 Número 3 - Enero 2000 |
Cefaleas, visicitudes psíquicas y dolor Dr.
Rodolfo D'Alvia Integrantes: Lic. Fanny Bonfico, Lic. Patricia Carrillo, Dr. Alberto Cohen, Lic. Inés Coldman, Lic. Beatríz Gardey, Lic. Ana María Larrarte, Lic. Marcela López, Lic. Roxana Meites, Lic. Sara Pessah, Lic. Ana Turek, Dra. Miriam Velcoff |
Este trabajo se realizó a partir de los grupos de Investigación del Área de Adultos del Instituto Psicosomático de Buenos Aires.
Se aplicó un protocolo de Entrevistas Semidirigidas IPBA en un Servicio de Neurología a pacientes con distintos tipos de cefaleas. Vamos a presentar distintas consideraciones de esas entrevistas y jerarquizar en cada caso las respuestas al protocolo más destacadas para una mejor aproximación clínica.
Parte de las ideas aquí desarrolladas han sido tomadas de anteriores estudios sobre dolor y de la comparación de modelos de dolor en distintos tipos de cefaleas.
Modelos de Dolor:
A) Duración e Intensidad
1) Un dolor agudo discriminado, muchas veces vivido como injuriante y que puede desorganizar momentáneamente las defensas y actuar como amenaza yoica
2) Un dolor crónico, instalado que puede o no estar nominado y dar asiento a sensaciones hipocondríacas o a un sufrimiento psíquico o a una defensa. Estas variantes clínicas del dolor van a depender de la estructura psíquica que lo acompaña, que a su vez van a permitir tramitar psíquicamente la tensión endosomática que este promueve.
B) Como vicisitud psíquica
1) Un dolor estructurante, cualificante con carga de investidura afectiva, que es asiento de representaciones psíquicas que luego van a formar parte del pensamiento.
2) Desestructurante, ligado a lo traumático sin nominación, promoviendo desinvestiduras psíquicas con angustia automática.
C) Como defensa
1) Frente a la desorganización psíquica puede atraer fijaciones representacionales fantasmáticas o corporales libidinales (cuidados infantiles)
2) Ligado a lo erótico (erotización dolorosa-masoquismo erógeno) puede generar compensaciones psíquicas ante el vacío subjetivo.
D) Ligado a la clínica
1) En la Psiconeurosis, un dolor psíquico historizado (sufrimiento) relacionado con prohibición y castigo. Un dolor que comunica, compartido y vinculante, dirigido a ser escuchado y contenido por un otro que le de valor
2) En la Depresión, está relacionado con la pérdida del objeto tiene la categoría de nostalgioso (Noltos= retorno-Algos=dolor) y ligado a inhibiciones psíquicas y culpa.
3) En la Psicosomática, puede tener una categorización variable: o ser desmentido, o tener un uso defensivo, o quedar muy ligado a la injuria narcisista.
En los trastornos corporales, tienen origen en una fuente somática (irrupción de cantidad) y es asiento de variadas inscripciones narcisistas que pueden estar alteradas por fallas en las representaciones corporales.
Las representaciones psíquicas que evocan el dolor, van a depender de las vivencias intersubjetivas en que se desarrollaron, es trascendente como se inscribió el dolor en la evolución del individuo y como se resignificó a partir de las experiencias emocionales vividas originariamente en los momentos críticos. Hablamos así de la subjetividad del dolor; es por eso que una cefalea que tenga un mismo diagnóstico médico es diferente para cada sujeto, como también es distinto para el mismo sujeto en diferentes momentos de su ciclo evolutivo.
Las características de la estructura psíquica del individuo también son trascendentes en el desarrollo y capacidades del sujetos de resistir, tolerar, evitar, sostener, o desmentir el dolor. El umbral y la tolerancia, sufren variables de acuerdo al sexo, nivel socio cultural, vigilia, sueño y lugar de asiento corporal.
Para muchos autores (Green, McDougall, Marty, D’Alvia), el elemento desintegrador, desligador y autodestructivo, es fundamental en las afecciones psicosomáticas. Un paciente con una cefalea a nivel neurótico tiene elementos psíquicos diferentes que un paciente con características psicosomáticas.
Un cefaleico puede ser un psicosomático, no por la afección en si, sino por como la afronta y la sobrelleva de acuerdo a los mecanismos psíquicos que dispone.
El paciente psicosomático* tiene un alto índice de vulnerabilidad y riesgo, debido a situaciones traumáticas no procesadas psíquicamente. Nos interesa darle un papel importante a los traumas vinculares tempranos, pero también valoramos como el paciente maneja su síntoma, y a que nivel de desorganización psicosomática llegó.
También el grado de beneficio que la enfermedad conlleva, nos orienta sobre los modelos psíquicos en que se asienta la afección orgánica.
Este beneficio, designa de un modo general, toda compensación directa o indirecta que un sujeto obtuvo de sus síntomas .
Entendemos por beneficio primario aquel que está vinculado a la defensa lograda con el síntoma y tiene que ver con la motivación misma de la enfermedad. Condensa y presta identidad a la persona, disminuyendo así la angustia. El beneficio secundario lo entendemos como la ganancia suplementaria o utilización propia o social que el sujeto hace de su enfermedad.
Así, el beneficio primario tiene que ver con la mismidad y produce la disminución del conflicto. El secundario, con el usufructo en relación al medio y a los otros. Muchas veces este determina que al paciente le cueste dejar su dolor.
Este dolor paradojalmente lo organiza y le permite evitar el enfrentamiento con otros afectos más penosos como el miedo, la hostilidad y la angustia.
Hay otro tipo de dolores que necesitan y están dirigidos al otro, es decir tienen todo un aspecto comunicacional dado que permite ser asistido por un otro significativo para el paciente.
En los distintos casos clínicos que vamos a presentar veremos las diferentes características que puede adoptar el dolor.
Retomando las características psíquicas de la persona que sufre de cefaleas podemos a modo de aproximación clínica distinguir:
Un modelo neurótico, dónde el síntoma somático responde a un conflicto en un nivel psíquico y su manifestación tiene toda la categoría de una representación simbólica, es decir que tiene un significado para el paciente y para el interlocutor.
Un modelo narcisista, con dos variantes clínicas:
Uno psicosomático, donde el síntoma es consecuencia de un falla más primaria en la integración de la unidad psique-soma, con distintos indicadores clínicos como alexitimia, depresión esencial, sobreadaptación, vulnerabilidad , riesgo somático, distorsiones en emitir y decodificar los mensajes comunicacionales.
Uno hipocondríaco, con una hipervaloración del síntoma, donde la preocupación en encontrarle una nominación al sufrimiento nunca alcanza para disminuir la persecución y la depresión subyacente.
Este modelo puede estar ligado a estructuras paranoicas que pueden encontrar transitoriamente la explicación en el malestar corporal o en interpretaciones delirantes.
De acuerdo a estas modalidades que muchas veces no son tan definidas, se establece un modo de enfermar y de afrontar (coping) la enfermedad.
En referencia a la clasificación de cefales nos adscribimos a la que en 1988 estableció la Internacional Headache Society.
Nuestro trabajo esta relacionado con cefaleas primarias de tipo migrañoso, tensional y cluster. Consideramos también ciertas cefaleas mixtas; combinación crónica de cefaleas migrañosas y tensionales.
Haciendo una descripción clínica resumida, la migraña es una crisis dolorosa unilateral pulsatil, que dura de 12 a 24 hs., es agravada por la actividad y generalmente se acompaña de fotofobia y fonofobia. Puede o no tener auras que son generalmente visuales (diplopía y escotomas) motoras (disfagias). La fisiopatología es vascular y neurogénica por activación de los nociceptores neuronales y perivasculares.
La cefalea tensional está ligada a contracciones musculares pericraneales o cervical, no presentan pulsación sino tensión y presión. Es bilateral y no genera componentes nauseosos ni fotofobicos.
El Cluster es la mas crítica, se presenta generalmente en hombres entre 40 y 60 años, tiene una frecuencia anual sistematizada, dura hasta un día y está relacionada con dolores retroorbitales y nasales, con rinorrea, miosis y edema palpebral.
El origen fisiopatologico es incierto y su denominación de racimo de uva se debe a que cada crisis de dolor esta en relación con la ruptura de focos arracimados de procesos inflamatorios cerebrales.
VIÑETA CLÍNICA (a partir de la aplicación específica del PROTOCOLO del IPBA)
Cluster o cefalea en Racimo
Pablo, tiene 51 años, dice que es comerciante y prestamista; le gusta la actividad que desarrolla. La familia de origen está compuesta de su madre (76 años), y su padre,(76 años) que vive en Italia, y al que hace 47 años que no ve. "Tener padre o no me da lo mismo. Querer es un acto de debilidad. Sí quiero a mi mamá, pero a mi papá es indistinto". Tiene una hermana (52 años) que es profesora de inglés, de quien tiene dos sobrinos "me adoran, pero yo no tengo predilección por ninguno de ellos". Respecto a su abuela materna, falleció pero desconoce de qué. Dice que fue quien lo crió porque "mi mamá es una inútil". Su familia actual está compuesta por su pareja (40 años), y tiene 5 hijos, 2 de ellos (de su primer matrimonio) viven en Brasil, a quienes reconoció pero no sabe sus nombres, otros 2 que viven en Argentina, no los ve y no sabe si llevan su apellido, aunque convivieron con él hasta que tenían 4 años.
Al preguntarle sobre qué cosas le producen alegría (respuesta 68) dice que "la plata y la naturaleza". pena: " la ignorancia" y entusiasmo "la noche y las mujeres".
Observamos que las dos primeras elecciones (plata y naturaleza) poseen entidades muy diferentes entre sí, son tan opuestas y tan contradictorias, que pareciera que no pudiese discriminar y señalando los dos extremos para evitar elegir y resignar.
El dolor "desde los 14 años" lo utilizó como único recurso para mantener su estructura yoica y para intensificar la disociación mente-cuerpo. Dicha observación surge al solicitársele que se describa como era antes y después de la enfermedad, y cuáles fueron las dificultades que surgieron en su vida cotidiana. En sus hábitos (respuestas 20/21/22 /23) se describe como muy pensante, y que el dolor le agarra de repente, como algo que viene de afuera y lo ataca, y lo obliga a alejarse del resto de la gente porque no quiere saber nada de nadie. A la vez, dice que mejoró con el dolor sus hábitos de vida, ya que lo alejaron del alcohol y de la noche, lo que lo obligó a insertarse en la normalidad. La enfermedad "mejoró" su calidad de vida, alejándolo de los malos hábitos.
El manejo de la agresión, la expresión de su hostilidad refleja su tendencia a no manifestarlo (respuesta 32/33/35) al expresar que él no se enoja, que son los otros los que lo hacen. Se describe con mucha paciencia, aunque agrega contradictoriamente que es bastante violento y desinhibido. También dice que no pega alaridos(descarga) sino que prefiere sólo pensar. Aquí el pensamiento pareceria que tiene características de control.
Vive el dolor de cabeza como algo que le viene de afuera (como el traumatismo craneano que tuvo a los 8 años) ya que al preguntársele sobre el surgimiento de los síntomas (respuesta 22) dice que de repente empieza a estar nervioso y no sabe de qué, y así un día "le agarra el dolor". Ante la pregunta sobre la manifestación de la ansiedad (respuesta. 57) dice que es muy creador, pero cuando le agarra el dolor, sólo piensa en eso. El dolor es un dolor en sí mismo, que no tiene relación con nada ni con nadie.
Al interrogárselo acerca de cómo sobrellevó la enfermedad y también cuál fue el momento más difícil que le tocó vivir (respuesta 25/29) dice que "no hay nada difícil, lo único es esta enfermedad....la ciencia es lo máximo, lo único que respeto como sabiduría" .Esta respuesta nos permite concluir que vive su cefalea como una prueba de heroísmo narcisista. Frente a la pregunta de que si se ha sentido últimamente deprimido o triste (respuesta 39) toma como referente su dolor, y dice que "no le va a ganar " estableciendo un modo competitivo con la enfermedad como si fuera un rival ajeno a él.
El dolor como un signo de percepción no sufrió transformación para convertirse en huella mnémica, se rescata al rastrear sobre sensaciones exteroceptivas y la relación con sus recuerdos (respuesta 71/73) evoca así una serie de sensaciones perceptivas (oler, ver, oír y degustar) relacionadas con un paisaje de la infancia, como si fueran percepciones aisladas sin un recuerdo con historia (huellas mnémicas).
Pablo es una personalidad narcisista: centrado en sí mismo, con uso continuo de su hostilidad como reafirmación, con un pensar especulativo sobre el otro, poco solidario y con actitudes sobrevaluadas de su proceder en relación a los demás. Encontramos una falla vincular temprana con falta de contención familiar que suponemos ha originado su déficit narcisista. Sus relaciones afectivas actuales son vividas como amenazantes de ahí lo difícil de mantener vínculos estables.
Existe un dolor que no quiere perder, ya que es la única maneras de mantener su estructura más o menos estable. La cefalea aparece como una defensa de alto costo teniendola como única preocupación de su enfermedad. Sostiene el dolor crónico para mantener e intensificar su disociación mente/cuerpo, A fin de evitar desestructuraciones psíquicas mayores, evita la aparición de afectos extremos, inmanejables por el Yo, que lo expondrían al vacío psíquico.
El uso defensivo estructurante del dolor no le evita sentirlo como injuriante.
En lo vincular, no tiene compromisos afectivos de intercambio, de intersubjetividad. Presenta serias dificultades en el área expresiva: relatando sus emociones sin afecto. El odio, la rabia, la alegría, la desdicha, son expresados sin un compromiso afectivo, como un mero trámite formal. En este paciente, la condición vincular que promueve el protocolo, puso en evidencia su falta de recursos afectivos.
La cefalea ,pasa a darle cierta condición de identidad, adjudicándole todo lo que le ocurre al síntoma como algo externo a él, y que viene del afuera.
Con respecto al tipo de cefalea (Cluster) cada "racimo de uva" es un núcleo de toxicidad (afectos estancados) que no se integran a lo representacional afectivo. La energía acumulada se intenta descargar en forma masiva e inadecuada, produciéndose paradojalmente, un agotamiento con dolor corporal que no es registrado como una experiencia que le permita aprender de lo que ocurría mientras sentía su dolor.
En estos pacientes no se logra una somatización simbolizante (Desjours), es decir llegar a que el síntoma genere un espacio psicológico para hacer nuevas ligaduras representacionales, debido a que la pulsión desorganizadora no logró ligarse a un objeto que genere representaciones vinculares.
El "no se" afectivo de estos pacientes (alexitimia) nos habla de la escisión de su Yo, que a su vez la enfermedad somática incrementa. Hay categorizaciones continuas, del "no sé" y del "no" con un uso y abuso vincular (especulación), donde el otro desaparece en su subjetividad y es descalificado y denigrado.
Conclusiones
Las experiencias dolorosas pueden o no generar un nivel de elaboración psíquica y servir como una reconsideracion de la vida, apareciendo el enfermar como una forma útil de replanteo vital.
La compulsión a la repetición, en los pacientes mas regresivos, hace que esta situación no se de y que el Yo no categorice experiencias; esto, determina fallas en la capacidad de aprender de las cosas que se van viviendo. Hay un espacio sin limite, sin tiempo, espacios hechos a la medida de la aspiración narcisista omnipotente e inmortal.
En toda lectura de material clínico de un paciente con dolores, podemos pensar siguiendo a M'Uzan, lo que denomina como "lo mismo y lo idéntico". En la repetición de lo mismo, habría un dolor psíquico como sufrimiento, un dolor historizado, o sea, como un recuerdo que se ha ido elaborando en forma de relato con categoría de síntoma psiconeurótico. En lo idéntico, aparecería más como una defensa estructurante y ligado a la repetición compulsiva que va Más allá del Principio del Placer. Clínicamente se manifiesta en pacientes (Pablo) que padecen de irrepresentabilidad en los cuales la energía esta sin procesar. Se intenta descargar en forma intensa e inadecuada produciéndose paradojalmente un agotamiento con dolor corporal que no es registrado como una experiencia significativa.
En la psiconeurosis hemos observado que se da predominantemente la cefalea tensional, pero no obsta que este tipo de cefalea también se da en estructuras psíquicas más carenciadas. Predominio, no es patrimonio.
En la estructura de personalidad narcisista, habría un síntoma aislado que no encuentra ligaduras, y una especial complacencia somática; es decir una facilitación en ciertas áreas corporales donde permanece un incremento de pulsión de muerte con todos los elementos de desligadura y destructivos - que pertenecen a un área no historizada de las huellas mnémicas. Lo no inscripto facilita la conexión con lo orgánico, dado que la pulsión es una noción limite entra psique y soma; todo lo que queda como lo pulsional no inscripto facilita la conexión con lo somático.
La complacencia seria un soporte orgánico que en el síntoma histérico obtiene una condición representativa del conflicto y en las estructuras más narcisistas (Pablo) presta colaboración somática pero facilitada desde lo orgánico como asiento de la pulsión que no se procesa psíquicamente en representación.
Notas
(1) El protocolo de entrevistas semidirigidas es propiedad del Instituto Psicosomático de Buenos Aires.Derecho de Autor Nº 78006. Consta de 96 preguntas que se llevan a cabo en tres entrevistas . Es para ser aplicado en consultorios externos e internados en sala. Es vincular, intenta evaluar el modo de relación con el paciente como también las sensaciones contratransferenciales , y las posibles distorsiones comprensivas en el campo comunicacional .Tiene como finalidad evaluar un posible diagnóstico y pronóstico (predictibilidad de riesgo orgánico--vulnerabilidad).
(2) Hospital de Clínicas, Servicio Neurología, Grupo Dolor coordinado por la Lic. Patricia Carrillo.
(3) Comunicación Preliminar, trabajo presentado por el Área de Adultos del Instituto Psicosomático de Buenos Aires en las ll Jornadas Internacionales de Psicosomática y Psicología Médica, 1996.
(*) Definimos Psicosomática en dos sentidos, uno amplio, es decir todos los fenómenos psicológicos asociados a una enfermedad orgánica, el otro estricto la relación específica con indicadores clínicos entre los fenomenos somáticos y un modo de organización psíquica, que genera a su vez diferentes formas de enfrentar y manejar la enfermedad.
Bibliografía:
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-Ceraso, O.(1991): "Temas sobre Dolor" .Editorial Bagó. Nº31 . Buenos Aires.
-D’Alvia,R. y colaboradores (1996): "Acerca del Dolor: Comunicación Preliminar" II Jornadas Internacionales de Psicosomática y Psicología Médica. I. P.B.A. Buenos Aires.
-D’Alvia,R.: "Consideraciones sobre Stress desde la Psicosomática Psicoanalítica" Revista de Psicoterapia y Psicosomática Nº 32. Madrid
-Dejours, Ch.(1992 ): "Investigaciones Psicoanalíticas sobre el Cuerpo. Supresión y Subversión en Psicosomática" Siglo XXI Editores. (1º Ed.) Mexico.
-Freud, S. (1926): "Inhibición , Síntoma y Angustia" Volumen XX.Editorial Amorrortu . Bs. As. (1930) "El Malestar en la Cultura" Vol. XXI Editorial Amorrortu . Bs. As
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-Green, A.(1986): "La Pulsión de Muerte". Editorial Amorrortu . Bs. As
-Marty, P.(1995): "La Psicosomática del Adulto". Editorial Amorrortu . Bs. As
-Mc’ Dougall, J.(1987): "Teatros de la Mente".Editorial Tecnipublicaciones .Madrid.
(1991): "Un Cuerpo para Dos" en "Lecturas de lo Psicosomático". Editorial Lugar . Buenos Aires.
