Número 19 - Diciembre 2006

Pruebas para la determinación de fallo del sistema de reconocimiento asociado a la visión, audición y tacto en diferentes casos de afectaciones de la conciencia en adultos mayores

Sánchez LM , Gómez Salgado J , Molina Ruiz D, Delmonte LB,
Ferrari ED, Jaliffe MA, Leites MA, Martínez GA, Portillo LA y Sastre SR
stopalz@gmail.com

Resumen

Introducción: Se ha sugerido teóricamente que estos síndromes son consecuencia de una alteración del sistema neuronal de reconocimiento asociado a cada uno de los sentidos sobre una estructura especial de la personalidad, por lo que se requiere establecerlo mediante pruebas específicas. Sujetos: Adultos mayores demandantes ocasionales de Centros de Salud acompañados por familiar, no medicados, no intoxicados, sin traumas físicos, con estupor (17), agresividad inesperada (8), alucinaciones y/o delusiones (27), síndrome confusional (14), delirio (7), brotes esquizofrénicos (7) y pre dementizaciones (11). Material y métodos: Pruebas simples expeditivas que comprueban viabilidad funcional de la componente involuntaria del canal sensorial y a su vez bloqueo del reconocimiento asociado, para los canales visual, auditivo y táctil. Estudio transversal único con matched-group (65) por género, rango de edad, escolaridad, nivel socioeconómico con los casos, pero sin el síndrome (control diabetes, control HTA, vacunación, alergias, estados gripales). Resultados: En todos los síndromes se ha presentado bloqueo del reconocimiento en los tres canales estudiados entre el 54,5 y el 100%, dependiendo del síndrome, frente al 0,6% en el grupo comparativo, en dos pruebas consecutivas con distinto operador enfermera. Conclusiones: El bloqueo del sistema neuronal de reconocimiento en todos estos síndromes se presentan con una frecuencia muy elevada, superior al 71% y en todos los canales estudiados, con una significación estadística muy elevada. Los diferentes comportamientos que caracterizan dichos síndromes parecerían ser el resultado de la alteración del sistema voluntario neuronal de reconocimiento asociado a los sentidos combinada con factores individuales y del contexto. De la aplicación de ésta lógica podrían deducirse muy otras acciones de enfermería y médicas que las habituales. Se requieren estudios ulteriores.

PALABRAS CLAVE: pruebas de reconocimiento, sentidos, componente voluntaria, estupor, agresividad intempestiva, alucinaciones, delusiones, síndrome confusional, delirio, brotes esquizofrénicos, pre dementizaciones, adultos mayores.

 

Abstract

Introduction: It had been suggested that several of the consciousness affected syndrome cases were produced by means of a failed of the recognition system linked to the different senses plus an individual personality structure. This requires the assessment of specific test to probe it. Subjects: ambulatory elderly patients of communitarian Health Centers with a relative attendance, without medication nor physical trauma with stupor (17), unexpected aggressive behavior (8), hallucinations or delusions (27), confusedness syndrome (14), delirium (7), schizophrenic outbreak (7) and pre dementia (11). Material and methods: Simple expedite tests that assessment functionality of the involuntary component of the sensorial canal and immediately a blockage of the associated recognition system for visual, auditory and tactile senses were performed. A unique transversal comparative study with a genre, age, economic status, scholarship, matched group (65) but without the syndrome were used (diabetes and AT control, vaccination, allergies, influenza state). Results: Blockage of the recognition system was produced at least in the 54.5% of the indicated consciousness affected syndrome cases with a high statistical significance in the three sense canals. The different behaviors that characterized these syndromes could be the result of the voluntary recognition neuronal system associated to the several senses plus individual and contextual factors. From this, quite different nurse and physician actions can be deduced. Further studies seem to be necessary.

Key words: recognition tests, senses, voluntary component, stupor, unexpected aggressive behavior, hallucinations, delusions, confused syndrome, delirium, schizophrenic outbreak, pre dementia state, aging.

 

 

Introducción

La participación central de los distintos componentes sensoriales en las dementizaciones y otros síndromes en que aparece afectada la conciencia ha sido revisada en los últimos años (7-14). Esta participación clave de lo sensorial en dichos síndromes requiere revisar y actualizar algunos conceptos. Así, parece necesario recordar que los sentidos se consideran capacidades especiales naturales que permiten una comunicación con el medio exterior y con nuestro cuerpo en forma interactiva, desarrollados durante la evolución para hacer frente a las necesidades de la caza y la defensa. Actualmente por supuesto caza y defensa tienen otras representaciones sociales e individuales.

Contamos con la posibilidad de recibir estímulos de tres tipos: químicos, eléctricos y mecánicos, provenientes tanto del exterior y de nuestro propio cuerpo, pero ya dentro de nuestro cerebro la comunicación es por vía eléctrica y química.

Todos los sentidos tienen dos componentes: la periférica, involuntaria, por la cual se reciben y transmiten estímulos al cerebro por los diferentes canales (que se delatan por la denominación que tienen los sentidos), y otra central y voluntaria, asociada a la anterior pero cuya función es reconocer al objeto genérico del cual provienen los estímulos que entran por ese canal. También se denomina componente de identificación, y actúa en total interacción con la información ya cargada en el cerebro por experiencias anteriores, en forma de redes neuronales que siempre tienen una componente sensorial del sistema de reconocimiento ya utilizado previamente.

La componente primaria básica y periférica de los sentidos utiliza los distintos canales para llevar información del exterior al cerebro, y que en forma automática genera la respuesta de acuerdo a la intensidad de la misma. En cambio, las respuestas frente al contenido detallado de los estímulos recibidos son variados y dependientes del mismo, como son las respuestas frente a lo que se reconoce (un rostro conocido o desconocido, un lugar, una palabra, un sonido, una textura, etc.).

Los sistemas sensoriales periféricos automáticos fueron evolucionando y volviéndose cada vez más efectivos y complejos, pero siempre manteniendo la no intervención del procesamiento cerebral, precisamente porque lo fundamental es la inmediatez de la respuesta. Son sistemas inherentes a los seres vivos y presentes en todas las especies animales y en algunas plantas, exquisitamente elaborados en los mamíferos, e íntimamente relacionados con la defensa y el ataque (sistema simpático-parasimpático).

Por el contrario, el sistema neuronal de reconocimiento que se encuentra asociado a cada uno de los sentidos, toma la información transportada por los canales, la coteja con la que ya se encuentra en el cerebro en forma de redes neuronales y brinda el saldo del análisis a otros sistemas de redes neuronales que realizan la integración y determinan a su vez el tipo de acción a llevar a cabo.

Su acción y su efecto esta mediatizada o intermediada por la atención y obviamente por la vigilia. Tanto en la fisiología normal como en casos patológicos se ha reportado la participación del proceso de atención (1-6). Y precisamente en la atención reside propiamente la influencia de la voluntad en el sistema de reconocimiento.

La atención podría bloquear en forma directa el reconocimiento, o bien inhibir la acción que ello determina, como en el mecanismo habitual que se utiliza para bloquear un sonido perturbador cuando se atiende algo más interesante o importante (discriminación de la atención hacia lo que resolvemos como prioritario) denominado mecanismo dependiente de la atención (19-21).

Pero el sistema de discriminación de la atención1, que obviamente ha tenido y tiene una importancia clave en la elaboración de respuestas de defensa y ataque luego del procesamiento de la información que llega al cerebro, más lentas pero más precisas que las meramente reactivas del sistema automático de los sentidos, puede fijar como prioritaria la atención sobre una idea con connotaciones muy intensas. Una muerte penosa, la posible propia muerte, el vacío o la nada, una situación fuertemente culposa, una situación terrorífica, espantosa o siniestra y muchas otras ideas muy especiales y personales, paralizan o pueden paralizar al fijar la atención sobre aquello que no es capaz de generar acción alguna: una mera idea. Todos los seres humanos en algún momento viven la situación de estar pensando concentradamente en algo y al mismo tiempo bloquear la transmisión de información por el sistema de reconocimiento (15).

Por ejemplo, si el paciente está próximo a una intervención quirúrgica importante en que objetiva o subjetivamente podría irle la vida, el espanto de su muerte puede transformarse en lo prioritario para atender y bloquear así los estímulos provenientes de los sentidos, con lo cual no reconoce lo que ve, lo que escucha o lo que toca. Pero como lo que ha priorizado es una "mera" idea, queda paralizado, y entonces está en estupor, alucina porque no reconoce lo que ve ni lo que escucha, delira, e incluso puede agredir a las enfermeras y los médicos porque no las reconoce como quienes están para contenerlo.

El sistema de reconocimiento asociado a los sentidos es de una importancia esencial en todas las actividades de la vida diaria y del pensamiento. Cualquier acción que se pretenda realizar requiere que previamente se reconozcan imágenes, voces, olores, texturas, etc. Sin ello es imposible realizar ninguna acción ni elaborar un pensamiento coherente, aunque tanto desde el punto de vista motor como de lo cognitivo los restantes sistemas estén intactos.

Pero también el pensamiento requiere del sistema de reconocimiento, dado que todo pensamiento toma coherencia y consistencia a partir de un contexto desde el cual ese pensamiento emerge y que se encuentra previamente cargado en el cerebro en forma de redes neuronales. Y se dirige también hacia otro contexto que debe ser reconocido.

Puede decirse entonces que tanto el hacer como el pensar requieren previamente el reconocer, sistema este último en que están implicados los estímulos sensoriales de identificación, en otras palabras, emocionales. Enunciado que adquiere por ello la categoría de un postulado universal de importancia aun no asignada para el análisis de todas las situaciones en que está involucrado el ser humano.

Las consecuencias de los conceptos generales previos son muchas, pero resaltaremos aquí cuatro, aunque volveremos sobre las restantes:

1. Las afectaciones sobre este tan sensible sistema normal y natural de reconocimiento tendrán consecuencias inmediatas sobre el comportamiento del individuo. Cuando se desconocen estos fundamentos, suelen atribuirse muy diferentes motivos y asignarles categorías totalmente lejanas la realidad (enfermedad, patología, daño cerebral, etc.)

2. En un sistema en el que está implicada la voluntad, algunas afectaciones serán decisiones del individuo aunque no afloren al conciente, y requerirá entonces diagnosticar en cuáles casos ello es así, con la dificultad que ello entraña para sonsacarlo al estar implicada la voluntad.

3. Los mensajes que como trenes de estímulos se hacen llegar al paciente en esas circunstancia, o las terapias de estimulación sensorial, deben orientarse al envío de mensajes emotivos satisfactorios reconstruidas y vueltas operativas a partir de una previa anamnesis psico social de la historia de vida del individuo, y no a la estimulación física, química o mecánica, que al no ser procesadas integralmente por el cerebro no influirán en el comportamiento (salvo que casualmente estimulen redes neuronales previamente establecidas por vivencias del individuo)

4. Son objetables las pruebas psicológicas o cognitivas, como el Mini Mental State Examination (MMSE), los criterios NINCD-ADRD u otros, en un individuo que se lo evalúa como encontrándose bajo el bloqueo parcial o total del sistema de reconocimiento, ya que sus respuestas estarán por lo tanto necesariamente teñidas o alteradas por esa situación (no sabrá hacer, no sabrá decir; no sabrá reconocer, no sabrá entonces decidir).

Es paradójico que el sistema de reconocimiento no haya alcanzado el estatus que debiera dado su importancia crucial. Pero en ocasiones lo muy obvio y cotidiano pasa desapercibido, al ser invisible para la mirada de quien busca encontrar sólo aquello que desea.

Los distintos sentidos

Además de los seis sentidos muy obvios, como la visión, la audición , el olfato, el gusto, el equilibrio y el tacto, que tienen estructuras anatómicas e histológicas bien conocidas para trasmitir estímulos al cerebro, debemos incluir el sentido de la ubicación y desplazamiento espacial, el sentido de la percepción corporal y el sentido de lo extraño (o de la familiaridad en la bibliografía anglosajona)2.

El sentido de la ubicación y desplazamiento espacial remite a la capacidad innata con que se cuenta para identificar una presa o un depredador en un lugar determinado, dirigirnos hacia ella o huir de él. Se cuenta con un programa que da la información de ubicación a partir de las señales canalizadas por los diferentes sentidos. A lo largo de la evolución y fundamentalmente a partir de la división del trabajo producida por el paso a nuestra condición de carnívoros y omnívoros, el género masculino desarrolló una habilidad especial de ubicación espacial en los grandes espacios abiertos o espacios de la caza, en tanto que el género femenino se hizo más hábil para ello en los espacios reducidos del cubil de cría y poder detectar rápida y certeramente a los depredadores pequeños.

El sentido de la percepción corporal se refiere a la capacidad que tenemos para percibir con precisión la posición y situación de cada parte de nuestro cuerpo, a poco que se nos demande dicha información, y contamos para ello con una gran cantidad de sensores mecánicos esparcidos por todo el cuerpo. Como en todos los sentidos, algunas personas tienen un talento especial respecto de este sentido, como en los que bailan, realizan deportes muy competitivos y de elevada reactividad, en los malabaristas y equilibristas, etc. Este sentido también, como todos en realidad, ha evolucionado en relación a las funciones de ataque y defensa.

El sentido de lo extraño (o de la familiaridad) tiene similitudes con el sentido de la ubicación y desplazamiento espacial, ya que se trata de un programa cerebral que procesa casi instantáneamente la información de los sistemas de reconocimiento asociados a los sentidos para determinar como emergente el mensaje conocido o desconocido en base a patrones genéricos ya cargados en el cerebro. En los niños muy pequeños puede observarse con facilidad este sentido, a poco que se observa su rostro cuando un desconocido se le acerca, y se compara con el acercamiento de su madre o su padre. En cambio si al acercarse se emiten sonidos de arrumacos similares a los que emiten su madre o su padre, rápidamente aceptan al intruso porque ya tienen cargado en el cerebro ese patrón de mensajes sonoros y le han sido satisfactorios.

Cada uno de estos nueve sentidos tiene una componente periférica automática y otra central y voluntaria que corresponde a la acción de identificación propiciada por el sistema de reconocimiento. Todo esto es parte de la fisiología normal, incluyendo la intervención de la atención sobre el sistema de reconocimiento, y por ende determinados comportamientos que surgen por una intervención voluntaria del individuo sobre este sistema, deben entenderse como "normales", fruto de un mecanismo disponible para todos a poco que se decida utilizarlo, lo que permitiría retirarlos de las clasificaciones patológicas.

 

Sujetos y métodos

Sujetos: Los participantes de esta investigación, realizada entre marzo de 2003 a marzo de 2006, han sido demandantes ocasionales de Centros de Salud comunitarios públicos de la provincia de Entre Ríos, Argetina, que concurrían acompañados por un familiar, sin haber estado bajo medicación alguna, que por anamnesis familiar se descartara la acción de un tóxico, sin presentar traumas físicos, y a los cuales el diagnóstico de enfermería calificara como con estupor (17), agresividad inesperada (8), alucinaciones y/o delusiones (27), síndrome confusional (14), delirio (7), brotes esquizofrénicos (7) y pre dementizaciones (11).

Métodos: Fueron efectuadas las pruebas simples expeditivas que comprueban viabilidad funcional de la componente involuntaria del canal sensorial que se describen seguidamente, y a su vez bloqueo del reconocimiento asociado, para los canales visual, auditivo y táctil. Se trata de un estudio transversal único con matched-group (65) por género, rango de edad, escolaridad, nivel socioeconómico con los casos, pero sin el síndrome (casos de control de diabetes, control HTA, vacunación, alergias, estados gripales).

Pruebas expeditivas para la evaluación de la componente periférica y de la componente central o voluntaria.

Los siguientes son pruebas expeditivas para evaluar la integridad de la componente automática periférica de los sentidos y de la respuesta de reconocimiento asociada a cada uno de ellos.

Visión: se enciende un foco relativamente fuerte en dirección al rostro de la persona y se observa su reacción. Si hay parpadeo, cierre de los ojos o desviación reactiva del rostro, ello significa que el canal sensorial está intacto. Luego se le acerca la foto del documento del acompañante, o de sí mismo, y la falta de reacción o identificación indica alteración del sistema de reconocimiento asociado a dicho canal.

Audición: en la dirección de un plano a 90 grados del que pasa por el cuerpo de la persona se deja caer un recipiente metálico al piso de granito, baldosa o cerámica y se observa la reacción 3. Si la hay en dirección al origen del ruido, ello permite presumir integridad del sistema auditivo. Luego se le hace escuchar la voz de su pareja, de su hija/o o de quien acompaña a la persona por detrás ella llamándolo, y se atiende su reacción. Si no hay tal reacción y la persona permanece impertérrita, puede presumirse bloqueo del sistema de reconocimiento correspondiente al canal auditivo.

Tacto: Se le acerca la mano la superficie helada de una cubitera y si la reacción es de retirarla, ello hace presumir que el canal periférico táctil está íntegro. Luego se le acaricia una parte del cuerpo que no pueda acceder con la vista, y la falta de reacción es de presumir que se debe a una falla de reconocimiento de los estímulos que llegan por ese canal.

Las pruebas fueron efectuadas por enfermeras previamente entrenadas a la recepción de los casos y posteriormente al diagnóstico, y posteriormente a ser atendidos en los controles, y en ambos en dos oportunidades separadas por 15 a 40 minutos. Se registraron tanto la funcionalidad de la componente involuntaria de los tres sentidos evaluados, así como la capacidad de reconocimiento en cada uno de los tres canales, como SI (reconoce), NO (no reconoce) y PARCIAL (reconoce algunas fotos, algunas voces, algunas texturas o estímulos táctiles suaves).

Los casos fueron clasificados de acuerdo a su comportamiento anómalo central más notable, ya que buena parte de ellos presentaban también otros síntomas asociados. Cuando no podía priorizarse y se presentaban varios, se incluían dentro de la categoría de delirio, cuando se sumaba el estupor con las alucinaciones y delusiones, o como brote esquizofrénico cuando a ello se le sumaba incumplimiento de las consignas del personal y agresividad.

Los datos fueron procesados por el programa SPSS v. 10.0 para Windows.

El rango general de edades de la muestra ha sido de 37 a 78 años, la proporción del género femenino de 67 %, y para cada síndrome considerado la proporción de mujeres fue la siguiente: estupor 29,4 %, agresividad inesperada 25,0%, alucinaciones y/o delusiones 66,7%, síndrome confusional 50.0%, delirio 57,1 %, brotes esquizofrénicos 71,4% y pre dementizaciones 63,6 %. La escolaridad promedio fue de 6,3 años y el nivel socio económico se ubicó en el rango de 160 ± 35 u$s mensuales, por debajo de la línea de pobreza.

 

Resultados

En las siguiente tabla se vuelcan los resultados de las evaluaciones efectuadas:

Tabla 1. Pruebas de reconocimiento

SINDROME	NO	SI	PARCIAL	Rasgos más frecuentes
Estupor(17) VISION	(14/17) 82,3%	(2/17) 11,8%	(1/17) 5,9%	Inquietud,
AUDICION	(13/17) 76,5%	(3/17) 17,6%	(1/17) 5,9%	ansiedad,
TACTO	10/17 58,8%	6/17 35,3%	1/17 5,9%	deambulación
Agresividad VISION inesperada (8)	(8/8) 100,0 %	(0/8) 0,0 %	(0/8) 0,0%	Agresividad, confusión,
AUDICION	(5/8) 62,5%	(3/8) 37,5%	(0/8) 0,0%	inquietud
TACTO	(7/8) 87,5%	(0/8) 0,0%	(1/8) 12,5%
AlucinacionesVISION y/o delusiones (27)	(21/27) 77,8%	(3/27) 11,1%	(3/27) 11,1%	Falsas visiones, falsas
AUDICION	(24/27) 88,9%	(1/27) 3,7%	(3/27) 11,1%	creencias,
TACTO	(19/27) 70,4%	(6/27) 22,2%	(2/27) 7,4%	confusión
Síndrome VISION confusional(14)	(12/14) 85,7%	(1/14) 7,1%	(1/14) 7,1%	Desorientaciónequivocación,
AUDICION	(13/14) 92,9%	(0/14) 0,0%	(1/14) 7,1%	inquietud
TACTO	(11/14) 78,6%	(3/14) 21,4%	(0/14) 0,0%
Delirio (7) VISION	(6/7) 85,7 %	(0/7) 0,0%	(1/7) 4,3 %	Alucinación, delusión, inquietud,
AUDICION	(6 /7) 85,7%	(0/7) 0,0%	(1/7) 14,3%	deambulación
TACTO	(5/7) 71,4%	(0/7) 0,0%	(2/7) 28,6%	confusión
Brotes VISION esquizofrénicos (7)	(7/7) 100,0%	(0/7) 0,0%	(0/7) 0,0%	Ídem más agresividad limitada,
AUDICION	(6/7) 85,7%	(0/7) 0,0%	(1/7) 14,3%	Rechazo
TACTO	(6/7) 85.7%	(0/7) 0,0%	(1/7) 14,3%	genérico
Pre VISION dementizaciones (11)	(7/11) 63,6 %	(2/11) 18,2 %	(2/11) 18,2%	Depresión, confusión, desorientación,
AUDICION	(6/11) 54,5%	(2/11) 18,2%	(3/11) 27,3%	no responde
TACTO	(7/11) 63,6%	(2/11) 18,2%	(2/11) 18,2%	consignas

 

Se incluyeron dentro de la calificación parcial las respuestas no coincidentes entre las dos pruebas consecutivas realizadas, así cuando aquellas merecieran dudas para el evaluador. Algunos casos de delirio correspondieron a pacientes con antecedentes de alcoholismo, aunque sus acompañantes afirmaran que no habían ingerido alcohol en las últimas 24 horas.

El grupo comparativo utilizado que correspondía a ambulatorios rutinarios del Centro de Salud por los motivos indicados previamente y guardaron un rango de edad similar a los casos, la misma proporción de mujeres, y en 62 de los 65 participantes no se detectó fallo en los reconocimientos asociados a los canales sensoriales probados. En los restantes 3 casos se detectó un fallo parcial en el canal auditivo, que casualmente correspondió a tres personas diabéticas que habían concurrido a control.

Discusión

Como queda reflejado en la Tabla 1, para todos los síndromes a los que se pudo acceder una proporción estadísticamente muy significativa de casos presentaron bloqueos de los sistemas de reconocimiento asociados a los tres canales sensoriales considerados, en tanto que dicha situación no se presentó en el grupo de ambulatorios sin dichos síndromes. Salvo en los casos de estupor con respecto al tacto y en los de agresividad inesperada respecto de la audición, las diferencias que se mostraron entre los distintos canales no resultaron estadísticamente significativas. Aunque no resultaron con diferencias significativas respecto de los demás síndromes, las pre dementizaciones presentaron la menor proporción de afectaciones en los reconocimientos.

Conclusiones

Estos resultados permiten vislumbrar la posibilidad de una interpretación fisiológica natural de la acción voluntaria, seguramente no conciente, de los pacientes en la aparición de diversos comportamientos en éstos síndromes (15-18), habitualmente considerados como patológicos y respondiendo a daños cerebrales, a pesar de que alguno de ellos son ocasionales. No obstante, como los mismos comportamientos pueden ser generados por el uso de drogas, traumas físicos, tóxicos o medicamentos, cabría la posibilidad de que su acción se ejerza entonces sobre el mismo sistema neuronal de reconocimiento asociado a los sentidos.

Como el sistema de reconocimiento asociado a los sentidos es atención dependiente, es plausible entonces que la fijación de la atención en forma sostenida sobre una entidad abstracta, tal como la idea de muerte deseada o cercana, de dolor inminente y mayúsculo, u otra equivalente, sea el mecanismo por el cual se bloquea la recepción o circulación de estímulos canalizados por los sentidos y anule así los reconocimientos, lo cual, de tornarse crónico el proceder llevaría a afectar gravemente a las neuronas involucradas en este sistema por la falta de estimulación.

Las diferencias notables entre casos con el mismo síndrome podría explicarse por la irrupción de características de personalidad que afloran a propósito de la situación creada, acompañando íntimamente la merma de la atención al focalizarse ésta sobre una idea muy penosa para el paciente.

Agradecimientos

Los autores agradecen a las enfermeras y enfermeros que se prestaron a la capacitación previa y a la ejecución de las distintas pruebas en las Centros de Salud comunitarios, a los Directivos de los mismos y a los voluntarios que colaboraron en las diversas actividades del proyecto.

Notas

1 La discriminación de la atención es parte del más amplio sistema de modulación de la atención (attentional modulation en la bibliografía anglosajona)

2 Se ha sugerido también que debe incluirse el sentido de la ubicuidad, relativo a la capacidad de posicionarse en forma realista en un contexto determinado, que implica una captación instantánea del escenario, circunstancias y actores a partir de la cual se procede a actuar, muy importante en la consideración de las psicosis, en los ciclotímicos euforia-depresión y en las dementizaciones.

3 O una acción equivalente.

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