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Número 10 - Junio 2002

Factores de riesgo psicosocial y de personalidad premórbida
en la enfermedad de Alzheimer

J. Lluis Conde Sala
lconde@psi.ub.es

RESUMEN

Objetivos: Explorar los factores de riesgo no-biológicos para las demencias, plantear probables perfiles de riesgo para la enfermedad de Alzheimer y sugerir elementos de prevención para un posible desarrollo de políticas de salud pública.

Metodología: Contraste entre grupos de casos (108 enfermos con demencia) y grupos de control (49 personas mayores sin demencia). Administración de un cuestionario elaborado específicamente e identificación de las diferencias significativas.

Resultados: Probables factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer

Conclusiones:

Palabras clave: Alzheimer, Demencia, Personalidad premórbida, Factores de riesgo psicosocial

 

 

SUMMARY:

Objectives: To explore the non-biological risk factors for dementias; to suggest probable risk profiles for Alzheimer's disease; to propose prevention measures for implementation in public health policies.

Methodology: Empirical comparison of a dementia group (108 patients) and a control group (49 individuals without dementia). A specific questionnaire was administered and were identified the significant differences.

Results: Probable risk factors for Alzheimer's disease

General conclusions:

Key words: Alzheimer’s disease, Dementia, Premorbid personality, Risk factors psychosocial.

Introducción*

Antecedentes y objetivos. La investigación presentada tiene como objeto de estudio los factores psicosociales y de personalidad que presentan un alto grado de correlación con las demencias.

La primera motivación del estudio vino dada por las entrevistas realizadas a familiares cuidadores de enfermos de Alzheimer, con los cuales el autor desarrollaba una tarea de apoyo educativo y emocional. Algunos familiares insistían en que algo de lo que le sucedía al enfermo en la actualidad había estado presente en ellos, mucho antes de que desarrollase la enfermedad. Se referían a un modo de comportarse, consubstancial a ellos mismos, y que parecía haber estado como latente en etapas anteriores; a veces se referían también a un determinado evento vital como factor desencadenante.

El propósito inicial era, por tanto, conocer si podía justificarse la existencia de factores de riesgo no-biológicos, tal como señalaban algunos familiares. La revisión de los estudios previos sobre el tema confirmó al autor en la tarea de analizar estos factores de riesgo. El propósito último tendría relación con el posible desarrollo de técnicas de intervención y políticas de salud pública con la población de riesgo, cuyo objetivo sería la prevención de las demencias para los colectivos específicos.

Así pues, el planteamiento del problema partía de una hipótesis previa en la que se contemplaba la posibilidad de que una serie de factores no biológicos (psicosociales y de personalidad) actuasen como factores de riesgo y fueran detectables con anterioridad a la enfermedad. La concepción de estos factores no era de tipo etiológico, sino de predisposición.

Investigaciones sobre factores de riesgo. Los estudios sobre los factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer se han concentrado mayoritariamente en el ámbito biológico, destacando como más aceptados: la edad creciente, la historia familiar de demencia, la presencia de casos de síndrome de Down en la familia y más recientemente el genotipo Apo-E4 (Jorm, 1994)1.

Se han ido incrementando también los estudios sobre los factores psicosociales y de personalidad, aunque sin llegar a conclusiones aceptadas globalmente. En la revisión de los estudios realizados (Conde, 1999)2, algunos señalaban determinados factores de riesgo psicosociales para la enfermedad de Alzheimer: bajo estatus socio-económico (Evans, Hebert, Beckett y Scherr, 1997)3, menor nivel educativo (Moritz y Petitti, 1993)4, menor grado de actividad y relación social (Kondo y Yamashita, 1990 5; Bidzan y Ussorowska, 19956), y presencia de eventos vitales negativos previos al desarrollo de la enfermedad (Shen 1992 7, Shimamura y Takatsuka, 1998 8).

Otros señalaban específicamente rasgos de personalidad premórbidos. Hagnell, Franck, Grasbeck y Ohman (1992)9, constataban que respecto a los conceptos: autoconfianza - inseguridad y firmeza – sugestibilidad, aquellos sujetos que se desviaban de la media, tenían más riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer. Bauer y Stadtmuller (1995)10, encontraban rasgos del tipo: tendencia a la evitación - sumisión, a depender y pedir permiso a otros en decisiones importantes y unas relaciones sociales restringidas. Malinchoc, Rocca, Coligan, Offord y Kokmen (1997)11, evidenciaban la presencia de rasgos de introversión y pesimismo en la personalidad premórbida. Finalmente, Kropiunigg, Sebek, Leonhardsberger, Schemper y Dal-Bianco (1999)12, señalaban que no tener un estilo de trabajo activo y la vida con un esposo/a dominante, serían factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer.

 

Metodología

El estudio puede concebirse como una investigación empírica, en parte de carácter clínico y en parte epidemiológico, basada en el contraste entre los sujetos de un grupo de casos y otro de control, a los cuales se les administró un mismo cuestionario sobre aspectos psicosociales y de personalidad, analizando estadísticamente las diferencias de los resultados.

Sujetos y grupos de casos – control. El grupo de casos estaba formado por 108 sujetos diagnosticados de demencia por los servicios sanitarios especializados, cuyos datos eran proporcionados por sus familiares cuidadores principales. El grupo de controles estaba formado por 49 sujetos sin demencia, respecto de los cuales una entrevista clínica y el contacto en una actividad durante 3 meses, descartó que fueran sujetos con trastornos cognitivos graves (tabla 1).

Desde el inicio se ejerció un control estricto sobre algunas variables: diagnóstico, edad y sexo.

a) Respecto al diagnóstico, en el grupo de casos se obtuvo de todos ellos una certificación médica de los servicios s anitarios, donde constaba el tipo de demencia y otros datos diagnósticos; en los controles, una entrevista clínica y un conocimiento a lo largo de un mínimo de 3 meses, por parte del investigador, verificó la situación de no-demencia.

b) En relación con la edad (tabla 2), había una diferencia significativa (- 5’65) a favor de los controles, en el inicio de la enfermedad. Es decir, los controles eran de más edad (2’66 años más de media), lo cual remarcaba la situación de no-demencia de éstos. Por otra parte, los sujetos del grupo de casos eran más numerosos en los primeros tramos 41-70 años (60’2%), mientras que los sujetos del grupo control eran algo más numerosos en los últimos tramos 71-90 años (63’3%).

c) En cuanto al sexo (tabla 2), los grupos no diferían significativamente (+ / - 0’22).

Material. El material básico en la investigación fue el cuestionario confeccionado de forma expresa para la recogida de datos.

Las entrevistas previas desarrolladas durante los años 1992-96, con los familiares de los enfermos de Alzheimer, permitieron plasmar aquellos conceptos que aparecían más relevantes en la vida de los enfermos antes de contraer la enfermedad. Se añadieron también todos aquellos factores de riesgo que parecían relevantes en investigaciones publicadas. La redacción de un cuestionario propio permitía unificar en un sólo documento todas las observaciones que se querían constatar, ya que no se encontró uno o varios documentos que resumiesen todos los aspectos necesarios. El cuestionario puede considerarse una entrevista semi-estructurada y estaba pensado para realizarse en 45-60 minutos. Previamente se realizaron algunos ensayos para comprobar su operatividad. Los ítems del cuestionario que se especifican en la tabla 3, permiten ver al mismo tiempo el conjunto de las variables dependientes que se manejaron.

Procedimiento. Las entrevistas se desarrollaron, tanto para el grupo de casos como para el de controles, en el período 1997-99. Su realización con los sujetos de los grupos de casos se llevó a cabo a través del familiar cuidador principal, con el cual el enfermo había tenido el vínculo más intenso; ya que no era posible obtener los datos directamente. En cambio la recogida de la información con los sujetos de los grupos control, se realizó con los propios sujetos directamente, ya que se consideró que ellos mismos tenían la mayor información sobre sus propias vidas. Esta disimetría planteaba no obstante algunos interrogantes, especialmente para los aspectos más subjetivos. ¿Tenían el mismo valor los autoinformes que los heteroinformes? Las investigaciones realizadas en relación con esta cuestión encontraban diferencias respecto a la evaluación de la depresión entre clínicos y familiares; en cambio en los demás aspectos conductuales la información de los familiares se consideraba fiable.

En la realización de las entrevistas participaron 34 alumnos de 4º curso de la Licenciatura de Psicología de la Universidad de Barcelona. Recibieron entrenamiento previo e instrucciones para la realización de la entrevista durante 3 sesiones de 90 minutos con un seguimiento posterior con resultados satisfactorios. Cada entrevista realizada por los alumnos fue supervisada personalmente, comentando y resolviendo con el entrevistador las dudas o dificultades que se suscitaron.

La información recogida a través de las entrevistas fue procesada con el SPSS, paquete estadístico para el análisis de datos. Los contrastes estadísticos se realizaron sobre las proporciones en las variables discontinuas y sobre las medias aritméticas, en las variables continuas; pueden ser considerados como unilaterales o direccionales (Downie y Heath, 1971)13. Las fórmulas estadísticas para el contraste de las diferencias se indican en la tabla 4.

 

Resultados

Los resultados que se incluyen son una selección de los que se han considerado más relevantes.

a) en las gráficas se muestra la comparación de las proporciones entre los grupos generales: Casos Demencia (CD), Alzheimer Total (AT) y Mixta-Vascular (MV), con los grupos control : Control Total (CT), Control Mujeres (CM), Control Hombres (CH) y Población total (PT).

b) en el recuadro inferior se muestran las diferencias significativas entre los grupos de casos y los de control, tanto de los grupos generales, como de los específicos: Alzh. Mujeres (AM) y Alzh. Hombres (AH); las diferencias en negrita son < 1’65 ( 0’05) y las negritas y subrayadas son < 2’33 ( 0’01).

c) la frase subrayada expresa un resumen de los datos más notables.

1) Aspectos biológicos familiares y personales

Causa de muerte de los padres (Fig. 1). Al analizar la causa específica de muerte de los progenitores, en los grupos Alzheimer y en relación con el padre, aparecen con claridad los accidentes graves (AT), la guerra (AM) y las enfermedades respiratorias (AH) como causas significativas, mientras que, también en los grupos Alzheimer, y en relación con la madre, son más importantes la demencia (AT), las afecciones respiratorias (AM), y los trastornos circulatorios (AH).

En los datos de la investigación la demencia aparece, por tanto, más claramente relacionada con la herencia familiar materna.

2. Manifestaciones psíquicas y/o psicosomáticas familiares y personales

2.1 Antecedentes familiares de trastornos psíquicos (Fig. 2). Es relevante, en cuanto a los antecedentes familiares, la presencia de trastornos graves sin especificar (en esta categoría se han incluido los que los que los familiares relataban como graves, con ingresos psiquiátricos y/o manifestaciones claras, sin que pudieran precisar el diagnóstico), los suicidios y las psicosis para el conjunto de los Casos de Demencia. En los grupos Alzheimer destaca la mayor presencia de trastornos psíquicos familiares en conjunto. En el grupo MV aparecen los suicidios y los trastornos graves sin especificar, aunque con menor relevancia estadística; es el grupo con menor patología psíquica familiar. Destacar la no-relevancia, en la comparación con el grupo control, de los trastornos depresivos en los familiares.

2.2 Antecedentes personales de trastornos psíquicos. Los datos más relevantes son la menor presencia de trastornos depresivos (distimia, -1’82 o depresión mayor, -2’54), para el conjunto de los Casos de Demencia, así como un menor número de tratamientos y fármacos administrados, especialmente en Alzheimer Mujeres (-2’34, -2’03). Este dato es coherente con los antecedentes familiares, ya que tampoco aparecían como relevantes los trastornos depresivos; señalar no obstante la presencia en el grupo control de un 51% de familiares cuidadores, lo cual puede haber propiciado en éste un mayor número de trastornos depresivos. Otra posible explicación es la menor conciencia de depresiones diagnosticadas. En el grupo AH, sí aparecen los trastornos derivados del abuso del alcohol (+1’82).

Resumen: Menor presencia de trastornos depresivos (AM: 34’5% - CM: 65’5%) y tratamientos (AM: 29’1 % - CM: 55’1%).

2.3 Repuestas psicosomáticas a eventos vitales (Fig. 3). Existe una mayor respuesta psicosomática generalizada para los Casos de Demencia, con una mayor presencia de caídas y hernias discales para el grupo AM y con una respuesta más cardio-cerebro vascular para los grupos AH y MV.

3. Familia y estilo educativo

3.1 Edad del sujeto (0-20 años) en la muerte de los padres (Fig.4). En lo referente al conjunto de los

primeros 20 años del sujeto, se produce un mayor número de pérdidas del padre, especialmente en el grupo AM (41’8 % entre los 0 y 20 años), así como un menor número de pérdidas de la madre, especialmente en el grupo AH. La muerte del padre y de la madre, conjuntamente en el mismo período, aparece asimismo como destacada en el grupo AT.

Estos datos indicarían un déficit en la estructura familiar en lo referente a la figura paterna.

3.2 Comparación con la población general d e la edad del sujeto (0-20 años) en la muerte de los padres. (Fig. 5).

Los datos de la población general (Pérez Díaz, J. 2001)14, refuerzan las observaciones realizadas en el grupo control. En todos los grupos de casos se producen más pérdidas del padre antes de los 20 años de una manera significativa. En los mayores de 70 años la muerte del padre sólo es significativa para los grupos Alzheimer. De forma global la pérdida del padre es significativa para todos los grupos; la muerte de la madre y padre conjuntamente sólo lo es para AM. Se puede decir que el grupo con más pérdidas es, igual que en el contraste con el grupo control, el grupo Alzheimer Mujeres.

 

4. Educación, trabajo y relaciones sociales

4.1 Nivel educativo. Un menor nivel educativo, con una importante tasa de analfabetismo, aparece como lo más destacado en todos los Casos de Demencia, especialmente en el grupo Alzheimer Mujeres (+4’33) y Mixta-Vascular (+2’44). Asimismo en el grupo Alzheimer Total se da una menor tasa de estudios universitarios (-3’03). El grupo AH es, de los grupos de casos, el que tiene un nivel educativo y capacitación profesional con menores déficits.

Resumen: AM y MV tienen una alta tasa de analfabetismo (AM: 25’5% - CM: 0%); (MV: 29’4% - CT: 2’0%).

4.2 Ocupación laboral (Fig. 6). En relación con el tipo de trabajo, la mayor dedicación del grupo AM

a labores de la casa y la presencia de trabajos menos cualificados, tanto para este grupo, como para MV, es lo más relevante. Menor calificación (menos autónomos, menos funcionarios, más ninguna contratación), para las formas de contratación, es lo más destacable, especialmente en AM y MV. En temas laborales, AH es el grupo menos deficitario; mientras que AM y MV, tienen mayor déficit.

4.3 Relaciones sociales. Aunque el grado de relación social es menor en todos los Casos de Demencia, excepto en el de AH, las medias aritméticas estas diferencias son muy poco significativas. Es en el grupo MV donde este dato de menor sociabilidad aparece con mayor relevancia y rotundidad (-3’68), aunque con diferencias internas muy grandes; en este grupo van a darse también las mayores cotas de retraimiento social en la temática de personalidad.

En cuanto al tipo de relaciones, los grupos AM y MV están más centrados en la familia (+3’21, +2’69) , y tienen una menor participación en Entidades (-3’15, -3’12).

Resumen: MV es el grupo menos sociable (MV: 70 ’5% - CT: 34’6%). MV y AM son los grupos con menores relaciones externas a la familia (MV : 46’9% - CT: 87’5%) y (AM: 67 ’ 8% - CM: 92’7%).

5. Eventos vitales

5.1 Temática personal en el conjunto del ciclo vital. Viendo el conjunto de eventos vitales en todas las etapas, la temática dominante, en el área personal, es la de menos guerra para todos los grupos de Casos de Demencia (-1’88). En el grupo AM están presentes los golpes de cabeza (+2’06), las dificultades económicas(+2’04), así como un menor cómputo de eventos personales (-2’33) y en el grupo AH, destacan los eventos laborales (+3 ’69). El grupo MV es el que tiene más eventos personales estresantes, destacando la enfermedad propia (+2’86), el total de conflictos personales (+8’58) y los golpes en la cabeza (+2’65).

Resumen: El grupo AM es el que tiene menor temática personal (AM: 108’2% - CM: 143’9%). La temática de AH está centrada en el trabajo (AH: 86’5% - CH: 40’0%). El grupo MV es el que tiene mayor nº de conflictos personales (MV: 105’4% - CT: 30’3%) .

5.2 Temática familiar en el conjunto del ciclo vital . En las temáticas familiares, y de forma general para todos los grupos de Casos de Demencia, se da un menor índice de enfermedades familiares, ya que en los grupos control, un 51% son cuidadores de enfermos de Alzheimer. Por otra parte, en todos los grupos de casos se da un mayor número de problemáticas familiares (+5’45).

Resumen: Mayor problemática familiar para todos los grupos (CD: 100’4% -CT: 62’6%).

5.3 Resumen de la temática personal o familiar global, en las diferentes etapas

- AT: Menos personales en la Infancia - Más familiares en la Infancia y Menos en la Vejez

AM: Menos personales en todas las etapas - Más familiares en la Infancia y Menos en la Vejez

AH: Menos personales en Infancia y - Más familiares en la Infancia y Menos en la Vejez

Más en Juv. y Med. Edad y Vejez

- MV: Menos personales en Infancia y - Menos familiares en la Vejez

Más en Juv. y Med. Edad y Vejez

Menor temática personal en la Infancia para CD y mayor en la Med. Edad y Vejez para AH y MV.

Mayor problemática familiar en Infancia para AT y menor en la Vejez para todos los grupos.

6. Perfiles de personalidad y relación

6.1 Planteamiento. En la tabla 5 se muestra los elementos bipolares de personalidad organizados por factores, explicitándose las características de cada factor, siguiendo los criterios de los Big Five de Caprara, Barbaranelli, Borgogni y Perugini (1993)15.

6.2 Resultados globales de los perfiles de personalidad y relación (tabla 6). Una versión simplificada se obtuvo contabilizando sólo las diferencias significativas de aquellas medias aritméticas del grupo de casos que fuesen superiores a 3’50. Esto permitió suprimir aspectos que tenían diferencias significativas pero con puntuaciones bajas.

En negrita se rotulan los que tienen diferencias significativas superiores a 2’33 (0’01), los inscritos en letra normal, sus diferencias son superiores a 1’65 ( 0’05) y, en los que se señalan en cursiva, el grupo global (CD o AT) tiene una diferencia significativa, pero el grupo interno especificado (AM, AH o MV) no, aunque es del mismo signo y superior a 1’00.

Globalmente considerados los datos, existe un mayor déficit en el factor 1 (Energía: Evitación, dependencia e inhibición) para los grupos Alzheimer, más intenso para el grupo Alzheimer Hombres y un mayor déficit, en el factor II (Afabilidad: Introversión, Retraimiento), para el grupo Mixt-Vasc.

En los demás factores hay una mayor dispersión. En el factor IV (Estabilidad emocional), el pesimismo se da en todos los Casos de Demencia; en el grupo Alzheimer Mujeres se da una mayor alteración del área emocional, que contrasta con el Mixta-Vascular, más contenido. En el factor V (Apertura Mental), Alzheimer Mujeres y Mixta-Vascular son los grupos con mayor déficit. El factor III (Tesón) es el que aparece con menor déficit.

Discusión y conclusiones

Los resultados y su posterior análisis y discusión permiten llegar a las siguientes conclusiones:

1) Se aportan datos suficientes para confirmar la existencia de factores no-biológicos en el ciclo vital de los enfermos con demencia, que pueden ser definidos como factores de riesgo, los cuales han sido documentados también por otras investigaciones.

a) El mayor número de muertes precoces parentales, especialmente del padre

b) El mayor número de antecedentes familiares de trastornos psíquicos graves

c) La mayor problemática familiar y personal, en cuanto a eventos vitales

d) El bajo nivel educativo y ocupación laboral

e) La poca frecuencia de las relaciones sociales

f) Factores de personalidad y relación interpersonal, como dependencia (general y de pareja), evitación, introversión, pesimismo, indiferencia hacia temas externos a la familia y rigidez.

Los factores de riesgo psicosociales y de personalidad no contradicen los aspectos biológicos de la enfermedad, ya que no se sitúan en el nivel de la etiología . Deben ser contemplados como factores que favorecerían una mayor predisposición al desarrollo de una demencia. Lo carencial y deficitario en los eventos psicosociales y en la personalidad premórbida de los enfermos de Alzheimer, puede relacionarse con el paradigma biológico, refiriéndonos a la tesis de la actividad cerebral. Todos estos datos tendrían en común el propiciar una menor actividad cerebral a lo largo del ciclo vital, lo cual favorecería un mayor deterioro de las capacidades intelectuales.

2) Los factores de riesgo de personalidad y relación detectados no permiten categorizar un tipo de trastorno psíquico o mental específico que estuviera más presente en los enfermos con demencia. Son rasgos comunes, pero que aparecen de forma más intensa en los casos con demencia.

El déficit de autonomía y de relación no ha generado sintomatología anterior porque, probablemente, han tenido elementos (relación de pareja, trabajo, etc.) que han ejercido una función de suplencia y compensación. Por otra parte, el déficit de los factores de personalidad y de relación de los sujetos con demencia, puede estar vinculado a la misma estructura familiar, ya sea por las pérdidas parentales ocurridas, por el estilo de relación inter-familiar, o por el grado de vinculación al mundo exterior.

3) Los datos presentados aportan la sugerencia de seguir investigando en la hipótesis de la fragilidad familiar y personal, especialmente de lo que ha sido carencial y deficitario, impidiendo que se desarrollase la propia autonomía personal y una mayor y satisfactoria vinculación al mundo externo.

Déficit yoico de autonomía y simbolización por una parte (más presentes en los de inicio precoz) y de retracción social e introversión por otra (más presentes en los de inicio tardío), serían los elementos a seguir investigando, conectados con esta fragilidad familiar y personal que se pondría a prueba en la adaptación a los cambios y a las pérdidas que suponen el tránsito de la mediana edad a la Vejez.

4) Buena parte de la actividad profesional del autor de la presente investigación ha estado vinculada en los últimos años (1988 - 2002) a las intervenciones de prevención en el campo de las Personas Mayores desde la actividad profesional como psicólogo.

Sería deseable encontrar programas operativos que, desde distintos niveles de intervención, pudiesen incidir en particular en la prevención de la enfermedad de Alzheimer. La actual investigación se sitúa en esta línea de trabajo, sugiriendo posibles elementos de prevención: Intervenciones que potencien la autonomía personal, la capacidad de afrontamiento y la relación.

Notas

* El presente artículo es un resumen de la investigación expuesta en forma de Tesis Doctoral, en la Universidad de Barcelona, que fue leída el 15 de Febrero del 2002 con el título "Factores de riesgo y personalidad premórbida en la enfermedad de Alzheimer", obteniendo la calificación de Excelente cum laude por unanimidad.

1 Jorm AF. La epidemiología de la enfermedad de Alzheimer y trastornos afines. Barcelona: S.G. Editores; 1994

2 Conde Sala JL. Personalidad premórbida y factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer. Revista Española de Geriatría y Gerontología 1999; 34 (3): 157-161.

3 Evans DA, Hebert LE, Beckett LA, Scherr PA, Albert MS, Chown MJ, Pilgrim DM, Taylor JO. Education and other measures of socio- economic status and risk of incident Alzheimer disease in a defined population of older persons. Arch Neurol 1997 Nov; 54(11): 1399-405.

4 Moritz DJ, Petitti DB. Association of education with reported age of onset and severity of Alzheimer's disease at presentation: implications for the use of clinical samples. Am J Epidemiol 1993 Feb 15; 137(4): 456-462.

5 Kondo K, Yamashita I. A case-control study of Alzheimer’s Disease in Japan: association with inactive psychosocial behaviors. En: K. Hasegawa y A. Homma (eds.), Psychogeriatrics Biomedical And Social Advances. Amsterdam: Excerpta Medica, (pp. 49-53); 1990.

6 Bidzan L, Ussorowska, D. Risk factors for dementia of the Alzheimer type. Psychiatr Pol 1995 May; 29(3): 297-306.

7 Shen Y. A case-control study of risk factors on Alzheimer's disease. Multicenter collaborative study in China. Chung Hua Shen Ching Ching Shen Ko Tsa Chih 1992 Oct; 25(5): 284-287.

8 Shimamura K, Takatsuka N, Inaba R, Iwata H, Yoshida H. Environmental factors possibly associated with onset of senile dementia. Nippon Koshu Eisei Zasshi 1998 Mar; 45(3): 203-212.

9 Hagnell O, Franck A, Grasbeck A, Ohman R, Ojesjo L, Otterberck L, Rorsman B. Senile dementia of the Alzheimer type in the Lundby Study. II. An attempt to identify possible risk factors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1992; 241(4): 231-235.

10 Bauer J, Stadtmuller G, Qualmann J, Bauer H. Premorbid psychological processes in patients with Alzheimer's disease and in patients with vascular dementia. Z Gerontol Geriatr 1995 May; 28(3): 179-189.

11 Malinchoc M, Rocca WA, Coligan RC, Offord KF, Kokmen E. Premorbid personality characteristics in Alzheimer's disease: An exploratory case - control study. Behavioral-Neurology 1997; 10 (4): 117-120.

12 Kropiunigg U, Sebek K, Leonhardsberger A, Schemper M, Dal-Bianco P. Psychosocial risk factors for Alzheimer's disease. Psychother Psychosom Med Psychol 1999 May; 49 (5): 153 - 9.

13 Downie NM, Heath RW. Métodos estadísticos aplicados. Madrid: Ediciones del Castillo; 1971.

14 Pérez Díaz J. Transformaciones sociodemográficas en los recorridos generacionales hacia la madurez. Las generaciones españolas 1906-1945. Tesis Doctoral, Facultad de CC. Políticas y Sociología, UNED. (pp.425,426,428); 2001.

15 Caprara GV, Barbaranelli C, Borgogni L, Perugini M. The "Big five Questionnaire". A new questionnaire to assess the five factor model. Personality and Individual Differences, 15, 281-288; 1993. Adaptación española de J. Bermúdez, BFQ Cuestionario "Big Five", Madrid: TEA (1995).

Correspondencia:

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