Número 17 - Noviembre 2005

"La Noni". Un caso de depresión narcisista tratado en un centro gerontológico

Perla Bronstein
perlabron@yahoo.com.ar

Abstract

NONI "un caso de Depresión Narcisista" atendido en el Consultorio Psicogerontológico del PROSAM en CESAC Nº 2 dependiente de la Dirección General Adjunta de Atención Primaria de la Salud de la Secretaría de Salud del G.C.B.A..Un caso que me llevó a pensar en la importancia de escuchar los ruidos no sólo el que la paciente trae como motivo manifiesto de consulta(acúfeno) y reflexionar acerca de los motivos latentes y las consiguientes estrategias psicoterapéuticas sino para examinar aquellos ruidos que interfieren en la difícil articulación de los recursos disponibles al abordar un caso desde el trabajo en red.

Me pareció interesante la presentación de este caso dado que al momento de la consulta el contacto social de la paciente se reducía a su familia y con la terapéutica implementada la NONI logra un cambio de posición subjetiva frente a la problemática familiar y se incorpora a las actividades del Hogar de Día Nº 8 dependiente de la Secretaría de Desarrollo Social de G.C.B.A.

 

 

La NONI es una mujer de 67 años viuda hace más de 20 años, pensionada, robusta y débil. Pareciera una contradicción pero su aspecto físico da cuenta de un cuadro depresivo narcisista franco que se confirma en su discurso. En su motivo de consulta manifestó "estoy acá porque todos me inclinan a hacer terapia. Yo no me niego pero no tengo ganas de nada. Yo estoy muy en el molde, muy quieta y no quiero salir de casa. No tengo ganas e interés por nada. Hago algunas tareas del hogar nada más." Además refiere escuchar un ruido. "Tengo en la cabeza un ruido que es constante. La neuróloga me recetó GINKGOBILOBA pero nada, solo pareciera que el ruido se aleja un poco cuando estoy en compañía de alguien. Además me trae pensamientos negros de muerte. Yo quisiera superar esta tristeza".

¿Cuál será el motivo de consulta latente?, ¿de qué se trata este ruido que sólo se aleja en compañía de alguien? y ¿de quién o quiénes?. ¿De qué tipo de ruido estará hablando "la NONI"... del que Lovestone y Howard en su libro "La Depresión en el Anciano" definen como acúfeno? y ¿qué ruidos en la comunicación de la vida actual de "la NONI" se estarán jugando?.

Se trata de una mujer que no fuma, no bebe, no concurre a Centro de Jubilados ni a Hogares de Día y a Centros de Educación no formal. Una mujer con un contacto social reducido a su vida familiar que al momento de la consulta ella definía como roto, "Tengo 2 hijas y 4 nietos. Yo cuidaba a los varones, hijos de mi hija la menor (que llamaremos B), que trabajaba para mi hija la mayor, (que la llamaremos A) en la empresa de su marido. Pero hace 1 año que tuve que dejar de cuidar a mis nietos porque mi hija B dejo de trabajar con su hermana tras una pelea. Yo ya entonces cuando escuché que B trabajaría para A me agarré de la cabeza porque siempre que dos hermanos trabajan juntos nunca resulta, trae pelea... y así fue. Y ahora me encuentro triste por eso y me enfermé, yo quisiera superar esta tristeza".

¿En qué consistía esta tristeza de "la NONI"? y ¿cuáles serían las estrategias terapéuticas que me propondría para poner en juego la tristeza que sostiene al acúfeno y se presenta como consecuencia de otro ruido, un ruido en la comunicación de las hijas?.

Otro interrogante subyace a este ¿porqué enfermarse?, ¿qué tipo de personalidad toma este camino y no otro frente a la pelea de las hijas que repercute en su modo de existir como abuela que está al cuidado de sus nietos? y ¿qué tipo de personalidad la lleva a enfermarse indefectiblemente frente al tiempo libre que impone la vejez?.

Se trata de una personalidad narcisista con componentes hipocondríacos al servicio de la resolución de situaciones conflictivas.

¿Por qué este nombre para rebautizar a la paciente?

Elijo "la NONI" por 3 razones:

• Para reservar la verdadera identidad de la paciente como se debe hacer.
• Porque es la forma en la que sus nietos la llaman.
• Y porque en este "NONI" se resume el no - ni de la personalidad narcisista en tanto esto o lo otro, ideal del yo o negativo del ideal "NO - NI": "no grises" que incluso es el señalamiento que le hace su hija A en la 1º entrevista familiar "mamá también existen los grises".

Aporte que permite inferir el apoyo familiar a la psicoterapia en tanto le demuestra un intento de ayuda para con su madre a cuestionarse por su posicionamiento en el "blanco o negro", en el "todo o nada".

Tomaré el texto "Depresiones en el anciano" de Lovestone y R. Howard para evaluar la depresión en "la NONI" en tres items relevantes: Etiología de la depresión, diagnóstico diferencial y tratamiento.

ETIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN DE "la NONI"

a) Factores sociales:

• Se puede observar un contacto social reducido que da lugar a sensaciones de soledad tras acontecimientos vitales importante para ella como ser el fallecimiento del cónyuge hace 20 años, problemas económicos con el corralito y el gran desafío: abandonar su tarea de NONI a consecuencia de una ruptura vincular entre sus hijas que la ubicaba a ella en una posición como NONI.

b) Enfermedades físicas:

• Son de suma importancia en tanto son las herramientas que ella encuentra para hacer ruido: HTA, arritmia y acúfeno "Me enfermé y tengo un ruido en la cabeza ahora".
• Este acúfeno influye en el estado de ánimo de la paciente trayéndole aparejado dolores de cabeza, menor actividad dentro y fuera del hogar y descuido en su aspecto personal.

Fármacos de "la NO NI":

• Fluoxetina (Foxetin): ¾ mg. Antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina, con el almuerzo.
• Bromacepan (Trapax): 0,25 mg. mañana, tarde y noche.
• Atenolol (Atenolol): antihipertensivo cardioprotector por la mañana y por la noche.
• Amlodipina (Amloc): antihipertensivo por la mañana y por la noche.
• Amiodarona (Atlancil): antiarrítmico de amplio expectro, 1 por día.
• Ginkobiloba (Ginkobiloba):80mg.antioxidante estimulador de memoria, 1 por día.

La medicación prescripta por la Neuróloga y la Geriatra da cuenta de un tratamiento de depresión que confirma el diagnóstico.

La falta de sueño, el dolor crónico de cabeza, el zumbido de oídos del cual la anciana se quejaba tanto son síntomas físicos del cuadro depresivo que se escuchaban en su discurso y que señalan los autores como interacciones entre la salud física y estado de ánimo.

c) Factores psicosociales:

Acuerdo con los autores S.Lovestore y R. Howard que sostienen que la relación entre personalidad y depresión es un tema difícil. En el caso de "la NONI" no resulta difícil pesquizar la relación entre depresión y personalidad narcisista e hipocondríaca en tanto se deprime y enferma cayendo al lugar del negativo del ideal frente a no poder manejar la situación tal como venía sostenida. Situación que la obliga a cuestionarse por un re - posicionamiento como "NONI" que le pone en juego su NO -- NI.

Los autores enumeran tres acontecimientos vitales que se hallan presentes en "la NONI". El fallecimiento de su cónyuge producido hace 20 años, los problemas económicos ocasionados por el corralito y el abandono obligado del hogar propio para instalarse en lo de B y desde ese lugar operar de algún modo con estos duelos.

DIAGNOSTICO DE LA "NONI"

Intentaré definir el diagnóstico diferencial de la paciente en función de:

• definición de Depresión Narcicista de Hugo Bleichmar
• clasificación de las depresiones del Dr. Leopoldo Salvarezza
• nomenclatura del DSM-IV
• clasificación del CIE-10

a) Depresión Narcisista

Bleichmar, en 1976, define a la depresión como "un estado que tiene una condición la pérdida de una relación objetal, y en la cual el contenido ideativo es el de que dicha pérdida torna imposible la realización de un deseo al que se está intensamente fijado".

En el caso que analizo esta definición se puede apreciar claramente en tanto la pérdida de la relación objetal: la relación NONI-nietos que cuida, es una relación que debe caer tras la ruptura de la relación laboral de las hijas que obliga a B a ocuparse de cuestiones de los niños que estaban delegadas en "la NONI". Relación que la lleva a una preocupación por dicho vínculo entre las hijas, que la lleva enfermarse y a deprimirse y a comenzar a no hacer más oídos sordos a una cuestión inconciliable para ella: su vejez.

El vínculo entre sus hijas A y B es conflictivo, al menos en lo laboral, ya que B no trabaja más para su hermana mayor A y su cuñado. Esto repercutió en la paciente y la resolución que solo pudo encontrar es dolorosa, es enfermarse.

G. Royer ya decía que "perder un objeto es perder una relación de objeto, es perder una forma de existir, un modo de existir, una estructura de conducta". "La NONI", pues, pierde un modo de existir como tal, pierde un modo de existir para ella que era solo en función de sus nietos. Esto va acompañado de un afecto de tristeza que ella señala recurrentemente en su discurso.

Cabe mencionar además que, tal como el autor plantea, para que sobrevenga un cuadro de depresión narcisisista es requisito que se de conjuntamente la toma de la parte por el todo desde el punto de vista de la autoestima y la evaluación de la discordancia existente entre la representación del self y el yo ideal que ocurre según la regla del todo o nada, y es esta regla la que da lugar a un no-ni en "La NONI".

b) Depresión Neurótica: Descompensación en caracteropatías

En función de la clasificación del Dr. L.Salvarezza el cuadro de "la NONI" corresponde a Depresión Neurótica: Descompensación en caracteropatías que se traduce en los siguientes síntomas que la paciente

manifestaba: el sentimiento de tristeza, la preocupación hipocondríaca, la patología de la interioridad, el desaliño que la paciente traía, la falta de interés en el aseo y cuidado del hogar que relataba y los autoreproches que se hacía por no haber permitido que su hija B trabajase para su hija A siendo que ella sabía que "estas cosas de trabajo entre hermanos siempre que se dan nunca terminan bien". Signos y síntomas que sirven para un diagnóstico diferencial con el duelo patológico en de las depresiones neuróticas y con depresiones psicóticas.

c) Trastorno Depresivo No Especificado

Desde la nomenclatura del DSM-IV corresponde dicho diagnóstico en tanto la paciente presenta solamente los siguientes síntomas: estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o capacidad de placer, falta de energía y sentimiento de culpa excesivo.

d) Depresión moderada

Según la clasificación de la CIE –10 éste sería el diagnóstico correcto para la paciente en cuestión ya que presenta los tres síntomas señalados como fundamentales: humor depresivo, pérdida de interés, falta de energía y del grupo de otros síntomas se vislumbran: sentimiento de culpa y reducción de la autoestima con algunas alteraciones alimenticias que interfieren en los rendimientos del individuo.

TRATAMIENTO PSICOGERONTOLÓGICO PARA "LA NONI"

La psicoterapia individual pensada para la paciente desde el Consultorio Psicogerontológico se combinó con la terapia antidepresiva farmacológica prescripta por la neuróloga y con el apoyo familiar. Este último es de suma importancia en el caso de "la NONI" porque así como fueron los problemas familiares los que contribuyeron al desarrollo de la enfermedad depresiva, así también fue la ayuda familiar la que aseguró un resultado satisfactorio al tratamiento.

Los objetivos del tratamiento psicoterapéutico fueron trazados a partir de la escucha del motivo de consulta, del discurso de "la NONI" y de la primera entrevista familiar para dar lugar a que surja la problemática subyacente con el horizonte puesto en un posible cambio de posición subjetiva respecto del lugar de "la NONI" que redundaría en su "diario vivir".

Tomando en cuenta el texto de H. Bleichmar "Hacia una psicoterapia programada: la depresión narcisista" es que me propuse trabajar con el doble aspecto a enfrentar en la terapia que allí el autor plantea "por un lado, una pobre imagen de sí, y por el otro, una modalidad operatoria del funcionamiento del psiquismo que la conduce continuamente a producir malas imágenes de sí" en pos de una desidentificación de la identidad asumida.

La estrategia recomendada de utilizar la reconstrucción histórica es un recurso de aprendizaje para guiar al paciente hacia determinada actitud, la de cuestionarse, que en el caso de "la NONI" se trató de la pregunta acerca de la maternidad, la propia, la de su madre y la de sus hijas.

Además fue de suma relevancia poder trabajar con ella su tipo particular de la forma de intentar re-organizar el conflicto familiar: enfermándose.

No fue fácil lograr en "la NONI" una ruptura del binarismo pero sí se pudo trabajar a lo largo del tratamiento con esto incluso desde aquel comentario de su hija A que funcionó para ella cual señalamiento terapéutico.

El autorreproche fue otro tema a contemplar. "La NONI" se autorreprochaba y sentía culpa por ello por no haber tomado cartas en el asunto previamente. Su autorreproche era una forma de solicitar amor, una forma de expiar culpa, una forma de castigarse para no ser castigada por enfermarse.

Bleichmar enseña que el terapeuta tiene que romper con el círculo "depresión-fracaso-depresión" y convertirlo en lo opuesto actuando en algún eslabón o en ambos. Intenté entonces actuar en ambos: desde el eslabón depresión en pos de dar un lugar al cambio en este "me preocupa el diario vivir" y desde el eslabón éxito – fracaso promoviendo los logros que la paciente ha tenido en la crianza de sus hijas y señalándole, cuantas veces hubo sido necesarias, que no todo fracaso la debe hacer sentir que su identidad era la de una fracasada.

La tarea terapéutica fue, pues, de reconstrucción del sentimiento de continuidad de la identidad. Pareciera que para ella logré funcionar como memoria auxiliar que une presente y pasado al proponerse la creación de aquel álbum de fotos.

Cabe mencionar que con el correr del tratamiento descubrí que su edad y no otra cosa, que coincide con la edad de fallecimiento de la propia madre de "la NONI", fue la cuestión que la ayudó a comenzar a pensar inevitablemente en ¿cómo ella desearía su propia vejez?

Al decir "ella no quería vivir. Decía que para vivir así era mejor morir. Yo entonces no la entendía pero mientras estuve mal llegué a pensar como ella y me lo digo con bronca". Bronca que señala las semejanzas y diferencias con su propia madre fallecida hace 31 años. Y la lleva a preguntas tales como: ¿qué tipo de vieja fue mi mamá?, ¿en cuánto de esa vejez me identifico y en cuanto desearía identificarme? ¿Qué tipo de vejez deseo para mi?. "La NONI" descubría entonces que el gran desafío subyacente a la ruptura del vínculo laboral de sus hijas era su posicionamiento como NONI, como abuela. Además de preguntarse por el único modo que supo hallar para darse ese lugar a lo largo de esto: "me tuve que enfermar para que se arreglaran las chicas y cuestionarme algunas cosas, es lamentable pero fue así".

Estas preguntas fueron trabajándose terapéuticamente desde un espacio de escucha y contención permitiéndole a ella manifestar "acuerdo contigo en que mi actual desafío es aceptar ser una NONI distinta" lo cual me llevo a pensar en una relación transferencial instalada.

Paralelamente "la NONI" comienza a pensar en alguna posible actividad para su tiempo libre. De este modo se acercó al Hogar Nº 8 "me decidí caminé las tres cuadras que de casa tengo hasta allí y fui. Me encontré con la propuesta y pienso que iré a hacer talleres allí" por lo que opté por acceder a su demanda y otorgarle el cambio de turno solicitado para que pudiese asistir al Hogar tal como comenzaba a manifestarse.

Hogar de día Nº 8 del GCBA, un lugar para "la NONI":

Un paso grande en la vida de "la NONI" fue su incursión en el Hogar a algunos talleres que ella eligió: yoga, grupo de reflexión y taller literario; en cuanto le permitió conectarse con algo de su propio deseo.

Cuestión que queda demostrada al momento del alta cuando me lee una de sus

poesías comentándome que escribir era algo que ella le gustaba desde niña y "los avatares de la vida hicieron que quedase adormecido este interés en algún lugar de mi para algún momento" y fue el taller literario del Hogar que le permitió reconectarse con su interés en la escritura puesto al servicio ahora de su propio deseo de vejez.

Cabe mencionarse y no está de más hacerlo que las vivencias de la paciente en el Hogar de día no escaparon a ser descriptas en términos del lenguaje propio de la personalidad narcisista. "lo mejor que me pudo pasar el haber ido al Hogar" y le señalé esto de "lo mejor" y asoció con el señalamiento de su hija mayor en la 1º entrevista familiar " los grises también existen" lo cual la llevó a un cambio de discurso "me preocupa el diario vivir provocado por la situación del país". Ya no hablaba de las molestias físicas sino de aquello que acontece diariamente en la Argentina y de cómo esto repercutía en su diario vivir. Cuestión que la ayudó a pensar en su edad actual la misma en la que su madre fallece y tal como dije anteriormente, en cuestiones de su propia vejez.

La combinación de los tres pilares necesarios para el abordaje gerontológico más su incursión en el Hogar Nº 8 le permitieron superar el cuadro depresivo, plantearse preguntas acerca de "la NONI" que deseaba ser y reconectarse con algún deseo de la infancia que la lleva a escribir hoy y a finalizar el tratamiento con la creación, por motus propio, de un álbum de fotos de su vida desde su nacimiento hasta "NONI". Fotos que son imágenes de los momentos más relevantes del curso de la vida de un sujeto.

Elijo el concepto de curso de vida para definir esta tarea autoconsignada por "la NONI" y a que le plantea la posibilidad de resignificar posicionamientos subjetivos y relaciones intersubjetivas frente a cada uno de los diferentes momentos que las fotos le denotan.

Quedarían, pues, algunos interrogantes para discutir:

¿Cuáles serían las estrategias terapéuticas pertinentes para poner en juego la depresión que sostiene el acúfeno y se presenta como consecuencia de otro ruido en la comunicación entre sus hijas?

¿Cómo hacer para que no interfieran algunos ruidos de la comunicación interinstitucional al articular los recursos disponibles (personales, familiares y profesionales) con el fin de lograr el mejor abordaje en red posible para la Noni?

De este modo el gran desafío queda planteada en términos de: ¿Cómo lograr, pues, que no interfieran algunos ruidos de la comunicación interinstitucional al articular los recursos del disponibles de La NOni que el abordaje Psicoterapéutico Psicogerontológico supo rescatar, su contenedora red familiar y los recursos profesionales e institucionales con los que se podía contar con el fin lograr el mejor abordaje en red posible para La Noni con el fin de que ese acúfeno le resultase un despertador?

A modo de conclusión

NONI consulta por un ruido que según el libro de Lovestone y Howard "La depresión en el anciano"sería un acúfeno. Un ruido que la ensordece y paradojalmente la despierta de un letargo: su depresión por el ruido en la comunicación entre sus hijas. Un ruido que la conduce a un Tratamiento Psicogerontológico generándole preguntas acerca de su edad, su maternidad y su rol de NONI logrando así un cambio de posición subjetiva. Considero que este cambio fue posible a través de una terapéutica planificada sobre la base de la articulación de:

• los recursos disponibles de la paciente
• las entrevistas familiares
• los profesionales que la atendíamos (Neuróloga, Geriatra y Psicogerontóloga) y las instituciones que nos atraviesan (PROSAM en CESAC Nº 2 dependiente de la Secretaría de Salud y Hogar de Día Nº 8 dependiente de la Secretaría de Desarrollo Social. Ambas del G.C.B.A.).

De este modo se pudo enfrentar cualquier ruido que interfiriese en la comunicación interinstitucional con el único fin de conseguir el mejor abordaje en red posible para la NONI.

Lic. Perla Bronstein