Número 20 - Mayo 2007
Número 20 - Mayo 2007
Psicocardiología en adultos mayores
Mirta Laham
psicocardiologia@ciudad.com.ar
Introducción
Actualmente las enfermedades ya no son enfocadas bajo el reducido e incompleto paradigma del biologicismo. Por el contrario, se trata de explicar la presencia de las disfunciones en el organismo en virtud de una pluralidad de causas. Una clasificación de éstas nos permitiría incluirlas en los siguientes grupos: causas físicas y químicas (propias del medio ambiente físico, como por ejemplo, la polución ambiental), causas biológicas, causas psicológicas y causas sociales.
La Psicocardiología aparece como un área particular de la Psicología de la salud y constituye un enfoque interdisciplinario de las enfermedades cardíacas como la coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. Ha surgido del contacto cotidiano con los pacientes coronarios, de ver cómo están pobremente informados de las características de la enfermedad; de sus causas, de cómo prevenirla; de cómo encarar su tratamiento y de lo imprescindible de su rehabilitación.
Es el paciente quién nos muestra la necesidad de un abordaje psicocardiológico, es él mismo quién nos da la clave de su padecer, sus reacciones ante el estrés, su tipo de conducta, sus emociones.
La función más importante de la Psicocardiología será instalar en todos los niveles de nuestra sociedad (y no sólo entre los médicos y pacientes) que las enfermedades cardíacas son, en gran medida, el resultado de nuestro estilo de vida. Y que mucho podemos hacer para prevenirlas y dejarlas atrás si modificamos pautas de comportamiento dañinas por hábitos cardiosaludables. Si podemos romper el círculo vicioso y complejo del estrés y sus emociones negativas que nos lleva a una mala alimentación, al tabaquismo y a una vida sedentaria.
La Psicocardiología detecta e interviene sobre dichos factores causantes de cardiopatologías y sus secuelas psicológicas. Reúne varias disciplinas, —en especial la cardiología y la psicología— trabajando conjuntamente en la prevención primaria y la rehabilitación de las enfermedades cardiovasculares con el fin de: promover en la población un estilo de vida cardiosaludable que permita prevenir el desarrollo de cardiopatías; optimizar los resultados médicos y psicológicos a partir del trabajo conjunto y promover y configurar redes de apoyo social.
La esperanza de vida en los países desarrollados es cada vez mayor, lo que supone un crecimiento muy notable del segmento de población de mayor edad. Como consecuencia de ello, se está prestando cada vez más atención a este grupo poblacional, no sólo desde el punto de vista biomédico, sino, también desde el psicológico.
La evolución de la Medicina, su desarrollo tecnológico, el abordaje farmacológico y quirúrgico, nos han demostrado avances cada vez más importantes, sin embargo, las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud auguran un liderazgo de la enfermedad coronaria, entre las enfermedades cardíacas como causa de muerte. Por su parte estos avances que han incrementado nuestra expectativa de vida al mismo tiempo no atienden suficientemente un punto central: la calidad de esta vida acrecentada en años.
En personas de edad avanzada, las enfermedades cardiovasculares ofrecen características especiales relacionadas con el envejecimiento, la múltiple morbilidad del corazón, de los vasos sanguíneos y el enfermo en su conjunto. El envejecimiento afecta al sistema cardiovascular, produciendo modificaciones fisiológicas que forman parte del proceso de envejecimiento normal. En este sentido es necesario tener en cuenta los siguientes cambios:
Las arterias, en particular la aorta, incrementan su rigidez debido a modificaciones en la estructura de las paredes arteriales, deteriorándose la función endotelial y aumentando la postcarga ventricular.
Se incrementa el colágeno y la fibrosis intramiocárdica en el ventrículo izquierdo. Esto reduce la distensibilidad, y dificulta la relajación en la diástole. En cambio los parámetros de función sistólica cambian poco con la edad.
Se producen alteraciones en las válvulas mitral y aórtica, con engrosamiento y calcificación, contribuyendo a una menor distensibilidad del ventrículo izquierdo.
Las alteraciones degenerativas del sistema de conducción provocan una mayor incidencia de enfermedad del nodo sinusal, bloqueos auriculoventriculares y de fibrilación auricular.
El corazón se torna rígido al igual que las paredes de la aorta y otras arterias. Esto provoca una pérdida paulatina de la reserva funcional del corazón con disminución del ajuste cardiovascular al esfuerzo físico. Estas dos características, unidas a la reducción de la masa celular de los órganos vitales con la edad, disminución de la resistencia al estrés psicosocial, a las infecciones y a otros factores nocivos que pueden dañar el corazón, favorecen la aparición de la isquemia, angina, un infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y los trastornos del ritmo y de la conducción.
Principales enfermedades cardíacas en adultos mayores
- La hipertensión arterial es un problema frecuente de salud que afecta el bienestar de los adultos mayores.
Las cifras de presión sistólica y diastólica aumenta con la edad en la mayoría de la población hasta los 60 años, posteriormente la presión diastólica tiende a disminuir, pero la sistólica continua incrementándose con la consiguiente elevación de la presión media.
El Comité de Expertos de la OMS definió como hipertenso a todo adulto mayor de 65 años que presente cifras de presión sistólica igual o mayor de 140 mm Hg, de presión diastólica igual o mayor a 90 mm Hg, o ambas, registradas en 3 mediciones tomadas en ocasiones distintas.
- La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de mortalidad en pacientes mayores de 65 años.
Los pacientes ancianos tienen mayor mortalidad por un síndrome coronario agudo que los pacientes más jóvenes. Los ancianos tienen tendencia a infartos mayores y a disminución de la reserva contráctil en regiones no infartadas.
Esto puede deberse a los cambios fisiológicos del sistema cardiovascular, el mayor número de factores de riesgo asociados, mayor frecuencia de presentaciones atípicas de la enfermedad y tratamiento menos agresivo durante la hospitalización.
A medida que avanza la edad se ha observado un cambio en la distribución por sexos, de modo que se va incrementando de manera importante la incidencia en el sexo femenino. Además, las mujeres tienen mayor mortalidad que los hombres en este sector de la población.
Los adultos mayores presentan mayor incidencia de hipertensión y diabetes, que los pacientes más jóvenes. La diabetes favorece la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo que, en ocasiones, puede conducir a una disfunción sistólica. Además, los diabéticos tienen enfermedad coronaria más difusa y mayor incidencia de isquemia silente.
Todo esto contribuye a que los ancianos con diabetes tengan una enfermedad coronaria más severa, mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y una mayor mortalidad.
- En el anciano la angina de pecho puede ser atípica.
El dolor puede sustituirse por disnea con el ejercicio (palpitaciones sin dolor), causada ésta por los mismos estímulos que la angina corriente y puede acompañarse de una sensación moderada de opresión precordial.
El dolor puede manifestarse como atípico en epigastrio de forma paroxística que mejora con los antiácidos, o en forma de crisis dolorosa después de la ingestión de alimentos, con irradiación al tórax, o como dolor recurrente en el hombro izquierdo o muñeca, o sensación de opresión en el cuello.
El dolor anginoso es menos frecuente pasado los 70 años y más frecuente el shock.
La incidencia de mortalidad, fallo cardíaco, edema pulmonar y ruptura ventricular, es mayor en adultos mayores posiblemente por daño previo del miocardio o una mayor prevalencia de hipertensión arterial.
- La insuficiencia cardíaca es un cuadro muy común en los adultos, aumentando proporcionalmente con la edad.
La mayor parte de las causas de insuficiencia cardiaca en ancianos, así como las metas del tratamiento difieren poco de las que concurren en el joven. En términos generales, la insuficiencia es resultado de enfermedades previas del corazón: particularmente disfunción en las coronarias y arritmias.
Los factores psicosociales en los adultos mayores
En general, la vejez puede significar una declinación de algunas o muchas de las funciones y expectativas que en gran medida mantienen el deseo de vivir. Dependiendo de la vida que se ha llevado, y del nivel físico y psicosocial en el cual se encuentra una persona al transitar la vejez, esa declinación puede ser vivida como un proceso natural o como fuente de malestar.
El envejecimiento en sí mismo y los cambios que el sujeto tiene que afrontar, no implican de manera directa la aparición del estrés, éste dependerá en primer lugar de la valoración que cada sujeto realice de su situación como adulto mayor y de la influencia de determinados factores modeladores del estrés tales como: características de la personalidad, sentimiento y posibilidades reales de control sobre la propia vida, el nivel de independencia económica, apoyo social disponibles y sobre todo el nivel de actividad social y sistema de actividades en los cuales el sujeto aparece implicado.
Entre los factores que aumentan la vulnerabilidad y los riesgos de padecer de estrés, en la tercera edad, podemos señalar los siguientes:
- Pobre motivación de los sujetos para implicarse en procesos de captación de información y de reflexión que posibiliten la proyección y ejecución de un adecuado proyecto de vida, para esta etapa.
- Bajo nivel de participación en actividades físicas y sociales.
- Disminución de los intereses personales e incapacidad para implicarse en nuevos proyectos.
- Deficiente sistema de actividades, con poco o ninguna alternativas para actividades de ocio productivo.
- Predominio de una visión negativa de sí mismo y del mundo, en esta etapa de la vida.
- Percepción negativa del apoyo social recibido o a su disposición (pareja y familia, amigos, instituciones, etc).
La depresión y la ansiedad se cree falsamente que pueden aparecer como parte del envejecimiento normal.
Si los cambios propios de la vejez son vividos como una pérdida por personas con predisposición a la depresión, sus síntomas podrán aparecer en esta etapa de la vida.
Esos cambios pueden estar dados por dejar de trabajar al jubilarse, disponer de menos dinero, una menor independencia por problemas físicos, pérdida de la pareja, amigos, familiares, (en general, personas de su mismo grupo etario), etc.
Otros de los síntomas que acompañan a los estados depresivos son la falta de interés por cuestiones que antes lo despertaban; desgano sobre todo al comenzar el día; cansancio a pesar de la falta de actividad habitual; trastornos del sueño; deseos de estar solo o, más bien, de huir de la compañía de las personas; inquietud o desasosiego del cual es difícil definir la causa; baja en la autoestima y sentimientos de culpa.
Los síntomas de la ansiedad en adultos mayores estresados son más comúnmente, una mayor preocupación, disminución de la capacidad de concentrarse e irritabilidad. Pero, en estas personas es muy necesario atender la posibilidad de que estos síntomas de ansiedad sean una forma enmascarada de depresión.
Existen numerosas vías de solución que van desde la toma de simples determinaciones como iniciar una actividad alternativa—muchos adultos mayores mejoran su situación emocional reuniéndose en grupos destinados a gente de su misma edad e intereses y participando juntos de nuevas actividades como deportes, juegos, danza, viajes y paseos—, hasta el pedido de ayuda consultando al médico y al psicólogo. Es muy importante la construcción y mantenimiento de redes sociales de apoyo, un espacio donde los adultos mayores se relacionen con pares compartiendo su visión de mundo y nuevas actividades.
La consulta psicológica no resulta muy viable para muchos de nuestros mayores, quienes mantienen el mito de que la salud mental es para los "locos". Sin embargo, en algunos casos, las personas mayores no quieren —o no pueden— plantear sus problemas emocionales, pero se sienten impulsados a consultar igualmente a su médico.
Detrás de la referencia de síntomas físicos, un doctor avezado podrá a veces vislumbrar signos de depresión. En ese caso además de tomarse el tiempo para escuchar a su paciente puede recomendarle la consulta psicológica.
A pesar de que nuestros mayores raramente hablarán de sus problemas emocionales, el trabajo interdisciplinario de médicos y psicólogos logra excelentes resultados.
En el caso concreto de la rehabilitación de enfermedades cardíacas los programas cuentan con psicólogos y psiquiatras dentro del equipo que participan del proceso desde el primer momento e incluso ya conocen al paciente, si éste ha pasado por una crisis aguda, desde su hospitalización.
Las psicoterapias en la tercera edad deben apuntar a ayudar a la persona a ser un sujeto activo en su envejecer, descartando el mito de convertirnos en objetos pasivos del paso del tiempo.
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