcha de tipo sensorio-motor alto junto con trastornos cognitivos e incontinencia urinaria.
También se pueden detectar con Tomografía o Resonancia Magnética si hay infartos lacunares, enfermedad de la sustancia blanca o atrofia focal. La caída del pie secundaria a disminución de la flexión de la rodilla por debilidad de los músculos tibiales anteriores, o descenso de la pelvis debido a debilidad de los músculos proximales en el lado afectado (los glúteos medianos) puede originar un menor balanceo del pie. El paso corto no es específico y puede representar el miedo a caerse o un problema neurológico o músculo-esquelético.
El lado del cuerpo que da el paso más corto es usualmente el lado sano y se debe a un problema durante el apoyo del pie lesionado del otro lado. Por ejemplo un anciano con dolor o debilidad en la pierna izquierda pasa menos tiempo apoyado en esa misma pierna y desarrolla menos fuerza para el movimiento del cuerpo hacia adelante. De este modo el tiempo de balanceo y la longitud de la pierna derecha son menores. La pierna derecha normal empuja el lado izquierdo del cuerpo hacia adelante con fuerza conservada proveyendo de esta manera un balanceo y una longitud de paso de la pierna izquierda normales, así como una propulsión hacia adelante del hemi-cuerpo izquierdo también normales. Así el pie izquierdo se mueve normalmente a pesar de ser el enfermo.
La inestabilidad del tronco puede ser causada por disturbios de los ganglios basales o áreas sub-corticales. Una desviación permanente del tronco hacia la pierna de apoyo (sana) puede ser una estrategia para reducir el dolor articular debido a artritis de la cadera o rodilla (posición antálgica); de esta manera el adulto mayor se inclina para levantar la cadera del lado opuesto (enfermo) permitiendo que el miembro inferior rígido pueda levantarse del piso durante la fase del balanceo del paso. Las desviaciones del sendero de marcha son fuertes indicadores de déficit del control motor. Un tranco de base ancha puede estar causado por enfermedad cerebelosa si la anchura es consistente (marcha tipo borracho). En cambio si la anchura del tranco es variable, sugiere déficit del control sub-cortical o frontal.
Evaluación:
Se divide en 4 etapas: 1) Charlar con el anciano respecto de sus quejas, miedos y objetivos referidos a la movilidad en general; 2) Observar la marcha con y sin aparatos de ayuda (siempre que no haya peligros de caídas); 3) Valorar todos los componentes de la marcha; 4) Observar la marcha nuevamente teniendo en cuenta las características de las quejas del anciano respecto de su marcha. El objetivo es determinar tantos factores potencialmente perturbadores como sea posible. Se pueden hacer también tests para evaluar la capacidad cognitiva del anciano como el Mini-examen del estado mental de Folstein para descartar trastornos cognitivos frontales como causa de los trastornos de la marcha. Un examen rutinario lo puede llevar a cabo cualquier cuidador experimentado mientras que un especialista solo será necesario en caso de trastornos más complejos.
Para valorar la marcha se requiere de un camino o pasillo recto sin distracciones y un cronómetro o reloj para marcar el tiempo. También una cinta métrica y una escuadra o regla en T para medir la longitud del tranco. La cinética del movimiento, en cambio, sólo puede ser llevada a cabo en un laboratorio con videocámaras. El adulto mayor debe estar cómodo, usando en lo posible pantalones o faldas cortos para poder observar las rodillas. Se le deberá informar que serán necesarias varias observaciones y que cuando esté cansado podrá descansar tantas veces como lo necesite. Los aparatos de ayuda proveen de estabilidad pero también afectan la marcha.
El uso de andadores a menudo produce una postura en flexión y una marcha discontinua, particularmente si el andador no tiene ruedas. Si no hay riesgo de caídas el observador le podrá pedir al adulto mayor que camine sin aparatos, mientras permanece cerca del mismo. Si el anciano usa un bastón, el observador puede acompañar al adulto mayor del lado del bastón, o tomarlo del brazo y caminar junto a él.
El equilibrio:
Se dice que está perturbado si el anciano es incapaz de permanecer parado en tándem o parado sobre una sola pierna por menos de 5 segundos. La fuerza o potencia de los músculos proximales es evaluada haciendo que el anciano se levante de una silla sin usar sus brazos para apoyarse.
La velocidad de la marcha:
Se mide con un reloj o cronómetro. Primero se marca una distancia fija (más o menos 6 a 8 metros). La velocidad de la marcha en ancianos normales y saludables oscila entre en 1 metro por segundo.
La cadencia:
Se mide en pasos / minuto. La cadencia varía según la longitud del paso, desde 90 pasos por minuto para un anciano alto hasta 125 pasos por minuto en un anciano petiso.
La longitud del paso:
Es la distancia que existe entre un taconeo y el siguiente y puede ser medida u observada. Debido a que la gente más petisa da pasos más cortos y el tamaño del pie está directamente relacionado con la altura de la persona, la forma más fácil de medir la longitud del paso o pedada es medir o calcular la longitud del pie del anciano. Una longitud de paso normal es equivalente a tres veces la longitud del pie. La ecuación siguiente permite calcular la longitud promedio del paso o pedada.
longitud del paso en cm = 10 x velocidad x cadencia (pasos/ minuto)
La altura del paso o pedada:
Puede ser evaluada observando el balanceo del pie. Si éste último llegara a tocar el piso el anciano puede tropezar. Algunos ancianos con miedo de caerse o con una marcha cautelosa pueden llegar a deslizar su pie sobre el piso para evitar levantar los pies y no caerse.
El ritmo:
Si el ritmo de la marcha es asimétrico puede detectarse haciendo que el observador se susurre: "tam...tam...tam..." a sí mismo cada vez que el pie del anciano toque el piso. Algunos observadores tienen un mejor oído que ojo para el ritmo.
Prevención y tratamiento:
Aunque no ha habido estudios a gran escala que demuestren en forma convincente el efecto que sobre la independencia y la marcha puede llegar a tener el incremento de la actividad física, sí hay evidencia de que los mayores niveles de actividad física ayudan a mantener la movilidad aún en ancianos con enfermedad. El caminar puede llegar a ser el entrenamiento más importante. La importancia del descondicionamiento y los efectos de la inactividad no pueden ser desconocidos. Un programa de marcha regular de 30 minutos por día es la mejor actividad para mantener la movilidad. Se debe recomendar la caminata por senderos seguros (ojo con los baches de la calle). Se le recomendará al anciano que aumente la velocidad de la marcha y la duración a lo largo de 4 meses. También se pueden incluir en la prevención los ejercicios de estiramiento, entrenamiento de resistencia y ejercicios de equilibrio para mantener o aumentar la excursión articular, la potencia muscular y el control motor. Los efectos psicológicos (sí, psicológicos) positivos son difíciles de medir pero son igualmente importantes.
Aunque llegar a determinar porqué la marcha es anormal es importante, las intervenciones para alterar la marcha no siempre están indicadas. Una marcha lenta antiestética y anormal puede permitir a la persona anciana caminar con seguridad y sin necesidad de asistencia. En cambio las personas ancianas frágiles con problemas de movilidad pueden alcanzar modestos beneficios con programas de ejercitación.
En las personas con artritis disminuir el dolor de rodilla puede mejorar la marcha haciendo ejercicios regularmente o caminando todos los días una distancia determinada. Los ejercicios de resistencia permiten mejorar la fuerza muscular especialmente en personas ancianas debilitadas o frágiles. Un programa de ejercicios regular con dos o tres sesiones semanales da buen resultado.
Los ejercicios de resistencia consisten en 3 series de 8 a 14 repeticiones durante cada serie. La carga se aumenta cada semana o hasta que se alcanza una meseta de resistencia. Las prensas de pierna entrenan los grandes grupos musculares de la pierna al mismo tiempo que proveen sostén a la pelvis y a la espalda durante el levantamiento del peso.
También se pueden hacer estos ejercicios en el hogar mediante elementos caseros. Por ejemplo levantarse de la silla usando chalecos de peso o muñequeras con arena atadas a las muñecas pueden ser alternativas, regulando de este modo el peso desde pocos gramos hasta mayores pesos dependiendo de la resistencia y entrenamiento del anciano. Se debe evitar el riesgo de daño lumbar a la espalda por una lordosis lumbar excesiva. Subir escaleras (o aparatos de step) con los mismos pesos también son útiles.
La flexión plantar del tobillo se puede hacer usando tobilleras con peso o rellenas con arena. Usar máquinas extensoras de rodillas o bien atar bolsas de arena a los tobillos permite fortalecer los músculos cuadriceps. El peso habitual de comienzo para personas muy frágiles es de medio a 1 kg. y se va aumentando progresivamente a lo largo de 4 semanas más o menos, o hasta que el anciano alcance su meseta de resistencia.
El entrenamiento también permite beneficiar a ancianos con trastornos del equilibrio. Primero se enseñan una buena postura de parado y balance estático (mantener el equilibrio sin moverse del lugar); después se les enseña a tomar conciencia de la localización de los puntos de presión en la planta del pie y cómo esta localización va cambiando a medida que el pie se desliza lentamente. Después se practican el inclinarse hacia adelante, hacia atrás (contra la pared) y hacia los costados. El objetivo es permanecer parado sobre una sola pierna por lo menos durante 10 segundos.
Los ejercicios de equilibrio dinámico en cambio incluyen movimientos lentos estando de pie, movimientos simples de tai-chi, caminar en tándem (es decir caminar tocando con la punta del pie que va detrás el talón del pie que va delante), dar giros, dar pequeñas embestidas con el pie hacia adelante, como si fueran estocadas con el pie, y pequeños movimientos de danza. El entrenamiento del equilibrio multi-componentes es quizás el más efectivo para mejorar el equilibrio.
Aparatos de ayuda pueden llegar a mantener la movilidad y calidad de vida del anciano. Sin embargo se deben aprender nuevas estrategias motoras. Los bastones son muy útiles para los dolores de rodilla o caderas ocasionados por artritis. Los bastones especialmente los de cuatro patas, pueden ayudar a estabilizar al anciano. Se usan generalmente en el lado opuesto al de la rodilla o cadera dolorosa.
Generalmente los ancianos usan los mangos de los bastones muy largos. Si el bastón es muy largo, se puede cortar si es de madera o bien ajustarse a una altura menor si es con extremo ajustable con tornillos. Para alcanzar el máximo apoyo el anciano debe flexionar su codo 20 a 30 ° cuando sostiene el bastón. Los andadores pueden llegar a reducir la fuerza y el dolor en las articulaciones con artritis más que un bastón, asumiendo que el hombro y brazos tengan una fuerza normal.
Los andadores proveen una buena estabilidad lateral y protección moderada contra caídas hacia adelante pero previenen poco y nada las caídas hacia atrás, para los ancianos que tienen problemas de estabilidad. Los andadores de cuatro ruedas con ruedas más grandes y frenos aumentan la eficiencia de la marcha pero proveen menos estabilidad lateral. Pueden contar con la ventaja de agregarles un pequeño asiento para que el anciano pueda descansar si está muy fatigado
Bibliografia:
Evans WJ (1995) Excercise, nutrition and aging. Clin Geriatr Med; 11:725.
Studenski S (editor) (1996) Gait and balance disorders. Clin Geriatr Med;12:635.
Katz M (1978) Técnicas corporales para la tercera edad. Ed. Paidos, Bs .As.
Landefeld CS et al (1995) A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional status and outcomes of the acutely ill older patients. N Engl J Med;332:1338.
Wasson JH et al (1990) The prescription of assistive devices for the elderly. J Gen Intern Med ;5:46.
Podsialo D, Richardson S (1991) The timed "up and go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc;39:42.
Province MA (1995) The effects of excercise on falls in elderly patients : a pre-planned meta-analysis of the FICSYT trials. JAMA;273:1341.
Ikegami N (1995) Functional assessment and its place in health care. N Engl J Med;332:598.
Flemig KC et al (1995) Practical functional assessment of elderly persons: A primary care approach. Mayo Clin Proc; 70:890.
Ray WA et al (1997) A randomized trial of a consultation service to reduce falls in nursing homes. JAMA;278:557.
Buchner DM (1997) Physical activity and quality of life in older adults. JAMA; 277:64.
Campbell AJ et al (1997) Randomised controlled trial of a general practice programme of home based excercise to prevent falls in elderly women. BMJ; 315:1605.
Guralnik JM et al (1995) Lower extremity function in persons over the age of 70 years as predictor of subsequent disability. N Engl J Med; 332:556.
Paciaroni E, Quattrini L, Tomassini PF, Testa BM (1991) La riabilitazione del cardiopatico anziano: aspetti fisici e psicologici. Gior Geront; 39:473.
