Número 21 - Diciembre 2007

II Congreso Iberoamericano de Psicogerontología
I Congreso Uruguayo de Psicogerontología
"Envejecimiento, memoria colectiva y construcción de futuro"
7, 8 y 9 de noviembre de 2007
Montevideo, Uruguay 

CONFERENCIA
"Dimensión psicosocial del sufrimiento psíquico: desamparo, depresión  y demencia "

Delia Catullo Goldfarb

RESUMEN

Em este texto partimos de la comprobación em la clínica de la depresión y de la demencia de factores psicosociales presentes em su causalidad. A partir de la teoría psicoanalítica analizaremos algunos determinantes que ayuden a ampliar el campo investigativo actual para estos cuadros clínicos. Abordaremos aspectos de los cuadros psicopatológicos mas frecuentes durante el proceso de envejecimiento a la luz de la problemática social y cultural considerando las vicisitudes de la contemporaneidad e sus efectos especialmente sobre la vida de los Adultos Mayores

PALABRAS CLAVES: series complementares, duelo, envejecimiento, cultura, sufrimiento.

 

Siempre cuento un ejemplo que me conmovió profundamente. Aproximadamente 6 meses después de que el presidente Collor asume el gobierno del Brasil, en 1990, y confisca los depósitos en libretas de ahorro, la búsqueda por grupos de apoyo a familiares de portadores, de la Asociación Brasilera de Alzheimer crece de forma alarmante. Una cirugía que no puede ser realizada, un viaje que no puede más ser soñado, la casa que no será comprada. Rabia, vacío, desesperanza, depresión. Crece el diagnóstico de demencias.

En julio de 2002, siete meses después del corralito, de los panelazos y de la entrada de la Argentina en sus más dramáticos niveles de miseria, recibo en San Pablo, dos llamados de personas preocupadas con el diagnóstico de demencia dados a sus familiares en Bs As.

Las dos situaciones tienen en común el hecho de acontecer en un período de recesión económica y de eliminar los proyectos a corto plazo que dependían de los ahorros de los ciudadanos. Para los más jóvenes, a pesar del sufrimiento, esto pudo no haber pasado de una postergación de sus sueños, pero para los más viejos fue como la constatación de que su tiempo ya se acabó. El fin de la esperanza. Es de ese sufrimiento engendrado en las catástrofes sociales que quiero hablar hoy.

Podemos reconocer que la situación de los adultos mayores cambió mucho en los últimos años, pero todavía persiste una imagen desvalorizada. Además podemos ver cómo son afectados por peligros como la usurpación de sus derechos, el aumento de la violencia urbana, el progresivo empobrecimiento y tantos otros que sin duda tienen un efecto en la subjetividad y en la salud mental.

Los adultos mayores, además de tener que abandonar sus lugares de reconocimiento narcisístico, tienen dificultad para ocupar otros, pues el modelo social cambia de forma radical, violenta y extremadamente rápida, en un momento de la existencia donde ya no hay tanto tiempo disponible de vida como para operar una transformación muy significativa en el proyecto de vida. No habiendo promesa de futuro, se pierde el sentido de la vida, no habría más motivos para luchar.

En "Psicología de las masas y análisis del yo", de 1921, Freud nos enseña que la historia individual es una historia social. Es impensable la construcción del sujeto psíquico sin el otro, no puede haber historización en el aislamiento. Freud pone el tema de la socialización del ser humano en el centro de la cuestión entre psicoanálisis y lo social, formulando así una teoría psicoanalítica de la cultura.

En ese verdadero tratado sobre la felicidad humana que se llama "El malestar en la cultura" de 1929 (año paradigmático para comprender el sufrimiento de la modernidad), Freud nos dice que la cultura propone algunas estrategias para aliviar el sufrimiento que ella misma provoca al reprimir la posibilidad de la plena satisfacción. De esa manera, la felicidad sería inalcanzable como estado permanente y, en su búsqueda, podemos poner en acción varias substituciones, pero el conflicto permanecerá.

Por otro lado, las formas de sufrimiento producidas por la cultura cambian siempre. No buscamos los mismos placeres ni sufrimos de la misma manera (aunque pueda ser por los mismos motivos) en todas las épocas históricas ni en todas las clases sociales. Y tampoco podemos olvidar que esa búsqueda de realización es lo que mueve al deseo.

Si pensamos en la América Latina de las últimas décadas, con hiperinflación, desempleo, pobreza, terror de estado, terror económico, etc., veremos que se provocaron situaciones traumáticas colectivas, un cuadro de verdadera penuria social de alto impacto en la salud mental de la población donde el yo de cada ciudadano se enfrenta con un estado de desprotección que le roba toda posibilidad de pensar en el futuro como en un tiempo donde la satisfacción sea posible.

Ante estas catástrofes, todo un sistema de valores basado en el esfuerzo del grupo, en el trabajo como forma de llegar a un futuro mejor, los proyectos individuales y las expectativas en las transformaciones sociales se derrumban, dejando lugar a un enorme vacío de esperanzas y a un individualismo de sobrevivencia desolador. Soledad, aislamiento, hastío, típicos sentimientos del hombre de la modernidad, favorecen las desinvestiduras del mundo y de la realidad. Habrá entonces una desconexión de los vínculos ínter subjetivos, vía regia para la Pulsión de Muerte.

Vemos también que, en estas circunstancias, la red simbólica intra e ínter subjetiva necesaria para la elaboración de las vivencias de desamparo y desprotección suelen culminar en una actitud medicalizadora a través de diagnósticos de depresión o diversos síndromes neuropsicológicos sin que el trabajo de duelo pueda ser accionado y la pérdida reconocida. La nostalgia del objeto perdido y el reencuentro con el sentido de la posible substitución no tendrían sentido, lo que traería como efecto la eliminación de la historia, el sentimiento de continuidad temporal del yo y la evaporación de la memoria.

O sea, que cuando pensamos la temporalidad a partir del psicoanálisis, podemos considerar básicamente dos aspectos: los vínculos ínter subjetivos y el proceso de historización y formación de la memoria, y no podemos analizar estos aspectos sin abordar el concepto de desamparo.

Ya en 1895, Freud pone el tema del desamparo en el origen del sujeto que al nacer y por mucho tiempo, no puede autoprotegerse. Ese estado en que el bebé se encuentra por causa de su inmadurez biológica crea una situación de fragilidad, desprotección, indefensión. O sea, un estado en que si el bebé no recibe los cuidados necesarios, morirá. Un estado que lo somete a la omnipotencia materna de quien va a depender totalmente. Vemos que el desamparo deja de ser sólo una cuestión de inmadurez psicomotriz del bebé para constituir un modelo en relación al otro; un modelo que se va a poner en acción cada vez que surja una amenaza de peligro, y va a responder de acuerdo a esto y a su singular configuración psíquica del momento.

Ahora hay aquí un tema esencial para quien trabaja en Gerontologia, especialmente con la problemática cuidado-cuidadores, porque este modelo del desamparo originario, lo que inaugura es una modalidad de cuidados y el tipo de cuidados recibidos en aquel primer momento de dependencia absoluta, va a ayudar a definir el tipo de vínculo posterior cada vez que precisemos dar o recibir cuidado y protección. Y cuando alguien entra en situación de dependencia y debe recibir cuidados, el tema de la confianza es fundamental.

En El malestar en la cultura, Freud habla de tres amenazas básicas para la felicidad humana: la más importante es la pérdida del amor del Otro que nos deja en el peor desamparo y sufrimiento; el cuerpo condenado a la decadencia y a la muerte y las fuerzas de la naturaleza que nunca conseguimos dominar totalmente. Estos serían los tres grandes factores que ponen en jaque la omnipotencia humana y manifiestan su fragilidad ente la vida.

Para enfrentar los sufrimientos de la vida, Freud propone algunas alternativas como la religiosidad, el amor por la ciencia, el uso de substancias embriagadoras que nos tornen insensibles, el goce de la belleza, del arte, del amor, los vínculos, el trabajo y la sublimación en general. En fin, diferentes maneras que la cultura propone para mitigar el dolor que ella misma provoca limitando la plena satisfacción.

Formas diferentes de protegerse del desamparo, superar el miedo. Pero los tiempos cambian y estos factores siempre presentes adquieren connotaciones diferentes en las diferentes fases de la historia de la humanidad. Lo que vemos ahora es que el futuro no está más garantizado que como estaba en las sociedades tradicionales.

Nuevas formas de expresión de la sexualidad, nuevos conceptos de familia, de adolescencia y de vejez nos sorprenden cambiando la trama de nuestras significaciones en relación a cosas tan fundamentales como el amor y la muerte. Y en esta trama no nos posicionamos como observadores sino como sujetos productores y productos de la misma.

Como sujeto incluido en la trama social, el hombre contemporáneo está lejos de una vida sin ideales y aunque estos no sean los mismos ideales sublimes del romantismo, dominan nuestra existencia y los diferentes modos de producción subjetiva.

Los ideales de la contemporaneidad están determinados por el fin de las utopías como posibilidad de proyección hacia el futuro, anulación de proyectos a largo plazo y presentificación de la vida en un aquí y ahora.

En el centro del tema del desamparo en la actualidad está la falta de garantías para la existencia humana que ninguna ciencia logra solucionar.

Tendríamos entonces una fragilidad estructural del sujeto que se encuentra a merced de la finitud de la vida, de las amenazas de la naturaleza y de las difíciles vicisitudes de los vínculos humanos. Y, tal vez, nadie sea mas consciente de su finitud, ni esté mas en situación de fragilidad ante las amenazas de la naturaleza y de la cultura y sufriendo las dificultades de la corporalidad que el sujeto que envejece. Todo lo que fue dejado para después, se hace presente de manera urgente e imperiosa, simplemente porque el presente no existe o es muy breve. Ante el fin inminente, el apelo no existe, el socorro no llega. La muerte se enfrenta siempre en soledad.

Sin lugar a dudas, el progreso tecnológico colaboró para la transformación de los conceptos relacionados con las diferentes fajas de edad, especialmente para los que se refieren al proceso de envejecimiento. Conceptos que nacen a la luz del aumento de la longevidad, de la calidad de vida y del incremento de la población de los adultos mayores.

Pero además del progreso científico, la producción conceptual de cualquier área del conocimiento es regulada por valores sociales y condiciones históricas que regulan su operacionalidad. En este sentido podemos observar que el concepto de vejez es bastante reciente. El evolucionismo darwinista del s XIX y su consecuente separación de la vida humana en fajas de edad, introdujo el concepto de degeneración como fundamental para el saber biológico, lo que nos llevó a ver la vejez como un "locus" privilegiado de todo lo que se refiere a decrepitud y decadencia.

Por otro lado, los valores de producción y consumo relacionados con el modo de producción capitalista, también pusieron la vejez en un lugar marginalizado, cargado de valores sociales negativos, siempre en contraposición con los positivos de la juventud de fuerza, belleza, capacidad de trabajo, reproducción y producción de bienes.

El lugar del viejo seria un "no lugar" pues, aunque son incluidos en el panorama social actual (sería imposible no incluir el grupo poblacional que más crece) los viejos todavía son excluidos de la plena ciudadanía.

Claro que esto no es un proceso de mano única. En esta dialéctica inclusión-exclusión, vemos como el propio sujeto anciano se auto excluye para evitar conflictos que su inclusión en todo los niveles de la vida cultural terminaría generando. Cuando alguien dice: "Ya no valgo nada, ya estoy muy viejo" o "viejo no sirve para nada" está denunciando justamente esta posición subjetiva de desvalorización y se corresponden a frases del otro lado como: "¿que más quiere él ahora? Ya vivió todo lo que tenía que vivir", o "déjalo hacer lo que quiere… ya es tan viejo el pobre". Frases que tienen un poder más destructor y arrasador que varias bombas de última generación.

Salir de esta posición exigirá un nivel de combatividad, al menos tan poderoso como el prejuicio que lo provoca, exige entrar en una lucha que no puede ser realizada individualmente. Esto es una cuestión fundamentalmente de políticas públicas.

Los efectos negativos de esta posición subalterna se hacen evidentes en los discursos infantilizados, depresivos, hostiles o rígidos de quienes de alguna manera renuncian a la vida antes de la hora. Tomar conciencia de la finitud de la vida, no puede significar acelerar la hora de la muerte. Pero para que la muerte nos sorprenda vivos, afectos y proyectos deben ser posibles y realizables.

A partir de esta premisa, podemos pensar en una psicopatología del envejecimiento fundamentada en el "no-lugar" social de la inactividad forzosa, en la imposibilidad de una temporalización del sujeto psíquico, en el fracaso anticipado de cualquier proyecto de futuro y en el choque con la muerte inevitable que siempre llega antes de lo esperado.

Un psicoanalista brasileño, Joel Birman, habla de tres formas paradigmáticas de presentación psíquica del adulto mayor, que no se refieren a cuadros clínicos sino a estilos psíquicos que marcan las diferentes maneras de enfrentar esta situación.

La forma depresiva la encontramos cuando, sin poder rectificar el pasado ni proyectarse hacia el futuro, el sujeto se cierra a cualquier forma de presente posible y se articula sólo en virtud de las pérdidas. En la forma paranoide, predomina el resentimiento contra todos los que supone responsables por lo que le falta, y por último, en la manía, se niega el presente de proximidad con la muerte que puede llevar a la creación de verdaderas caricaturas de ancianos usando ropas y actitudes adolescentes.

A estas tres formas propuestas por Birman, propongo agregar una cuarta: la forma demencial, que más que una forma autónoma sería un derivado de la depresión. Una forma de articulación por la cual se huye de la depresión y se niega el pasado a través del olvido de todo lo relacionado al dolor insoportable de las pérdidas. En estos casos, la depresión sería tan insoportable y el vacío tan infinito que no aceptarían ninguna forma de elaboración y llevan a una situación de la cual parece no haber salida a no ser a través de un retorno a una situación de abandono y dependencia.

Si la muerte es inevitable y su proximidad angustiante, el nivel de sufrimiento que esto provoca es también responsabilidad social. Cuando se privilegia la idea de juventud o se excluye la idea de muerte, las personas mas viejas son empujadas a abandonar lo que parece ser una lucidez insoportable, son obligados a reducir al mínimo y hasta a anular drásticamente todos los contactos con un mundo especialmente hostil del cual prefieren no participar porque no les ofrece un lugar digno. Muerte simbólica para conservar la vida biológica a la que es imposible renunciar totalmente.

No me parece correcto atribuir los procesos demenciales únicamente a factores psicosociales – sería tan incorrecto como atribuirlos únicamente a factores neurológicos y caeríamos en los errores de la monocausalidad. Como Freud dice: "En el cultivo de la ciencia, hay un expediente muy socorrido: se escoge una parte de la verdad, se la sitúa en el lugar del todo y, en aras de ella, se pone en entredicho todo lo demás, que no es menos verdadero" (Freud 1916, p. 315)

Freud utiliza el concepto "series complementares" para explicar la multiplicidad de factores que dan origen a las neurosis y superar la falsa elección entre factores internos y externos, que lejos de oponerse, se complementan. Básicamente dice que mientras una serie de factores predomina, otra disminuye en importancia para la aparición de la neurosis. Así: la disposición constitucional, las experiencias de los 5 primeros años de vida y las circunstancias actuales constituyen los tres pilares básicos para el camino de la formación de síntomas.

A partir de este pensamiento, no será difícil entender que la angustia provocada por la proximidad de la muerte provoca un fenómeno vivido de forma singular por cada sujeto en particular y que la reacción ante esta angustia dependerá de la forma como cada uno maneje la frustración ante la pérdida de la propia vida, de su historia y de las condiciones socioculturales de su existencia.

Jean Maisondieu, en la nueva edición de "El crepúsculo de la razón" (2001) retoma su antigua preocupación con el tema de las demencias y las identifica con un "naufragio senil" que como todo naufragio puede tener diferentes causas. Entre ellas, tal vez la más relevante sea la "tempestad existencial" a la que la vejez está sometida por causa del enfrentamiento con la muerte y por las difíciles condiciones de la vida actual.

La tempestad existencial dejaría el sujeto a la deriva, sin puerto seguro, sin parámetros para pensar y sin ganas de hacerlo. Como condenados a muerte que no soportan la idea de perder la vida, prefieren perder la cabeza

Entre los demenciados hay muchos portadores de daños orgánicos neuronales que provocan diferentes efectos sobre su funcionamiento psíquico y otros cuyos cerebros no presentan ningún daño neurológico. Sólo este dato ya sería suficiente para no erigir la demencia como una entidad patológica única, y sí como un conjunto de síntomas de causas múltiples.

Esta línea de pensamiento nos lleva a preguntarnos sobre el mito de la incurabilidad y sobre lo que llamo "diagnóstico condenatorio" que tendría como función limitar el campo sobre el que es posible pensar este fenómeno, obstruyendo el libre curso de las ideas y reprimiendo la posibilidad de la duda.

Esta posición de una cierta provocación, busca desmitificar el discurso biologizante sobre las demencias, abrir el campo de estudios a este respecto y, especialmente, bloquear el diagnóstico y el pronóstico fatal. No se trata , para mi, de negar las posibles alteraciones neurológicas, sino de ampliar el punto de vista de las investigaciones que se centralizan en el estudio del cerebro y no consideran factores subjetivos y sociales.

En la clínica de las demencias, podemos observar que mientras muchos pacientes entran en este proceso después de haber sufrido una pérdida altamente significativa, otros lo hacen sin que nada muy importante haya ocurrido, por lo menos a los ojos de los observadores, nada que represente una pérdida irreparable.

Pero tenemos que considerar el duelo por la propia vida que está próxima al fin como un factor desencadenante. Es un duelo por anticipación, duelo por un objeto que todavía no se perdió pero que está condenado. Si no logramos abordar el sufrimiento sólo nos queda la enfermedad. Y abordar el tema del sufrimiento humano es esencial para la comprensión de las demencias.

Una de las escenas más frecuentes en la clínica con sujetos en proceso de envejecimiento, es el de personas que a pesar de saludables, manifiestan el miedo de sufrir un accidente vascular o algún otro tipo de deterioro senil que los deje en situación de dependencia o el miedo de adquirir alguna enfermedad degenerativa que los prive del pleno dominio de sus facultades mentales.

En 1937, después de la muerte de su amiga Lou Andréas Salomé, Freud le escribe a su también amigo Arnold Zweig: "No me gustaría durar más porque todo a mi alrededor se está tornando más sombrío y amenazador y la conciencia de mi propia situación de desamparo más aguda . El miedo de que el proceso de envejecimiento traiga la pérdida de partes importantes de mi personalidad todavía intacta, es un factor para que mi deseo de verlo se torne más urgente" (Schur, p 57)

Otro tema a considerar es el de la pulsión de muerte con su fuerza de desligamiento y destructividad. A partir de los años veinte, Freud va a considerar esta pulsión como la consumación de determinadas fuerzas internas propias de la vida, una pulsión que produce el retorno a lo inanimado, al silencio. Así, todos los fenómenos vitales derivan de la acción conjugada y antagónica de estas dos fuerzas.

Freud también nos enseña que el conflicto pulsional es algo que tiene más que ver con un fragmento de pulsión agresiva libre que con la cantidad de libido disponible. Este dato es muy interesante cuando se piensan las patologías del envejecimiento frecuentemente adjudicadas a la poca cantidad de libido disponible.

Vemos que la disminución de la libido no es necesariamente "cosa de viejos" y que a pesar de la carga libidinal no sea la misma de la juventud y su aspecto dinámico sea diferente no necesariamente tiene que provocar cuadros patológicos.

Ahora podemos pensar a partir del concepto de "fusión pulsional" de esta unión entre pulsión de vida y pulsión de muerte. Podemos pensar el fenómeno demencial como un triunfo de la pulsión de muerte que separada de la pulsión de vida destruye los lazos, los vínculos, la historia y todo el mundo simbólico construido a lo largo de una vida de constitución del sujeto psíquico.

Si pensamos en la dinámica del mundo actual no nos será difícil ver que provoca, especialmente en las personas de más edad, una especie de desapropiación subjetiva de papeles sociales y una ruptura de la alianza narcisista con el mundo de los objetos. En el Adulto mayor la desinvestidura se alía a una fuerte pérdida de autoestima y la libido, así liberada, ahora flotante, deja el campo libre a la pulsión de muerte.

Cuando las dos tendencias permanecen equilibradas, gracias a la propia estructura del sujeto y a los cuidados que la cultura debe tener con aquellos que están saliendo de la vida, puede alcanzarse una vejez serena, lúcida, elaborada y especialmente, digna. Ese es nuestro gran objetivo.

BIBLIOGRAFIA

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Freud, S.(1998)Obras Completas. Buenos Aires, Amorrortu.

Goldfarb, D.C. (2004) Demências.San Pablo, Ed. Casa do Psicólogo.

Maisondieu, J. Lê crépuscule de la raison. Paris, Bayard, 2001, (4ta ed.) .