Número 6 - Noviembre 2003

La perplejidad orgánica (Del laboratorio al dispositivo analítico) Irma C. W. de Peusner

Las dificultades en la clínica con pacientes psicosomáticos me lleva nuevamente a interrogarme sobre la posible especificidad de esta clínica. El objeto de este trabajo será ubicar ciertas coordenadas que permitan pensar la lógica que sustenta el así llamado por Lacan " enfermo psicosomático". Voy a retomar aquí una muy importante distinción clínica que subrraya Haydée Heinrich en la obra de Lacan (1). En su libro "Cuando la neurosis no es de transferencia", Haydée hace una distinción entre lo que es del orden de un "fenómeno psicosomático" (que puede irrumpir en cualquier neurosis de transferencia) y el "enfermo psicosomático".

En el fenómeno psicosomático no se trata de una formación del inconsciente y, por lo tanto, no responde a la lógica del significante, condición necesaria para la eficacia de la interpretación. Sin embargo, se trata de pacientes que desarrollan una neurosis de transferencia. Por lo tanto, el tratamiento transcurre en los carriles del sujeto del inconsciente. En mi experiencia y la de otros colegas, en determinado momento y para sorpresa del paciente y del analista, se observa que el fenómeno cede sin haberlo abordado explícitamente. La eficacia del dispositivo de interrogación que propone el psicoanálisis es suficiente para operar sobre lo que llamaré, provisionalmente, "las condiciones de posibilidad para el surgimiento de la lesión". Retomaré esta cuestión más adelante.

Por el contrario, en el "enfermo psicosomático" no parece funcionar la lógica del significante. Me refiero a pacientes cuya afección se convirtió en un "estilo de vida". El médico y el hospital adquieren un lugar hegemónico. Veamos como se presenta una paciente : "a las nueve tengo turno con el endocrinólogo, a las doce me va a recibir la hem atóloga, y a la tarde me va a atender el traumatólogo. Mañana a la mañana me tengo que hacer los análisis". Así me explica Marta sus dificultades para venir a una entrevista. La urgencia es el tratamiento médico, lo demás no reviste mucho interés o puede postergarse. Tratada por sus glándulas, su sistema inmunológico, sus articulaciones, su fórmula sanguínea. Cortada en pedacitos, cosidos por alguna teoría de moda que no respeta ni al cuerpo ni al organismo, el sujeto se encuentra eclipsado tras un montaje de especialidades médicas. Esta condición, este montaje de aparatos, este condicionamiento no facilita poder leer allí algún destello de emergencia subjetiva que permita introducir alguna cuestión por fuera del discurso médico. ¿Qué es un enfermo psicosomático para el psicoanálisis? Franz Alexander fue quién sistematizó en EEUU, los desarrollos de los psicoanalistas-médicos del Instituto Psicoanalítico de Berlin. Alexander consideró, en principio, siete entidades clínicas cómo "enfermedades psicosomáticas"(2). Si bien el diagnóstico médico no es pertinente desde el psicoanálisis, esta marca fundacional del discurso médico no deja de tener sus efectos en la teorización actual de la así llamada psicosomática. ¿Hablamos desde el psicoanálisis o desde la medicina? En este sentido, aunque muy respetuoso de Alexander, Lacan propuso los fundamentos para extraer a la psicosomática del campo médico y le dio un estatuto solamente pasible de ser diagnosticado a partir de los dichos de los pacientes y no de las enfermedades que le diagnostica el médico. Sin embargo, no deja de ser llamativo que muchos pacientes que diagnosticamos como "enfermos psicosomáticos" a partir de sus dichos, al mismo tiempo padezcan determinadas enfermedades y hablen de su dolencia y de su vida con las palabras de los especialistas que los tratan: "Mi cuerpo se autoagrede". "No puedo trabajar, tengo que pedir una pensión por discapacidad". "Tengo tres cruces, siempre soy FAN positivo". Una especie de discurso generalizado que parece leído en un libro de medicina. Las asociaciones que puedan generar estos dichos no tienen el más mínimo significado para el sujeto que convocamos con nuestro dispositivo. Sujeto que parece eclipsado por un discurso médico que repite casi con precisión. ¿Cuál es la razón de esta modalidad discursiva sin implicación subjetiva? Atendí durante varios años a pacientes que padecen dolencias autoinmunes, como el Lupus Eritematoso Sistémico. Sin embargo, muy ocasionalmente tuve la oportunidad de encontrarme con un paciente con Lupus que produjera un síntoma en transferencia permitiendo el inicio de un análisis al modo de un neurótico. No es fácil introducir allí el dispositivo analítico. Apostar a un sujeto, invitarlo a tomar la palabra o propiciar la interrogación. Aún así, a veces se produjo como efecto del tratamiento el abandono del "estilo de vida hospitalario" y una nueva posición interrogativa ante el médico (3). De este complejo panorama voy a intentar reflexionar sobre tres hechos que me interogan en relación a la clínica de pacientes así llamados "psicosomáticos":

- Las condiciones de producción de "la lesión de órgano".

La lógica del número que parece prevalecer sobre la lógica del significante.

El cambio de posición del paciente en relación al discurso médico en el transcurso del tratamiento psicoanalítico.

En relación a las condiciones de posibilidad para el surgimiento de la lesión psicosomática, voy a tomar la lectura que hace Lacan de la experiencia pavloviana como paradigma del efecto del significante sobre el campo del viviente. En el campo del viviente en tiempos instituyentes. Allí donde no hay sujeto que pueda registrar. Sin embargo, que no haya registro subjetivo no implica que no se produzcan marcas. Los efectos de esas marcas se leerán après-coup en los tiempos de efectuación de la estructura del parlêtre. Se trata de las marcas del Otro primordial sobre el viviente.

¿Se trata del viviente o del organismo? ¿Qué es un organismo? Es un sistema de órganos relacionados entre sí de una manera tal que se posibilita la satisfacción de una necesidad. El resultado es llevar a cabo determinadas funciones biológicas al servicio de la supervivencia. La coordinación de estos sistemas corresponde al nivel máximo de complejidad organizativa de los seres vivos. En este sentido "en todos sus efectos de relación, el organismo funciona como totalidad "(4). Por otra parte, al igual que el cuerpo, el organismo no está desde el comienzo. Se constituye como totalidad funcional al servicio de la supervivencia a partir del vivente prematuro que no tiene posibilidad de sobrevivir si no hay un Otro que lo auxilie con sus intervenciones, con sus significantes. La respuesta biológica tiene una determinada secuencia que organiza la función de acuerdo a una lógica homeostática cuyo objetivo es la supervivencia. Pavlov realiza un corte en esta secuencia fisiológica de la organización de la necesidad. ¿Qué implica este corte? Implica romper la secuencia "natural" en que se lleva a cabo la función, en este caso digestiva. Al asociar un estímulo, como el sonido de la campana, al objeto natural que es el alimento, se introduce un artificio, una suerte de engaño. Finalmente se elimina totalmente el estímulo incondicionado o natural (el alimento) y ¿qué se encuentra? Que la función digestiva se comporta ahora de una manera que nada tiene que ver con la digestión. El estómago secreta jugos gástricos en respuesta al sonido de una campana. Ya no funciona con la lógica de la necesidad fisiológica sino que se recorta como un órgano que funciona por fuera del organismo, por fuera de la función unificadora, totalizante de la necesidad. El refllejo condicionado es entonces un montaje del experimentador sobre el organismo, que desnaturaliza el objeto de la necesidad. Se trata de una suerte de sustitución. Sonidos de campanas por alimentos. Esta es la metáfora psicosomática. Sustituir el objeto de la necesidad por un sonido que introduce el Otro. Allí donde un sujeto podría interrogar este extraño deseo del experimentador, un perro no puede hacer otra cosa que secretar jugos gástricos cuando suenan las campanas. Pavlov demuestra que la repetición de esta secuencia desnaturalizada introduce todo tipo de perturbaciones de la función alimenticia. Ante el experimentador, el perro no tiene recursos para sustraerse de este desorden mortificante de la función. Por el contrario, el parlêtre, que dispone de los recursos del significante, podrá interrogar al investigador. Lacan demuestra que, en esta situación de laboratorio, el único sujeto en juego es el del experimentador. Hay una dramática afinidad de esta situación con la del viviente en tiempos instituyentes. Lacan toma el experimento de Pavlov para referirse a la psicosomática justamente cuando está hablando de la constitución del sujeto en el campo del Otro. Exactamente cuando quiere enfatizar el aspecto "intrusivo" de "la función del Otro". En este sentido, la situación del viviente ante el Otro se puede homologar a la del perro ante Pavlov. El "infans" depende del Otro y, en principio, no tiene más que su organismo para responder. La respuesta será más parecida a un collage surrealista que una ordenada secuencia fisiológica. Los significantes del Otro, como los del experimentador, recortan órganos de la totalidad del organismo. Órganos que se ponen a funcionar separados del organismo, pero que tampoco responden a la legalidad libidinal del cuerpo. Órganos extirpados del organismo por significantes que se escuchan "holofraseados"(5). Órganos que responden automáticamente ante las trompetas del experimentador. Respuesta que, en su repetición sin diferencias, deja marcas "en carne viva" en ese cuerpo "por-venir". Allí donde aún no hay sujeto para interrogar esos significantes. Pero este trágico momento, de congelamiento, de perplejidad ante el Otro, es fugaz en la vida de un neurótico que puede separarse de los significantes del Otro (S2) para producir un significante propio (S1). Esta separación de los significantes del Otro puede fallar en ciertos lugares puntuales afectando una o más funciones del organismo. La hipótesis es entonces que, en el "enfermo psicosomático", este momento de perplejidad ante el Otro se encuentra privilegiado por la demanda para determinadas funciones. Momento de perplejidad que coagula estas primeras marcas instituyentes, y en su repetición escriben, cifran, fijan un "Goce específico". Lacan dirá en la conferencia de Ginebra: "Es por la revelación del goce específico por donde debe abordarse al psicosomático".

A la altura del seminario 15 del "Acto analítico", Lacan vuelve a tomar el paradigma pavloviano y muestra algo propio a todo diseño experimental; y es que el único sujeto en juego es el investigador. "Un significante, la campana; representa a un sujeto Pavlov, para otro significante, la secreción gástrica". Se trate de perros o de seres humanos, en una situación experimental hay un solo sujeto en juego. En el laboratorio se trata exactamente del reverso de la escena analítica, donde el único sujeto en juego es el paciente. Es precisamente esta operación de subversión del sujeto en la escena, la que nos permite fundamentar la eficacia del dispositivo analítico en el tratamiento de pacientes psicosomáticos.

En síntesis: El viviente llega prematuro al mundo dependiendo de un Otro para sobrevivir. El pasaje por los significantes del Otro introduce un corte arbitrario en la organización fisiológica de la necesidad pero: "Introducir un corte en la organización orgánica de una necesidad, dice Lacan, es la característica de toda condición experimental "(4). En este sentido, al menos en un primer momento, el infans se encuentra a merced del Otro, que experimenta con él sin que haya aún un sujeto que pueda interrogar la demanda que lo mortifica. En ese momento estamos como el perro de Pavlov, que no puede interrogar el deseo del experimentador ni podrá hacerlo nunca, ya que no habla. A diferencia del perro, en el parlêtre, este primer momento de perplejidad se descongela cuando en un movimiento de torsión, el viviente alienado se separa de los significantes del Otro (S2) para producir un nuevo significante (S1) que estrena como sujeto del inconsciente y, de esta manera, corta el ciclo de la repetición sin diferencias evitando la lesión de órgano.

En el seminario de "La Angustia" Lacan inventa una suerte de metáfora que caracteriza la condición de posibilidad en la producción de una lesión de órgano: la "perplejidad órgánica". ¿Qué quiere decir allí? En la perplejidad se trata de una situación imposible de resolver dond e "el perplejo" queda expuesto a una elección extrema y no puede decidirse (6). Alimento o campanas, "la bolsa o la vida". Si todo funciona bien, luego de un instante de perplejidad, se elegirán las campanas pero interrogando los matices de su sonido para terminar produciendo un sonido propio. Pero el perplejo no se decide, queda allí "congelado". Por eso esta metáfora del organismo ante dos amos que le demandan responder. El organismo, digamos con Lacan "puesto en postura de responder de dos maneras diferentes" engendra "una especie de perplejidad orgánica ". Repetir el ciclo de la demanda del Otro sobre la función termina produciendo un agotamiento de la respuesta. Cuando supera un umbral, "más allá" del registro de la respuesta fisiológica, puede terminar marcando, lesionando al órgano (7). Con esta hipótesis, Lacan entra en interlocución con teorías que el mismo designa como de "otras áreas culturales". Particularmente, cuando define a la demanda que agota la función con el término "stress". En 1953, contemporáneo a "Función y campo de la palabra y el lenguaje en Psicoanálisis" (Discurso de Roma), Lacan publica, en colaboración con otros autores, un artículo en "L’Évolution Psychiatrique" en un número especial dedicado a la Medicina Psicosomática (8 ). Se trata justamente de la aplicación de la teoría pavloviana para el tratamiento de la presión arterial. La técnica utilizada es la cura de sueño. Es en este artículo donde se explicita este párrafo que Lacan retoma de una manera muy condensada en el Seminario 10. Allí distingue dos fases en el mecanismo de producción de la lesión. Una primera fase, reversible y transitoria. En la segunda fase, de "perplejidad orgánica", se trataría de "estímulos reflejos condicionados a repetición que podrían dar por resultado el agotamiento de la función, pudiendo llegar incluso a un proceso patológico irreversible"(9).

¿De qué depende la demanda del Otro a la función biológica? Sin duda está en juego el amor, el deseo y el goce de ese Otro instituyente en relación a ese sujeto por-venir. Esto podría ocurrir en cualquier momento de la vida, pero el alcance no será el mismo. Por un lado, si se trata de tiempos instituyentes, se opera sobre "un organismo en carne viva". Se trata del "enfermo psicosomático" que sólo podremos diagnosticar après-coup cuando se produce el desencadenamiento.

Por el contrario, si se trata de una interferencia, una vez que está instituida la estructura y el inconsciente funciona como pulsación, se está operando sobre un cuerpo. Cuerpo del significante en el cual permanecen "pedacitos de carne viva ", restos latentes listos para brotar ante los inevitables momentos de perplejidad. Se trata en este caso de fenómenos psicosomáticos. La clínica nos muestra que todo neurótico pasa por momentos de perplejidad ante el Otro. Momento de emergencia de un fenómeno psicosomático que insiste "a flor de piel" como resto de una operación instituyente siempre fallida. En "La dirección de la cura", cuando Lacan habla de borrar el deseo del mapa, aparece allí en la superficie "donde se ve como un herpes en los dias de fiesta floreciendo el rostro".

Se podría decir que, en un primer momento, los seres humanos prematuros se encuentran inevitablemente "a merced del Otro primordial". Ese Otro que el médico encarna en la transferencia. Los pacientes se someten a todo tipo de tratamientos, de investigaciones, sin que ninguna interrogación se interponga allí. Esta trágica condición del parlêtre, que se reactiva en el enfermo psicosomático, lo torna de alguna manera "objeto de experimentación" para el Otro. Veamos cómo lo dice una poeta de nuestros tiempos de clonación. Tomaré un par de estrofas de un poema de Wislaswa Szymborska, una poeta polaca ganadora del premio Nobel en 1996(10).

" Quizá todo esto
está sucediendo en un laboratorio.

Bajo una lámpara de día
y miles de millones de lámparas de noche.

Quizá somos una generación piloto.

Vertidos de un recipiente a otro,
agitados en matraces,
observados por algo más que un ojo,
cada uno por separado
Tomados de a uno con pinzas.

A diferencia del animal y aunque todo funcion e de la mejor manera, esta experiencia le resulta inolvidable al parlêtre. Inolvidable en algún punto de insistencia de la demanda hecha a la función, lugar de una marca, de una huella, de una condición de goce que Lacan llamará "específica" y la volverá a repetir cada vez que las circunstancias de la vida lo dejen "perplejo ante el Otro". Una paciente, padecía una anemia hemolítica autoinmune que obligaba a transfundirla con mucha frecuencia. Cuando empieza a mejorar relata que, por primera vez, pensó que quizás, en esa oportunidad, la transfusión no era necesaria. Al médico le pareció bien esperar. La paciente lo relató con las siguientes palabras: "Tenía unas ganas de mandarme a transfundir. Me miraba con un amor, con una cara de ternura, lo dejé con las ganas". Revelaba allí este "goce específico"que comenzaba a conmoverse junto con la interrogación al médico.

Tomemos ahora otro aspecto "del paciente" que no dispone fácilmente del significante y que, ante los distintos embates de lo real, responde con este órgano "en carne viva" , extranjero al cuerpo pero también al organismo. Se trata de estos momentos en que "el psicosomático" responde de la misma manera a muchos estímulos diferentes. Para él (en general para ella, 11) son todos equivalentes. El sol, el frío, una comida indigesta y un novio que la abandona. La equivalencia puede pensarse como un indicador clínico, marca del origen de las vicisitudes de un encuentro asimétrico entre el viviente y el Otro. Allí donde los significantes del Otro se escuchan como equivalentes sólo se puede contar. Lo propio de la frecuencia es la repetición de lo idéntico. Sólo importa el número de veces que se repite por unidad de tiempo. Una paciente relata que fue en el mes de mayo que abortó su único embarazo. Fue también en mayo el momento de desencadenamiento y rebrote de su enfermedad. Si la materialidad del síntoma es el significante, la del fenómeno psicosomático es el número. El número como frecuencia pura que denuncia la fijación a un goce no descifrable por el inconsciente y que conduce al enfermo a seguir gozando de los monótonos sonidos de la campana que el Otro introdujo en su vida.

¿Cuál es la dirección de la cura? Creo que se trata de propiciar la salida de una lógica de laboratorio, que deja al sujeto eclipsado tras un montaje experimental, para propiciar el ingreso a la escena analítica apostando, con las intervenciones del analista, a la lógica del significante.

Referencias

1 ) Heinrich, Haydée : "Cuando la neurosis no es de transferencia". Homo Sapiens Ediciones. Rosario (1966).

2 ) Las siete enfermedades psicosomáticas para Alexander eran: Asma bronquial, úlcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, artritis reumatoidea, hipertensión esencial, neurodermatitis y tirotoxicosis.

3 ) Los trabajos clínicos a los que me refiero se encuentran a disposición en la Escuela Freudiana de Buenos Aires (EFBA) bajo el nombre Irma C.W. de Peusner y son : "Un cuerpo marcado" (1992), "Soy un crucigrama" (1993), "Algo del tablero se movió" (1994) y "La fatiga crónica : historia de un peregrinaje" (1997). Este último, presentado en la Reunión Lacanoamericana de Bahía, se puede consultar también "on line" en la biblioteca virtual de la EFBA.

4 ) Lacan, Jacques (1964) : "Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis", editorial Barral (1977) España.

5 ) Entiendo por significantes "holofraseados" cuando los significantes muestran entre sí una especie de equivalencia para "el viviente" pero conservan su esencia diferencial de significantes para el Otro.

6) "Perpléxité": Petit Robert. Dictionnaire de la Langue Française.

7) Lacan, Jacques: Seminario X "La Angustia " (1962-1963). Inédito.

8 ) Lacan, Jacques (en colaboración con R.Levy y H.Danon-Boileau ) : "Considérations psychosomatiques sur l’hypertension artérielle" en L’Évolution Psychiatrique, 1953, fascicule III, pp 397-409.

9) El término "stress" fue concebido por Hans Selye en 1936 para designar el Síndrome General de Adaptación"(SGA). Se trata del mecanismo de defensa fisiológico del organismo frente a un estímulo perturbador. Tomando los principios desarrollados por Walter Cannon, Selye va a caracterizar tres fases en el SGA de acuerdo a la duración del estímulo: La primera, de "alarma"; la segunda, de "resistencia" (correspondería a la "perplejidad órgánica" y la tercera, de "agotamiento de la función". Es esta última la que pone en peligro la integridad del organismo y puede provocar lesiones irreversibles.

10 ) Extraído del poema "Quizás todo esto" en "Fin y principio" de Wislawa Szymborska (1993).

11 ) Las enfermedades autoinmunes tienen mucha mayor prevalencia en mujeres que en hombres. Hay muchas teorías explicativas que atribuyen la diferencia a cuestiones endócrinas. Sería interesante pensar esta diferencia desde el psicoanálisis.

Irma C.W. de Peusner