Número 18 - Abril 2006

Epidemilogía clínica y familiar del suicidio gerontológico en España

María Martina Casullo - José Manuel Mayán Santos - Mario Araña Suárez
marasua@usc.es

Resumen: En este trabajo abordamos el análisis del Suicidio en España; establecemos las previsiones acerca de la evolución futura de este fenómeno, en edades gerontológicas. Hemos encontrado unas tasas por 100.000 habitantes, superiores en edades > 65 años, al resto de la población. El incremento esperado de la pirámide poblacional en los tramos de edad gerontológica, repercutirá en el aumento de suicidios consumados en España, en estas edades avanzadas. La repercusión clínica de este fenómeno epidemiológico no puede reducirse al análisis exclusivo de las tasas de mortandad, separándolas del resto de la afectación bio-psico-social-familiar, que se reproducen tras el fallecimiento.

Palabras claves: suicidio, suicidio gerontológico, tasas, epidemiología clínica, epidemiología familiar.

Epidemiología Clínica y Familiar :

La Epidemiología, entendida como el estudio de "lo que ocurre entre la gente" (Brannon, Feist, 2001), permite un conocimiento real de una situación sanitaria y social concreta, sirviendo de apoyo para la planificación, y la gestión de los servicios (O.M.S., 1977) a partir de la información que facilita sobre las variaciones y distribución de los trastornos o fenómenos sanitarios y sociales específicos.

Si bien, al aportar indicadores cuantitativos que reflejan el estado de salud de una determinada población y territorio, permite analizar y evaluar los resultados de las acciones o medidas a adoptar (Icart, 2000), o ya efectuadas por los profesionales de la salud, educación, y legisladores, resulta necesario contar con datos " uniformes" y "prácticos", que faciliten la "monitorización" (Icart , 2000) o seguimiento regular de cada fenómeno.

El "proceso" de análisis epidemiológico -denominado así por Last, (1989 )-, se logra transformar, de esta forma, en un proceso de "vigilancia de salud pública ", como explica Icart (2000).

En este momento socio-histórico, y sanitario contemporáneo, donde el dinamismo y necesidades de los factores y "riesgos psicosociales" ha adquirido un protagonismo emergente -llegando a desplazar, en algunos casos, a los factores meramente físicos, químicos o biológicos, en la atención sanitaria-, la utilización de nuevos indicadores permite amplificar la información disponible, centrando la toma de decisiones e n función de las " oportunidades " ( Caja y Pedreny, 2000 ), determinando las prioridades sanitarias.

Frente a estudios de tipo individual [ como el riesgo "atribuible", o el "relativo" (Fletcher, Fletcher, Wagner, 2000)], y en trabajos orientados principalmente hacia la actuación terciaria (un tipo de intervención sanitaria que nada puede hacer, cuando se constata la consumación de, por ejemplo, el suicidio), se encuentran - sin embargo -, pocos análisis destinados al estudio del riesgo poblacional en la literatura científica. Los trabajos de Casullo (1994, 1997, 1998), en Argentina, suponen, sin embargo, una excepción.

A nuestro juicio, aunque se recriminara la dificultad de realizar predicciones para un solo individuo, este tipo de estudios epidemiológicos-clínicos permiten reconocer y despertar el interés, hacia fenómenos sanitarios que -de otra forma, por desconocimiento-, permanecerían inadvertidos, tildados de "raros", o productos del "azar", a pesar de su relevancia.

Entre las causas de muerte, el suicidio es un problema sanitario y social que no parece despertar atención, a pesar de constituir, un suceso de muerte externa calificada de "apresurada" por Hoffman (2000), cuya afectación clínica - en términos de eficiencia y repercusión, sobre todo el sistema social- , no finaliza en el óbito.

Sin olvidar que el propio terapeuta se encuentra entre los afectados.

Jones (1987), encontró que el suicidio de un paciente, provoca la crisis más difícil en la tarea de un médico, produciendo un profundo "impacto" (Richards, 2000), que desemboca – en ocasiones – en la retirada, el fin de la carrera profesional (American Association of Suicidology, 2002).

En este sentido, Westfeld et al. (2000), y Kleespies, Smith & Becker (1990), sitúan en un 11% la ratio de médicos que han perdido alguna vez, -al menos – un paciente por suicidio; por ejemplo.

Foster et al. (1999), Goode (2001), Jones ( 1987 ), McAdams & Foster ( 2000 ), y Menninger ( 1991 ), elevan esta cifra a no menos del 40% de los psicoterapeutas clínicos. En otros estudios, por ejemplo, Collins ( 2003 ), señala que todos los psicoterapeutas experimentan la muerte de – al menos – un paciente, a lo largo de su vida profesional.

Tal es así que cabe afirmar, con Hoffman (2000), la existencia de una "espiral suicida", cuyos efectos engullen a múltiples individuos, no solo al fallecido.

La American Association of Suicidology (2002, estima que cada suicidio daña - al menos - a seis personas. Como advertía, Hoffman (2000), provocando malestar "crónico", disrupciones familiares y sociales, en el entorno cercano, durante muchos años.

El suicidio "inmoviliza" (Worden, 1982), principalmente, a la familia. Produciendo "efectos devastadores" que les obliga recorrer, en palabras de Jaques (2000), un "largo camino" de desolación, distanciamiento, o "duelo invisible", según Murria (1994).

Quedando los familiares "estigmatizados" socialmente, llegando las repercusiones del golpe suicida a menoscabar los "derechos civiles" en el contexto cercano de los familiares, con deterioros relacionales, provocando inestabilidad en el vecindario, acumulándose múltiples estresores cotidianos, como señala Moore & Freeman (1995).

Para Eckenrode, (1991), ante el hecho suicida, el "apoyo social" podría actuar como un " amortiguador" vital, si se logra favorecer la expresión emocional de los miembros de la familia afligida. Las "creencias religiosas " y la espiritualidad, para Jaques (2000), también modulan la adaptación, tras el hecho.

Cuando se ha analizado, en profesionales de la medicina, la afectación que produce esta experiencia suicida, se encuentra en los propios terapeutas "pensamientos intrusos", con repercusión sobre las creencias, y el "significado de la vida y de la muerte" en el propio profesional (Jacques, 2000).

Síntomas como achaques y molestias somáticas, con "propensión a accidentes frecuentes" (Jones, 1987), acompañado de "insomnio" y "dificultades en el sueño" (McAdams & Foster, 2000; Menninger, 1991 ), "desolación ", e incluso "pensamientos suicidas " (Jones, 1987).

En este sentido, la American Association of Suicidology (2002) advierte de las "complicaciones legales" y responsabilidades profesionales que se reclaman frecuentemente al profesional involucrado.

A partir de estos hallazgos bibliográficos, en nuestro trabajo, analizamos las tasas de suicidio en la población general de España, para - a partir de ella- efectuar una estimación acerca de la evolución probable del suicidio gerontológico en años próximos, siguiendo la metodología propuesta por Araña (2005).

Efectuamos una aproximación final a la estimación real del número de personas que quedarán afectadas a nivel clínico y familiar, año por año, en la evolución de este fenómeno,siguiendo la propuesta de Araña (2004).

 

El Suicidio en la Población General de España, durante el periodo 1991 a 2000.-

 

El Centro Nacional de Epidemiología, C.N.E., (Llácer y Fernández, 2005) publica información de las causas de muerte habidas en España. Seleccionamos de esta base de datos, la información relativa al suicidio (suministrada en forma de tasas por 100.000 habitantes, para cada grupo de edad), para confeccionar la Tabla 1.

 

Tabla1. Suicidio en España durante el período 1991-2000.

Tasa por 100.000 de Mortandad por Suicidio en España .

Elaboración: Araña (2005) a partir de las tasas del C.N.E

 

Interesa conocer la estabilidad y consistencia de los datos aportados por las tasas del C.N.E.; para ello calculamos el valor de la Media, Mediana, y Desviación Típica, para cada grupo de edad.

La media nos aporta información sobre el valor central de la distribución de los datos en cada grupo; sin embargo, puede verse afectada por la influencia de valores extremos dispersos, distorsionando su relevancia, en cada intervalo de edad. Para evitar esta posible distorsión, calculamos el valor de la mediana, determinando – a partir de ellas: media y mediana - las desviaciones típicas en cada grupo de edad. Nos permiten así conocer el tamaño de las fluctuaciones existentes en cada intervalo.

Resultados.-

 

Observamos en la tabla 1:

Patrón diferencial de suicidio femenino: los datos del suicidio femenino, son inferiores a la del suicidio masculino en todos los tramos de edad. Estos resultados son congruentes con otros hallazgos, como son los de Coren et. al. (1999); Etzersdorfer et al. (1996); Granizzo et al. (1996); Hoxey et al. (2000); Kua et al. (2003); Snowdon et al. (2002). Sin embargo, discrepan de las conclusiones obtenidas por Yip, Chi y Chiu (2002).

Patrón longitudinal ascendente: existen suicidios desde edades tempranas, incrementándose la incidencia a partir del tramo 15-24 años (corroborando los hallazgos de Snowdon et al., 2002; Yip, Chi y Chiu, 2002), y 25-34 años ( señalados por Snowdon et al., 2002, por ejemplo) , manteniéndose en torno al 12 por 100.000 habitantes en hombres, de forma estable, a partir de los 35 años, hasta la llegada a los tramos gerontológicos donde el suicidio muestra sus niveles más altos.

Estabilidad temporal : los valores calculados para las medias y medianas, muestran un perfil estable. La desviación típica, como indicador de las oscilaciones esperables, refleja valores mínimos para los grupos femeninos; en hombres, aparecen oscilaciones mayores en las edades gerontológicas, que no logran anular la contundencia de los datos.

Nos encontramos ante un fenómeno, el suicidio, que carece de protección legal en España, para cualquier edad.

Siendo su incidencia porcentual por 100.000 habitantes, mayor en edades superiores a los 65 años, supone un factor adicional de desconsideración hacia estas edades, el carecer de medidas jurídicas, sociales y sanitarias, que revelen este fenómeno y permitan frenarlo.

 

Calculando la media, mediana y desviación típica, estamos en condiciones de formular predicciones acerca de la evolución del suicidio gerontológico en España, por cada grupo de edad.

 

 

Estimación acerca de la Evolución del Suicidio Gerontológico en España, para los próximos años.-

 

Para obtener la previsión de los suicidios consumados en los grupos de edad gerontológica, elaboramos la Tabla 2. Siguiendo la metodología propuesta por Araña (2005), a cada dato de la media, le restamos y sumamos la desviación típica correspondiente - para edad y sexo -, obteniendo de esta forma, el límite inferior y superior que contiene la cifra de suicidios esperables en los años próximos, de no mediar ningún acontecimiento extraordinario.

Tabla 2. Previsión de los márgenes de las tasas

de suicidios gerontológicos consumados en España

Por cada 100.000 habitantes	65- 74 años		75 – 84 años		> 85 años
	Mínimo	Máximo	Mínimo	Máximo	Mínimo	Máximo
Hombres	18.89	27.33	38.45	42.51	57.67	72.29
Mujeres	7.41	8.79	7.43	10.31	9.53	12.31

Fuente: Araña (2005)

 

Nuestra previsión es que la tasa por 100.000 habitantes, para el suicidio gerontológico, supondrá un mínimo de 19 decesos en hombres, y de 7 en mujeres, en el intervalo de edad 65-74 años; que continuarán significando las tasas de suicidio mayores, de todos los grupos de edad.

Para el resto de los intervalos de edad, en hombres, por ejemplo, encontramos que no descenderemos de 38 decesos en el grupo de 75-84 años, y de 58 fallecimientos en los mayores de 85. Suponen estos datos que, el suicidio en hombres mayores de 75 años, triplicara - como mínimo – la tasa mayor que pudiéramos encontrar en cualquier otra edad no gerontológico.

Las previsiones más pesimistas, apuntan a que se suicidarán, por cada 100.000 habitantes, 72 hombres mayores de 85 años.

Estas previsiones, son esperables, para cada uno de los próximos años.

De esta forma, podemos afirmar, que las cifras de hombres mayores de 65 años que se suicidarán en España en los próximos años, oscilará entre 115 y 142, por cada 100.000 habitantes.

Es de esperar, por otra parte, que el cambio demográfico producido al incorporarse a las edades gerontológicas, la denominada "generación del baby-boom" de los años 60 incremente el número de de personas en cada tramo gerontológico, ampliando la pirámide poblacional en estas edades.

Por lo tanto, como conclusión, la tasa de suicidio en edades gerontológicas para 100.000 habitantes, en España, permanecerá de forma consistente entre los límites mínimos y máximos calculados.

Al producirse un incremento en el número de personas en estos tramos poblacionales, el suicidio gerontológico, sufrirá una incidencia real, mayor a la mostrada.

 

Epidemiología Clínica y Familiar del Sucidio Gerontológico en España.-

A partir de estos datos que mostramos, aplicando los hallazgos que nos preceden en otros estudios comentados en la primera parte de este trabajo, podemos adelantar la afectación poblacional que pudiera estar ocurriendo, como resultado de la "espiral suicida" en la población española.

Atendiendo a la repercusión en el entorno familiar, y siguiendo los porcentajes determinados por la American Association of Suicidology (2002), tendríamos que multiplicar por seis las cifras que mostramos, para dar cuenta de las disrupciones sociales en el entorno cercano producto de esta "espiral".

No menos de 690 personas – por cada cien mil habitantes - mayores de 65 años, estarían afectadas -como mínimo-, en España, cada año, por los "efectos devastadores" suicidas, debiendo recorrer ese "largo camino" de "duelo invisible", probablemente, sin la atención psicológica sanitaria adecuada.

Pudiendo alcanzar la cifra de 862 personas por cada cien mil habitantes, si tomamos como referencia estadística el valor mayor del intervalo estimado.

Considerando la cifra de 40 millones de habitantes en España, de la cual un 16% es mayor de 65 años, a partir de los datos que mostramos, deberíamos multiplicar por 64 la estimación efectuada para reflejar el tamaño de la población afectada.

Esta operación de cálculo nos arroja una repercusión clínica y familiar, por suicidio gerontológico, en España, situada -en estos momentos-, entre 44.160 y 55.168 personas, que están recibiendo los efectos del suicidio gerontológico en algún familiar.

Cualquier fenómeno sanitario que afectara a una cantidad de personas como la cifra aquí determinada, año tras año, entendemos, no pasaría desapercibido para ningún Sistema Sanitario.

Requeriría medidas y programas oportunos para frenarlo.

Sin embargo, desconocemos la existencia de programa alguno destinado al suicidio en España.

 

DISCUSION.-

En este trabajo hemos realizado un estudio temporal de 10 años, en el análisis de las tasas específicas de suicidio. Superando la recomendación epidemiológica "mínima de cinco años", establecida por Gutiérrez (1996), para poder detectar momentos críticos y cambios de tendencia, en la evolución de estos fenómenos.

Los valores reflejados por la Desviación Típica, tanto en hombres como en mujeres, ofrecen unos valores de variabilidad mínima que evidencian la consistencia y perdurabilidad de este fenómeno suicida general y suicidio gerontológico.

Podría estar evidenciándose, tras estos datos que mostramos, algunos "errores crónicos" (Rothman, 1987) que se podrían estar cometiendo, socialmente en España, al no utilizar la "dimensión mayor de la inteligencia", la epidemiología, para la comprensión de – los problemas de - la salud como un todo, y establecer prioridades a partir de la incidencia real detectada de los fenómenos trágicos de muerte, como el suicidio.

Los índices manejados, reflejan estar "producidos por la incidencia", pero también, por la "duración del fenómeno " (Ahlbom y Norell, 1987).

El análisis temporal, delata - en este caso- , la capacidad para "predecir el curso" del suicidio, con un "enfoque probabilístico" (Icart, 2000), que permite descubrir la ausencia de actividades sanitarias para prevenirlos, así como la inexistencia de actuaciones de " vigilancia " específica, especialmente en edades gerontológicas.

Respecto a la "cuantificación", debemos tener en cuenta que los datos con los que trabajamos, han sido elaborados a partir de las tasas específicas confeccionadas por el Centro Nacional Epidemiológico, los cuales son tomadas directamente de las cifras del Instituto Nacional de Estadística .

Aunque sorprenda, no podemos olvidar la "escasa fiabilidad de las cifras oficiales proporcionadas por el I.N.E. " ( Gutiérrez, 1991, 1995 a, y b, 1996 a, b , c ; Aranda, 1984; Sarró y De la Cruz, 1991; Aso y cols., 1993; Vazquez Barquero y cols. 1992), los cuales no representan, siquiera, el "mínimo seguro" (Gutiérrez, 1996 a, b) ofrecido por los Institutos Médicos de Análisis Forense, como "realidad inscrita".

Esta "realidad inscrita", a pesar de su carácter de "estimadores bajos de la incidencia verdadera" (Casullo, 1994) está afectada por prejuicios sociales y económicos (morbosidad, problemas de herencia, cobro de pólizas de seguro, etc.), que no poseen Informes Médico Forense en su tramitación. Es, el "Manto de Culpabilidad" como proceso de victimización psicológica que se extiende sobre el fallecido y su familia, de forma "peyorativa" y "vergonzante" (Gutierrez, 1996, c).

Con todo, sería necesario añadir a las " tasas reales" de los Institutos Anatómicos Forenses, el porcentaje de "suicidios encubiertos", o "camuflados", no inferior a, entre un "15 a 25 %", ya determinados por Baudelot y Establet desde 1984.

Nos obligaría a situarnos, siguiendo a Gutierrez, (1996, c), en una cifra cercana al "aproximadamente el doble" mostradas por el I.N.E.; Institución que trabaja a partir de los Certificados de Defunción, solamente ( Gutierrez, 1996, a, b, c).

Si son correctas las estimaciones que proponen estos autores, estaríamos en España ante un problema real que podría estar ocasionando aproximadamente 600 muertes cada año – o más -, en ausencia de programas específicos de prevención sanitaria.

A pesar de los argumentos morales que se podrían invocar, constituiría este fenómeno suicida en España, un proceso sanitario de eutanasia encubierta y consentida.

Quizás, ocasionado por "procesos no comprendidos o mal interpretados" ( Martel, 2001 ), que deberían alertar a los profesionales de la medicina y al resto de la sociedad esañola, para su remedio.

Si el trabajo de Emile Durkheim (1897) repercutió en la "descriminalización moral" del suicidio en el siglo XIX, quizás estemos necesitando en este siglo XXI, el aplicar un modelo de epidemiología clínica y familiar como el propuesto para el suicidio, para despertar la necesidad de comprender y actuar, desde el Sistema Sanitario, con una nueva preocupación. Centrada en los procesos bio-psico-sociales ("contextuados" para Casullo, 1994) del enfermar, y del vivir, deseando la muerte.

A modo de conclusión:

Las conclusiones principales de este trabajo, son:

Revelan al suicidio gerontológico como el fenómeno de mayor incidencia porcentual, dentro del suicidio en la población general de España.

Trabajar con medias, medianas y desviación típica, ofrece la posibilidad de establecer predicciones acerca de la evolución del suicidio en los próximos años.

Para analizar el impacto epidemiológico y psicosocial de una causa de muerte como el suicidio, debemos considerar las repercusiones clínicas y familiares que se producen.

Carecer de medidas jurídicas, sanitarias y sociales, de protección para el suicidio en la población española, supone un factor añadido de desconsideración hacia las edades gerontológicas, al ser estas, las etapas vitales donde mayor tasa porcentual presenta este fenómeno epidemiológico.

 

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