Número 1 - Octubre 1998

Factores de riesgo y personalidad premórbida en la enfermedad de Alzheimer. Estudio preliminar

Psic. Luis Conde Sala

lconde@psi.ub.es

1.- Introducción

La magnitud y trascendencia social de la enfermedad de Alzheimer y las grandes incógnitas sobre su etiología, mecanismos bio-fisiológicos implicados, factores de riesgo, etc... han fomentado numerosas investigaciones, entre las cuáles el enfoque médico-biológico ha tenido prácticamente, hasta hace poco, una exclusividad. El interés por conocer los problemas metabólicos de la proteína amiloide a nivel neuronal, el papel de los neurotransmisores a nivel de sinapsis, o más recientemente los estudios sobre las implicaciones genéticas en la transmisión hereditaria, han ocupando y siguen ocupando a la mayoría de los investigadores biólogos, neurólogos, genetistas, etc... Han aparecido también los primeros fármacos, aunque con un poder terapéutico muy limitado.

Los estudios epidemiológicos por otra parte, no han procurado hasta el momento más que unos pocos factores de riesgo bien establecidos y confirmados, y una larga lista de factores probables que necesitan una mayor investigación. A. Jorm (1994, 1997) nos ofrece una visión de conjunto de estos factores, la cual ha va quedando sobrepasada por las nuevas y numerosas investigaciones desarrolladas en todos los campos. La edad creciente, una historia familiar de demencia y la presencia de casos de Síndrome de Down en la historia familiar, constituyen en el texto de Jorm los factores más contrastados. En una última revisión, Jorm (1997) añade un cuarto: el genotipo Apo-E ; como factores controvertidos cita el grupo étnico, los traumas de cabeza y el aluminio del agua bebida; finalmente como factores de protección posibles señala las drogas antinflamatorias, la terapia con estrógenos y un nivel alto de educación.

Publicaciones recientes como el estudio MIRAGE, sobre una muestra de 1.694 pacientes, matizan algunos de estos elementos, por ejemplo el de la edad, ya que parece que el riesgo de Alzhzeimer declina después de los 90 años; las mujeres son más susceptibles que los hombres y éstos tienen una proporción de casos hereditarios más alta. La historia familiar viene confirmada por importantes estudios; el estudio citado anteriormente, rastreando el riesgo de Alzheimer en parientes de primer grado (12.971 personas), calcula para personas de 80 años, con ambos padres enfermos de Alzheimer, un riesgo de un 54%. El estudio sobre los gemelos finlandeses confirma la importancia del factor genético pero señala también la necesidad de identificar los factores medioambientales que actúan como detonantes.

Desde hace algunos años se han venido publicando diversas investigaciones que señalaban una serie de factores no biológicos que obtenían unas altas correlaciones estadísticas con los casos diagnosticados de Alzheimer. Entre éstos estarían los que podemos denominar de forma genérica medioambientales, es decir condiciones externas al sujeto, que tienen una influencia diferenciada en el estado de la salud de una comunidad determinada. Son factores percibidos a través del análisis estadístico en los estudios epidemiológicos.

El mismo estudio sobre los gemelos finlandeses (13.888 pares) indica que la enfermedad de Alzheimer se desarrolla sólo en la mitad de los pares de gemelos idénticos y con unas edades de presentación que pueden diferir hasta 15 años; deben existir por tanto otros factores medioambientales que expliquen estas diferencias. El estudio sobre 4.000 hombres japoneses que emigraron a Hawai indica que la tasa de demencias de todo tipo, en los 3.734 supervivientes después de 30 años, era del 9’3% y la tasa de Alzheimer era del 5’4%. Estas tasas eran similares a las de las poblaciones europeas o americanas, mientras que en Japón la cadencia de presentación de las demencias de todo tipo era del 3’2% y del 1’5% en casos de Alzheimer; el factor emigración y todo lo que comporta debe en este caso tener alguna influencia. De estos y otros estudios se deriva la conclusión de que existen factores medioambientales, unos físicos y otros culturales, no identificados claramente, que deben jugar algún papel.

La presencia de otros factores no biológicos está confirmada pues por estudios que señalan el factor importante que desempeñan otras circunstancias, no siempre identificadas inequívocamente. Algunas de ellas están referidas propiamente al entorno (por ej. aluminio), otras a la interacción de las personas con el medioambiente ( por ej. educación o profesión) y finalmente otras señalan la existencia de factores y elementos internos del sujeto que supondrían una mayor predisposición a contraer la enfermedad de Alzheimer (rasgos psíquicos). El presente artículo pretende dar cuenta en primer lugar de un conjunto de factores que preferimos denominar psicosociales, en la medida que se refieren a la interacción del individuo con determinadas condiciones culturales, educativas, familiares etc.. del entorno, no necesariamente físicas. Estos aspectos englobarían a todo aquello que en el campo de las Ciencias de la Salud denominamos también Eventos Vitales (Life Events).

En Segundo lugar pretendemos dar cuenta de aquellos factores que más específicamente atañen o dependen a la personalidad del individuo. Está temática que justamente da el título al artículo, Personalidad premórbida, quiere subrayar aquellas investigaciones que señalan la existencia unas predisposiciones individuales de tipo psicológico que tienen una alta correlación con la enfermedad de Alzheimer. El objetivo de identificar elementos de la personalidad premórbida es ya un tema clásico en el campo de las Ciencias de la Salud y más específicamente de la Psicología, Psiquiatría y Psicosomática. Así la formulación del patrón de conducta tipo A (riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares) cuyos rasgos fundamentales serían la cólera, hostilidad o agresividad; o bien el patrón de conducta tipo C (riesgo de padecer cáncer) con actitudes de abierta cooperación, apaciguadores, no asertivos, superpacientes, cumplidores, tendentes a inhibir sus emociones, etc... han sido temas bien desarrollados, con una alta correlación estadística y con unas interesantes proyecciones en el campo de la Prevención de la Salud.

Queremos hacer constar que parte de los estudios citados en este artículo han sido seleccionados de las Bases de Datos: AGELINE (1978-1997), PSYCLIT (1988-1998), PSYCHIATRY (1996-98) y del Servicio de Publicaciones Médicas PUBMED de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU, referidas a los últimos diez años.

2. - Algunos aspectos medioambientales y psicosociales en la Enfermedad de Alzheimer.

a) El estatus socioeconómico (ESE) : Siguiendo el texto anteriormente citado de Jorm (1994)¹ , el autor después de un análisis de los más relevantes estudios sobre este factor, en los que pone de manifiesto la relación entre alteraciones cognitivas y estatus económico y nivel de educación, concluye que efectivamente hay una asociación entre el ESE y la incidencia de demencia que no puede ser debida a sesgos en la evaluación. Interesante remarcar unas observaciones de Sulkava recogidas por Jorm: la prevalencia de Alzheimer era significativamente más baja en los grupos de más altos ingresos y nivel educativo, no observándose esta correlación en el caso de la demencia vascular.

Un estudio reciente, el de Evans (1997) sobre una muestra de 642 personas, llegó a la conclusión que los marcadores de estatus socioeconómico bajo predecían el riesgo de desarrollar la demencia de Alzheimer; estos marcadores eran: educación, prestigio profesional e ingresos, siendo el factor educativo el más significativo.

Estos datos nos hablan, no tanto de una causalidad directa entre nivel económico y la enfermedad de Alzheimer, sino de factores que condicionan y determinan unos estilos de vida ( nutrición, etc...), incluyendo la mayor o menor estimulación de las capacidades cognitivas a lo largo de la vida, que comportarían una mayor resistencia al deterioro.

b) El factor educativo : Ha sido éste un factor ampliamente estudiado. El criterio general es que a un menor nivel educativo existe un mayor riesgo para la enfermedad de Alzheimer. Moritz (1993) en un estudio sobre 1.658 casos, señalaba la asociación entre un grado más severo de enfermedad y un nivel bajo de educación, así como que el hecho de tener un pobre nivel educativo conllevaría el descubrimiento más tardío de la enfermedad. Kondo (1994) en una investigación con 60 casos, señalaba el bajo nivel educativo juntamente con otros elementos psicosociales como factores de riesgo: inactividad social e inactividad física. Bidzan (1995) subrayaba también com factores de riesgo el bajo nivel educativo, el grado de actividad social y los eventos desfavorables en la infancia (pobreza) entre otros, en su estudio con 90 casos de Alzheimer. Ott (1995) en el estudio desarrollado por la Universidad de Rotterdam sobre una muestra de 7.528 personas concluía que el riesgo de sufrir la enfermedad de Alzheimer es inversamente proporcional al nivel educativo, estimando que las personas que no han pasado de la enseñanza primaria tienen un riesgo cuatro veces mayor que las que han accedido a estudios universitarios. Small (1995) sugiere el factor protector que representa la educación para los déficits cognitivos. Snowdon (1996) en un controvertido estudio sobre 93 personas concluye que la baja habilidad lingüística en periodos anteriores (media de 23 años en los estudios autobiográficos) era un predictor de una pobre función cognitiva y de Enfermedad de Alzheimer en los períodos tardíos de la vida. Bowler (1998), en un trabajo reciente sobre 172 pacientes, concluye que un nivel educativo mayor favorece un reconocimiento más precoz de la enfermedad y señala la edad, el nivel educativo y la ocurrencia de infartos cerebrales como factores de riesgo a tener en cuenta.

c) El grado de actividad y relación social : Teri (1997) pone de relieve la importancia, para un envejecimiento exitoso, el mantener un buen nivel en las capacidades cognitivas que permita a las personas actuar recíproca, efectiva y apropiadamente con el ambiente. El grado de actividad y relación social así como los intereses vitales que una persona manifiesta han sido también objeto de estudio como factores de riesgo, aunque en menor cuantía. Los estudios anteriormente citados de Kondo (1994)¹⁰, Bidzan (1995)¹¹ correlacionan un menor grado de relación y actividad social con un mayor riesgo de demencia de Alzheimer. ShenY (1992), en un estudio realizado en China sobre 126 casos diagnosticados de Alzheimer, cita también el tener pocos intereses vitales como factor de riesgo. De la misma forma que Bauer (1995), en un estudio sobre las biografías de 21 pacientes con la Enfermedad de Alzheimer, cita la pérdida de contactos sociales y la pérdida de motivación como elementos premórbidos en estos pacientes. En el estudio de Shimamura (1998) sobre factores medioambientales para la demencia de Alzheimer aparecen entre otros, la menor relación con vecinos, la menor participación en actividades de la comunidad, los cambios de domicilio, el aislamiento, el vivir en familias sin niños; para la demencia vascular cita un menor compromiso con las aficiones, no vivir en familia con niños, en el caso de mujeres, menor comunicación parientes y muerte u hospitalización de un familiar.

Un menor grado de actividad física aparece también como factor de riesgo en algunos estudios: Henderson (1992) y los ya citados Kondo (1994)¹⁰ y Shimamura (1998)¹⁹.

Fratiglioni (1993) sobre 116 casos encontró entre otras, una asociación entre trabajo manual y riesgo, en casos tardíos de enfermedad de Alzheimer

3.- Los eventos vitales y el estrés psicosocial como factores premórbidos.

Algunos de los aspectos citados en el apartado anterior son polémicos y contradictorios ya que no siempre aparecen con una correlación suficientemente significativa para ser tenidos en cuenta. Este riesgo se produciría especialmente en aquellos estudios de dimensiones reducidas. Mucho más polémicos son todavía aquellos eventos vitales a los cuales se les supone un potencial estresante, no porque no lo sean en algunas personas, sino porque no obtienen siempre una correlación estadística suficientemente valorable.

No deja de ser curioso constatar que los estudios que constatan la importancia de las correlaciones psicosociales y de eventos vitales eran hasta hace poco en su mayoría de procedencia no norteamericana, especialmente europeos y asiáticos. Podríamos decir que existen factores culturales y, en alguna medida epistemológicos, que motivan más a algunos investigadores que a otros a concebir las enfermedades desde una óptica más amplia, no únicamente desde la visión médico-biológica. Hemos de hacer la salvedad del artículo de Victoria Cotrell y Richard Schulz (1993), en el cual constataban que las investigaciones en curso no tenían suficientemente en cuenta los factores propiamente personales y psicosociales de las personas con demencia, enfocadas exclusivamente sobre los factores neurobiológicos, aunque se referían sobretodo al desarrollo de técnicas de intervención y apoyo que pudiesen mejorar la calidad de vida de los pacientes y las familias con tratamientos y enfoques no farmacológicos.

a) Los eventos vitales. Bauer (1995)¹⁸, Shen Y (1992)¹⁷, Shimamura (1998)¹⁹, autores ya citados constatan la presencia de eventos vitales negativos previos al desarrollo de la enfermedad. Pecyna (1993), en un estudio sobre 73 pacientes, subraya las crisis psicológicas familiares como un elemento importante en la etiopatogénesis de la enfermedad de Alzheimer. Por otra parte Jorm (1991) no halló en su estudio ninguna asociación con tres eventos de la vida de las personas mayores: muerte de esposo/a, muerte de un niño, y divorcio. Asimismo Hagnell (1992, 1993), en un estudio sobre 2.612, no encontró ningún factor medioambiental que tuviera relevancia estadística ni para la demencia de Alzheimer ni para la demencia vascular, aunque sí detectó factores de riesgo relacionados con la personalidad, lo cuáles comentaremos más adelante.

b) Las teorías del estrés. Esta disparidad en los resultados merece un comentario sobre las teorías del estrés psicosocial relacionado con los eventos vitales, para señalar sus virtudes pero también sus insuficiencias. Siguiendo a Lemos (1996) y Sandín (1989, 1996) podemos decir que la teoria del estrés toma relevancia a partir de Seyle (1974). Los cambios inespecíficos que producen los eventos vitales con capacidad estresante, es decir cuando superan el umbral de resistencia de un organismo, los denomina Síndrome General de Adaptación (SGA). En esta interacción entre factores externos e internos del individuo pueden distinguirse: a) Sucesos ambientales o estresantes, los cuáles actúan como estímulo para la activación de las respuestas psicofisiológicas, b) Dimensiones cognitivo-afectivas referidas a la interpretación que hace el individuo de los sucesos ambientales y de las respuestas del individuo, y c) El afrontamiento, previa a la activación patógena, se refiere a la oportunidad para reducir o no la amplitud y el nivel de activación, modificando las circunstancias del ambiente o las propias interpretaciones cognitivas.

Existen notables diferencias entre los teóricos de las teorías del estrés. Así mientras que Holmes (1989) y Dohrenwend (1984) ponen el acento en la capacidad objetiva de los estímulos estresantes; Sarason(1978) introduce la ponderación subjetiva en la evaluación del impacto de los estímulos estresantes. Finalmente Calcedo (1996) comenta el modelo de estrés de Lazarus (1984), más centrado en las relaciones entre el medio y la persona, el cual pone el acento en la evaluación cognitiva que hace el individuo, apoyada en la interpretación subjetiva de la fenomenología de los eventos, en los compromisos (lo que es importante para el individuo) y en las creencias( configuraciones cognitivas sobre cómo son las cosas).

Las teorías del estrés representan un hito importante en la medida que, en la eclosión de una afección somática, relacionan las respuestas del individuo con unos acontecimientos externos que actúan como estímulo. Sin embargo hay que subrayar a mi juicio algunos elementos que hacen muy compleja esta relación. En primer lugar poner el acento básicamente en la capacidad objetiva de los estímulos estresantes (eventos vitales) supone de alguna manera ignorar todas las variables de la personalidad humana, tanto cognitivas como afectivas, que determinan que las vivencias tengan una característica singular y propia en cada persona. El umbral de activación de las alteraciones psicosomáticas es variable y singular en cada individuo. Así no nos sorprende observar la disparidad en los estudios sobre la correlación entre estos acontecimientos concebidos como factores de riesgo y la enfermedad de Alzheimer.

En segundo lugar la vivencia de un determinado acontecimiento no depende, según nuestro criterio, únicamente de las configuraciones cognitivas, sino de constelaciones más amplias de la personalidad que incluyen factores cognitivos y factores emocionales. En un trabajo anterior, Conde (1996) comentando la interacción entre las grandes teorizaciones, las cognitivas de Piaget y las emocionales de Freud, decíamos que "... la motivación que dinamiza el mecanismo cognoscitivo esta constituida por una carga energética que tiene que ver con la afectividad".

Este segundo elemento nos llevaría a priorizar la exploración de la estructura de la personalidad en la tarea de identificar factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer,. El objetivo de esta prioridad sería poder evaluar que impacto tendrán en ella, no tanto determinados acontecimientos, como un conjunto de eventos vitales que se inscriben en un marco más amplio: la perspectiva de la vejez como una etapa específica del ciclo vital.

4.- Estudios sobre la personalidad premórbida como factor de riesgo en la enfermedad de Alzheimer.

En los últimos años son numerosos los estudios referidos a esta cuestión. Para un mejor análisis y discusión vamos a comentar varios aspectos por separado.

a) Continuidad y cambio entre estados pre y post mórbidos.

Unos estudios subrayan el cambio producido con la eclosión de la enfermedad mientras que otros subrayan líneas de continuidad en los dominios básicos de la personalidad entre personalidad pre y postmórbida. A pesar de las diferencias, estos resultados puede que no sean contradictorios ya que suelen hacer referencia a aspectos diferentes. La principal discrepancia se centra en las continuidad o no de las alteraciones graves que se manifiestas en los estados pre y post enfermedad.

Petry ( 1988, 1989) , concluía en la primera investigación que los pacientes de Alzheimer llegan a ser más pasivos, más toscos y menos espontáneos como resultado de la enfermedad. En la segunda investigación, que duró tres años, observó cuatro patrones de cambios en la personalidad: a)Cambios después de la eclosión, con pocos cambios posteriores; b)Cambios continuados en la medida que la enfermedad progresaba; c) Ningún cambio y d) Regresión a conductas previas más perturbadas.

Bozzola (1992), en la misma línea de analizar los cambios, sobre una muestra de 80 pacientes, señalaba la disminución de la iniciativa-crecimiento de la apatía (61’3%,), el abandono de las aficiones (55%) y el aumento de la rigidez (41’3%), como rasgos más destacados de cambio; por otra parte comenta que estos cambios de personalidad no pueden atribuirse enteramente al deterioro intelectual.

La comparación de la personalidad premórbida y la personalidad presente, utilizando el NEO-PI (1985) , sobre los 5 dominios básicos de la personalidad, da unos resultados muy similares en varias investigaciones con muestras pequeñas:

Los cambios en estos aspectos básicos los podemos resumir en: aumento del Neuroticismo y disminución de la Extroversión y el Orden y la responsabilidad (Conscientiousness). Los otros dos dominios, Apertura y Amabilidad presentan unas disminuciones menores a veces no significativas.

Jacomb (1996) en una investigación similar relacionará los decrementos en extroversión y los cambios en amabilidad y neuroticismo con el deterioro cognitivo.

Una serie de autores subrayan la continuidad entre perfiles pre y post-mórbidos. Así, Petry (1988) constataba, al mismo tiempo que señalaba los cambios, la constancia de los perfiles básicos de la personalidad premórbida. Kolanowski (1996, 1997), en una revisión sobre los estudios de los cambios de personalidad señala que, aunque aparecen cambios sistemáticos de la personalidad en las personas con demencia, los individuos parecen mantener su modelo de rasgos de personalidad premórbida. En este sentido las personalidades de los pacientes con demencia parecen reflejar modelos de adaptación que fueron utilizados en el pasado, existiendo una correspondencia entre las conductas pre y postmórbidas. Magai (1997) estudió las relaciones entre la personalidad premórbida y los modelos de expresión de la emoción en las fases media y tardía de la demencia, con un sistema de codificación de las expresiones faciales; encontró una relación entre las conductas premórbidas afectivas y hostiles con las desarrolladas durante la demencia. Montani (1994), en un estudios longitudinal sobre 26 pacientes, no encuentra antecedentes psicológicos, sin embargo subraya la personalidad básica en las manifestaciones de la demencia. Péruchon (1994), asimismo constata la influencia de la personalidad premórbida en las manifestaciones de la demencia; la autora comenta que las producciones demenciales (alucinaciones, tendencias interpretativas, imitaciones verbales) parecen formarse sobre lo que queda en los pacientes de sus potencialidades y defensas.

En cuánto a la aparición de trastornos graves de conducta en la personalidad, Chatterjee (1992)³⁹ señala que determinados rasgos de personalidad premórbida predispondrían a tener los síntomas psiquiátricos subsiguientes en la enfermedad de Alzheimer. Baker (1991) en un estudio sobre 122 casos encontró que 39 (32%) tenían una historia psiquiátrica en los 3 años anteriores a la eclosión de la enfermedad.

Por otra parte, otros autores no observan esta correspondencia, especialmente entre trastornos graves de la personalidad puestos de manifiesto en el transcurso de la enfermedad y los padecidos en el estado premórbido. Burns (1990) comparando un grupo de enfermos de Alzheimer y otro de Corea de Huntington, con un grado de irritabilidad similar, observó que el rasgo premórbido de irritabilidad era válido para los enfermos de Huntington, pero no para los de Alzheimer. Swearer (1996) señalaba, en relación a la agresividad, que pacientes que habían tenido una conducta premórbida más hostil desarrollaron conductas más agresivas en las fases iniciales. Sin embargo de forma global no había correspondencia entre los rasgos de personalidad premórbida y las perturbaciones del comportamiento subsiguientes. Rosen(1991) respecto a un estudio longitudinal sobre 32 pacientes constataba igualmente que la emergencia, en el transcurso de la enfermedad, de psicosis (47%) y depresión mayor (22%), no contaba con antecedentes previos a la eclosión de la enfermedad.

b)La depresión como factor de riesgo

Jorm (1994)¹ ya en su libro "La epidemiología de la enfermedad de Alzheimer y trastornos afines " señalaba cuatro estudios caso-control en los que se hallaba que la depresión era más común en los caos de Alzheimer que en los casos control: Barclay (1985), French (1985), Shalat (1987) y Broe (1990). Jorm matizaba estos resultados comentado que esos síntomas podían confundirse con las manifestaciones iniciales de la demencia, las cuales suelen cursar con depresión. En este sentido Kral (1989) en un estudio sobre 44 pacientes con pseudodemencia, tratados intensivamente por depresión, comprobó que 39 de ellos (89%) habían evolucionado hacia una demencia tipo Alzheimer.

Con posterioridad a éstos se han venido publicando otros estudios que confirman la importancia de la depresión como elemento premórbido. Así Kokmen (1991) entre más de 20 factores de riesgo encontraron que los episodios de depresión y de desordenes en la personalidad eran significativos. Jorm (1991)²⁴, en una investigación comentada anteriormente, también encontró historia de episodios depresivos aunque asociados con casos tardíos. Chatterjee (1992)³⁹, en estudio ya citado, constataba que en la personalidad premórbida de los pacientes de Alzheimer habían más rasgos depresivos. Henderson (1992 obra citada)²⁰ y Speck (1995) encontraron historia de episodios depresivos ocurridos diez años antes de la eclosión de la enfermedad. Van Duijn (1994) sobre 814 sujetos y Tsolaki (1997) sobre 65 pacientes también encontraron historia de depresión significativa. Respecto a la depresión que emerge durante la enfermedad de Alzheimer, Strauss (1996) comparó 28 pacientes de Alzheimer con episodios de depresión mayor con 74 pacientes de Alzheimer sin depresión mayor; entre los primeros había significativamente más historia familiar de depresión que de demencia. Heun (1996) indica que una historia de depresión aumenta la severidad de los trastornos y Zubenko (1996)que la historia de depresión es cuatro veces más común con el síndrome depresivo de la enfermedad de Alzheimer, que con pacientes de Alzheimer sin depresión.

c)Los factores de riesgo en la personalidad premórbida

No existe una claridad y una valoración unánime de los factores de riesgo en la personalidad premórbida, de una forma que pudiera ser parecida a los perfiles premórbidos definidos para enfermedades del corazón o cáncer. Las investigaciones de los últimos años sobre este tema han ido aumentando de forma significativa, aunque persiste esta falta de clarificación.

La incógnita no está tanto en saber si las manifestaciones de las alteraciones de la personalidad en la demencia de Alzheimer tienen relación con la personalidad premórbida; existe una mayor acuerdo en subrayar una cierta continuidad entre los estados pre y post-mórbidos, a pesar del deterioro. La duda está centrada en si los factores premórbidos de la personalidad pueden actuar como factores de riesgo y si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son éstos?. Resumiremos las aportaciones más destacadas.

Depresión mayor. Como hemos visto, la depresión mayor es uno de los rasgos premórbidos en los que parece haber un cierto consenso, ya sea por haberla padecido personalmente o bien por tener una historia familiar de depresión, en definirla como un factor de riesgo. Sin embargo algunos investigadores han puesto en cuestión estos resultados advirtiendo sesgos en la información proporcionada por los familiares sobre la personalidad premórbida. Para la mayoría de los aspectos de la personalidad, incluidas las manifestaciones psicóticas, se considera fiable la información proporcionada, ya sea porque es consistente y persistente a través de varios registros, o por que se utilizan varios informadores. Sin embargo varios estudios han puesto de manifiesto unas discordancias para la depresión. Heun (1996, 1997, 1998) señala que el acuerdo por depresión era más alto en los sujetos jóvenes que en los viejos, y que existían divergencias entre la información obtenida a través de la esposa o de los hermanos del sujeto. Strauss (1997) constataba la relación entre personalidad premórbida y los síntomas depresivos cuando la información procedía de un solo informador y en cambio constataba la relación entre personalidad premórbida y síntomas de ansiedad cuando la información procedía de varios informadores. Bolger (1998) indicó que la variedad de síntomas observados retrospectivamente por los familiares aumenta en las fases finales de la enfermedad.

Otros elementos de la personalidad premórbida. Existen tres estudios que en los cuáles los autores defienden con claridad la existencia de factores premórbidos de la personalidad que constituyen factores claros de riesgo.

El primero de ellos el de Hagnell Franck, Grasbeck et al. (1992)²⁵. La investigadora principal, una psiquiatra del Departamento Social y de Psiquiatria Forense, de la Universidad de Lund (Suecia) en un estudio amplio realizado sobre una población de 2612 personas, en Suecia, realizó dos ensayos, el primero en 1957 y el segundo en 1972, con un intervalo de 15 años. No detectó factores medioambientales relacionados con la enfermedad de Alzheimer aunque si factores de fondo de la personalidad con una correlación significativa. Estos factores que resultaron ser significativos para la enfermedad de Alzheimer los definió como personalidades con "necesidad de protección".

El segundo estudio corresponde a Bauer, J. ; Stadtmuller, Qualmann y Bauer, H. (1995)¹⁸ de la Universidad de Psiquiatría de Friburgo (Alemania). Los autores analizaron la biografía de 21 pacientes con la enfermedad de Alzheimer y las contrastaron con 12 pacientes de edad parecida con demencia vascular, los cuales sirvieron como grupo de control. En los perfiles de la personalidad premórbida de los enfermos de Alzheimer predominaban las personas con "tendencia a la evitación-sumisión", con un "tutelaje humanitario" (tendencia a pedir permiso a otros en las decisiones importantes) y con unas "relaciones sociales restringidas".

Los rasgos de la personalidad premórbida de los enfermos de demencia vascular eran "asertivos y dominantes" que habían perdido el mando que habían ejercido sobre personas, situaciones, trabajo, etc... Distinguen entre fase pre-clínica (factores psicológicos de la personalidad) y fase clínica ( interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales).

El tercero corresponde a Malinchoc (1997) del Departamento de Investigación en Ciencias de la Salud de la Clínica Mayo, de Rochester (U.S.A.). Es un estudio sobre 13 casos de enfermos de Alzheimer y 16 casos de control. Habían pasado 13 años des de la eclosión de la enfermedad para los casos de Alzheimer. Se les aplicó el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Los enfermos de Alzheimer tenían tasas significativamente altas de introversión social y pesimismo respecto a la referencia normativa del test. En la comparación con el grupo control la tasa de "introversión" era significativamente alta.

5.- Epílogo

Este artículo pretendía dar información sobre los principales estudios respecto a los factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer, priorizando aquellos que se referían a la personalidad premórbida. Lleva el título de preliminar ya que anuncia una próxima investigación por mi parte sobre el tema. La primeras formulaciónes del trabajo a realizar y de las hipótesis sobre las cuales se iba a orientar el estudio, se formularon hace dos años (Conde, 1996)³⁴. Están recogidas en un trabajo no publicado, que lleva el título de "Psicología, Vejez y Grupos. Tertulias para personas mayores". Las motivaciones para este estudio tenían relación con la tarea profesional que he venido realizando en estos últimos años en dos actividades: a) un trabajo de reflexión grupal con personas mayores sanas, alrededor de su proceso de envejecimiento, con una finalidad preventiva y b) un trabajo grupal de apoyo a los familiares cuidadores de personas mayores con una demencia.

Las hipótesis formuladas en aquel momento tenía un grado de abstracción muy alta que ha sido necesaria operativizarla para detectar perfiles, situaciones, conductas objetivables. Hacía referencia al proceso de desubjetivación y regresión que comporta una demencia, a partir de las insuficiencias psíquicas para elaborar aspectos y situaciones del proceso de envejecimiento, que se darían en determinadas estructuras psíquicas, con un yo debilitado y/o sostenido simbióticamente por otro.

Espero que dentro de no demasiado tiempo pueda dar cuenta de esta investigación.

Barcelona, 3 de Octubre de 1998

6.- Notas Bibliográficas

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