Número 7 - Diciembre 2005

Un caso especialmente grave de síndrome de disfunción y dolor de la articulación temporomandibular Mariano Díaz-Miguel Maseda

El presente trabajo encuentra su justificación en la excepcionalidad de la paciente que presentamos y en la que creemos encontrar la ocasión propicia para exponer nuestra experiencia, dudas y preguntas sobre lo que acontece en estos pacientes que acuden a nuestra consulta con una importante afectación real en el cuerpo. No a la manera del síntoma – metáfora – sino a la manera muda del grito. Irrupción de lo real en lo imaginario del cuerpo.

Sabemos de estas dos maneras de tocar el cuerpo: por un lado el síntoma, interpretable y que no se acompaña de lesión anatómica que lo explique, es más, subvierte la anatomía y fisiología; por otro lado el fenómeno psicosomático, ininterpretable a la manera del anterior y que se muestra como una lesión anatómica. Muchas veces, y la paciente que presentamos nos parece un caso paradigmático, encontramos un cuerpo tocado de las dos maneras. Dos escrituras diferentes en el mismo cuerpo.

Aunque por vías de pensamiento diferentes a las suyas, hemos coincidido con Joyce McDougall, más de una vez, en preguntarnos si determinadas somatizaciones no respondían, de inicio, a una puesta en escena a la manera histérica(1995). El mismo P.Marty se encuentra cerca de esto cuando afirma que "en determinadas enfermedades leves, representaciones más o menos reprimidas acompañan a la depresión que está en la base de la afección somática", (1990). En cualquier caso, de lo que estamos convencidos es de que la paciente que nos ocupa presentó un comportamiento psíquico "psicosomático" - (dominado por la escisión, ausencia de sueños o de cualquier tipo de comercio con el inconsciente, ........Catherine Parat,(1993) ) - mientras fue la lesión en el cuerpo lo principal en el cuadro y presentó un cambio cuando la intervención quirúrgica y la transferencia analítica así lo permitieron.

Nuestras pesquisas comienzan en el inicio mismo del tratamiento, con una ausencia de demanda ( algunos autores hablan, con razón, de una no-demanda) ya que el paciente nos lo deriva generalmente un médico especialista sin que el mismo paciente entienda muy bien por qué. A veces sí existe una demanda, pero se trata entonces , las más de las ocasiones, de una demanda de saber al estilo de la Cirugía, una tecne – "que sepan extirparme esto"- más que un saber de la verdad del síntoma. De aquí que consideremos importante conseguir lo antes posible una disyunción del discurso médico y el analítico. Separar lo que corresponde a los médicos de lo que es propiamente de nuestro interés. Hemos de distinguir la insistente mirada sobre nuestro paciente como objeto de la medicina, de la nuestra. Nosotros esperamos ver el surgimiento del sujeto y no la deificación del síntoma; y el paciente ha de intuirlo. Esto era de una especial dificultad en el caso que nos ocupa como se verá más adelante.

El siguiente paso es, casi siempre y en nuestra experiencia, la exhibición por parte del paciente de una suerte de goce obsceno que las más de las veces nos parece asimilable al llamado goce específico por Lacan. Acotar ese goce y rechazarlo es parte de la primera tarea a realizar por el terapeuta. Rechazar ese goce que el paciente muestra obscenamente y donde el sujeto no puede emerger. No es fácil ni tarea de un solo día. Casi siempre el paciente nos lleva hacia el acto y en alguna ocasión es la única forma. Personalmente, creo que es necesario destacar y no olvidar las consideraciones que P.Marty y sus seguidores hacen de algunos aspectos sadomasoquistas respecto al tratamiento de estos pacientes. Ello para no confundirlo y, en cualquier caso, ser muy prudente y valorar la gravedad del daño somático. En la paciente que presentamos lo vimos claramente en la relación que mantenía con su padre biológico y que nos abstuvimos de tocar hasta bien avanzada la cura. No ocupó este aspecto un lugar tan relevante como en otros casos,.

Todavía hay un tercer capítulo en estos pacientes que llama sistemáticamente nuestra atención y del que esta paciente es también paradigmática. Nos referimos a su relación con el discurso. Sostienen una relación que hemos llamado de "ajenidad" con su propio discurso, se pone en evidencia cuando intentan hablar del "sí mismo ". Esa relación es denunciada por el propio paciente como algo que le produce perplejidad. Naturalmente, no estamos hablando de sensación de falsedad o impostura o inautenticidad. Esta paciente después de varias sesiones reivindicando su necesidad de hablar, dice "... pero no crea, yo necesito hablar pero como esas mujeres que necesitan casarse..." para pasar a hablar de su sensación de extrañeza al hablar de ella. Tuvimos otra paciente, que padecía una grave colitis ulcerosa, que denunciaba esa sensación en sus clases de inglés: si el profesor le pedía que hablase en inglés (cosa que hacía con soltura) pero de ella misma, era invadida por esa sensación de "ajenidad" que la hacía enmudecer . Nos parece ver aquí la expresión del déficit de identificaciones secundarias con la interiorización del discurso, dándole un estatuto interno, yoizado, que suavice la perdida y permita la separación fáctica.

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SÍNDROME DE DISFUNCIÓN Y DOLOR TEMPOROMANDIBULAR (SDDTM)

Bajo este epígrafe se reúnen una serie de pacientes que presentan, como cuadro dominante, dolor y disfunción en la unidad masticatoria. El dolor puede presentar todos lo grados y afectar a cualquier zona de la cara. La disfunción consiste casi siempre en un trismo (contractura de la musculatura masticatoria impidiendo la apertura de la boca en mayor o menor grado) y evoluciona hacia la anquilosis de la articulación temporomandibular. Entre sus causas se encuentra el traumatismo, enfermedades infecciosas, artritis reumatoide etc. Desde la aparición de los modernos conceptos fisiopatológicos de dolor miofascial, su mecanismo patogénico se quiere explicar por un círculo vicioso de dolor y espasmo muscular, emparentando entonces el SDDTM con la fibromialgia, Mera, (1992).

Se acepta ampliamente, que en un importante número de pacientes, el SDDTM esta ocasionado y perpetuado por factores psicológicos. En estos casos, la aparición del trismo va precedida, casi siempre, por la aparición del hábito que denominamos bruxismo que consiste en movimientos incontrolados de la mandíbula con hiperactividad de la musculatura masticatoria que se manifiesta por rechinamiento, frotamiento o golpeteo dentarios. Cuando es nocturno se denomina también fenómeno de Karolyi. El bruxismo se describe en los textos de enfermedades de la boca como "una forma de neurosis". Gispan,(1978).

El SDDTM de orden psicógeno puede aparecer aisladamente o formando parte de un síndrome más amplio que incluye cefaleas, dismenorrea, síndrome de piernas inquietas, parestesias y dolores erráticos considerándose nosográficamente próximo a la fibromialgia, (Mera, 1992, Csillag, 1993). De hecho forma parte de la serie de síntomas que pueden aparecer acompañando a la fibromialgia. (Pedro Pérez)

Aunque en la bibliografía se encuentran descritos todos lo grados de severidad del SDDTM, ciertamente no hemos encontrado ningún caso de tan extrema gravedad como el que se presenta a continuación.

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En noviembre de 1995 acude a consulta una paciente derivada por sus cirujanos, los cuales me explican que se la operará de una anquilosis de la articulación temporomandibular resultado de un trismus histérico mantenido durante unos doce años. A lo largo de este tiempo ha sido sometida a todo tipo de estudios y tratamientos [desde TAC a biopsias de la musculatura masticatoria y desde inyecciones de toxina botulínica hasta choques con antidepresivos y neurolepticos ]. Desde que se estableció la anquilosis, con la consiguiente imposibilidad de revertir el trismo, los cirujanos se han negado a operar la articulación ante la evidencia de que el trismo permanecería tras la operación con la inmediata re-anquilosis.

Hace unas semanas conoce a una cirujana maxilo-facial que está dispuesta a operarla si antes comienza un tratamiento con un psicoanalista. Le explica que la operará cuando el psicoanalista lo indique.

 

Primer contacto.- Recibimos a una paciente de 59 años. Viene acompañada por su padre. Su situación física actual es la siguiente: Trismo constante desde hace unos doce años por lo que ha permanecido todo ese tiempo con la boca fuertemente apretada. Tanto es así, que para su alimentación a partir de un determinado momento, se le implantó un tubo que entrando por la pared abdominal se aloja en la cavidad del estómago (gastrostomía) a traves de este tubo o catéter – del que la paciente habla como si fuera parte de su cuerpo:"…me duele el catéter…" - se le introduce con una jeringa el alimento debidamente triturado. Ella vive con su padre –de ochenta años- que es quien se encarga de su alimentación . Con el tiempo, los dientes se han enclavado en el maxilar, por lo que no puede hacer el más minimo intento de hablar, aunque fuese con la boca cerrada, pues sus propias vibraciones le producen un intenso dolor. Se comunica con todo el mundo escribiendo en una libreta que siempre lleva en su bolso. Así es como intenta hacerlo conmigo hasta que yo, buscando demarcar el tiempo y espacio de la terápia, instauro otra libreta en la que escribe cuando está en sesión y que se queda en mi consulta cuando ella se va; no obstante siguió trayendo además su libreta en la que me escribía alguno de sus pensamientos estando fuera de sesión.

Primera información.- La paciente nació en 1935, única hija de un matrimonio de no muchos recursos. Inmediatamente fue dada en adopción a unos primos lejanos del padre; se trataba de una adopción sin papeles de por medio. Creció en una provincia del norte de España con sus padres adoptivos, durante esos años describe una infancia normal, va al colegio, juega, tiene amigos; comienza a estudiar taquigrafía, mecanografía... hasta la edad de 15 – 16 años en que los padres biológicos – coincidiendo con una grave enfermedad de la madre - la reclaman. No fue entregada a los padres fácilmente. Hubo de recurrirse a los abogados e incluso intercedió alguna jerarquia de la Iglesia. Finalmente acude al hogar de los padres, en Madrid, donde se encuentra con que su madre biológica está enferma y tiene que dedicar la práctica totalidad de su existencia a su cuidado. Se teminó cualquier estudio, las amigas quedaron en la lejana provincia; entonces comienza con trastornos que son diagnosticados de depresión.

Algunos años despues, fallece la madre adoptiva quedando solo y enfermo el padre adoptivo por lo que consigue traerlo a la vivienda de los padres biológicos. Se dedica al cuidado de los tres hasta los 25 años, edad que tenia cuando fallece la madre. Sigue al cuidado de los dos padres hasta los 30 años, en que fallece el padre adoptivo tras varios meses de permanecer en estado casi vegetal por complicaciones de su diabetes.

Algunos años despues comienza a trabajar en unos almacenes y posteriormente en una centralita telefónica de empresa. Sigue viviendo con su padre al que cuida con dedicación. Durante unos 8 o 10 años hace una vida relativamente normal, empañada por su tenaz depresión que la hace ir de psiquiatra en psiquiatra. En algun momento entre los 45 y los 48 años comienza a presentar movimientos y síntomas raros en la boca que ningún médico, cirujano ni psiquiatra, acierta a tratar.

Por una búsqueda de claridad expósitiva he dividido la cura de la paciente en varios tiempos cuya construcción no me parece gratuita.

Primer tiempo de la terapia.- Es el tiempo pre-operatorio y unos meses del postoperatorio. Considero que termina cuando, vencido el pánico a la reaparición del trismus, se atenúa el "funcionamiento psicosomático" y aparece una serie de sintomas de corte histérico. El tiempo pre-operatorio lo mantuve durante seis meses valorando el progresivo deterioro físico de la paciente y la intervención en la relación con su cirujana y en algunos aspectos de la relación con el padre.

Durante este tiempo la paciente aparece muy debilitada, victima de infecciones de repetición en la cavidad oral y en el orificio de entrada del catéter en el abdomen, anemia refractaria y con dolores erráticos constantes, le duele la cabeza, la espalda, el cuello, "el catéter"..., precisamente el catéter no le permite la posición sentada por lo que permanece semitumbada en el divan, yo me siento delante, cara a cara. Formulo preguntas y comentarios y ella escribe en el cuaderno.

Relación con la cirujana.- Participa de un intento de transferencia masiva, en dos tiempos, con cualquiera relacionado con la medicina. Siempre un primer tiempo de gran idealización (global), seguido de un tiempo de rebajamiento. Cuando su invasora transferencia provoca el lógico rechazo, el primer tiempo desaparece inmediatamente dejando el lugar al segundo. ( tengo la impresión de que lo mismo sucedió con las amistades en su juventud, por lo que cuenta.). Que sea precisamente una mujer quien le ofrece la oportunidad de una operación no me parece ajeno a la transferencia global, tremenda y materna de la paciente. Lo espera todo de ella, y en cualquier momento. Las ocasiones en que la cirujana le demuestra sus múltiples, y razonables limitaciones, se convierten en una cantera de material de trabajo en las sesiones.

Relación sádica con el padre.- Convivía con una idealización del padre y de su historia. De esto pude darme cuenta en las primeras sesiones por una nota que traía escrita para mí en la que describía muy poéticamente su aceptación del dolor y sufrimiento consolándose con la contemplación de los " pajaritos y las palomitas que veía pasar por el balcón..."; súbitamente la escritura se interrumpe y, con un trazo tan fuerte que rompe el papel, aparece: "te tengo dicho que no pongas azúcar en la manzanilla que me da sed". A renglón seguido continúa con su dulce relato. Durante este primer tiempo del proceso, me limité a "acusar recibo" de ello. Tomaba buena nota de cuanto iba apareciendo y me preocupaba de que la paciente lo supiera. Me daba por informado.

Tiempo después, cuando el problema a afrontar es la angustia flotante que se apodera de ella después de cada "escena" con el padre, durante las cuales él se queja amargamente de que ella le "machaca ", le pregunto ¿" y cuanto le machacó?" A lo que responde: "pues... la verdad es que hasta que se quedó sin respiración".

Indiqué la intervención cuando la figura de la cirujana se había relativizado y no me cabía ninguna duda de que su relación con el padre flotaba en el ambiente como una interrogación. El estado físico de la paciente, por otra parte no permitía dilatar mucho más de aquellos seis meses.

Segundo tiempo de la terapia.- Intento sintetizarlo en el siguiente esquema, que debe leerse de derecha a izquierda

Durante este segundo tiempo de la cura van apareciendo todos los acontecimientos reflejados en el esquema pero de derecha a izquierda: Partimos del trismo y, una vez superado, van apareciendo los síntomas- bolo histérico, mal sabor de boca, sensación de pelos en la lengua y una importante hipersialorrea, todo en ese orden- que una vez solucionados dejan paso a una profunda depresión que ha ocupado gran parte del tratamiento.

Al aparecer estos síntomas, la paciente, que hasta este momento había sido incapaz de construir un relato cronológico coherente, va recordando cómo habían aparecido anteriormente y en relación con diferentes acontecimientos. La paciente se historiza con el suceder de sus síntomas y, así, podemos reconstruir lo sucedido que queda reflejado en el esquema pero de izquierda a derecha, partiendo de la llegada de la paciente a Madrid con los padres biológicos que fue seguida de lo que le fue diagnosticado como depresión.

Se han señalado con el signo * los dos fenómenos que comprometieron el cuerpo de la paciente en su aspecto motor: el trismo y el síndrome de piernas inquietas que había padecido tras el fallecimiento del padre adoptivo. Este síndrome que, por el orden cronológico inverso que estábamos contemplando, debería aparecer al mejorar de la depresión, ciertamente no ha aparecido del todo, sólo una sensación de inquietud y hormigueo en las piernas que sirvió para que ella recordara el episodio anterior y desapareció en unos días. Con el signo + se han señalado los síntomas de orden sensitivo. Desconocemos si hubiera sido igual la primera vez que la paciente padeció de los síntomas pero lo cierto es que, en esta ocasión, obedecían a una simbolización clarísima y que desaparecían conforme la paciente se percataba de la misma.

Ya en las primeras entrevistas queda patente la idealización del padre y de su historia si bien no deja de escucharse un atisbo de inconsciente: "...siempre he estado orgullosa de ser hija del mejor barman de Madrid...". Es una historia idealizada y fuera del tiempo, imposible de reconstruir, [sirva de ejemplo que no sabe decir con exactitud a qué edad retorna con los padres o cuando aparece el trismo] sin historizarse, idealiza una imagen de sí misma. Mediante el mecanismo que sea necesario –negación, escisión, repudio... - ella consigue no traer a la conciencia nada que pueda poner en tela de juicio los hitos fundamentales de su vida. Así, sus padres la dieron en adopción por imperiosa necesidad y luego, 16 años después, la reclamaron por amor paterno filial; su madre era una mujer muy buena y extremadamente preocupada por la hija a la que educaba con esmero en todos los ámbitos de la vida. Esa y no otra era la razón de que la hiciera sentir miedo cada vez que algo le salía mal, o incluso antes de hacerlo, ante la sola posibilidad de que lo que fuese a hacer no resultase del agrado de la madre. Y, naturalmente, la madre lamentaba mucho que, invariablemente, cuando se producía alguna de las pocas ocasiones en las que ella tenía una cita con algún chico, tuviera que darle plantón pues, en el último momento, su madre sufría un agravamiento en alguna de sus dolencias. Fue también en aras de la educación la tremenda paliza que su madre le propinó en una ocasión que,, habiendo estado con un chico, regresó tarde a casa, nada menos que media hora. Mientras ella se comunicaba con su terapeuta por escrito en ningún momento pudo dudar de esa historia, sólo en una ocasión poco antes de operarse y refiriéndose a cómo se la había trasladado a Madrid, pudo escribir: "Creo que cortaron mi libertad... bueno, no sé... yo era su hija...". Fue después de la operación, superado el pánico a que retornase el trismo y mientras iban apareciendo y desapareciendo los síntomas designados por + que pudo hablar de aquella madre y decir lo que había callado durante años. También habló, con no menos emoción, de su padre biológico pese a ser su única compañía en la actualidad. Hacerlo no le resultaba gratis, cada sesión iba seguida de accesos de angustia paranoide reactivándose el miedo a la reaparición del trismo – "... que se me vuelva a cerrar la boca... sería terrible doctor... preferiría que Dios se me llevara con ella [su madre]... pero que no se me cierre la boca...". Pese a ello, no dejó de hablar. Sin que fuese necesaria gran insistencia por mi parte- salvo al principio – continúo hablando empujada por su propia experiencia subjetiva de la catarsis que ello le suponía: "...debería callar doctor... no sé porque tengo que llorar tanto al hablar de algo que ocurrió hace tantos años, pero es que... ¿por qué?...¿por qué?...si tienes un perrito y le quieres... a mi ...[llanto]...y este hombre que ahora me cuida tanto [por su padre]...¿cómo pudo permitir todo aquello?...". Transcurridos varios meses, la paciente da por terminada esta experiencia catártica y no vuelve a hablar de esta forma de sus padres. Ellos son otra vez unos buenos padres. Es como si en algún momento hubiera decidido perdonarles y mantener la ficción. A mi modo de ver, en ese momento asume una transformación en el yo.

Tercer tiempo de la terapia.- En cualquier caso, eso marca también el fin del segundo tiempo de la cura y entrada en el tercero que viene marcado por la instauración de una profunda depresión, depresión que se presenta como prácticamente inamovible, en una paciente que ya ha superado los 60 años y que constantemente repite que "lo ha perdido todo de antemano". Ni siquiera los restos que quedan de la relación sádica con el padre la consuelan, ocasionalmente se permite "machacarle" un poco, pero sólo consigue empeorar las cosas.

Esta depresión se acompaña, como único sesgo somático, de unas cefaleas y raquialgias que me parecen expresión de lo que P. Marty denominó "insuficiencia mental" en 1952 y que posteriormente se calificó de falla en la mentalización. Con todo, en ningún momento impresiona de depresión esencial.

Al cabo de unos seis o siete meses sin cambios busco supervisión.

Pasado el tiempo hemos visto como la depresión se fue superando gracias a un cierto cambio en la transferencia con el terapeuta.

La paciente, tremendamente invasora desde el principio, no había cesado en sus intentos invasores en la persona del analista. Finalmente iba consiguiendo algunas respuesta. Así, supo de la existencia de una hija de pocos meses, de otros hijos mayores, de mi lugar de vacaciones... al cabo de un tiempo esa cierta satisfacción pulsional había permitido la instalación de una transferencia filial. Por desplazamiento se cumplió el anhelo de tener un hijo que cumpliera con la función culturizante. Por un lado, con respecto a la hija pequeña del analista, pudo hacer como las abuelas que, con ocasión de los nietos, adquieren una compresión del mundo infantil por evocación y, tal vez, nostalgia. Por otra parte su vida comenzó a enriquecerse con lectura, cine, teatro, clases de pintura, etc. Experiencias todas que relata minuciosamente en sesión. Tiene una considerable vida de relación con las vecinas donde, por cierto, tiene que tener cuidado de medir el tiempo que está con cada una pues despierta considerables celos.

Estamos convencidos de que esta modalidad de transferencia es lo que ha posibilitado la superación de este estancamiento. Tuvimos especial cuidado de no interpretarla en ningún momento porque "...no es raro que se logre progresión apoyándose en una transferencia largamente vivida y no interpretada...", Catherine Parat (1993).

Durante este tiempo la paciente ha podido hacer una obra en su casa, cambiar muchos muebles, ropas, etc. Con ello ha ido perfilándose lo que será su gran síntoma dominante una vez desaparecida la depresión y que ya estaba como música de fondo en todo el proceso desde que dejó la casa de los padres adoptivos: La casi imposibilidad para decidir. Cada vez que se presenta una compra con la consiguiente elección volvemos a asistir a tormentas de angustia

Lejos de desanimarnos, después de todo este recorrido se comprenderá que, ante esta sintomatología, tengamos la sensación de que , por fin, estamos en territorio conocido. Era el precio a pagar por la superación de la insuficiencia mental.

Y, después de casi un año, como por casualidad, un día aparece la asociación libre: Esta forma tan tremenda de dudar entre dos cosas se parece mucho a la sensación que tenía mientras los padres adoptivos y los biológicos se peleaban por tenerla. Entre las discusiones, ¡le preguntaban a ella donde quería vivir!. Como en un cruel sarcasmo, ella, que era mirada como un objeto que podía cambiarse a placer de los demás, era preguntada por su deseo.

DISCUSION

El pensamiento psicoanálítico se ocupó muy pronto de estos pacientes, apareciendo estudios americanos en la primera mitad del siglo XX. Posteriormente, a partir de los años sesenta, es muy poca la bibliografía que puede encontrarse. Así, Dumbar le dedica casi todo un capítulo de su libro de 1950. Nos relata cómo Frohman curó a uno de estos enfermos con psicoterapia luego del fracaso de la cirugía, con asombro del paciente, del dentista y del propio psicoanalista

La primera aproximación que se hace para entenderlos es la hipótesis de los instintos agresivos que no pueden reprimirse totalmente. ("En estos pacientes...existe un grupo de instintos de agresión que tratan de expresarse al mundo exterior..."). Coincide con la identificación de la boca y los dientes, por desplazamiento, con los genitales

En los años siguientes algunos autores profundizan en esta misma línea y otros, como el propio Dumbar, pretenden tipificar el psiquismo de estos pacientes como en una muy particular regresión: El aparato masticatorio normofuncionante puede ser visto por el paciente como propio de un rol de vida adulta a la que no puede incorporarse y la disfunción sería un síntoma conversivo que perpetúa el estado infantil. Lefer, un colaborador de Dumbar, señala en 1966 que los movimientos del bruxismo, sobre todo cuando son anterógrados, le parecen una "puesta en escena" de los movimientos de succión del bebé cuando mama. A ello se añade la papilla especialmente triturada con que deben alimentarse, succionando por una pajita, a manera de la papilla del bebé, lo que aumenta su apariencia de desvalimiento. En este punto, tenemos que decir que nuestra paciente sobrepasó todo eso: Se la tenía que alimentar a traves de un neo-cordón umbilical del que no fue nada fácil separarla.

Parecen estar de acuerdo todos los autores en que se trata de pacientes inmaduros, masoquistas, depresivos, autodestructivos y profundamente dependientes, (Engel, 1951, Schwartz, 1960). Algunos autores encuentran incluso rasgos psicóticos y tendencias suicidas, (Moulton, 1960).

La aparición del síndrome suele ser tormentosa, con empeoramiento de los síntomas al iniciar las medidas terapéuticas. Para Lefer, (1960), la comprensión de la situación exige entender la condición de queja que tiene y que se origina en la ruptura actual o anunciada de una relación fusional. El intento por parte del médico o cirujano de aplicar medidas farmacológicas o mecánicas hace que el paciente señale el fracaso del médico con un empeoramiento sintomal. De hecho, es frecuente que estos pacientes recorran un dentista o cirujano detrás de otro en busca de uno al que no puedan manipular. En lo que se refiere a mi paciente, este último punto parece confirmarse en la historia que cuenta de haber visitado muchos cirujanos "que no la quisieron operar". La última cirujana que la ve zanja la cuestión derivándola a psicoterapia. Respecto a la ruptura de una relación fusional, creemos ver algo paralelo a eso: a la edad en que comienzan los síntomas la paciente habia perdido a toda su família, menos el padre, y se terminaba su edad fértil, (relató alguna fantasia que revelaba la importancia de la menopáusia para ella en aquel momento: la desaparición de las reglas la habian provocado los tratamiento de los médicos), por lo que se enfrentaba a la pérdida de todo un escenario posible del que, efectivamente ella recibía su precario sosten identificatorio. No en vano es una transferencia filial la que logra que evolucione su depresión.

Tambien se encuentra en la descripcion de estos autores la relación alternante que establecen estos pacientes con sus cirujanos. O bien se rectivan fantasias castratorias con sentimiento de abandono o se ve en el médico una madre-padre bueno que restaurará su cuerpo haciéndolo adulto.

En cuanto a la relación con el padre, un dato sorprendente: el elevadísimo número de casos en que es posible encontrar una relación semejante siempre con alguna figura parental.

EPILOGO

La exposición pormenorizada de cada uno de los tiempos de la terapia esperamos que sea objeto de otro artículo. Se ha pretendido que éste tenga unidad y dé cuenta globalmente del caso. Ello con la finalidad de plantear nuestra pregunta: ¿histeria?, ¿psicosomática?.

Pienso que se trata de una situación límite que se entiende mejor desde el concepto de insuficiencia mental. Concepto interesantísimo de P.Marty (1990, 1995), cuya inspiración tiene resonancias de la más clásica patología médica y que, a mi modo de ver, no ha sido suficientemente aprovechado y desarrollado por sus continuadores. Su consideración puede hacernos entender los cuadros de dolor miofascial de los que la fibromialgia y el SDDTM son buenos ejemplos y que no son incompatibles con una puesta en escena a la manera histérica en el inicio y que, ya desde los autores pioneros, son contempladas tambien como espejo de las sexualidades pregenitales y arcaicas, J.McDougall, (1998). En este orden de cosas, interesa saber que McKiney en 1990 parece haber demostrado que los pacientes con SDDTM no presentan diferencias significativas importantes en su depresión y ansiedad con otros pacientes con síndromes dolorosos no dependientes de la articulación temporomandibular y que, ocasionalmente, nos colocan ante la misma dificultad diagnóstica; tal es el caso de la fibromialgia que puede ser, por otra parte, el cuadro fundamental en cuyo seno aparece el SDDTM, partiendo los autores que investigan este cuadro de planteamiento paralelos a los nuestros.(Pedro Pérez).

Por otra parte, ¿la aparición de una lesión anatómica, en el cuerpo, debe remitir siempre a la psicosomática?. Entiendo que contestar afirmativamente, so pretexto de que el individuo es psicosomático, supone eludir la pregunta.

Por mi parte pospongo las respuestas a la continuación del artículo y, dada la escasez de referencias encontradas en la bibliografía reciente, creo que siguen teniendo vigencia las palabras con que Dumbar termina el capítulo de su libro de 1950 dedicado al trismo: decidió dedicarle casi todo un capítulo "...para que sirva de invitación a los médicos que se ocupan diariamente de estos problemas y necesitan que aumenten los conocimientos en este campo".

 

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