Número 4 - Enero 2001

Aproximaciones psicoanlíticas sobre el "Síndrome de Muerte Súbita del Lactante" (ALTE) Orlando Barrionuevo

Introducción:

Varias veces he tratado casos hospitalarios y madres que inician su análisis a consecuencia de esta situación, lo cual me motivó a realizar un pequeño ensayo sobre el mismo debido a las implicancias psicológicas que se producen. Las conversaciones con otros colegas que han tenido algún tipo de intervención sobre estas situaciones fue sumamente valiosa, lo mismo que los parientes y allegados al caso porque, aportaban datos lo suficientemente interesantes para el tema.

Consustanciarme con el tema me produjo un sinnúmero de tipos de inquietudes, y un eco afectivo persistente ante las distintas ocasiones, casi siempre sin respuesta –¡esto que ha pasado es increíble, no tiene nombre! –.

El impacto emocional que genera este síndrome de causa desconocida, provoca verdaderos estragos sobre las familias y la sociedad en general e indica la necesidad de aproximar algunas ideas sobre esta dolencia que provoca la muerte y/o aqueja al lactante. Desde el punto de vista psicoanalítico es factible aportar lineamientos de trabajo, pero sin desestimar o sobrestimar cualquier criterio probabilístico causal, ya que hasta el momento la problemática se encuentra conceptualizada como multifactorial, y por qué no, afirmar multidisciplinaria.

Me situé azarosamente en una lectura médica en particular, y en una de las últimas bibliografías circulantes. Me pareció impresionante, la envergadura de un estudio multicéntrico, al que luego me referiré con más detalle, de un estilo científico inmejorable. En una segunda lectura, me detuve a reflexionar sobre el mismo y supuse: están trabajando con los afectos conjugados con la inteligencia.

A partir de allí recordé una frase de Lacan sobre la que comencé el recorrido:

Dice: la inteligencia no es más que un afecto entre otros, y este último está basado en la inteligibilidad.

Indudablemente el cuerpo esta en el centro de la problemática, y en una forma de presentación que no escapa a las formaciones de objeto a, terminología del autor Juan D Nasio.

Entonces vi que cuatro elementos entraban en juego:

• La inteligencia
• El afecto
• El cuerpo
• Las formaciones del objeto a

El desarrollo del artículo lo dividiré en dos partes: el primero, el cuadro clínico desde el punto de vista médico, a fin de informar sobre los rasgos generales para aquellos que no conocen el tema. La segunda parte, sobre los aspectos psicoanalíticos mencionados, los contextué con los avances epidemiológicos sobre el tema, y por último volqué conclusiones psicológicas a manera de ensayo.

Desarrollo

Primera parte ( área médica):

Se lo define como 1 "la muerte repentina e inesperada de un lactante o niño de primera infancia, en la que los estudios post- morten no demuestran una adecuada causa de muerte.

En los países industrializados es la causa post-neonatal mas frecuente de mortalidad infantil.

En nuestro país según datos estadísticos en el año 1994, 484 defunciones fueron categorizadas como muerte de causa desconocida. Pero en 1969 en el Instituto Nacional de Salud de (EE.UU), se reconoce la necesidad de investigar la muerte súbita frustra (actualmente llamada Evento de aparente amenaza a la vida (ALTE).

Según la definición del SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante), en teoría cualquier niño puede ser presumiblemente candidato a presentar este síndrome y sabemos también que el total de los niños fallecidos súbitamente, más del 75% de los casos, no posee antecedentes de prematurez, ni de hermanos con muerte súbita, ni han padecido episodios relacionados con apneas o eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE). De aquí los enormes problemas que existen en definir aquella condición de "niño de alto riesgo para SMSL".

Los factores epidemiológicos ponen de manifiesto una gran variedad de circunstancias que se asocian pero cuya causa permanece aún desconocida.

 

Los principales factores epidemiólogicos generales son:

Edad: La edad promedio es entre los 3 y 4 meses mayoritariamente, siendo los hijos de madres fumadoras los que fallecen a edades mas tempranas.

Sexo: Ocurre con más frecuencia en varones, en una proporción de 2/1

Clima: Se duplica en los meses de invierno con una media de 11 grados y mínima de 7 grados.

Recurrencia en hermanos: Se ha observado en gemelos que han muerto con un intervalo de 24 hs. Y en los casos de no gemelos la frecuencia es menor al 1%.Por este motivo el Instituto de Salud de USA recomienda el monitoreo domiciliario.

Las familias con mayor riesgo son las que padecen errores congénitos de metabolismo(deficiencia de Acetilco-A deshidrogenasa, alteraciones cardíacas: síndrome de QT largo)y otras: víctimas del maltrato (síndrome de Münhausen).

Factores de riesgo maternos: (No son específicos por pertenecer a otras afecciones)

• Familias en situación económica desfavorable.
• Madres jóvenes ( menores de 20 años).
• Enfermedades durante el embarazo (anemia, hemorragias).
• Intervalos intergestacionales cortos.
• Deficiente cuidados y controles prenatales.
• Cigarrillos durante el embarazo.
• Adicción a diferentes drogas.
• Madres solteras.

Factores de riesgo neonatal y postneonatal.

• Se pueden mencionar:
• Prematuridad y bajo peso al nacer.
• Apnea del prematuro.
• Displasia broncopulmonar.
• Signos de enfermedad que preceden a la muerte y "síntomas siniestros": o sea cambios vagales difusos relatados por los padres, y sensaciones inciertas del estado del bebé previos al suceso.
• Lactancia artificial.
• Posición del lactante para dormir: boca abajo es más frecuente

Evento de aparente amenaza a la vida (ALTE)

Episodio caracterizado por alguna combinación de apnea (central u obstructiva), cambio de color ( cianótico, pálido o rubicundo), alteración en el tono muscular(flacidez o hipertonía) ahogos o arcadas. Requiriendo el mismo ser revertido por una estimulación externa vigorosa o reanimación cardiopulmonar.

A su vez se subdivide en mayor: caracterizándose por necesitar maniobras de resucitación y en menor: caracterizado por aparecer a los 30-60 días, con antecedentes de prematurez , suele darse durante el día y en vigilia o sueño.

Es crucial la internación bajo monitoreo cardiorrespiratorio en un período de 48 a 72hs y un plan de complejidad creciente.

Etiologías mas frecuentes:

Patología digestiva:, neurológica, respiratoria, cardiológico, metabólica endocrina y otras

Aspectos medicolegales:

Hay una línea muy importante a demarcar, y es si se produce por maltrato infantil, o muerte en cuna no traumática.

Por ultimo hay cuatro hipótesis de SMSL:

1. Inmadurez del SNC: alteraciones del núcleo arcuato.
2. Trastornos respiratorios: por apneas centrales y obstructivas
3. Anemia e hipoxemia: por déficit de oxigenación cerebral
4. Respuesta inmunológica: Presencia de la interleucina-1mediador entre las respuestas infecciosas y la apnea hipóxica.

Duelo familiar:

La familia necesita de una urgente atención psicológica y explicarle que

• No hay medios para evitarla
• No hay forma de predecirlo.
• No es contagioso
• No es hereditario.
• Ocurre rápidamente y sin sufrimiento.

Hasta aquí un somero panorama del síndrome tomado de la Sociedad Argentina de Pediatría.

Hipótesis médica como punto de partida:

¿Será factible incluir los factores psicológicos como una causa más?:

En mi opinión considero factible esta hipótesis.

Para tal efecto me he servido de los aportes y un artículo del Departamento de Pediatría de la universidad de Washington 2.

Creo que es importante subrayar los aportes longitudinales y transversales del cuadro:

"El riesgo de muerte súbita del lactante no se incrementa durante el fin de semana, según afirman los Dres. Spiers y Guntheroth del Departamento de Pediatría de la Universidad de Washington. Los expertos estudiaron durante los 28 y 364 días de vida a todos los recién nacidos en los Estados Unidos entre enero de 1989 y diciembre de 1991".

O sea durante dos años, monitorearon multicéntricamente 336 días los lactantes en todo EE.UU. O sea la envergadura del trabajo y la hipótesis es impresionante y admirable.

Las primeras frases de este equipo en red multidisciplinaria expresan:

"Trabajos anteriores enunciaban que los niños nacidos en hogares económicamente carenciados estarían expuestos a mayor riesgo de muerte en la cuna durante el fin de semana. Ocurriría lo contrario con los hijos de padres perteneciente a un nivel socioeconómico más ventajoso".

Estos estudios los llevaron a analizar una segunda hipótesis a considerar:

"El riesgo de muerte súbita durante un día hábil para los hijos de madres con menos de 12 años de escolarización fue 3.9 veces mayor que el de los descendientes de madres con 16 años de estudio o más"

Hasta aquí, creo entender que el mensaje es bastante claro a mayor culturización y tiempo Real es menos factible la presencia del síndrome. O sea, si esto es directamente proporcional en principio y si es a la inversa el riesgo es mayor.

Entonces para este tipo de riesgo afirmo con prudencia que es factible complementar una área de coomorbilidad enmarcada como factores psicológicos.

O sea es un existente demostrable.

Desarrollo segunda parte (área psicoanalítica)

El análisis del mismo me pareció muy apropiado para trabajar conceptos, el primero es de Lacan, el segundo es una suposición mía.

" Enuncia que la inteligencia es un afecto"

¿Será factible que una recarga de un tipo particular de afecto facilite la predisposición a la vulnerabilidad y de esto a la muerte haya un corto pa so?.

Ambos puntos enmarcan dos de los cuatro elementos mencionados al comienzo, o sea la inteligencia y el afecto.

Me propuse investigar esta ligazón en la obra de Freud y Lacan sobre el afecto y su relación con la inteligencia y encontré:

En la clase del 20 de noviembre de 1963, que corresponde al controvertido seminario sobre "Los nombres del padre", Lacan sitúa al afecto y a la inteligencia de una forma bastante particular. Dice que la inteligencia no es mas que un afecto entre otros y que este último esta basado en la inteligibilidad o discernimiento.

"En esa perspectiva, la inteligencia no es más que un afecto entre otros, un afecto basado sobre un afecto, la inteligibilidad 3".

Hablando de la inteligencia y inteligibilidad describe dos pasos lógicos: la inteligibilidad es una inteligencia oscura que conduce a la inteligencia y a su vez ambas son afectos.

Si bien la situación descripta remite a algo sin descubrir, por ejemplo, el deseo de otra cosa, el seminario de la carta robada es un claro ejemplo de esta dialéctica de velamientos y encuentros.

Pero lo que queda evidenciado es que: en la temporalidad de la misma hay una latencia, una suspensión del contenido en el tiempo, a la posibilidad de abrirse paso alguna vez.

Pero retomar a Freud en su explicación de la negación de 1925 me parece fundamental, éste dice:

Que los pensamientos inconcientes se abren paso a la conciencia, con la condición de ser negados o no , siendo esta una forma de tomar contacto con los contenidos de lo reprimido, la inteligibilidad se hace presente parcialmente, pero lo esencial de la represión se conserva. Esto no hace más que mediatizarse con un juicio atribución: o sea, negar o afirmar una cualidad de un contenido, en cambio el juicio de existencia concede a la imagen un estatuto de reconocimiento en la realidad a través del yo real definitivo que se desarrolla desde el yo placer inicial.

De esto último se desprende una división entre interior y exterior, además de una relación de concordancia entre los dos ámbitos. El yo placer originario acepta todo lo bueno y expulsa todo lo malo. Es necesario aclarar que las claves de aceptación en la imaginación están dadas por el recreamiento placentero de la misma, en cambio si no es así genera un rechazo y un no registro. Por lo tanto la antítesis entre lo subjetivo y objetivo se construye en el desarrollo del sujeto.

El examen de la realidad se convence de que aún existe eso que ocasiona placer . O sea el juicio es un acto intelectual que a su vez decide una acción motora o aplazamiento de la misma. Esto ocurre en el polo perceptual del aparato psíquico a través de tanteos o pequeñas pruebas. La cosas quedan entonces afirmadas, en relación de pertenencia o negadas, en relación de expulsión.

Entonces estas intersecciones crean el "no" como una forma de simbolización o "marca", de juicio por la fusión de ambas pulsiones, estando ausentes en la psicosis como consecuencia de una desenvestidura libidinal.

Retomando los principios del trabajo es posible arribar a una primera pregunta:

¿Qué sucede si se produce una forclusión parcial en la estructura, que no realice acto de inteligencia por la ausencia de simbolización del no, " o sea "falta la marca" (Bejahung -aufhebung)?

Al respecto pienso que no aparece el cuerpo, como el adentro y el afuera.

Veamos la siguiente tabla para ilustrar lo dicho hasta ahora: conviene leerlo de izquierda a derecha y luego comparar las celdas superiores con las inferiores.

Retomando los dos conceptos que mencioné: ¿ si no se genera este acto se produce una recarga de afecto? ¿En esta oportunidad cabe subsumir dentro de esto un concepto, el goce específico?

En realidad poco tienen que ver las palabras afecto y goce, a veces se las confunde pero corresponden a dos campos semánticos conceptuales distintos, pero esto, no excluye la posibilidad de se pueda realizar una cierta correlatividad.

Me parece apropiado repasar que para Lacan el concepto de afecto no es la forma bruta emocional de expresión de un sujeto sino el efecto que la estructura simbólica tiene como posibilidad; la generación de una dimensión del cuerpo a saber: lo incorporal.

O sea Lacan discierne tres registros del cuerpo Real, simbólico e imaginario. Lo simbólico produce el cuerpo y cuando éste se incorpora surge el afecto.

La diferencia con la angustia es que esta es factible pensarla temporalmente como posterior, aunque no siempre.

También es aceptable decir que mientras los dos cuerpos Real e imaginario se construyen por la operación de lo simbólico, se produce el afecto 4, cuando lo simbólico finaliza, enraíza y trama la tripartición de las dimensiones anudando la producción de la misma: la angustia.

La angustia es una característica del deseo que captura una vacilación cuando el sujeto se ve confrontado con el Otro, "Es lo que no engaña".

Entonces la recarga de afecto representa una etapa, un déficit de o en la construcción del cuerpo, siendo éste el goce específico, no sexuado que conlleva la lesión de órgano(ALTE).

Respecto a las "formaciones de objeto a" propuestas por Juan D. Nasio, sus teorizaciones sirven para aclarar aún más esta temible patología, dice: las caracteriza el hacer y no el decir , pero bajo la forma de una detención bien definida en un hecho compacto y terminal.

Conclusión.

Creo que el trabajo hipotético y estadístico de Washington, concuerda con conceptos también hipotéticos psicoanalíticos: en el sentido que la culturización y presencia física en las configuraciones vinculares de esas madres evita el ALTE.

En mi experiencia construyo ideas con el apoyo de la teoría Lacaneana que ALTE es la consecuencia de que algo no llega a ser reconocido, está suspendido en el decir y remplazado por el hacer.

"¿Quizás son vínculos suspendidos en los tiempo de otros , animados pero sin sombra, sin vida a la espera de un tiempo que les pertenece?".

Notas

1 Dr. Rocca Rivarola,.Manuel, Dr Carlos Navari, Programa nacional de actualizazación pediatrica Pronap 98, Ed. Ideográfica, Bs As. 1998.

2 Dres. Spiers y Guntheroth, [Pediatrics 104(5): p.e.58, Nov 1999 - SIIC], Riesgo de muerte súbita del lactante, Seattle, EE.UU.

3 Lacan Jaques, seminario de los nombres del padre inédito, clase del 20 de noviembre de 1963

4 Nasio Juan D.,El libro del dolor y del amor, Barcelona, Ed Gedisa,1998.