Número 15 - Octubre 2004

La intervención familiar dentro del dispositivo de
abordaje psicológico combinado de las demencias

Roberto Pérez Fernández
rperez@psico.edu.uy

1 - Las Demencias. Enfoque Multidimensional.

A medida que existe un incremento de la población más vieja, se constata un aumento de la incidencia de algunas patologías que tienen la edad como un factor de riesgo (ONU, 2002). Tal es el caso de las Demencias Degenerativas tipo Alzheimer (DTA), las cuales, según las proyecciones poblacionales, en los próximos años tendrán un impacto creciente. Al presente, en el mundo se estima que un 7% de los mayores de 65 años presenta deterioro cognitivo, ascendiendo a entre 20% y 30% en el caso de los mayores de 80 años (OMS, citada por: Castellón, 2003).

Al respecto, en los últimos años se ha dado un gran desarrollo de la investigación científica en el área de las neurociencias. Estos conocimientos, aplicados al campo de las demencias, nos permiten actualmente conocer, con mucha precisión, el curso de los procesos biológicos en las DTA. Sin embargo, a medida que avanza el conocimiento, cuanto más se conoce del cerebro humano, más evidente se hacen los límites de nuestros saberes (Damasio, 1996), pues, a pesar de la enorme inversión de recursos en este campo, muy poco se ha avanzado aún en cuanto a la etiología de la enfermedad o sobre cómo detener su avance. La mayoría de las investigaciones - en función de las concepciones positivistas imperantes en el campo científico y en virtud de ser financiadas en gran medida por la industria farmacológica - se han centrado casi exclusivamente en el estudio de los procesos bioquímicos, biofisiológicos y genéticos, no teniendo en cuenta otros procesos que intervienen en la instalación y desarrollo de la enfermedad.

Desde esta perspectiva biomédica clásica, las DTA son concebidas como una enfermedad "bioquímica, biofisiológica o genética" del Sistema Nervioso Central (SNC), que extiende sus efectos al entorno. Concebida como una patología que desarrolla un sujeto desde lo biológico y desde allí va deteriorando su vida anímica y de relación, la investigación se ha centrado mayoritariamente en detener su avance "biológico". Se parte de una noción de individuo, encapsulado en sí mismo, donde los demás sólo sufren los efectos de la enfermedad de esta persona. La figura 1 presenta un esquema de este modelo.

Figura 1: Concepción biomédica clásica de las DTA.

Por nuestra parte, sin desconocer el peso de lo biológico en la demencias, consideramos que, concebirlas simplemente desde esta dimensión, es un reduccionismo muy difícil de sostener, fuera de las relaciones de poder y dominación imperantes en el ámbito científico internacional. Las más recientes investigaciones y producciones de las neurociencias (Por ejemplo las citadas por Domínguez, 1999. O los trabajos de: Pally, 1998; Damasio, 1996; Bechara, Tranel, Damasio y Col., 1995), de la psicología (Conde, 2003; Bleichmar, 1999; Kabanchik, 1995; Bruner, Gómez y Linaza, 1991) y nuestra propia investigación y experiencia clínica (Pérez, 2003; Berriel, Leopold y Pérez, 1998; Pérez, 1996), nos habilita a conceptualizar las demencias degenerativas de tipo Alzheimer como una patología multicausal y multidimensional, que impregna los procesos biológicos, psicológicos y sociales, dónde el curso de la enfermedad dependerá mayoritariamente de cómo se conjuguen estos procesos entre sí. De esta forma, tomamos distancia de la concepción de enfermedad individual, para plantear que lo que enferma no es sólo el SNC, sino que enferma la vida anímica, los vínculos, las relaciones, la red social y las instituciones de sostén.

En la dimensión biológica, el impacto mayor de la patología es en el SNC de una persona (que llamaremos paciente), donde existe un déficit orgánico a nivel de las áreas terciarias y cuaternarias del cerebro. Este déficit progresivo afecta las estructuras y funciones superiores, los instrumentales de la inteligencia (memoria, lenguaje, gnosias, praxias) y las funciones ejecutivas, que es el sistema neurocognitivo que los regula (atención, juicio, capacidad de planificación, etc.). En la dimensión psicológica, la enfermedad se manifiesta en toda la vida anímica, en los afectos, los vínculos, las relaciones familiares. Aquí, la patología no es sólo en el paciente, sino que se desarrolla también en las personas cercanas. Lo mismo sucede en el área social, dónde la enfermedad se desarrolla en la red social de la persona, en su entorno inmediato, en la comunidad y sus soportes institucionales.

El curso de la enfermedad en cada uno de los tres procesos, estará fuertemente afectado por la red de significaciones culturales y contenidos simbólicos e imaginarios construidos colectivamente por la comunidad de pertenencia. Estos serán los que le otorguen un determinado sentido y significación a la demencia. De esta forma, será muy diferente como una persona y su comunidad transiten una DTA si pertenecen a un medio urbano o rural; a una sociedad que produce bienes de consumo u otra que produce bienes de intercambio; a una comunidad donde domine el saber científico occidental o a otra donde impere el saber mágico. En todos los casos, tal vez los efectos de la DTA sobre el SNC sean similares a largo plazo 2. Sin embargo, los efectos sobre la subjetividad o lo social serán muy diferentes según cada caso, y no tienen por que ser negativos en sí mismo 3.

Insistimos en este concepto, pues para poder comprender una demencia en su complejidad, es necesario "desnaturalizar" el modelo "objetivo" de enfermedad individual imperante, y analizar los componentes "subjetivos" que afectarán singularmente a los diferentes sujetos, en función de cómo cada comunidad, cada cultura, en un determinado momento socio histórico, elabore sus propias representaciones para comprender la patología. Como ya planteara en 1990 Emiliano Galende (pp. 81 – 82), "las cuestiones relativas a la salud mental no tienen su origen en datos naturales, es decir que las normas de relación en las cuáles se producen estos valores no son normas biológicas sino sociales (...). Los modelos causalistas de la psiquiatría organicista, aun de la moderna psiquiatría biológica, postulan una generación de la enfermedad en un orden extralingüístico, natural, pero tal causalidad, de ser cierta, no exime de comprender que todo sufrimiento subjetivo está mediatizado por la relación del individuo con los símbolos que lo unen al mundo, a los otros individuos y a sí mismo"

Nuestro posicionamiento, tal cual lo esquematizamos en la figura 2, es que la DTA es una enfermedad de las instituciones y de la red social (familia, amigos, compañeros, hospital, etc.); es una enfermedad de los vínculos (se dementizan la relaciones familiares y sociales); es una enfermedad de la vida anímica y los afectos (desestructuración yoica y menor control de los impulsos, actuación de afectos reprimidos, de viejas fantasías y temores); es una enfermedad del SNC (degeneración neurofibrilar, apoptosis neuronal, etc.).

Figura 2: Esquema de multidimensionalidad de las DTA. Mapa de rutas.

El análisis de estas diferentes dimensiones de la patología, el conocer el mapa de ruta del impacto diferencial de la patología en cada uno de los procesos y personas afectadas (representados en la figura 2 con conexiones de ida y vuelta), nos abre una nueva perspectiva terapéutica de intervención en la patología, en un campo dónde, hasta hace poco tiempo atrás, la psicología se limitaba simplemente a medidas funcionales de entorno.

2 – Los Dispositivos de Intervención Psicológica

Actualmente, a nivel internacional, existe un acuerdo bastante generalizado respecto a que el abordaje terapéutico de las DTA debe tener un componente farmacológico y otro no farmacológico. En el tratamiento farmacológico, hay un amplio consenso respecto a utilizar tres tipos de fármacos: neuroprotectores, inhibidores de la acetilcolinesterasa (ambos actúan básicamente en la dimensión biológica y cognitiva, con efectos en la dimensión social) y fármacos de control de síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia (neurolépticos, antidepresivos, etc., que actúan en la dimensión biológica con efectos en la psicológica y social). Sin embargo, cuando llegamos al abordaje no farmacológico, ya no existe internacionalmente el mismo consenso, tal vez por no estar aún lo suficientemente sistematizado y estudiado en sus efectos. Es así como existen una diversidad muy grande de técnicas y concepciones, muy ligadas a las concepciones de ciencia y de psicología dominantes en las diferentes regiones (estimulación cognitiva, orientación a la realidad, psicoeducación familiar, etc.).

Nuestra concepción al respecto, es que el tratamiento no farmacológico debe partir del mapa de ruta de la enfermedad, esto es, descentrar la patología del paciente, a los efectos de construir un diagnóstico lo más claro posible sobre el curso de la misma en sus diferentes procesos, y a partir de allí, planificar las áreas de intervención. En función de la complejidad que despliega el mapa de ruta y de nuestras propias herramientas teórico técnicas, jerarquizamos el abordaje psicológico combinado que, según las singularidades de cada caso, transita por uno o varios de los siguientes dispositivos:

a) Psicoterapia psicodinámica con el paciente y su cuidador principal (individual o grupal según las singularidades, que intervenga sobre la vida anímica con efectos en la dimensión social y biológica);

b) Programa de desarrollo de los procesos creativos y estimulación - rehabilitación cognitiva, adaptado a la singularidad de cada paciente, interviniendo sobre las áreas potenciales que se conservan y no sobre los déficit (interviene en el área cognitiva y psicológica creativa, teniendo efectos sobre las tres dimensiones);

c) Intervención psicológica en la red social y/o en las instituciones vinculadas (trabaja sobre la dimensión psicosocial, en las áreas de sostén afectivo, psicológico, y vincular)

d) Intervención psicoterapéutica familiar (aborda la dimensión psicológica, el área vincular y de los afectos, con efectos directos sobre la dimensión social y secundariamente respecto a la biológica).

3 – Las Familias con un Integrante Viejo con Demencia

A continuación y a los efectos del presente trabajo, me voy a centrar en este último dispositivo de intervención psicológica, intentando trasmitir algunas de sus singularidades y referentes teóricos - metodológicos. Cómo señalábamos más arriba, hasta hace poco tiempo, la inclusión de la familia en el tratamiento de las demencias, se pensaba simplemente desde un nivel funcional y con medidas de entorno. Nosotros, sin eludir la integración de estos enfoques en nuestros recursos técnicos, orientamos la intervención hacia los cambios en el psiquismo y la dinámica de los involucrados, hacia los elementos manifiestos y latentes que la patología despliega y a la vez, oculta. Para ello, siempre que es posible, introducimos el recurso técnico de incluir al denominado "paciente" en las sesiones familiares.

Partimos de dos premisas: La primera es nuestra concepción multidimensional de las demencias, tal cual hemos desarrollado antes. La segunda, tiene que ver con la importancia que tiene la familia para las personas viejas, lo cual potencia este tipo de intervención. Efectivamente, numerosas investigaciones han puesto de manifiesto cómo a medida que se envejece y va disminuyendo la red social, la familia pasa a ocupar gran parte de la vida e intereses de los ancianos. Al respecto, los clásicos estudios realizados en EEUU en la década de los 80 (citados por Sluzki,1996), correlacionan en este aspecto con los resultados nuestra reciente investigación "Envejecimiento, Cuerpo y Subjetividad" la cual, junto con Fernando Berriel, llevamos adelante entre los 1998 y 2000, y que es representativa estadísticamente de los adultos mayores montevideanos (Berriel y Pérez, 2001 y 200 2). Es así cómo, para los adultos mayores, al menos en nuestro medio, la familia cumple una doble función: por un lado oficia de protectora ante posibles situaciones de enfermedades, es un lugar de refugio. Como contrapartida y con la amenaza fantaseada de retirar su función protectora, exige de los viejos determinados comportamientos, censurando principalmente lo que tiene que ver con el orden del deseo, y dentro de este, lo que refiere a la sexualidad (Berriel y Pérez, 2002). Estos mecanismos de producción de sentido y de lo real, estos regímenes de afectación, marcan algunas singularidades a este tipo de intervenciones con familias en las que un integrante viejo tiene demencia.

Antes de seguir avanzando respecto a la intervención, veamos primero como se inicia la misma, esto es: ¿Cómo llega el viejo con demencia a la consulta psicológica?. Salvo muy raras excepciones de alguna persona en estados iniciales de la patología, lo común es que la consulta no la realice el paciente, sino un integrante de la familia que, en estados intermedios o avanzados de la enfermedad, ha asumido el rol de cuidador. En general la consulta psicológica se realiza en un momento de crisis, luego de haber pasado por varias etapas de sufrimiento, tales como no entender qué está pasando, negación, bronca, culpa, etc. y de un prolongado y penoso tránsito por diferentes lugares de nuestro sistema de salud. En este deambular por nuestro sistema socio - sanitario, la enfermedad, en aquellos casos que se llegó a un diagnóstico claro y confiable, es abordada desde la perspectiva biológica, cristalizando la concepción de que es algo "del otro". Es así como los integrantes de la familia van construyendo una concepción de la enfermedad como algo individual, encapsulado en una persona dónde ellos sólo son espectadores afectados por la situación (ver figura 1).

Como vemos, no es común que la familia aparezca presencialmente al principio, sino que está mediada por el discurso del cuidador y del paciente, quienes a su vez se presentan "hablados" por el discurso institucional dominante, que impone el modelo individual - biológico y determina el posicionamiento familiar sufriente sobre la patología. Por lo tanto, es fundamental que la familia de un paciente con demencia, esté desde el comienzo en el esquema referencial del terapeuta, como una de las potenciales áreas de abordaje de la patología que veíamos más arriba (figura 2).

Cuando hablamos de familia, concebimos la misma como una construcción social, cultural e histórica. En cada época, cada cultura, cada momento socio – histórico, cada entorno geográfico, los colectivos humanos van construyendo simbolizaciones y representaciones que nutren un determinado imaginario social respecto a la familia. Es necesario visualizar estas construcciones de sentido y de lo real en su complejidad. Al respecto, considero muy limitadas y limitantes las concepciones causales donde la familia construye al individuo y la sociedad, o donde lo social construye la familia y el individuo. Para nosotros, la familia oficia como vehículo social de las primeras matrices de sentido, donde las formaciones inconscientes, deseantes e ideológicas de cada integrante del grupo se van construyendo históricamente, a partir de una historia compartida de vínculos, de las formaciones psíquicas, de modos de ser, de sentir, de pensar, de actuar, con elementos comunes y elementos singulares.

Es en este entramado social y familiar de vínculos, de afectos, de flujos deseantes, dónde la persona enferma (en este caso con demencia) oficiando como un depositario privilegiado de las ansiedades del grupo familiar (Pichón Rivière, 1985) y social inmediato. Con esto no decimos que la demencias sean simplemente depositación de ansiedades. Lo que sí sostenemos es que las demencias también son depositación de las ansiedades del grupo familiar, de la red social y de las instituciones. La demencia de uno de los integrantes cuestiona la historia de vínculos, afectos, deseos, proyectos, de todo el grupo, ante lo cual van surgiendo mecanismos defensivos singulares y colectivos. Desde esta perspectiva, es obvio que incluimos en la familia a las personas que concurren presencialmente a las sesiones, así como aquellas que aparecen en el discurso de los consultantes.

Una de las singularidades de este tipo de familia que concurre al consultorio a partir de la demencia de uno de sus integrantes viejos, es que se trata de lo que podríamos denominar, una "familia por elección". A diferencia de otros tipos de familias que son convocadas por la patología de un niño o adolescente, y donde es común que esté integrada por los padres y hermanos (familia nuclear), la que nosotros convocamos y construimos en la consulta, al ser reunida por la patología de un integrante viejo, es una familia integrada por todos aquellos que se definen a sí mismo como "familia", que tienen una pertenencia a la misma, más allá de los lazos sanguíneos de unión. Puede estar integrada por hermanos, hijos, nietos, cuñados, yernos, etc.. Por tanto, se construye un tipo de familia que en sus integrantes - no en sus roles ni tareas - se aproxima a la vieja familia extendida.

En función de estas características, es por lo tanto, un "mirador privilegiado" a los elementos de relación y trasmisión intergeneracional, pues podemos visualizar en la misma varias generaciones y como se fueron construyendo socio históricamente como familia y como sujetos cada uno de los integrantes. Al estar presente el viejo y muy posiblemente algún otro integrante de su generación, tenemos una perspectiva discursiva de al menos cuatro generaciones (abuelos, padres, hijos y nietos del viejo).

4 - Intervención Psicoterapéutica Familiar en las Demencias

¿Sobre qué trabajamos?. Junto a nuestra concepción multidimensional de las demencias, nuestros dos principales referentes en la intervención con familias son los desarrollos teóricos y técnicos sobre el tema de la Psicología Social del Río de la Plata (Entre otros, los de: Scherzer, 1994; Bauleo, 1988; Pichón Rivière, 1985) y la Psicología Crítica Alternativa (Remitimos a la obra del Prof. Juan Carlos Carrasco, y fundamentalmente a dos de sus trabajos: 1983 y 1976). Sin embargo, adhiriendo al pensamiento que teorías y técnicas son simplemente herramientas que permiten construir y comprender las diferentes realidades, si nos aportan a comprender y desplegar el problema sobre el que trabajamos no dudamos en recurrir a otras herramientas, tales como la teoría sistémica, el psicoanálisis y su conceptualización de elemento transgeneracional (Eiguer, Carel, André-Fustier y otros, 1998), la psicogerontología (por ej, los trabajos de Salvarezza: 1998, 1995 y 1988). Las singularidades nombradas para este tipo de familias, facilita mucho el abordaje de algunas líneas, por lo que, sin obviar la multiplicidad de aspectos que pueden desarrollarse en cada intervención familiar, nuestra experiencia clínica nos permite señalar algunos elementos claves que se despliegan generalmente en este tipo de consulta y a los cuáles el terapeuta debe estar muy atento para facilitar tratamiento. A continuación presentaré una viñeta clínica que permita ilustrar este tipo de elementos, para después señalarlos.

Viñeta Clínica: El caso del Sr. González

El Sr. González tiene 70 años. Vive con su esposa, con la cual tienen tres hijos que viven con sus respectivas parejas. Hace cuatro años que le diagnosticaron una demencia tipo Alzheimer. Neurocognitivamente, la enfermedad se manifiesta en desorientación temporal, déficits en la memoria anterógrada, apraxias severas y agnosias. Mantiene un buen lenguaje, así como una inteligencia de validez ecológica. La primer consulta la realiza la esposa "para ver cómo tiene que tratarlo". En las entrevistas iniciales visualizamos un mal vínculo de pareja en el cuál se depositan elementos que hacen a aspectos de "personalidad" y estructurales de cada uno, así como la ausencia de los hijos ante la enfermedad. Con estos elementos confeccionamos un primer mapa de ruta de la patología, y nos planteamos una estrategia de abordaje que incluía en lo inmediato un estudio neuropsicológico para definir el cuadro clínico y una psicoterapia individual con el Sr. González y con su esposa. En un segundo momento, luego de clarificar el diagnóstico neuropsicológico, evaluaríamos la posibilidad de incluir estimulación cognitiva y un posible abordaje de pareja. El Sr. González se niega a realizarse el estudio neuropsicológico por temor a enfrentarse con sus déficit y a poco de iniciado el tratamiento psicoterapéutico individual decide abandonarlo, manifestando "Yo hasta acá llegué. No tengo nada más que decir, ya le conté toda mi vida. Además hace mucho frío para venir...". En otro momento de la misma sesión manifiesta "en mi casa me tratan muy mal, así que yo hasta acá llegué. Estoy cansado y no quiero hacer nada más. (¿?)... Me voy a dejar estar en mi casa...". Esta nueva situación la pensamos como de alto riesgo vital por los elementos depresivos puestos en juego y por la falta de sostén familiar y social, por lo que nos trazamos una nueva estrategia consistente en mantener la psicoterapia individual con la esposa y simultáneamente convocar a los hijos para evaluar la posibilidad de otros apoyos. Para nuestra sorpresa, los tres hijos que estaban ausentes del discurso de sus padres, se presentan interesados en la situación y dispuestos a colaborar. Iniciamos la intervención familiar con los hijos y la esposa, con la intencionalidad de incluir más adelante al Sr. González en este dispositivo psicoterapéutico. Ya desde las primeras sesiones se comienza a desplegar una serie de viejos elementos de comunicación y relacionamiento familiar que recientemente habían sido depositados en "la enfermedad de González". De esta forma se comienza a analizar y poner palabras a una dinámica familiar con roles extremadamente rígidos y vínculos desafectivizados y de dominación, mecanismos de negación y la actuación en el presente de rencores, frustraciones, broncas, imágenes congeladas en el tiempo y depositadas en "la enfermedad de González". Aparece así una imagen diferente del Sr. González, el cuál, ubicado en el lugar de depositario, con disminución de su potencial cognitivo, vivía a diario las actuaciones – agresiones de los demás. Estos a su vez, actuaban inconscientemente los temores y ansiedades que les producía la enfermedad y dependencia de quién había sido hasta hace poco, el jefe incuestionable y todopoderoso de la familia (lugar que, por otra parte, en forma inconsciente y fantaseada aún ocupaba para él y para los demás), no tolerando sus déficits cognitivos y fallas funcionales. Luego de algunas sesiones en que esto se trabaja, planteamos la necesidad de incluir al Sr. González en las mismas, lo cual abre a un nuevo monto de ansiedades persecutorias, construyéndose varias escenas temidas: "no va a querer venir", "se va a poner violento", "se va a levantar e irse", etc. Luego de trabajar durante varias sesiones las resistencias en juego, finalmente esta familia logra acceder a plantearle al Sr. González la necesidad que concurra, a lo cuál, contrariamente a los miedos familiares, accede gustosamente manteniendo en las sesiones una actitud que distaba mucho de esta imagen que tenían los demás de él. Se abre entonces un nuevo capítulo, donde ya descentrándose de la patología, cada integrante empieza a reconocerse y reconstruirse en su historia singular y colectiva. Así comienzan a surgir los niveles de repetición instalados, las carencias afectivas maternas del Sr. González, ocultamientos y mitos familiares que se reconstruyen hasta la época de sus abuelos, las pautas rígidas de los padres de su esposa, proyectos no realizados, etc.. Todos estos elementos, trasmitidos y reproducidos en forma inconsciente, habían encontrado una excelente posibilidad de reproducción congelada en la nueva situación de déficits cognitivos y funcionales del Sr. González, a los cuáles habían contribuido. Al trabajar esto, el Sr. González comienza paulatinamente a posicionarse como sujeto y se empieza a dar un movimiento familiar que va posicionando a los diferentes miembros de una nueva manera.

Hasta aquí la viñeta clínica. Veamos ahora algunos de los elementos claves que nombrábamos anteriormente:

a) El tránsito de las ansiedades confusionales y persecutorias a la ansiedad depresiva. Cuando iniciamos la intervención es común que la familia despliegue tanto sus dudas e incertidumbres, así como sus teorías explicativas respecto a lo que está pasando y sobre el futuro. La demencia de uno de sus integrantes, más allá de la información médica que puede circular respecto a la enfermedad, genera siempre un monto de ansiedad e incertidumbre que dificultan el pensar. Estas ansiedades, resultados de los miedos básicos, resistencias, fantasías básicas (Pichón Rivière, 1985), creencias, pensamientos, conductas, afectos, etc., que en general son depositadas en el paciente, deben ser recorridas y analizadas en sus diferentes elementos históricos, descentrándolas desde el inicio de la depositación en el viejo con demencia, a los efectos de poder integrar los diferentes aspectos y habilitar los duelos correspondientes que permitan el surgimiento de la ansiedad depresiva. En el caso del Sr. González, esto se comienza a dar como un proceso más firme, sólo cuando se puede comenzar a reconocer y simbolizar los niveles de repetición y lo repetido.

b) Las imágenes internas de cada uno y las distorsiones de las mismas. La forma de comunicación en base a percepciones anticipadas (Carrasco, 1976) que en general impera en el grupo familiar ante la situación de crisis. Aquí la intervención la orientamos a generar un espacio de crítica y cuestionamiento de estas imágenes, a analizar su origen y, nuevamente, a producir niveles de simbolización. En la viñeta clínica, este tipo de comunicación que, en determinado momento cristaliza la resistencia al cambio, se hace evidente en las escenas temidas de la familia respecto a la reacción del Sr. González en la sesión.

c) Los elementos de trasmisión generacional: Imágenes, afectos, miedos, ansiedades, etc., que son transmitidos "congelados" en forma inconsciente y por lo tanto no simbolizados. Estos elementos son parte del psiquismo, de la subjetividad de los miembros de la familia. Como plantearan André – Fustier y Aubertel (en Eiguer y col., 1998 , p. 123) "estas huellas, probables efectos de contrainvestiduras originarias frente a un exceso traumático, mantienen a cada sujeto de la familia en la imposibilidad de hacer propio algo que está grupalmente sostenido fuera de su psique y que, no obstante, lo afecta". Este algo, se trata de un "mensaje inconsciente trasmitido sin transformación de generación en generación" (ídem). Estos elementos de trasmisión generacional se ponen en juego inconscientemente en los diferentes vínculos. Desde aquí se puede comprender mejor el tipo de relacionamiento desafectivizado y rígido que imperó tradicionalmente en la familia González.

d) La dementización de los vínculos. Muy relacionado a los aspectos de depositación de las ansiedades, en la demencia se puede apreciar claramente una dementización de los vínculos familiares y de la red social. La expresión y actuación de aspectos inconscientes con poco control yoico, que antes de la enfermedad estaba censurada de expresarse, en la situación de demencia tiene un campo propicio para su desarrollo, pues se instala (deposita) en la "enfermedad del otro". Es desde aquí que opera lo que en otro lado (Berriel, Leopold y Pérez, 1998)hemos denominado "dependencia psíquica mutua". En la viñeta clínica esto explica lo que el paciente traía como "en mi casa me tratan mal", o la actuación de todo el grupo en función de seguir ubicándolo inconscientemente como "el jefe incuestionable y todopoderoso" y por lo tanto, a pesar de conocer concientemente sus déficits cognitivos, no tolerarlos y castigarlo por los mismos.

e) La pérdida de los proyectos vitales. Ante la pérdida de capacidades funcionales y cognitivas de un integrante del grupo familiar, uno de los múltiples efectos que se produce en el grupo es la pérdida de proyectos vitales conjuntos. Esto, que afecta mayormente a la pareja del paciente, no siempre es fácilmente aceptado en forma conciente, ya que en muchos casos, genera mecanismos de culpa, que son sostenidos culturalmente. Si no se puede hacer conciente esta pérdida, si no se logra apropiarse de la misma y sacarla de la depositación en el otro, se obtura la posibilidad de transitar el duelo correspondiente y la pérdida se termina desplazando al paciente, actuando inconscientemente los afectos derivados de la misma. La intervención psicológica deberá facilitar la conexión del afecto con el objeto correspondiente.

Hasta aquí algunos temas y elementos que generalmente surgen en este tipo de consultas familiares. Cabría entonces la pregunta sobre cómo trabajamos?. Cómo decíamos antes, incluimos en las sesiones a todos los integrantes del grupo familiar que se consideren implicados en la enfermedad, con quienes realizamos el contrato. Siempre que es posible, incluimos al paciente en las sesiones. Las frecuencias de las mismas dependen de la problemática, de las posibilidades y recursos de la familia. En general tratamos de trabajar con una frecuencia semanal, aunque en determinados momentos puede requerirse aumentar la cantidad de sesiones semanales y en otros espaciarlas. El ubicar este tipo de intervención familiar dentro de un dispositivo de abordaje psicológico combinado, nos permite contar con otras instancias de sostén y tratamiento de la patología. Por tanto, tratamos de acotar nuestra intervención familiar en el tiempo, apuntando a resolver las problemáticas por las cuales indicamos este tipo de intervención. Una vez finalizada la misma, realizamos un seguimiento en períodos que pueden ser de 6 meses o un año, dónde, en cada encuentro, evaluamos conjuntamente con la familia la situación.

Respecto a la coordinación de las sesiones, técnicamente nuestro abordaje incluye a dos terapeutas. En función de los múltiples elementos transferenciales y contratransferenciales que se despliegan en este tipo de intervención, la experiencia nos ha demostrado la pertinencia de jerarquizar la co-coordinación y los roles intercambiables, donde en todo momento hay un terapeuta dedicado a coordinar la sesión y el otro observa los fenómenos implícitos y emergentes, con la consigna de intervenir cuando lo crea conveniente, intercambiándose automáticamente en ese momento los roles. Por el tipo de especificidad que presenta este tipo de abordajes, es necesario que ambos terapeutas, además de la necesaria formación y entrenamiento en el trabajo con grupos y familias, tengan sólidos conocimientos respecto a dos temas que estarán presente a lo largo de la intervención: vejez y demencias.

Finalmente y a modo de cierre del presente trabajo, cabría preguntarse respecto a los resultados obtenidos. Nuestra experiencia clínica nos habilita a sostener la pertinencia de este tipo de abordaje por su impacto positivo en la calidad de vida de los implicados y en una disminución del deterioro en el paciente, producido por la mejoraría de aspectos que no respondían únicamente al déficit biológico, sino a mecanismos psicológicos, afectivos y vinculares, que se encontraban depositados en lo biológico. Sin embargo, es necesario plantear claramente que, a la hora de evaluar los resultados, nos encontramos con dos problemas aún no resueltos: el primero hace a que este tipo de intervenciones que incluye al paciente con demencia en la sesión familiar, es relativamente reciente como propuesta terapéutica, por lo que aún no existe (al menos hasta donde conocemos nosotros) un cúmulo de experiencias que sean seguidas y documentadas durante varios años, para comparar el curso de la enfermedad. El segundo problema refiere a la ausencia de herramientas de evaluación que permitan objetivar y trasmitir los resultados en un lenguaje compartido.

Notas

1 Este Trabajo es una versión revisada del original que se encuentra publicado en: Berriel, F (Compilador, 2004) Grupos y Sociedad. Abordajes psicosociales y debates actuales. Montevideo: Nordan

2 Aunque esto es simplemente una hipótesis sostenida en el paradigma biomédico, pues, hasta dónde conocemos, no ha sido investigado específicamente.

3 Esto sí ha sido suficientemente estudiado. Por la misma razón que alguien, desde nuestro saber científico y cultural sería capturado en la categoría de "enfermo mental", en algunas culturas imperialmente llamadas "primitivas", tendría un rol necesario y valorado socialmente.

 

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