Número 22 - Julio 2008

Intervención Cognitivo-conductual con pacientes, en edades de pre-senectud,
diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Cognitive behavioral intervention with patients, ages pre-senescence, diagnosed with Inflammatory Bowel Disease

Dr. D. Juan Francisco López Paz
Universidad de Deusto (Vizcaya)

RESUMEN

La investigación clínica referida a esta Enfermedad ha sufrido destacadas fluctuaciones históricas en relación a las distintas concepciones psicosomática, puramente fisiológica, etiológica multifactorial e indeterminada. Considerando la Medicina Comportamental dentro del marco biopsicosocial, hemos estudiado la influencia del entrenamiento en relajación sobre variables psicológicas como Clima familiar (Escala de Clima Social de Moos, R., Moos, S. & Trickett, E., 1984), Ansiedad (Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad de Miguel Tobal, J. & Cano Vindel, A., 1986), Temores (Cuestionario de Temores de Wolpe, J., 1981) y Motivación de ejecución (Cuestionario de Motivación y Ansiedad de Ejecución de Pelechano, V., 1990) y médicas como Estado analítico y Prescripción de la dosis de fármacos.

A partir de un diseño experimental unifactorial con grupo control y, medidas pre y postratamiento, este entrenamiento ha consistido en la realización de una serie de ejercicios de tensión y relajación con distintos grupos musculares conforme al modelo propuesto por Edmund Jacobson. Los 74 sujetos de edades comprendidas entre los 55 y 77 añ os han sido asignados de forma aleatoria a los grupos control y tratamiento.

Los análisis estadísticos (t-Student) pertinentes han revelado que el grupo sometido al entrenamiento mejora significativamente en las variables Clima familiar, Ansiedad, Temores y Prescripción de la dosis de fármacos respecto al grupo control. De ahí que, en base a nuestra hipótesis general de estudio, confirmamos que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, con el entrenamiento psicológico en relajación, mejorarán su estado en cuanto a aspectos físicos, sociales y psicológicos frente a los no tratados psicológicamente. En definitiva, la propuesta es un tratamiento psicológico específico complementario del propiamente médico que mejore el estado de estos pacientes.

Palabras clave: Medicina Comportamental - Gerontología - Entrenamiento en relajación - Enfermedad Inflamatoria Intestinal

 

ABSTRACT

The clinical research relative to this Disease has suffered important historical fluctuations with regard to the different spychosomatic, purely physiological, multifactorial and indefinite etiologic conceptions. In considering the Behavioural Medicine as part of the biopsychosocial scope, we have examined the influence that the relaxation training has on psychological variables such as Family Environment (Social Environment Scale, Moos, R., Moos, S. & Trickett, E., 1984), Anxiety (Anxiety Responses and Situations Inventary, Miguel Tobal, J. & Cano Vindel, A., 1986), Fears (Fear Query, Wolpe, J., 1981), and Motivation (Execution Anxiety and Motivation Query, Pelechano, V., 1990) and clinical, such as Analytics and Medicine Dose Prescription.

From an experimental and unifactorial design with a control group and pre and postreatment measurements, this training has consisted of the achievement of a series of tension and relaxation exercises with different muscle group according to the pattern suggested by Edmund Jacobson. The 74 patients with ages between 55 to 77 years had been assigned at ramdom to control and treatment groups.

The relevant statistical analysis (t-Student) have revealed that the group under the treatment improves significantly in the Family Environment, Anxiety, Fears, and Medicine Dose Prescription variables with regard to the control group. That is the reason why, on the basis of our general hypothesis of study, we confirm that the patients who have been diagnosed as having Inflammatory Bowel Disease, with the psychological relaxation training, will improve their condition in relation to physical, social and psychological aspects against those who are not psychologically treated. In conclusion, the proposal deals with a specific psychological treatment which supplements the clinical treatment and which improves the patients´ condition.

Key words: Behavioral Medicine - Gerontology - Relaxation Training - Inflammatory Bowel Disease

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal es un término que engloba enfermedades crónicas, como la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn, de etiología desconocida y curso crónico impredecible.

La incidencia de esta enfermedad, y más concretamente de la Enfermedad de Crohn, crece progresivamente en las dos últimas décadas. Afecta, fundamentalmente en países de Europa y Norteamérica, de 5 a 7 personas por cada 100000 habitantes con una edad de comienzo entre los 20 y 30 años (Zuckerman, M. y Briones, D., 1989; Künsebeck, et al., 1990; Maunder et al., 1997; Rodees, et al. 2007).

Es un tipo de enfermedad con una etiología y evolución multifactorial poco estudiada en el ámbito psicológico, a pesar de su desconocimiento y progresiva incidencia en países industrializados como el nuestro (Schwarz, S. y Blanchard, E., 1991; Smith, G. et al., 2002).

En el campo médico se ha investigado, aproximadamente durante un siglo, en el caso de la Colitis Ulcerosa y, unas seis décadas en la Enfermedad de Crohn, y se reconoce que aún falta mucho por investigar y descubrir sobre las mismas.

Tanto desde el punto de vista médico como psicológico, los profesionales deben unir sus esfuerzos y coordinarse para ir logrando datos más clarificadores y concluyentes, de manera que a medio plazo podamos llevar a cabo mejores y más eficaces intervenciones multidisciplinares (acercamiento interdisciplinar) (Gallagher, R., McCann, W., Jerman, A., Hughes, J., Langelier, R. y Stewart, F., 1990; Blumberg, R., 2001).

El propio enfermo, y más aún el que padece esta enfermedad inflamatoria, debe percibir esa colaboración entre los distintos profesionales médicos, psicólogos, enfermeras, en nuestro caso, del ámbito hospitalario.

En la actualidad, los estudios que se están llevando a cabo continúan relacionando importantes variables (acontecimientos vitales, afrontamiento) no sólo con su etiología sino también con su evolución y recurrencia (Duffy, L. y otros, 1991; Gerson, M., Greca, G. y Nathan-Virga, S., 1993; Rhodes, A. et al., 2007).

En el caso de esta investigación, pretendemos estudiar la influencia del entrenamiento en relajación sobre una serie de variables (análisis de sangre, motivación, ansiedad, clima familiar, clima laboral) en sujetos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

No proponemos un tratamiento alternativo a los tratamientos médicos sino un tipo de tratamiento psicológico complementario a los mismos. Y, todo ello, de cara a la consecución de una mayor calidad de vida en estos pacientes.

" El efecto psicológico de una enfermedad en un paciente y, de este modo, en el curso de la enfermedad es una importante consideración en el efectivo cuidado médico "
(Sweet, J., Rozensky, R. y Tovian, S., 1991, p. 193).

Desde el punto de vista de la Medicina Comportamental y la Psicología General, se consideran los procesos cognitivos como fundamentales en los comportamientos de las personas ante la enfermedad. Es decir, el enfermo no está pasivo ante la enfermedad, es un ser activo que selecciona la información que recibe, y elabora significados personales en virtud de un sistema de creencias, escalas de valores, y con todo ello, construye su experiencia subjetiva de estar enfermo (Carrobles, J., 1987; Wietersheim, J., Köhler, T. y Feiereis, H., 1992; Rosenstrauch, P., 2005).

En definitiva, en este estudio mantenemos un acercamiento cognitivo-conductual desde la óptica de la Medicina Comportamental, enriqueciendo la aproximación biomédica tradicional al tratamiento de problemas de salud, en este caso, de carácter cr ónico.

1.- Enfermedad crónica: factores determinantes de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Un problema médico cró nico es aquel en el que esperamos encontrar una variable (cambiante), progresiva, permanente, y alguna condici ón irreversible marcada por episodios de recurrencia de sintomatología de la enfermedad así como una pérdida de funcionamiento (Gil Roales-Nieto, J. y Ayllon, T., 1991; Little, S. et al., 2006).

En la Enfermedad Inflamatoria Intestinal se constata un comienzo gradual y una duración indefinida que, a menudo, causa gran sufrimiento. Cualquier enfermedad crónica es, habitualmente, el resultado directo del estilo de vida que se adopta - qué y cuánto se come, bebe y fuma, cómo y cuánto ejercicio físico se practica, cómo se enfrenta con estresores de vida (Burish, T. y Bradley, L.. 1983).

" Dos tercios tenían que cambiar sus trabajos rutinarios, el 85 por ciento tenía problemas con sus vidas sociales cuando los síntomas eran severos, y la mitad de los pacientes presentaron generalmente irritabilidad con sus familias llegando a ser un problema durante una crisis "
(Mallet, S., Lennard-Jones, J. y Gilm, E., 1978, p. 620).

Este tipo de enfermedad puede ser entendida como cualquier proceso de alteración que es progresivo, permanente y recurrente. No obstante, " estos pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal experimentan daño funcional moderado más en lo social y psicológico que en la dimensión física " (Drossman, D., Patrick, D., Mitchell, C., Zagami, E. y Appelbaum, M., 1989, p. 1385).

A pesar de que la literatura respecto a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal es contradictoria, sobre todo, en la relación de factores psicológicos y emocionales a dicha enfermedad, conviene hacer un desglose de aquellos factores que pueden ser determinantes en la misma. Estos pueden ser, fundamentalmente, de cuatro tipos: etiológicos, recurrentes, consecuentes y de adhesión al tratamiento.

La conexión de factores emocionales y psicológicos con la Enfermedad Inflamatoria Intestinal origina una controversia utilizada durante muchos años. Parte de la misma se centra en si un cierto tipo de personalidad precede la ocurrencia de esta Enfermedad o si, por el contrario, ésta contribuye al desarrollo de ciertos rasgos de personalidad.

Murray es uno de los primeros profesionales del cuidado de la salud que sugiere una relación entre rasgos de personalidad, trastornos emocionales, y el desarrollo de esta enfermedad (Murray, 1930 en Hively-Petillo, M., 1985).

Algunos autores como Sperling, en las décadas de los 60 y 70 (siglo XX) dentro de un gran debate, consideran que la Colitis Ulcerosa tiene claros orígenes psicosomáticos, mientras que otros como Mendeloff y Feldman sostienen que es una condición puramente fisiológica (Zuckerman, M. y Briones, D., op. cit.).

La investigación clínica en trastornos crónicos parece cambiar en las últimas décadas. Se pasa de un punto de vista puramente fisiológico de las enfermedades - cons iderando especialmente los datos exactos de laboratorio y diseños experimentales de acercamientos altamente formalizados - a otro de carácter holístico que abarca el informe del enfermo como sujeto con sentimientos y emociones enmarcados en su vida diaria y bienestar. Esto refleja una mayor sensibilización hacia los aspectos psicosociales de enfermedad.

La corriente resultante de estas últimas décadas viene plasmada por aquellos que creen, concretamente, que la Enfermedad Inflamatoria Intestinal tiene una etiología multifactorial y los aspectos emocionales están en parte implicados (Hornsby, L., 1970; Murray, J., 1984; Smith, G. Et al., 2002).

Aún así, y sin ánimo de desmarcarse de la perspectiva anteriormente mencionada, surge otro punto de vista de carácter indeterminado en el que se acentúan los factores psicológicos en conexión con físicos y sociales, estableciendo relaciones pero sin dirección. No se habla en ningún momento de causa y efecto sino de simple correlación (Whitehead, W. y Schuster, M., 1982; Riley, S., Mani, V., Goodman, M. y Lucas, S., 1990; Searle, A. y Bennett, P., 2001; Little, S. et al., 2006).

 

PRINCIPALES PERSPECTIVAS

RELATIVAS A LA ENFERMEDAD AUTORES FUNDAMENTO

INFLAMATORIA INTESTINAL DESTACADOS BÁSICO

PSICOSOMÁTICA Murray, Paulley, Hislop, Relación estrecha entre

Alexander, Sullivan, alteraciones psíquicas y

Engel, Groen. actividad de enfermedad.

 

FISIOLÓGICA Feldman, Mendeloff, Medición de actividad

Siegal, Kadish, Wright, de enfermedad viene

Asakura, Brignola. determinada por datos

clínicos y de laboratorio.

 

ETIOLÓGICA Whybrow, Drossman, La etiología de esta

MULTIFACTORIAL Lipton, Kane, Verhoef, enfermedad sugiere una

Sutherland, Mitchell. interacción de múltiples

factores: infecciosos,

ambientales, genéticos,

inmunológicos.

 

INDETERMINADA Whitehead, Acheson, Se establecen conexiones,

Wiener, Schuster, correlaciones entre

Allan, Keighley, North. diversos factores: físicos,

psicológicos, sociales.

 

Ilustración 1: Evolución de principales concepciones relativas a Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Estas grandes perspectivas, sin duda, siguen actualmente vigentes aunque con distintos grados de apoyo y seguimiento científico, coadyuvado por la calidad, número y contribuciones de los distintos estudios.

 

2.- La Medicina Comportamental: enfoque cognitivo-conductual

Un incremento en la preocupación sobre las enfermedades crónicas con marcados componentes comportamentales, una tecnología para el cambio conductual y las posibilidades ofrecidas por el biofeedback, contribuyeron a la formación de esta nueva disciplina denominada Medicina Comportamental.

Se ha pasado, por consiguiente, de una concepción de medicina tradicional en la que se entiende la salud como algo a conservar y recuperar, a una nueva concepción en la que la salud es algo a desarrollar y mejorar, la Psicología de la Salud. Es decir, mientras en la medicina tradicional la enfermedad se ataja de forma invasiva mediante procedimientos físicos y químicos, con la nueva disciplina la intervención es no invasiva, actuando, fundamentalmente, sobre los hábitos de conducta de los sujetos.

Reig (1985) define esta disciplina como:

" Campo multi-interdisciplinario promovido principalmente por psicólogos y médicos, que se proponen como objetivo básico el progreso e integración de los conocimientos y técnicas de las ciencias biom édicas, conductuales y otras disciplinas relacionadas para lograr, primero, comprender, tratar y rehabilitar los procesos de enfermedad, y segundo, promover y mantener o intensificar la salud " (op. cit., p. 7).

En consecuencia, la Medicina Comportamental es un conjunto integrado de conocimientos biopsicosociales relacionado con la salud y la enfermedad físicas.

El principal desafío de esta disciplina es la enfermedad cr ónica (génesis y mantenimiento), muy influido por los factores conductuales y el estilo de vida de las personas. De ahí que deba darse una mútua y estrecha colaboración entre la Psicología y la Medicina.

La medicina Comportamental incorpora a los tratamientos médicos convencionales las estrategias cognitivo-conductuales comúnmente utilizadas en la terapia de conducta.

" Las teorías cognitivo-conductuales han emergido recientemente como un importante modelo conceptual de conducta. Estas teorías, sin embargo, han influido decididamente sobre las estrategias de evaluación en Medicina Comportamental "
(Keefe, F. y Blumental, J., 1982, p. 12).

El enfoque cognitivo-conductual reconoce el papel crítico de creencias implícitas, valores, expectativas y autoconcepto en determinados comportamientos. Es la realización de conductas y estilos de vida lo que contribuye a la salud y enfermedad favoreciendo la evolución de la disciplina, Medicina Comportamental.

En suma, la continua interacción entre el individuo y su entorno influye sobre lo que él piensa, siente, hace y, consecuentemente, su relativa salud o enfermedad.

El común denominador a través de este tipo de acercamiento parece ser, por un lado, el interés en el origen y modificación de cogniciones, sentimientos del enfermo, así como tambié n de conductas y, por otro, el compromiso manifiesto para el uso de procedimientos de terapia de conducta destinados a promover el cambio de ese comportamiento no deseado. De ahí que el terapeuta se preocupe de la contribución de cogniciones, afectos y patrones de conducta al mantenimiento de problemas psicológicos y físicos.

Los terapeutas bajo la concepción de la modificación cognitivo-conductual generalmente han adoptado un punto de vista de cambio que Bandura ha denominado "determinismo recíproco" (Meichenbaum, D., 1977; Bandura, A., 1978), presentado por autores con diferentes bases teóricas (Klein, G., 1970; Wachtel, P., 1977; Drossman, D., 1999; Gathchel, R. y Oordt, M., 2003).

Este punto de vista sostiene que el cambio conductual es un reflejo de las relaciones íntimas entre las estructuras cognitivas del paciente (esquemas, creencias), los procesos cognitivos (pensamientos automáticos, diálogo interno, imágenes), las conductas interpersonales, y las consecuencias interpersonales e intrapersonales.

Las terapias cognitivo-conductuales enfatizan que el afecto y cognición son más eficazmente modificables a través de cambios en la conducta (Mahoney, M., 1979; Bandura, 1983).

Es el componente educacional de la terapia cognitivo-conductual aquel que orienta en ese intento por ayudar a este enfermo crónico a reconceptualizar sus problemas, cambiar lo que cree de sí mismo referido a la presentación de problemas o reacciones de estrés inicial, y comenzar a señalar el camino hacia estrategias concretas de intervención.

Desde aquí se contempla la perspectiva cognitivo-conductual, y concretamente un primer paso de raiz conductista, a partir de la intervención (entrenamiento) en relajación propuesta para los enfermos crónicos de la muestra de esta investigación. De tal forma que la hipótesis general de la misma es que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, con el entrenamiento psicológico en relajación, mejorarán su estado en cuanto a aspectos físicos, sociales y psicológicos frente a los no tratados psicológicamente.

Esta investigación pretende ser un primer paso dirigido a la consecución de una plena calidad de vida en estos sujetos con Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

3. Metodología de investigación

El objetivo fundamental de la metodología a desarrollar para este estudio experimental es detectar el posible efecto de una determinada variable que se manipula - variable independiente (entrenamiento en relajación) sobre las variables dependientes (ansiedad, clima social, temores y motivación, estado analítico y prescripci ón de dosis de fármacos).

Para ello, siguiendo un muestreo estratificado, debemos mantener constantes los efectos de otras variables que pueden afectar al experimento - variables extrañas (sexo, edad, estado civil, nivel sociocultural), evitando un sesgo en sus resultados finales.

Esta investigación de carácter propiamente experimental se lleva a cabo en el Hospital de Galdácano (Vizcaya) con sujetos adultos de edades comprendidas entre los 55 y 77 años, en idéntica proporción en relación a la variable sexo. Estos son diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y, más especí ficamente, de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. Aquellos sujetos que presentan un carácter inespecí fico son excluídos de dicha investigación.

Los sujetos son incluídos en esta investigación de forma aleatoria, conforme a una citación médica previa, en Consultas Externas de Digestivo del mencionado hospital.

Todos ellos tienen iguales oportunidades de ser asignados a cualquiera de los dos grupos de la investigación. Se distribuye a los sujetos en un número de 37 para el grupo de tratamiento (aquellos que son sometidos a un entrenamiento individual en relajación y su correspondiente tratamiento médico farmacológico), y otros 37 sujetos para el grupo control (sujetos sometidos única y exclusivamente a su correspondiente tratamiento médico farmacológico).

El conjunto global de los sujetos, que cubre el intervalo de edad anteriormente mencionado, presenta una media de 68 años. Y su estado civil, en una mayoría del 70%, se define como casado. Asimismo, los niveles socioculturales más destacados de la muestra son, por un lado, obreros con estudios primarios o sin ellos (66%) y sujetos con estudios de bachillerato en cuadros técnicos bajos (13%).

Por otro lado, la evolución de la Enfermedad en esta muestra se presenta muy repartida en el intervalo de 0 a 20 años, con destacados picos en los 2 y 3 años (respectivamente, 18% y 15%). Así como el dato sobre el tiempo transcurrido desde el último brote que oscila entre 1 y 120 meses, también muy repartido, con 2 meses como el dato más repetido (13%). Y, el 36,7% de la muestra ha sido intervenido quirúrgicamente en relación a la Enfermedad, al menos, una vez. Solamente, el 13% se encuentra en situación de brote al comienzo de esta investigación.

En cuanto a la variable independiente, ésta es el entrenamiento en relajación que se aplica únicamente al grupo de tratamiento. Esta variable va a definir el cambio obtenido o simplemente esperado en el grupo de tratamiento en relación con el grupo control. Este entrenamiento se basa en la Relajación Progresiva de Jacobson (Jacobson, E. 1974).

Jacobson demostró que después del entrenamiento en relajación se produce un descenso de la tasa del pulso y de la presión sanguinea. Una serie de estudios, al principio de los años sesenta revelan una reducción de la conducta de la piel y de la tasa respiratoria como consecuencia de los procedimientos de la relajación muscular de Wolpe (Bernstein, D. y Borkovec, T., 1983; Masson, S., 1985).

Los procedimientos de Wolpe son similares a los de Jacobson en cuanto a tensar y relajar los grupos de músculos para conseguir la relajación profunda. Sin embargo, el terapeuta en este caso dirige todos los aspectos del procedimiento a través de instrucciones verbales presentadas durante las sesiones de entrenamiento.

Jacobson, en su caso, enseña a los sujetos una relajación sistemática. Dispone primero una serie de ejercicios preeliminares que enseñaban al enfermo lo que significa tensión muscular. Después, ésta ha de pasar desde la tensión a la relajación, lo cual con el tiempo, se realiza automáticamente (para Jacobson la ausencia de la capacidad vivencial es la manifestación psíquica del estado de relajación) (Jacobson, E., 1938 en Vallejo , M., 1987).

El entrenamiento en relajación según Jacobson está dividido en seis fases que se llevan a efecto en diez sesiones. Estas fases son las que corresponden con distintos grupos de m úsculos: brazos, piernas, respiración, frente, ojos y, músculos y órganos de fonación.

En cada una de las sesiones de entrenamiento el sujeto va recibiendo instrucciones, sobre los distintos ejercicios, de forma verbal; en caso de no entender alguna de las instrucciones, puede preguntar o solicitar aclaración. Se distinguen dos estados importantes: tensión y relajación muscular.

La medición de la relajación se lleva a cabo con el aparato de biofeedback (relaxómetro que indica la resistencia de la piel - codificado de 0 a 10 MegaOhm). Esta se realiza constantemente, tomando nota en cuatro momentos: al comenzar la sesión, tras el primer bloque de ejercicios, tras el segundo bloque de ejercicios y al final de la sesión (Carrobles, J. y Godoy, J., 1987; Villanueva, C., 1988).

Las variables dependientes son todas aquellas, por un lado, incluí das en las pruebas psicológicas aplicadas a cada sujeto de la muestra y, por otro lado, las relativas a la analítica y la prescripción de fármacos.

En el caso de las variables incluídas en las pruebas psicológicas destacamos la ansiedad (medido con el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad - I.S.R.A. (Miguel Tobal, J. & Cano Vindel, A., 1986)), motivación (medido con el Cuestionario de Motivación y Ansiedad de Ejecución - M.A.E. (Pelechano, 1990)), clima social familiar (medido con la Escala de Clima Social en la Familia - F. E.S. (Moos, R., Moos, S. & Trickett, E., 1984)) y temores (medido con el Cuestionario de Temores de Wolpe, J., 1981)).

El Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (I.S.R.A.) presenta una tipificación realizada con muestras de hombres y mujeres extraídas tanto de la población normal como de la clínica. Estos autores plantean, a través de tres inventarios, la evaluación de respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras de ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana.

El Cuestionario de Motivación y Ansiedad de Ejecución (M.A.E.) entiende, de algún modo, la existencia de procesos teleológicos en la conducta del organismo y, más aún, de afirmar que el concepto de teleología ocupa un lugar central a la hora de poder comprender la conducta observable del sujeto. Fundamentalmente, se trata de la motivación que impulsa al ser humano a lograr metas, realizar tareas, a ser efectivo al máximo en el trabajo que está realizando, independientemente de sus aptitudes específicas para ello.

La Escala de Clima Social Familiar (F.E.S.) viene a ser un fenómeno de producción, impregnación de actitudes y valores propios de la sociedad que se va ejerciendo en el hombre a través del comportamiento y control (auto y hetero). En esta Escala se evalúa y describe las relaciones interpersonales entre los miembros de la misma, los aspectos del desarrollo que tienen mayor importancia en ella y su estructura básica.

El Cuestionario de Temores de Wolpe permite obtener información sobre una serie de objetos y experiencias que pueden causar temor u otros sentimientos desagradables. El paciente debe destacar en cada uno de ellos la intensidad correspondiente.

Por otro lado, las variables relativas al estado analítico incluyen el Hierro, Velocidad de Sedimentación Globular, Proteina C Reactiva, Alfa-1 Antitripsina, Albúmina, Leucocitos y Plaquetas. Y, las relativas a la prescripción de la dosis de fármacos incluyen el Acido 5-Aminosalicílico, Salazopiridina y Esteroides.

Cada uno de estos índices presenta unos límites de normalidad que, respecto a la enfermedad que nos ocupa, se indican a continuación:

• Hierro : < 40 microg./dl.
• Velocidad de Sedimentación Globular : > 20 mm./1ª hora
• Proteína C Reactiva : > 8 mg./l.
• Alfa - 1 Antitripsina : > 320 mg./100 ml.
• Albúmina : < 3.5 g./dl.
• Leucocitos : > 10,8 x 1000/mm3.
• Plaquetas : > 450 x 1000/mm3.

Y, la Prescripción de la Dosis de Fármacos se refiere a la receta de una cantidad determinada de medicamento o agente terapéutico por el médico especialista. Los fármacos aparecidos en esta investigación son los siguientes: Acido 5-Aminosalicílico (5-ASA), Salazopiridina y Esteroides (Corticosteroides).

Cada uno de estos fármacos viene distribuido en relación a unos intervalos de dosis, y son los siguientes: Acido 5-Aminosalicílico : (2 - 4 g./día)

• Salazopiridina : 1g./15kg./día (4 - 8g./día)
• Esteroides : 1 - 1,5mg./kg./día (40mg./día)

El estudio de los datos obtenidos, conforme a un diseño unifactorial con medidas pre y postratamiento, se explica con la diferencia de medias. Pero, al contemplar un análisis paramétrico, previamente, se averigua si cumple las siguientes condiciones: ajuste de datos muestrales con una distribución normal teórica (prueba de Kolmogorov- Smirnov), no existencia de diferencias significativas entre las varianzas de ambos grupos (prueba de Levene) e independencia de las puntuaciones de las variables independiente y dependientes (Prueba de rachas Wald-Wolfowitz "Runs") (Shaughnessy, J. y Zechmeister, E., 1990; Martín, M. y Delgado, M., 1993; Rosenstrauch, P., 2005).

Tabla 1: Cuadro-resumen de resultados de significatividad de las condiciones básicas para la aplicación de las pruebas paramétricas.

Los resultados de la prueba de Rachas Wald-Wolfowitz son significativos, por consiguiente, utilizamos la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis que se basa en la agrupació n de los datos de las distintas variables en un único grupo. Y, en las distintas variables se constata la no existencia de diferencias significativas entre las medias, es decir, podemos concluir que ambas muestras se presentan en las mismas condiciones en la situaci ón de pretratamiento.

Todos estos procedimientos estadísticos los realizamos con el Statistical Package for Social Sciences (SPSS, release 5.0).

4. Resultados

Una vez determinadas las condiciones previas necesarias para un análisis paramétrico, aplicamos la diferencia de medias (T de Student) para estudiar la igualdad o desigualdad de las puntuaciones medias de cada una de las variables y sus correspondientes subescalas, después del tratamiento, a fin de comprobar los efectos de la variable independiente sobre las distintas variables dependientes (Alvárez Cáceres, R., 1994).

En el caso de la variable Clima Familiar constatamos que es significativa la diferencia de medias, entre los grupos control y tratamiento, debido al entrenamiento en relajación salvo en las subescalas expresividad, intelectual-cultural, moralidad-religiosidad y organización.

En las subescalas en que existe una diferencia de medias significativa, confirmamos é sta a favor del grupo tratamiento. Es decir, aparece una mejora del Clima Familiar a excepción de la subescala Conflicto cuyo efecto, evidentemente, es el contrario.

 

Tabla 2.1: t de Student en la variable Clima Social con grupos control y tratamiento.

En el caso de la variable Motivación de Ejecución constatamos que, únicamente, es significativa la diferencia de medias entre ambos grupos en las subescalas Autoexigencia Laboral y Motivación positiva hacia la acción. En el resto de subescalas, la diferencia no es significativa.

No obstante, en todas las subescalas de esta variable aparece una media superior en el grupo tratamiento que, evidentemente, ha sido sometido al entrenamiento en relajación.

Tabla 2.2: t de Student en la variable Motivación de Ejecución con grupos control y tratamiento.

En el caso de la variable Ansiedad, constatamos que es en el nivel fisiológico donde aparece una diferencia significativa de medias entre ambos grupos experimentales a favor del que ha sido sometido a entrenamiento en relajación.

El grupo tratamiento, en los niveles cognitivo y motor, presenta una media inferior a la del grupo control aunque ésta no es significativa.

Tabla 2.3: t de Student en la variable ansiedad con grupos control y tratamiento.

En el caso de la variable Temores, constatamos que no existen diferencias significativas entre las medias de ambos grupos en las subescalas Animales, Símbolos y ritos de muerte, Claustrofobia y Sexual. En el resto de las subescalas se presenta una diferencia significativa de medias a favor del grupo tratamiento, siendo sus puntuaciones inferiores.

Tabla 2.4: t de Student en la variable Temores con grupos control y tratamiento.

En el caso de la variable Estado Analítico comprobamos que no existen diferencias significativas entre las medias de ambos grupos experimentales salvo en la subescala Hierro que resulta ser a favor del grupo tratamiento. Incluso, la diferencia es mínima en algunas de las subescalas como Albúmina, Leucocitos y Velocidad de Sedimentación Globular.

Finalmente, en el caso de la variable Prescripción de la Dosis de Fármacos constatamos que es significativa la diferencia de medias entre los grupos tratamiento y control en los Corticoides. El descenso en la prescripción de corticoides ha resultado ser notable en el grupo de pacientes sometidos a entrenamiento en relajación.

Tabla 2.5: t de Student en las variables médicas, Estado Analítico y Prescripci ón de la Dosis de Fármacos, con grupos control y tratamiento.

En definitiva, confirmamos que existe diferencia de medias entre ambos grupos, control y tratamiento aunque, como indicaremos más adelante, sólo son significativas en la mayoría de sus subescalas aquellas variables como Clima Familiar, Temores, Ansiedad y Prescripción de la Dosis de Fármacos.

5. Discusión

Una vez reflejados los distintos resultados obtenidos a partir del análisis estadístico, pasamos a su interpretación y discusión a la luz de nuestras hipótesis de investigación.

Esta interpretación a nivel intergrupal lo llevamos a cabo conforme a los datos obtenidos (medida postratamiento) en el análisis estadístico t de Student.

En la primera hipótesis planteamos que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, tras el entrenamiento psicológico en relajación, presentarán un mejor clima familiar que los no tratados psicológicamente.

El grupo tratamiento presenta, como consecuencia del entrenamiento en relajación, una destacada mejoría en la dimensión Relaciones de la variable Clima Familiar. Estos sujetos, en comparación con los del grupo control, parecen mejorar en relación al grado de cohesión intrafamiliar reduciéndose el nivel de conflicto en el mismo aunque no es significativa el alza en su nivel de manifestación de sentimientos en ese ámbito.

En la dimensión Desarrollo de la mencionada variable, el grupo sometido al entrenamiento psicológico parece superar al grupo control en lo que concierne a la seguridad en sí mismo, la orientación a la competitividad y la participación en actividades recreativas con los miembros de la familia; no obstante, las subescalas Intelectual-cultural y Moralidad-religiosidad no presentan diferencias significativas entre ambos grupos, es decir, dicho entrenamiento en relajación no parece influir decisivamente en estos aspectos (Smith, G. et al., 2002; Sevcik, D., 2005).

En la dimensión Estabilidad de esta variable, el grupo tratamiento parece reflejar, únicamente, un mayor grado de control intrafamiliar que el grupo control pero, no existe diferencia relevante en lo que se refiere a la estructura y organización.

A pesar de que en todos las subescalas en que hay diferencia significativa de medias ésta parece decantarse a favor del grupo tratamiento, aparecen otras como Expresividad, Intelectual-cultural, Moralidad-religiosidad y Organización en que el entrenamiento parece no haber ocasionado diferencias entre ambos grupos.

En la segunda hipótesis planteamos que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, tras el entrenamiento psicológico en relajación, presentarán un nivel más alto de motivación de ejecución que los no tratados psicológicamente. Comprobamos que el entrenamiento no parece haber influído en los distintos niveles de ansiedad respecto al rendimiento.

La motivación de ejecución les impulsa a lograr metas, a ser más efectivos en su quehacer diario. El conocimiento y la rutina de su vida favorece bajos niveles de tensión. (Joachim, G. & Milne, B., 1987; Sewitch, M. et al., 2001).

Los sujetos sometidos al entrenamiento en relajació n, definitivamente, parecen mejorar en lo relativo a la motivación positiva a la acción.

En la tercera hipótesis planteamos que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, tras el entrenamiento psicológico en relajación, presentarán un nivel más bajo de ansiedad que los no tratados psicológicamente.

El entrenamiento en relajación parece influir, únicamente, en el nivel fisiológico de la variable Ansiedad, no siendo significativos los niveles cognitivo y motor. Tal vez, pueda establecerse una relació n directa de las subescalas de ansiedad de la variable Motivación de Ejecución con estos niveles cognitivo y motor, de ahí que por ambas partes el resultado no haya sido relevante (Bernstein, D. & Borkovec, T., op. cit.; Siegler, I. et al., 2000).

En la cuarta hipótesis planteamos que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, tras el entrenamiento psicológico en relajación, presentarán un nivel má s bajo de temores que los no tratados psicológicamente.

El grupo tratamiento parece manifestar un menor grado de temor que el grupo control, tras dicho entrenamiento, en lo que se refiere a fenómenos naturológicos, daño físico, muerte, fracaso, gente desconocida, violencia entre personas y creaciones mentales.

En esta variable se entremezcla el descenso o no del temor hacia situaciones caracterizadas por aspectos propiamente fisiológicos y cognitivos; pero la diferencia entre las emociones de ansiedad y miedo estriba en la experiencia que tiene el propio sujeto ya sea de forma directa o indirecta (Joachim, G. & Milne, B., op. cit.; Goldring, A. et al., 2002).

Por tanto, no podemos establecer conexiones (o relaciones) con los resultados obtenidos en la variable Ansiedad.

En la quinta hipótesis planteamos que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, tras el entrenamiento psicológico en relajación, presentarán un mejor estado físico que los no tratados psicológicamente.

El grupo tratamiento en comparación con el grupo control, únicamente, ha mejorado en el índice Hierro no siendo significativo el resto de índices. Es decir, parece ser que el entrenamiento en relajación no ha repercutido notablemente, en términos globales, en el Estado Analítico del grupo tratamiento.

En la sexta hipótesis planteamos que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, tras el entrenamiento psicol ógico en relajación, se les prescribirá menores dosis de fármacos que los no tratados psicológicamente.

La única significatividad que constatamos en la variable Prescripción de la Dosis de Fármacos se puede justificar teniendo en cuenta que el número de casos prescritos para la Salazopirina es mínimo y para los Salicilatos es escaso. El corticoides ha sido el fármaco más prescrito y, a tenor de los resultados, podemos señalar que el entrenamiento en relajación puede haber repercutido en dicha prescripción de su dosis.

A la vista de los resultados y la consiguiente interpretación podemos indicar que aceptamos las hipótesis primera, tercera, cuarta y sexta. La situació n de las hipótesis tercera y sexta es muy peculiar.

En la hipótesis tercera, a pesar de que la mejoría no es extensible a las dimensiones Cognitivo y Motor, aceptamos la misma teniendo en cuenta las características propias del inventario aplicado (I.S.R.A.), es decir, Miguel Tobal y Cano Vindel (1986) elaboraron esta prueba teniendo en cuenta que el entrenamiento en relajación mejoraría, principalmente, el nivel fisiológico de la ansiedad.

En la hipótesis sexta, también aceptamos conforme a la significatividad aparecida en relación a los Corticoides ya que con un número reducido de sujetos a quienes se les ha prescrito dosis de los fármacos Salicilato y Salazopirina resulta difícil conseguir un nivel de significatividad.

Concluímos que el grupo tratamiento, tras el entrenamiento en relajaci ón, mejora significativamente en las variables de Clima Familiar, Ansiedad, Temores y Prescripción de la Dosis de Fármacos respecto al grupo control. Y consiguientemente, aceptamos la hipótesis general de la presente investigación por la que los enfermos diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, mejoran su estado en cuanto a aspectos físicos, sociales y psicológicos frente a los no tratados psicológicamente.

La obtención de estas conclusiones nos anima a plantear posibles lí neas de investigación:

por un lado, la comparación de resultados entre la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa teniendo en cuenta la complejidad de la primera en relación a su cuadro médico; por otro lado, el empleo de otras técnicas terapéuticas como: la inoculació n de estrés para la reducción de la ansiedad (fundamentalmente, a nivel cognitivo), la desensibilizaci ón sistemática en relación a temores (nivel fisiológico) y, el entrenamiento en determinadas habilidades sociales (nivel motor). Incluso, podría ser interesante su aplicación simultánea junto con un grupo control.

En definitiva, este estudio parece apuntarnos la conveniencia de aplicar o añadir otras técnicas que ayuden a mejorar más a estos pacientes crónicos de Inflamatoria Intestinal.

Referencias bibliográficas

ALVÁREZ CÁCERES, R. (1994). Estadística multivariante y no paramétrica con SPSS. Aplicación a las ciencias de la salud. Madrid: Díaz de Santos.

BANDURA, A. (1978; 1983). The self system in reciprocal determinism. American Psychologist, 33, pp. 344-358.

BERNSTEIN, D. & BORKOVEC, T. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva. Bilbao: Desclée de Brouwer.

BLUMBERG, R. y STROBER, W. (2001). Prospects for research in Inflammatory bowel disease. Journal of the American Medical Association, 285, 643-647.

BURISH, TH. & BRADLEY, L. (1983). Coping with chronic disease. Research and aplications, Paris: Academic Press.

CARROBLES, J. (1987). Análisis y modificación de la conducta. II. Aplicaciones clínicas. Madrid: UNED.

CARROBLES, J. & GODOY, J. (1987). Biofeedback. Principios y aplicaciones. Barcelona: Martínez Roca.

DROSSMAN, D., PATRICK, D., MITCHELL, C., ZAGAMI, E. & APPELBAUM, M. (1989). Health related quality of life in inflammatory bowel disease. Funcional status and patients worries and concerns. Digestive Diseases and Sciences, 34, p. 1385.

DROSSMAN, D. (1999). Psychosocial factors in Ulcerative Colitis and Crohn´s disease. In J. Kirsner (Ed.), Inflammatory bowel disease. Philadelphia: Saunders.

DUFFY, L., ZIELEZNY, M., MARSHALL, J., BYERS, T., WEISER, M., PHILLIPS, J., CALKINS, B., OGRA, P. & GRAHAM, S. (1990). Cigarette smoking and risk of clinical relapse in patients with Crohn´s disease. American Journal of Preventive Medicine, 6, pp. 161-166.

GATHCHEL, R. y OORDT, M. Gastrointestinal disorders. In R. Gathchel y M. Oordt, Clinical health psychology and primary care: Practical advice and clinical guidance for successful collaboration, American Psychological Association, 2003, 169-185.

GALLAGHER, R., McCANN, W., JERMAN, A., HUGHES, J., LANGELIER, R. & STEWART, F. (1990). The behavioral medicine service. An administrative model for biopsychosocial medical care, teaching and research . General Hospital Psychiatry, 12, pp. 283-295.

GERSON, M., GRECA, C. & NATHAN-VIRGA, S. (1993). Three kinds of coping: Families and inflammatory bowel disease. Family Systems Medicine, 11(1), pp. 55-65.

GIL ROALES-NIETO, J. & AYLLON, T. (1991). Medicina Conductual. 1. Intervenciones conductuales de problemas médicos y de salud. Granada: Ciencias de la Salud, Universidad de Granada.

GOLDRING, A., TAYLOR, Sh. y KEMENY, M. Impact of health beliefs, quality of life and the physician-patient relationship on the treatment intentions of inflammatory bowel disease patients. Health Psychology, vol 21 (3), 2002, 219-228.

HIVELY-PETILLO, M. (1985). Psychologic factors and inflammatory bowel disease : A review of the literature. J. Enterostom. Ther., 12, pp. 214-216.

HORNSBY, L. (1970). Ulcerative colitis : A contemporary overview. Dis. Nerv. Syst., 31, pp. 338-343.

JACOBSON, E. (1974). Progressive relaxation: a physiological and clinical investigation of muscular states and their significance in psychology and medical practice. Chicago: University Press.

JACOBSON, E. (1987). Progressive relaxation. En M. VALLEJO PAREJA, Estudio y tratamiento del dolor. Factores inespecíficos del entrenamiento en biofeedback. Madrid: Universidad Complutense.

JOACHIM, G. & MILNE, B. (1987). Inflammatory bowel disease: effects on lifestyle. Journal of Advanced Nursing, 12, pp. 483-487.

KEEFE, F. & BLUMENTHAL, J. (1982). Assessment strategies in behavioral medicine. New York: Grune & Stratton.

KLEIN, G. (1970). Perception, motives and personality. New York: Alfred Knopf.

KÜNSEBECK, H., KÖBER, J. & FREYBERGER, H. (1990). Quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Psychotherapy and Psychosomatic, 54, pp. 110-116.

LITTLE, S., AKIN-LITTLE, K. y WALDON, E. Intestinal disorders. In L. Phelps. Chronic health-related disorders in children: collaborative medical and psychoeducational interventions. American Psychological Association, 2006, 111-122.

MAHONEY, M. (1979). Cognitive and noncognitive views in behavior modification. En P. Sjoden, S. Bates & W. DOCKENS, Trends in behavior therapy. New York: Academic Press.

MALLET, S., LENNARD-JONES, J., BINGLEY, J., GILM, E. (1978). Living with the disease. Lancet, 2, pp. 619-621.

MARTÍN, M. & DELGADO, M. (1993). Estadística aplicada. Salamanca: Universidad Pontificia.

MASSON, S. (1985). Las relajaciones. Barcelona: Gedisa.

MAUNDER, R., ROOY, E., TONER, B., GREENBERG, G. STEINHART, A., McLEOD, R. y COHEN, Z. (1997). Health-related concerns of people who receive psychological support for Inflammatory Bowel Disease. Canadian Journal of Gastroenterology, 11, 681-685.

MEICHENBAUM, D. (1977). Cognitive-behavior modification : An integrative approach. New York: Plenum Press.

MIGUEL TOBAL, J. & CANO VINDEL, A. (1986). Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad. Madrid: TEA.

MOOS, R., MOOS, B. & TRICKETT, E. (1984). Escalas de clima social : F.E.S. Madrid: TEA.

MURRAY, J. (1984). Psychological factors in ulcerative colitis. Journal of General Psychology, 110, pp. 201-221.

PELECHANO, V. (1990). Cuestionario de motivación y ansiedad de ejecución (M. A. E.). Madrid: Fraser Española.

REIG, A. (1985). La psicología en el sistema sanitario. Papeles del Colegio de Psicólogos, 20, pp. 7-12.

RILEY, S., MANI, V., GOODMAN, M. & LUCAS, S. (1990). Why do patients with ulcerative colitis relapse?. Gut, 31, pp. 179-183.

RHODES, A. Quality of life issues for people with IBD: An exploratory study to investigate the relationship of coping skills, social support and negative social interactions to anxiety and depression for people with IBD. Dissertation Abstracts International, vol 67 (10-B), 2007.

ROSENSTRAUCH, P. The effects of relationship-focused coping on inflammatory bowel disease. Disertation Abstracts International, Vol 66 (3-B), 2005.

SCHWARTZ, S. & BLANCHARD, E. (1991). Evaluation of a psychological treatment for inflammatory bowel disease. Behavior Research and Therapy, 29(2), pp. 167-177.

SEARLE, A. y BENNETT, P. Psychological factors and Inflammatory Bowel Disease: A review of a decade of literature. Psychology, Health & Medicine, vol. 6 (2), 2001, 121-135.

SEVCIK, D. Evaluating illness representations and illness intrusiveness ratings in individuals with and without Inflammatory Bowel Disease. Dissertation Abstracts International, vol 65 (12-B), 2005.

SEWITCH, M., DOBKIN, P., ABRAHAMOWICZ, M., BITTON, A., DALY, D., WILD, G., COHEN, A., KATZ, S. y SZEGO, P. (2001). Psychological distress, social support and disease activity in Inflammatory Bowel Disease. American Journal of Gastroenterology, 96, 1470-1479.

SHAUGHNESSY, J. & ZECHMEISTER, E. (1990). Research methods in psychology. New York: McGraw-Hill.

SIEGLER, I. LEVENSTEIN, S., FEAGANES, J. y BRUMMETT, B. (2000). Personality before and after illness onset among patients with Inflammatory Bowel Disease: A controlled, prospective study. Psychosomatic Medicine, 62.

SMITH, G., WATSON, R. y PALMER, K. Inflammatory bowel disease: Developing a short disease specific scale to measure health related quality of life, International Journal of Nursing Studies, vol. 39 (6), 2002, 583-590.

SWEET, J., ROZENSKY, R. & TOVIAN, S. (1991). Handbook of clinical psychology in medical settings. New York: Plenum Press, p.193.

VILLANUEVA, C. (1988). Manual de biofeedback. Madrid: Mapfre.

WATCHEL, P. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy . New York: Basic Books.

WIETERSHEIM, J., KÖHLER, T. & FEIEREIS, H. (1992). Relapse-precipitating life events and feelings in patients with inflammatory bowel disease. Psychotherapy and Psychosomatic, 58, pp.103-112.

WHITEHEAD, W. & SCHUSTER, M. (1982). The treatment of functional gastrointestinal disorders. En R. Gallon, The psychosomatic approach to illness. New York: Elsevier.

WOLPE, J. (1981). Cuestionario de temores. En J. WOLPE, La práctica de la terapia de conducta. México: Trillas.

ZUCKERMAN, M. & BRIONES, D. (1989). Inflammatory bowel disease : overview and psychosomatics. Texas Medicine, 85, pp. 32-36.