Número 17 - Noviembre 2005

Modelo mutidimensional de las demencias.
Mapa de ruta de la intervención

Robert Pérez Fernández
rperez@psico.edu.uy

Resumen

El presente trabajo analiza las Demencias tipo Alzheimer (DTA) desde una perspectiva que intenta aproximarse a la complejidad de las mismas. Se plantean una serie de referentes teóricos para la comprensión de estas patologías, de los que se desprende una estrategia integral de abordaje a partir de introducir el concepto de mapa de ruta de la intervención. Se discute respecto a las actuales líneas hegemónicas de investigación, que han demostrado sus potenciales respecto a conocer algunos aspectos de las DTA, así como sus claras limitaciones si no son integradas a un proyecto de abordaje interdisciplinario real. Para ello se propone realizar un cambio en el estudio del tema, fundamentando la imposibilidad de comprender e intervenir en un fenómeno complejo, desde un abordaje simplificador. Se plantea entonces la necesidad de incluir en los estudios la complejidad del fenómeno, así como el suficiente rigor científico que habilite una actitud antidogmática y no soberbia respecto a sus hallazgos.

Palabras Clave: Demencias, Alzheimer, Psicoterapia, Multidimensional

 

Introducción. Hacia un cambio de paradigma.

La investigación biológica en el campo de las demencias degenerativas tipo Alzheimer (DTA), ha avanzado mucho en los últimos tiempos. Actualmente podemos describir con bastante precisión diferentes procesos neurofisiológicos, bioquímicos, neuroinflamatorios, genéticos, etc. que intervienen en estas patologías. Sin embargo, este tipo de conocimiento descriptivo, no ha permitido ni habilitado una comprensión estricta respecto a la etiología de estas enfermedades o a cómo detener su instalación y avance. Muy por el contrario, estas investigaciones, en la medida que se han desarrollado desde un paradigma positivista que pretende ser hegemónico, han tenido el efecto negativo de no permitir el desarrollo de otras perspectivas teórico técnicas de comprensión y abordaje que habilite un conocimiento más integral de estas patologías (Pérez, 2004).

Es necesario ubicar claramente la problemática referida en este aspecto: la dificultad en el avance del conocimiento no se da en el plano técnico de la investigación biomédica o genética en sí misma. Muy por el contrario, como recién veíamos, este enfoque ha permitido comprender varios aspectos que intervienen en estas patologías. El obstáculo lo ubicamos en el plano epistemológico y de la acción política de estas perspectivas, pues al presentarse el paradigma positivista como única forma de ciencia hegemónica y excluyente, se produce un tipo de pensamiento simple que empobrece y obstaculiza el avance del verdadero conocimiento científico crítico.

Cuando trabajamos con seres humanos, si queremos comprender algunas de sus problemáticas desde una visión psico – socio – biológica e histórica, estas propuestas hegemónicas, reduccionistas e ahistóricas de la realidad – y por lo tanto, funcionales a las relaciones de dominación propias del sistema capitalista y las leyes del mercado - dejan de tener un valor comprensivo para convertirse en simples dogmas, paradojalmente contrarios al verdadero pensamiento científico. Afortunadamente, en la actualidad se está produciendo un cambio en esto. Como plantea Miguel Gallegos,

"en un esfuerzo por comprender la complejidad que entraña la realidad humana, diversas disciplinas están produciendo un proceso de cambio en toda su plataforma epistémica. Varios de estos cambios vienen siendo impulsados a partir del agotamiento de las viejas premisas de la racionalidad positivista" (2005, p. 347).

Dicho autor continúa más adelante diciendo que,

"En la actualidad ya no existe fenómeno alguno que pueda ser pensado aisladamente ni sometido a un análisis fragmentario. El pensamiento de la síntesis y la reducción ha sido generalizado y ha atravesado todas las disciplinas científicas, independientemente de las problemáticas abordadas y las respuestas elaboradas. En efecto, los antiguos vicios reduccionistas del paradigma positivista no solo han impedido contar con una visión de conjunto, sino además, aún persisten y obstaculizan las respuestas adecuadas a nuestras problemáticas contemporáneas" (p. 350)

Algo de estas discusiones en el campo de las ciencias se está jugando actualmente como obstáculo para avanzar en un conocimiento integral de las DTA. Las actuales líneas hegemónicas de investigación, financiadas principalmente por las industrias farmacéuticas y afines, han demostrado sus potenciales respecto a conocer algunos aspectos de las DTA, así como sus claras limitaciones si no son integradas a un proyecto de abordaje interdisciplinario real. Para ello es necesario realizar un cambio en el abordaje del tema, pues no se puede comprender e intervenir en un fenómeno complejo, desde un abordaje simplificador. Es necesario entonces incluir la complejidad del fenómeno estudiado, así como el suficiente rigor científico que habilite una actitud antidogmática y no soberbia respecto a sus hallazgos (Pérez, 2004; Pérez, Berriel y Charamelo, 2005). En el presente trabajo intentaremos realizar una lectura de las DTA desde una perspectiva que nos aproxime a algunos aspectos de la complejidad de las mismas. Para lograr esto, le quitaremos a la perspectiva biológica su aura dogmática y hegemónica, para así poder integrar el verdadero potencial de su producción, a un abordaje multidimensional. Finalmente, desde esta perspectiva, trazaremos algunas líneas de intervención psicoterapéuticas.

Tres Errores de las Investigaciones Hegemónicas en DTA y Algunos de sus Efectos

La perspectiva dogmática y hegemónica de la investigación científica respecto a las DTA ha cometido - y comete, como todo dogma - varios errores teóricos y epistemológicos, que se trasladan a errores técnicos y de intervención. Me interesa aquí señalar tres de ellos:

a) Pretender explicar los procesos psicosociales desde la lógica y perspectiva de los procesos biológicos. Numerosos estudios longitudinales (citados por Lehr, 1988; Fernández Ballesteros, 1996; Belsky, 1996) han demostrado que los procesos psicológicos y sociales no siguen el mismo patrón de envejecimiento que los biológicos. Mientras que en estos últimos el modelo es de desarrollo seguido de paulatino e irreversible declive hasta la muerte, los procesos sociales y psicológicos luego de un gran desarrollo inicial, pueden mantener a lo largo de toda la vida una estabilidad o incluso de un crecimiento, de acuerdo a diversos factores culturales, sociales, económicos, etc, que hacen a la variabilidad individual (Pérez, 2001). De este error básico de concepción, se desprenden los siguientes dos errores:

b) Confundir y pretender explicar el cuerpo desde las lógicas y dinámicas del organismo. Investigaciones provenientes de diferentes campos científicos (Bruchon – Schweitzer, 1992; Le Bretón, 1995; Pally, 1998; Catullo, 2004; Berriel y Pérez, 2002, 2004, 2005 a y b) han puesto de manifiesto que mientras que el organismo remite al sustrato biológico, el cuerpo refiere a la representación mental, a la significación y producciones de sentido, a la historia de cada persona, a los afectos y su sexualidad.

c) Querer explicar e intervenir en el psiquismo y en la subjetividad humana desde el estudio e intervención en el plano del Sistema Nervioso Central (SNC). O tal vez, en algunos casos extremos lo que es peor, pretender asimilar el psiquismo al SNC. Aquí, al igual que en el caso anterior, la diferenciación es bastante obvia y este error sólo puede ser mantenido en relaciones de poder y por regímenes de verdad y ocultamiento, al decir de Foucault (1988), pues mientras el psiquismo remite a la dimensión deseante, a las producciones subjetivas de significados y sentidos (categorías psicosociales), el SNC remite a una parte importante de la dimensión biológica de estos procesos, pero no la única.

Estos errores, que como veíamos no tienen un sostén científico, en la medida que provienen desde un circuito de poder hegemónico, presentándose como verdades únicas, producen múltiples efectos negativos en la población y en los profesionales, pues capturan la perspectiva de las demencias en un modelo individual y biológico de la enfermedad. Este punto lo retomaremos más adelante. Lo que ya queremos dejar planteado aquí es cómo estos efectos de verdad, hacen que tanto los profesionales como los pacientes y familias que sufren estas patologías queden capturados dentro de un círculo de desesperanza, que intentan paliar con fármacos y "consejos" (o, para ser más rigurosos, medidas funcionales adaptativas, tales como psicoeducación, de entorno, etc.). Desde esta perspectiva no existe mucha posibilidad de cambio en estas situaciones. Muy por el contrario, se refuerza el deterioro a partir de la desesperanza que se instala paulatinamente al ir transitando hacia un destino que ya está definido de antemano desde este saber único. Es común que los familiares lleguen inicialmente a la consulta psicológica con un discurso muy estructurado respecto a que a su familiar " ya no se le puede hacer nada, pues se va deteriorando día a día", con un "saber único" de la enfermedad, que a su vez construye el destino de la misma.

Antes de seguir avanzado ilustraremos mejor este planteo con algunas viñetas clínicas extraídas de un trabajo anterior (Pérez, 1996)

" Yo no me acuerdo de las cosas, pero razono. Razono y siento. Y hay veces que en mi casa, parece que me tomaran por tonta", nos decía una paciente, refiriéndose a su situación. Este ejemplo nos ilustra respecto a lo estigmatizante de un diagnóstico de éstos. Es muy difícil escapar de ello, y una vez que la persona ha sido capturada en una categoría tan rotunda, la demencia por lo general se extiende a otras áreas. Es frecuente ver como, paulatinamente, se van "alzheimerizando" los vínculos.

En una sesión grupal, una cuidadora rentada traía, como "prueba irrefutable" del avance de la enfermedad de una paciente de 82 años, que "la Sra. está cada vez peor. No hace ningún caso. El otro día preguntó por el pan y como ella no puede comer, le dije que no había. Al rato no la encontraba por ningún lado. Entonces salí a la calle como loca porque pensé que se había ido. La encontré en la panadería. Y sabe lo que estaba haciendo?. No sólo había comprado pan, sino que también compró tres bizcochos, que sabe muy bien que le hacen mal ¡y se los estaba comiendo...!", comentaba espantada.

Este mecanismo de pérdida de sentido común se acentúa y estereotipa más, a medida que avanza la enfermedad en la familia. Parecería que ante este "saber" hegemónico se ponen en marcha procesos "dementizantes" muy difíciles de controlar. Aquí cabe preguntarse si ante estos vínculos, afectos y depositaciones, sería posible pensar un no avance de la enfermedad.

En una sesión individual comentaba una paciente: "Yo en mi casa tengo mucho miedo. Trato de no hablar, de pasar desapercibida, porque mi hija me pregunta siempre lo que hice, dónde fui y yo muchas veces no me acuerdo.... y eso me da miedo". ¿De qué tiene miedo?, le pregunto. "Tengo miedo de que me internen y de quedarme sola". En otra sesión grupal, esta vez con cuidadores, en determinado momento surge como emergente, una competencia entre ellos, para tratar de ubicar a sus familiares dentro de algunos de los grados de deterioro de la enfermedad. En la medida que hay un diagnóstico y un saber que nombra una situación por lo general "incomprensible" hasta ese momento, las angustias y ansiedades pueden ser canalizadas en función de una evolución de la patología (individualizada en el "paciente") previsible, esperada, y por lo tanto controlada. Es aquí cuando se nos hacen presente el peso de los discursos científicos y sus efectos estigmatizantes.

Aún siguen vigentes las preguntas que nos formulábamos en aquel entonces: ¿Que mecanismos de sostén y apoyo brindamos a la familia junto con un diagnóstico que generalmente no es comprendido en toda su dimensión?. ¿En el mejor de los casos remitirlos a los grupos de autoayuda y darles determinados "consejos"?. ¿Pensamos si estos "consejos", basados en nuestra concepción de la enfermedad, no estarán favoreciendo una futura "alzheimerización" de las relaciones?. ¿Tenemos en cuenta, en qué medida nuestros discursos, algunos por momentos omnisapientes y omnipotentes, no contribuyen de alguna manera al desarrollo de mecanismos de comunicación cada vez más cerrados y dependientes?.

" Aquí tenemos que aprender a pensar por dos. Uno es como si fuese dos personas ", comentaba un cuidador. Otra, refiriéndose a su madre que había ido a visitar unos parientes por una semana, decía: " Yo a mamá la estoy extrañando muchísimo. No sé que hacer con el tiempo que me sobra, porque cuando está, estoy pendiente de ella, deseando tener tiempo libre para mí. Pero cuándo no está, la extraño. ". En la medida que la enfermedad está identificada y ubicada en el paciente exclusivamente, la familia se puede ubicar desde el "lado de la salud". "Que trabaje él, que es el enfermo", decía la esposa de un paciente en una sesión grupal, refiriéndose a una tarea en conjunto pacientes y familiares. Este tipo de propuestas de trabajo en común, genera mucha ansiedad en el cuidador o el familiar, pues corre el riesgo de que se desdibujen los límites entre lo sano y lo enfermo. Ante ello, hay una necesidad imperiosa de los cuidadores, de ocupar todo el espacio.

Sin embargo, esto no debe verse como mecanismos conscientes o intencionales de los pacientes o familiares para ubicarse en un determinado lugar, pues es muchísimo más complejo, ya que aquí se entrecruzan discursos, saberes, deseos, poderes, afectos, políticas, ideologías, etc., que hacen que estos mecanismos se instalen y funcionen de una forma "natural" e inconsciente. En la medida que podamos comprenderlos, podremos comenzar a pensar posibles cambios en el vínculo, que al ser más gratificante, genere efectos terapéuticos en todo el grupo familiar. Para eso es necesario descentrar la demencia de su hegemonía biológica, para analizarla en su complejidad, pues se puede transitar una demencia de muy diversas formas y con calidad de vida muy distinta.

Consideraciones Clínicas en la Definición de las Demencias

Joaquín Rodríguez (2004) ha llamado la atención respecto a un tipo de clínica que él nomina sedentaria. La misma, heredera de la Psiquiatría, la Medicina y la Psicología del "two bodies" (sic), define criterios excluyentes de salud y enfermedad, utilizando determinados dispositivos para diagnosticar, evaluar y clasificar los pacientes, incluyéndolos en categorías fijadas a priori, donde la realidad está construida de antemano en forma cristalizada y ahistórica. Si bien este tipo de clínica permite determinados códigos compartidos en las clasificaciones, en la medida que se las presenta como única y excluyente, termina reforzando,

"... los circuitos del poder del imaginario, que refrendan y potencializan una repetición, la estereotipia y permiten por su acción tecnológica categorizar a los sujetos sufrientes, dominarlos en una suerte de violencia simbólica y que promueven encierros reales, concretos o simplemente encierros discursivos, tautológicos, que en última instancia no ayudan en nada a los propios pacientes o a aquellos que sufren y que reclaman con su dolor algún tipo de alivio, algún tipo de ayuda." (Rodríguez, 2004, p. 19)

Desde este tipo de clínica clasificatoria, las demencias son definidas por la American Psychiatric Association en su manual DSM IV (1995), por los déficits de una persona en la esfera cognitiva y la repercusión de los mismos en la esfera familiar, laboral, social. Recordemos que para el un criterio de demencia, el DSM IV plantea un deterioro de memoria y al menos otro déficit en algunos de los instrumentales de inteligencia (lenguaje, praxias, gnosias) y/o funciones ejecutivas (planificación, secuenciación, anticipación, juicio crítico, etc.). Plantea también una serie de criterios de exclusión (otras enfermedades, delirios, cuadros agudos, depresión, etc.) a los efectos de poder diagnosticar una enfermedad que se ubica en el SNC de una persona y que desde su dimensión biológica, irradia sus efectos a la esfera cognitiva y social.

Sin embargo si logramos descentrarnos del peso de lo orgánico y de la forma de pensar que deviene de la clínica sedentaria, podemos decir que, desde un modelo multidimensional una demencia es básicamente una desorganización somática, cognitiva, psicológica y familiar. Este punto lo retomaremos más adelante. Pero antes de introducirnos en el mismo, veremos algunos de los referentes teóricos que nos pueden ayudar a pensar esto.

Algunos Referentes Teórico – Técnico para un Modelo Multidimensional de las DTA

Como planteábamos anteriormente, no es posible investigar e intervenir en un cuadro tan complejo como lo son las DTA, si no recurrimos a un arsenal teórico – técnico amplio que nos permita un enfoque psicológico comprensivo y operativo. Partimos del planteo de Foucault de considerar a las Teorías y las Técnicas como una caja de herramientas que nos permitan operar e intervenir en función de las problemáticas que se desplieguen, alejándonos de las intervenciones de las Clínicas sedentarias que, por el contrario, pretenden hacer pasar la realidad por sus teorías y técnicas. Al respecto, nuestros actuales referentes para pensar un modelo multidimensional provienen de las investigaciones y producciones de cuatro campos: Neurociencias, Psicología Cognitiva, Psicoanálisis y Psicología Social del Río de la Plata. Veamos brevemente sus aportes a esta problemática.

Aportes de las Neurociencias:

En los últimos años las neurociencias han modificado mucho su forma de concebir las funciones cerebrales. Hoy se admite que si bien existen determinadas regiones cerebrales específicas para las diferentes funciones, el cerebro tiene la capacidad de actuar globalmente a partir de la continua construcción y modificación de redes neuronales. Todo lo que llamamos memoria, lenguaje, etc., desde el punto de vista de las neurociencias, son redes neuronales. Y para el funcionamiento de las mismas, es importante la cantidad y la fuerza de las sinapsis. Estos descubrimientos son los han llevado al concepto de plasticidad cerebral, base de los procesos de rehabilitación cognitiva (Domínguez, 1999; Bauleo y Alvano, 2004). Como plantea Sebastián Alvano, se considera hoy al cerebro como "un sistema dinámico en respuesta a cambios en su ambiente" (Bauleo y Alvano, 2004, p. 42). O sea que el sustrato biológico es continuamente modificado por el ambiente y la necesidad de dar respuestas al mismo.

En esta misma línea, también desde las neurociencias se ha puesto de manifiesto que el genoma tiene una fuerte influencia en todo lo que se podría llamar el cerebro primitivo. Desde el punto de vista neuroanatómico actualmente sabemos que mientras la mayoría de conexiones neuronales en sectores evolutivamente más arcaicos del cerebro - tales como el tallo cerebral, hipotálamo, amígdala - se encuentran fuertemente determinadas por el genoma, las conexiones neuronales definitivas de las estructuras más evolucionadas se construyen después del nacimiento, durante los primeros años de vida, muy influidas por el medio ambiente, la educación, la socialización, el entorno afectivo. Investigadores de la talla de Antonio Damasio (1996) han puesto esto de relieve. El niño nace con un ordenamiento global y básico en estas áreas, que se van a ir transformando. Las conexiones definitivas que van a tener las zonas más evolucionadas del cerebro que están en la corteza cerebral y las conexiones que van a ver entre la vida emocional y la vida inteligente, eso se va a desarrollar en los primeros años de vida y ahí tienen un papel fundamental los factores sociales y culturales como por ejemplo la educación.

Aportes de la Psicología Cognitiva

La Psicología Cognitiva aporta varias herramientas teóricas y técnicas para comprender las demencias. Algunas nociones se vinculan con la una línea que viene de la Neuropsicología: la conceptualización de las funciones superiores, los instrumentales de inteligencia y las funciones ejecutivas, el cómo evaluarlas y de que forma se puede intervenir sobre estas estructuras con técnicas de estimulación específica.

Dentro de la Psicología Cognitiva existe también una corriente que plantea volver a sus orígenes y sostiene que en realidad lo que determina la conducta no es la voluntad sino que es la capacidad de producción de sentido. Esta capacidad de significar los hechos, es una potestad exclusiva de la especie humana. Teóricos de esta disciplina como Jerome Bruner (1991) sostienen que el sustrato biológico no es una causa de las acciones sino, como mucho, una condición de las mismas, planteando que "son la cultura y la búsqueda del significado las que constituyen la mano moldeadora, en tanto que la biología es la que impone limitaciones, pero que la cultura tiene incluso el poder de ablandar esas limitaciones". El sentido que les damos a nuestras acciones, a nuestros actos, tiene una fuerte influencia de lo cultural, y esto a su vez modela la vida biológica del cerebro pero también de todo el cuerpo. Este autor recientemente ha puesto de relieve la influencia de la narrativa en la identidad y en la constitución del yo, sosteniendo que "somos las historias que nos contamos de nosotros mismos" (Bruner, 2003).

Aportes del Psicoanálisis

El psicoanálisis a lo largo de su historia se ha constituido en una de las teorías más potentes a la hora de aproximarnos a comprender el psiquismo. Hace más de 100 años ya que Freud planteaba las mutuas influencias entre lo biológico y lo psicológico en la vida anímica, a partir del concepto de Series Complementarias. El psicoanálisis ha puesto de manifiesto como la vida anímica de las personas tiene una serie de determinismos inconscientes y deseantes, no pudiéndose abordar el psiquismo sin tener en cuenta estos aspectos. Respecto a los aportes de esta teoría a la comprensión de los procesos demenciales desde una perspectiva psicológica, una referencia ineludible la constituye el trabajo de Tesis Doctoral de Delia Catullo (2004), donde desarrolla conceptos como construcción del yo, tiempo, memoria, contrato narcisístico, pulsión de muerte y su relación con la muerte del sujeto psíquico que se da en estas patologías.

Otro aporte que realiza el Psicoanálisis para una comprensión multidimensional de las demencias, lo constituyen los trabajos respecto a la transmisión transgeneracional. René Kaës ha llamado la atención respecto al papel de la trasmisión psíquica entre generaciones y el papel de la misma la "estructuración del aparato psíquico, procesos y formaciones del inconsciente, identificaciones, dispositivos de representación y de interpretación" (en: Eiguer y otros, 1998, p. 11). Estos elementos que se trasmiten de un espacio psíquico a otro (afectos, representaciones, fantasías, etc.) presentan una doble vertiente: por un lado son los que aseguran las continuidades narcisistas y el mantenimiento de vínculos intersubjetivos. Kaës los define como ideales, identificaciones, certezas, que asentados en la identidad de la persona, hacen que la misma se sienta perteneciente a determinada familia. Sin embargo, en su vertiente negativa, estos elementos (culpa, duelos no elaborados y por lo tanto congelados, miedos, etc.) implican lo no simbolizado. Como plantean André-Fustier y Aubertel, este "mensaje inconsciente trasmitido sin transformación de generación en generación" (...) "estas huellas, probables efectos de contrainvestiduras originarias frente a un exceso traumático, mantienen a cada sujeto de la familia en la imposibilidad de hacer propio "algo" que está grupalmente sostenido fuera de su psique y que, no obstante, lo afecta" (en: Eiguer y otros, 1998, p. 123). Como ya he señalado en un anterior trabajo (Pérez, 2004), estos elementos juegan un importante papel en la intervención clínica con familias con un integrante con demencia.

Finalmente, respecto al Psicoanálisis, no podemos dejar de mencionar la actual propuesta de complementariedad con las neurociencias. Efectivamente, el conocimiento de las neurociencias respecto al doble circuito de procesamiento emocional, ha abierto un nuevo camino de diálogo entre la Biología y el Psicoanálisis (Bleichmar, 1999). El actual conocimiento de los sustratos biológicos sobre los procesos cognitivos y afectivos, entre un circuito de procesamiento conciente que se apoya fuertemente en la corteza e hipocampo y otro de procesamiento inconsciente que pasa por la amígdala cerebral (Bechara y otros, 1995), permite redimensionar los planteos de Freud sobre la doble inscripción consciente e inconsciente de la vida anímica. Este doble circuito hará que determinados sucesos se inscriban directamente en forma inconsciente, sin pasar por la conciencia, lo cual determinará en gran medida, qué es posible recordar en forma voluntaria y qué no. Por lo tanto, la recuperación de estos sucesos que fueron inscriptos en el circuito inconsciente (recuerdos, o desde otras teorías, recuperación de la información) no será tan sencilla, ya que no dependerá únicamente del circuito conciente (voluntario) pues jamás estuvo allí. Al respecto es oportuno citar el planteo de Bleichmar (1999) respecto a que "la inscripción en la conciencia no es capaz de deshacer totalmente lo que está inscripto en el inconsciente, aunque sí es capaz de modularlo (conocimiento actual de que la corteza prefrontal modula la reacción emocional que tiene lugar en la amígdala). Se requiere, por lo tanto, una doble forma de intervención: ampliación de la conciencia y acción sobre el inconsciente". Es decir, por un lado tratar de simbolizar los aspectos inconscientes y por otro, donde hubo experiencias frustrantes, inscribir experiencias gratificantes, sosteniendo que "... no todo se resuelve en el sillón del analista..." , sino que hay que hacer acciones sobre la realidad y una es tan importante como la otra.

Aportes de la Psicología Social del Río de la Plata

Desde los trabajos iniciados por Enrique Pichón Rivière (1985), hasta los actuales desarrollos de sus continuadores, la Psicología Social del Río de la Plata es un referente ineludible a la hora de pensar los procesos grupales en la conformación de los sujetos. Las conceptos de familia, de adaptación activa, de emergente, la noción de la enfermedad sostenida grupalmente a partir de la teoría de las 3 D (depositario, depositante y depositado), entre otros, son una poderosa herramienta para pensar e intervenir en las DTA, que ya hemos desarrollado en anteriores trabajos (Pérez, 1996 y 2004).

 

La Perspectiva Multidimensional de las Demencias

Luego de estos desarrollos, estamos en condiciones de retomar la anterior afirmación respecto a que, desde la perspectiva multidimensional, una demencia es una desorganización somática, cognitiva, psicológica y familiar. En el plano somático, efectivamente existe una severa afección en el SNC de una persona, donde aparecen diferentes fenómenos propios de cada patología (por ej., placas amiloides, degeneración neurofibrilar, etc.) En el plano cognitivo se da una pérdida de las capacidades en un sentido inverso a como se ha adquirido. Primero se pierde lo último que se adquirió, como puede ser el pensamiento abstracto, luego la noción de volumen, peso, sustancia, etc., hasta que finalmente aparecen los síntomas neurológicos y el reflejo de prensión. Este fenómeno, ya señalado en los años sesenta por Julián de Ajuriaguerra y sus trabajos sobre desintegración homogénea conjunta (compilados por Mendilaharsu, 1981), fue redescubierto hace algunos años por Reisberg et Al. (1999), conceptualizado como retrogénesis. Desde el punto de vista psicoafectivo en las DTA asistimos a procesos de desestructuración yoica y desnarcisización (Berriel, Leopold y Pérez, 1998; Catullo, 2004; Pérez, Berriel, Charamelo, 2005). Al disminuir el control yoico, que permite una comunicación compartida a partir del manejo de determinados códigos y universo simbólico socio-cultural, aparece todo lo que tiene que ver con el orden inconsciente, con la dimensión afectiva y el proceso primario. Muy vinculados con este plano, aparece paulatinamente una "dementización" de los vínculos familiares donde afloran viejas modalidades de comunicación estereotipadas. El cuadro Nº 1 ilustra esto.

En función de lo que despliega el anterior cuadro, podemos identificar la intervención clásica realizada desde las clínicas sedentarias, que centran su arsenal teórico técnico en la dimensión somática y desde allí, se trata de intervenir en la dimensión cognitiva. Las otras dos áreas, cuando son incluidas, lo son desde una adaptación funcional subsidiaria al plano principal de intervención. Nótese que, paradojalmente, las áreas que cusan mayor sufrimiento familiar no son la somática ni la cognitiva, sino las otras dos. El esquema de esta concepción clásica lo podríamos graficar de la siguiente forma:

Figura 1: Concepción clásica de las DTA

En la figura 1 ilustramos este abordaje clásico donde se considera que el que enferma es el SNC de un individuo, que aparece como aislado, encapsulado en sí mismo. Los demás sufren el efecto de esta enfermedad, pero son ubicados desde el lugar de la salud. Desde esta perspectiva, la única posibilidad de intervención son los tratamientos farmacológicos paliativos (inhibidores de la acetilcolinesterasa, neuroprotectores, psicofármacos) y medidas de entorno con la familia.

A diferencia de la concepción anterior, el abordaje multidimensional parte de considerar al ser humano constituido en un determinado entramado familiar y social que va a influir sobre las diferentes dimensiones de la persona. Aquí, ya no es operativa la noción de individuo, por lo que se tratará de analizar la producción de la patología de la forma más amplia posible. Por lo tanto, en el plano singular no existirá un área que prime sobre las otras, sino que todas se encuentran mutuamente relacionadas entre sí, pues la persona está en una constante situación de encuentro con los otros.

Se tratará entonces de ver las condiciones de producción de la patología y de qué forma se encuentra sostenida grupalmente. Qué tipo de vínculos existían antes y cuales se ponen en juego en la situación actual. Analizaremos sobre que estructura de personalidad se asienta este sufrimiento y como el mismo repercute en la historia de cada persona y del grupo. Como la patología en la esfera, por ej. psicológica o social de una persona, impacta sobre la esfera, por ej., biológica o cognitiva de otra de su red. Este impacto, estas conexiones, pasan a constituirse la patología en sí misma. Es así que planteamos que las DTA son también una patología de los vínculos y afectos. El poder integrar esto, nos permitirá confeccionar un mapa de ruta de la enfermedad, que guiará el tipo de intervención a desarrollar. En la figura 2 se presenta un breve esquema de esta perspectiva.

 

Figura 2: Multidimensionalidad de las DTA. Mapa de ruta de la intervención

 

Nuevos Desafíos de la Intervención Psicoterapéutica. Hacia un abordaje integral

El abordaje de las DTA desde el modelo multidimensional, abierto a contemplar la complejidad y singularidad de cada caso, habilita nuevas perspectivas de intervención terapéutica, orientada desde el mapa de ruta de la patología. Este tipo de intervención debe ser interdisciplinaria y no debe excluir a priori ninguna potencialidad técnica. Por lo tanto, desde el concepto de complementariedad y potenciación, se deberá poner en juego todo el arsenal técnico que contemos, sea farmacológico o psicoterapéutico. Actualmente existe un acuerdo bastante generalizado en combinar intervenciones psicoterapéuticas con tratamientos farmacológicos (Tárraga, 2000). Ambos tipos de intervenciones deberían estar integradas en un plan integral de abordaje, orientado desde un equipo interdisciplinario, y no desde una fragmentación disciplinaria.

En relación al tratamiento farmacológico, como mencionamos antes, actualmente tiene tres componentes, de los cuales los más efectivos siguen siendo los fármacos de control de los llamados síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia. Estos últimos pueden ser ansiolíticos, antidepresivos, neurolépticos, etc..

Respecto a los tratamientos psicoterapéuticos, existe una diversidad muy grande de técnicas y concepciones, muy vinculadas a las diferentes concepciones de Psicología y Ciencia en cada país. Nuestra experiencia clínica, nuestras investigaciones, así como diversas experiencias internacionales, nos han llevado a diseñar un modelo de intervención 2, que consta de tres componentes combinados: a) psicoterapia psicodinámica individual con el paciente y con su cuidador principal; b) programa de desarrollo de los procesos creativos los procesos creativos y rehabilitación cognitiva para los pacientes y programa grupal de apoyo psicoterapéutico para los cuidadores; c) intervenciones psicoterapéuticas con las familias. El objetivo de esta intervención psicoterapéutica es el de producir cambios psíquicos en el paciente y en la familia y no una simple adaptación conductual o funcional.

Notas

[1] El cual estamos estudiando su eficacia en una investigación que venimos desarrollando en conjunto entre la Facultad de Psicología y la de Medicina de la Universidad de la República (Uruguay). Se trata de un modelo cuasi experimental con un grupo de control y un grupo de intervención donde se aplica este tipo de tratamiento psicoterapéutico. Esta investigación esta previsto que finalice en el primer trimestre del año 2007 (Pérez, Berriel y Charamelo, 2005).

Referencias Bibliográficas

American Psychiatric Association (1995) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales / DSM IV. Barcelona: Masson.

Bauleo, A.; Alvano, S. (2004) Avatares de la Clínica. Un proyecto de complementariedad entre neurociencia y psicoanálisis Bs. As.: Mediciencia

Bechara, A.; Tranel, D.; Damasio, H.. y Col. (1995) Double dissociation of conditioning and declarative knowledge relative to the amygdala and hippocampus in humans. Science, 269 (5227), 1115.

Berriel, F.; Pérez, R. (2005, a) Imagen del cuerpo en diferentes franjas etarias. En: Universidad de Bs. As., Facultad de Psicología (2005) Memorias de XII Jornadas de Investigación y Primer Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur: Avances, nuevos desarrollos e integración regional. Bs. As.: Ediciones de la Facultad de Psicología de la UBA. T. III, pp. 254 – 256. ISSN 1667 – 6750.

------------------ (2005, b) Informe de investigación: Imagen el cuerpo y representación social de familia, trabajo y salud en el proceso de envejecimiento. Montevideo: Universidad de la República, mat. mim., 53 pp.

------------------ (2004) Imagen del cuerpo en los adultos mayores: el caso de la población montevideana. Revista Iberoamericana de Psicomotricidad y Técnicas Corporales. Agosto de 2004

------------------ (2002) Adultos mayores montevideanos: imagen del cuerpo y red social. Revista Universitaria de Psicología. 2da. Época. Nº 1. Junio de 2002

Berriel, F.; Leopold, L.; Pérez, R. (1998) Factores afectivos y vinculares en la enfermedad de Alzheimer. Revista de investigación de Facultad de Psicología, Universidad de la República. T. 1, Nº 1, noviembre de 1998.

Belsky, J. (1996) Psicología del envejecimiento. Barcelona: Masson

Bleichmar, H. (1999) Psicoanálisis y neurociencia. Aperturas Psicoanalíticas. Revista de Psicoanálisis, N° 1 Disponible en www.

Bruchon – Schweitzer, M (1992) Psicología del cuerpo. Barcelona: Herder. Traducción de L. Medrano. Versión original: (1990) Une psychologie du corps. París: Presses Universitaires de France.

Bruner, Gómez y Linaza, 1991. Actos de significado : más allá de la revolución cognitiva. Madrid: Alianza

Bruner, J. (2003) La fábrica de historias. Derecho, literatura, vida. Bs. As.: FCE. Traducción de Luciano Padilla.

Catullo, D. (2004) Demencias. Clínica Psicoanalítica. Sao Paulo: Casa do Psicólogo.

Damasio, 1996. El error de Descartes. La razón de las emociones. Santiago de Chile: Andrés Bello

Domínguez, J. C. (1999) El cerebro y la mente en una sociedad tecnológica. Esquema de una teoría general del conocimiento Montevideo: El Galeón.

Eiguer, A.; Carel, A.; André-Fustier, F; Aubertel, F.; Ciccone, A.; Kaës, R. (1998) Lo generacional. Bs. As.: Amorrortu. Traducción de Mirta Segoviano del original: Le générationnel. Approche en thérapie familiale psychanalytique. París: Dunod, 1997.

Fernández - Ballesteros, R (1996) Psicología del Envejecimiento: crecimiento y declive Lección inaugural del curso académico 1996-1997. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid.

Foucault, M. (1988) Un diálogo sobre el poder. Madrid: Alianza. Tercera Edición.

Gallegos, M. (2005) Algunas consideraciones epistemológicas sobre las teorías del caos y la complejidad En: Universidad de Bs. As., Facultad de Psicología (2005) Memorias de XII Jornadas de Investigación y Primer Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur: Avances, nuevos desarrollos e integración regional. Bs. As.: Ediciones de la Facultad de Psicología de la UBA. T. III, pp. 347 – 350. ISSN 1667 – 6750.

Le Bretón, D. (1995) Antropología del cuerpo y modernidad. Bs. As.: Nueva Visión

Lehr, U. (1988) Psicología de la Senectud. Proceso y aprendizaje del envejecimiento. Barcelona: Herder.Traducción de A. Guera Miralles, de: (1987) Psychologie des Alterns. Heidelberg: Quelle y Meyer.

Mendilaharsu, C. (Dir., 1981) Las demencias. Julián de Ajuriaguerra. Montevideo: Delta

Pally, R. (1998) Emotional processing: the mind - body connection. International Journal of Psycho - Análisis, 79, 2, 349 - 362

Pérez, R.; Berriel, F.; Charamelo, A. (2005) La intervención Psicológica en las demencias. En: Universidad de Bs. As., Facultad de Psicología (2005) Memorias de XII Jornadas de Investigación y Primer Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur: Avances, nuevos desarrollos e integración regional. Bs. As.: Ediciones de la Facultad de Psicología de la UBA. T. III, pp. 417 – 419. ISSN 1667 – 6750.

Pérez, R. (2004) La intervención familiar dentro del dispositivo de abordaje psicológico combinado de las demencias. En: Berriel, F. (comp., 2004) Los grupos. Abordajes y debates actuales. Montevideo: Nordan. Versión electrónica en: Revista de Psicogerontología Tiempo, Nº 15, octubre de 2004. Disponible en www en:

http://www.psiconet.com/tiempo

(citado el 1 de octubre de 2005).

------------------ (2001) Una propuesta de docencia universitaria en el campo de la Psicología del envejecimiento y vejez. Proyecto y concepción de cargo para el llamado a profesor adjunto para el Servicio de Psicología de la Vejez. Montevideo: Facultad de Psicología, mat. mim., 48 pp.

------------------ (1996) Factores afectivos y vinculares en la enfermedad de Alzheimer. Una primera aproximación. En: Universidad de la República. Facultad de Psicología (1998) IV Jornadas de Psicología Universitaria . Montevideo: Tack, pp. 55 - 60.

Pichón Rivière, E. (1985) El proceso grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social. Bs. As.: Nueva Visión.

Reisberg et Al. (1999) LEM: Towards a science of Alzheimer's disease management: a model based upon current knowledge of retrogenesis. International Psychogeriatrics 1999;11 (1): 7-23.

Rodríguez, J. (2004) Clínica móvil: el socioanálisis y la red. Montevideo: Narciso, Psicolibros.

Tárraga, L. (2000) El Programa de Psicoestimulación Integral, tratamiento complementario para la enfermedad de Alzheimer. Revista Española de Geriatría y Gerontología, Barcelona.