Número 16 - Abril 2005

La sexualidad dentro de la institución geriátrica

Mercedes Labiano
aigerontologia@yahoo.com

El caso que presento a continuación pretende abrir el debate sobre los destinos de la sexualidad en pacientes con patología psiquiátrica internados en un establecimiento gerontopsiquiátrico.

¿Qué lugar ocupan las pulsiones sexuales y cuáles son las posibilidades de tramitación psíquica de las mismas en pacientes con patología psiquiátrica?, ¿cuáles son los efectos de las manifestaciones sexuales en el grupo de pares y cuáles en el personal auxiliar, técnico y profesional de la institución?. Por último, ¿qué respuesta da una institución gerontopsiquiátrica a las necesidades sexuales de sus pacientes?. Estas son algunas de las cuestiones sobre las que me pregunto y pretendo reflexionar en este breve trabajo.

Para ello voy a relatar un caso que, a mi entender, es suficientemente ejemplificador de los interrogantes planteados.

Luisa es una paciente de 51 años, soltera, con diagnóstico de psicosis infantil y retraso mental moderado. Llega al Hogar derivada del Hosp. Moyano, donde fue internada por excitación psicomotriz, ideas delirantes y alucinaciones auditivas. Estuvo allí 2 años y medio. Antes de esto, vivía junto a su madre, quien padecía Demencia Senil. Es internada en el geriátrico con a su madre, a través de Pami, ya que ésta última es afiliada. En los primeros meses de internación Luisa muestra una conducta absolutamante infantil, con ideación delirante. Sus modales son los de una niña muy educada y dice tener 5 años. No se tiene información de su historia previa ni de los estudios cursados, sí se sabe que sufre de Diabetes tipo II. Está muy adherida a su madre, permaneciendo juntas todo el tiempo. Evita el contacto con otros pacientes y muestra temor y desconfianza respecto al personal. Progresivamente, y a medida que avanzaron las entrevistas psicológicas y que fue haciendo efecto la medicación psiquiátrica (llegó al Hogar sin medicación), la paciente comenzó a ser más permeable y su discurso y actitudes con el entorno más ajustados a la realidad. Empezó a intervenir en distintas actividades grupales, manifestando agrado y capacidades artísticas e intelectuales aceptables. Se observa que puede leer y escribir correctamente, tiene un vocabulario amplio que denota un cierto nivel de instrucción y tiene una excelente memoria a corto plazo.

José es un paciente de 73 años, separado, con dos hijas, cuyo diagnóstico es Demencia Senil, luego se agrega: Trastorno de adaptación mixto, con alteraciones emocionales y comportamientos disociales. También es diabético, tipo II. En el Hogar es internado por los hermanos ya que su mujer e hijas no lo ven desde hace años. Llega desde el Hosp.Ramos Mejía, donde fue internado por infección pulmonar. Está sobremedicado, lo que hace que no pueda caminar, no controle esfínteres y dormite todo el día. A medida que se va ajustando la medicación José se va mostrando más activo y conectado. Comienza a caminar y a controlar esfínteres y participa de las actividades grupales con notable interés. Denota ser un hombre inteligente e instruido. En el MMS (Mini Mental State) no tiene deterioro cognitivo. Sus observaciones y aportes muestran sensibilidad, amplios conocimientos generales y una memoria conservada. Paralelamente, se hace notoria su agresividad, manifestada en peleas verbales con sus compañeros cuando éstos lo molestan o no hacen caso a sus indicaciones. Tiene un carácter irascible, él se da cuenta de esto pero no puede evitarlo. Otro rasgo que muestra, por períodos, es una compulsión a masturbarse en público, buscando a alguien que le haga de partener, sin discriminación de sexo. Se apaciguó esta conducta impulsiva con medicación. En varios momentos de exacerbación erótica José intenta vincularse con algunas de las pacientes pero no logra ningún acercamiento exitoso.

Hace unos meses y, posiblemente, debido a actividades que los unieron, se produce un interés sexual mutuo entre Luisa y José. Dicen que están de novios y rápidamente reclaman una habitación para los dos. El dice que lo conmueve la candidez de ella, la ve como una niña. Ella, con expresión rosagante, manifiesta sin ningún tipo de censura que es virgen y quiere hacer el amor con él, aclarando, con detalles, el acto sexual que desea. Cuando le comenta a una de las asistentes que él le pidió que le realizara una fellatio ésta reacciona con espanto, le dice que eso no debe hacerlo porque es algo asqueroso y que él puede orinarle en la boca.

Luisa habla con distintos pacientes acerca de las caricias y juegos sexuales que realizó con José y, en repetidas oportunidades, los llevan a cabo delante de ellos. Estos, especialmente mujeres, denuncian estas actitudes, manifiestamente molestos. La médica clínica y yo tenemos entrevistas con Luisa y José por separado, a ella se la invita a esperar a que el vínculo se acreciente pero ella nos dice que estamos envidiosas de su situación y que por ello no la dejamos tener sexo. A él se le explica que no pueden tener una habitación para los dos hasta tanto no sean una pareja estable y que no pueden tener juegos sexuales delante de los demás.

En realidad, nadie tiene previsto esta situación. No hay lugar para la vida sexual dentro de la Institución. Las fantasías que aparecen en forma inmediata, en el personal auxiliar y en personal médico, están relacionadas con el temor al desborde y al contagio afectivo. "Esto se va a transformar en un prostíbulo", "Los demás van a querer hacer lo mismo", dijeron. La claridad de Luisa resulta, para algunos, impactante; ella dice no estar enamorada pero sí desea tener una relación sexual con él. Nunca antes se la había escuchado tan coherente. Ya no dice tener 5 años sino 25.

Hacemos un paréntesis en el relato del caso para preguntarnos acerca de obviedades. ¿Hace falta repetir que los deseos sexuales persisten en la edad madura y en la vejez y que es saludable su consumación? Tal vez cuando se trata de pacientes psiquiátricos haya que tener algunos cuidados, por ejemplo, preservar la intimidad, contención afectiva para evitar alguna descompensación, mayor supervisión de las conductas. Pero ¿no es acaso aconsejable, en estos pacientes, la descarga de la pulsión sexual directa y no su trasmutación agresiva, habida cuenta de las dificultades de lograr otros destinos para la pulsión como la sublimación, por ejemplo?.

Ahora bien, qué pasa cuando estos pacientes se encuentran internados en forma definitiva y no pueden salir solos? En nuestro ejemplo, José tiene familia que se responsabiliza por él, sale con uno de sus hermanos. Luisa tiene una madre demenciada que la tiene a su cargo. Sólo sale acompañada por el personal del Hogar.

Entran en escena las responsabilidades médicas, que por el temor que infunden, borran fácilmente la capacidad de pensar en matices, en particularidades de cada caso, en definitiva, en la complejidad humana. En reuniones del equipo interdisciplinario se marcan las diferencias entre las opiniones del área médica (médica clínica y psiquiatra) y del área psicosocial (asistente social, terapista ocupacional, psicólogos). La opinión médica tiene mayor contundencia, son los que deciden pese a la falta de consenso. Prohíben el acercamiento de los dos pacientes, argumentando que Luisa todavía menstrúa y que puede quedar embarazada, pese a que las posibilidades de esto son mínimas ya que José, por su diabetes, no tiene erecciones.

Parte del equipo sugiere la administración de anticonceptivos orales, lo que es postergado como posible paso siguiente a una interconsulta con ginecología. En realidad se trata de eludir el problema, evitar enfrentar la complejidad y dar nuevas respuestas.

Mientras tanto, para que la excitación se sofoque, se medica a ambos pacientes, en especial a José. Los efectos de la medicación son devastadores en él: regresa casi al punto en el que estaba cuando llegó. Se muestra abatido, su capacidad de atención disminuye en forma alarmante, no controla esfínteres y está torpe en sus movimientos. En Luisa se acrecienta un temblor que tenía en el maxilar, aparentemente como efecto acumulativo del Halopidol. No obstante los juegos sexuales continúan.

El personal auxiliar recibe órdenes de separarlos y no permitirles estar solos en ningún rincón del Hogar. Esto trae como consecuencia una sobrecarga en el trabajo de los asistentes, quienes comienzan a cuestionar la validez de la medida. La insistencia de las pulsiones muestra que la misma no funciona.

Las diferencias de criterio entre los profesionales se profundizan, mostrando lo conflictivo e irresuelto del tema. Cuesta ponerse a pensar en conjunto, cuesta debatir. En realidad "de esto no se habla" y si se habla es en forma de chiste. La sexualidad de los pacientes es descalificada, entra en el orden de lo ridículo, de lo vedado, de lo no necesario. Esto se hace más evidente cuando se trata de pacientes con enfermedades mentales, quienes parecen haber perdido casi todos sus derechos, aún los más elementales.

El único lugar posible de la sexualidad en la institución es el de la transgresión: " si lo hacen, hagamos como que no nos enteramos". No hay términos medios, no hay particularidades ni matices; es todo o nada. O permitimos y perdemos el control o prohibimos y, en realidad, también perdemos el control porque los pacientes se descompensan. A veces esta descompensación es considerada "el mal menor" ya que preserva un cierto orden dentro de la institución, es funcional a ella, pero es disfuncional para el paciente. Quienes trabajan con el discurso y con las capacidades productivas de estos pacientes, tanto en el área intelectual como motriz, son los primeros que detectan los efectos de una medida iatrogénica. En las reuniones interdisciplinarias se arman dos bandos: una a favor de mantener un equilibrio en la institución, otra en el paciente. En realidad, de lo que se trata es de cambiar la concepción de la internación, centrándose en la dialéctica que supone la relación institución-paciente.

El modelo de internación geriátrica es básicamente un modelo donde el poder está puesto del lado de la institución, los pacientes y el personal deben adaptarse a sus pautas. Cuesta mucho lograr que los distintos integrantes puedan intervenir activamente y fijar nuevas pautas, más ajustadas a las necesidades del conjunto. Se impone, además, el modelo médico tradicional con una fuerte concepción biologista del hombre. Las necesidades del orden psicológico y social, si bien no son desestimadas, tienen una importancia menor. La vida sexual en pacientes mayores entra dentro de la esfera de lo psicológico por lo tanto no es considerado de primera necesidad.

El caso del que hablamos es, desde el punto de vista sociológico, un analizador, es decir permite visualizar los componentes de una situación: aparecen las diferencias dentro del equipo, las contradicciones individuales y las incoherencias entre la teoría y la práctica.

Las concepciones más íntimas y verdaderas de todos los actores intervinientes se ponen de manifiesto. En los profesionales como en los técnicos y auxiliares aparecen las fantasías sexuales preconcientes invadiendo la escena. La proyección de estos contenidos supera las posibilidades de analizar la situación específica. Por ejemplo, el asco frente lo pregenital manifestado explícitamente por la asistente, pero implícito en parte del equipo, impide habilitar esa vía de satisfacción que resulta la más adecuada e inofensiva para esta pareja.

El temor a una sexualidad irrestricta suprime la posibilidad de pensar y, procurando evitar una actuación sexual, se da lugar a otra actuación, la de hacer desaparecer una conducta mediante una orden o un elemento químico.

En los demás pacientes, más allá del pedido de resguardo de la intimidad, aparecen fantasías y afectos de distinta cualidad, por ejemplo la envidia. Los deseos sexuales, más que actuados, son transmutados en deseos agresivos. Tal vez la reacción más evidente en todos, personal y pacientes, es el enojo por asistir a una escena sexual, que rememora en lo inconciente, a la escena primaria (pareja de padres copulando) y de la que se sienten excluidos. Esta es la razón principal de la intolerancia frente al suceso y sobre la que se basan muchos de los prejuicios respecto de la sexualidad de los viejos, que son asociados a los propios padres.

A veces se asiste al fenómeno contrario pero igualmente proyectivo: el personal alienta desmedidamente un vínculo amoroso que se inicia y satisfacen ilusoriamente, a través del mismo, deseos propios. Se inmiscuyen perturbando el devenir de un vínculo que puede no tener la trascendencia que pretenden conferirle. Es notable la sanción que sufren relaciones cuya finalidad es la satisfacción sexual sin mayor compromiso afectivo.

Para finalizar y sabiendo de lo rico, extenso e inconcluso del tema, considero que lo fundamental es generar la disponibilidad para pensar e intercambiar ideas y experiencias. Producir cambios en las concepciones sobre la sexualidad dentro de una institución geriátrica no es fácil. Hace falta un trabajo profundo respecto de las creencias que no se da sólo con cursos o leyendo libros sino que debe desplegarse en el terreno de los afectos. En ese sentido el marco de los talleres vivenciales que incluyen lo corporal es más propicio.

La complejidad del ser humano y de los vínculos personales e institucionales debe ser el motivo de la apertura a un debate que redunde en una vida más saludable para nuestros pacientes.

Bibliografía:

Freud, Sigmund,

• "El malestar en la cultura" (1929), Edit. Amorrortu
• " La interpretación de los sueños" (1900), Edit. Amorrortu.

Péruchon, M. y Thomé-Renault, A., "Vejez y pulsión de muerte" (1992), Edit. Amorrortu.

Rolla, Edgardo, "Senescencia" (1991) Edit. Galerna.

Salvarezza, Leopoldo, "Psicogeriatría, teoría y clínica" (1993), Edit. Paidós.

Flores Colombino, A. "Conducta sexual en la patología demencial" (1998) en "La vejez. Una mirada gerontológica actual", Edit. Paidós.

Foucault, Michel "El nacimiento de la clínica: arqueología de la mirada médica" (1966), Edit. Siglo XXI. " Vigilar y castigar" (1985), Edit. Siglo XXI.

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