Discursos y prácticas profesionales de psicología social en salud mental (España 1970- 1995) Juan Carlos Duro Martinez

Primera parte: CRISIS, CRÍTICA Y ALTERNATIVAS A LO INSTITUIDO.
El final del franquismo y la transición democrática (1970-1982)

Capítulo V. MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO Y MODELOS EN PSICOLOGÍA SOCIAL

Durante el periodo que se extiende desde la muerte de Franco (1975) hasta el primer gobierno socialista se produce un profundo cambio en todo lo referente a la salud desde los planteamientos (discursos) políticos para la reforma sanitaria hasta algunas prácticas ‘alternativas’ puestas en marcha en instituciones de la sanidad pública de Madrid. De manera sintética podemos decir que, en Madrid, es un periodo que se caracteriza, a nivel de discursos de políticos y profesionales progresistas, por el pasaje del Modelo Médico Hegemónico al Modelo Psicosocial de Salud. En cuanto a las prácticas en la sanidad pública, coexisten ambos modelos teniendo una mayor carga psicosocial las prácticas referidas a la salud mental y a la promoción y educación para la salud implementadas desde las administraciones locales y autonómicas y una mayor ‘herencia’ médico-biológica las prácticas asistenciales prestadas por el Insalud en tanto institución sanitaria de la administración central con responsabilidades sobre la mayoría de la población.

Desde el comienzo de la transición democrática hasta el primer gobierno del PSOE en 1982 la efervescencia del cambio democrático y la ilusión de transformaciones ‘revolucionarias’ inundaron también el campo sanitario lo que contribuyó, junto a la influencia de las directrices de los organismos internacionales y a las experiencias llegadas de otros países, a la emergencia de un discurso/modelo con un fuerte contenido psicosociológico, participativo y comunitario y radicalmente crítico con el Modelo Médico Hegemónico, al que se le identificaba con el anterior régimen.

Desde la oposición al Gobierno tardofranquista primero y al de UCD después, proliferaban discursos ‘incendiariamente’ socializantes para la sanidad en los que los tópicos de salud integrada, integral, biopsicosocial, participación comunitaria, equidad, etc., unían por igual a políticos de los partidos de izquierda (PSOE y PCE), a médicos y enfermeros con vocación social, a jóvenes médicos internos y residentes (especialmente en psiquiatría y en medicina familiar y comunitaria), a psiquiatras progresistas, a psicólogos sociales y comunitarios y, en menor medida, a sociólogos críticos, economistas o inquietos periodistas.

5.1. Modelo Psicosocial versus Modelo Médico Hegemónico

La reforma sanitaria en el sector público español, y de Madrid concretamente, partió de una realidad existente basada en el Modelo Médico Hegemónico (MMH) y evolucionó hacia formas y prácticas nuevas que implicaban, en algunos aspectos al menos, la confrontación con ese MMH. El pensamiento psicosocial y las prácticas grupales supusieron una vía de apertura a esos nuevos modos organizativos y de intervención en salud, especialmente en su vertiente comunitaria.

Podemos decir que comienza a explicitarse una confrontación entre visiones diferentes, no sólo del hecho político general (dictadura/democracia), sino de cada campo sectorial en particular, entre los cuales resaltaba de manera singular el sanitario.

Así, frente a las concepciones teóricas referidas al binomio salud-enfermedad de carácter biologicistas e individualistas surgen otras visiones biopsicosociales y frente a modelos organizativos médico hospitalarios van esbozándose otros modelos menos reduccionistas, más integrales, interdisciplinarios y cercanos a la comunidad.

Evidentemente la desigual lucha entre modelos siempre fue favorable al MMH, aun cuando no siempre se ha mantenido la misma ‘correlación de fuerzas’, y, en cualquier caso, a partir de entonces se dio una coexistencia entre distintos paradigmas que aparecen agrupados en torno a dos polos individualismo/MMH versus grupalidad/enfoque social. La influencia de este último paradigma emergente (los grupos y el enfoque social), sirvió para modificar la práctica del MMH en algunos niveles de intervención, sobre todo en la atención a la salud mental en su perspectiva comunitaria y en algunos programas de salud comunitaria general, contribuyendo así a dibujar un modelo de atención en salud más social.

En España, como herencia del franquismo, podemos dividir el Modelo Médico Hegemónico en tres submodelos, siguiendo la clasificación utilizada por Menéndez (1990): el modelo individual privado (la práctica privada a la que tienen acceso sólo las clases altas y medias-altas de la población), el modelo médico corporativo público (la Seguridad Social y las restantes redes sanitarias públicas) y el modelo médico corporativo privado (al que acceden las clases medias y clase trabajadora en forma de ‘igualas’). Nosotros nos vamos a referir al segundo submodelo, presente en la sanidad pública.

Los tres modelos presentan los siguientes rasgos estructurales: biologismo, concepción teórica evolucionista-positivista, ahistoricidad, asociabilidad, individualismo, eficacia pragmática, la salud/enfermedad como mercancía (en términos directos o indirectos). orientación básicamente curativa, concepción de la enfermedad como ruptura, desviación-diferencia, práctica curativa basada en la eliminación del síntoma, relación médico/paciente asimétrica, relación de subordinación social y técnica del paciente, que puede llegar a la sumisión (el ejemplo más llamativo se da en la institución psiquiátrica), concepción del paciente como ignorante, como portavoz de un saber equivocado, el paciente como responsable de su enfermedad, inducción a la participación subordinada y pasiva de los ‘consumidores’ de acciones de salud, producción de acciones que tienden a excluir al ‘consumidor’ del saber médico, prevención no estructural, no legitimación científica de otras prácticas de salud, profesionalización formalizada, identificación ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de otros modelos, tendencia a la medicalización de los problemas, tendencia inductora al consumismo médico, predominio de la cantidad y lo productivo sobre la calidad y tendencia a la escisión entre teoría y práctica, correlativa a la tendencia a escindir práctica médica de la investigación médica (Menéndez, 1990, pág. 87).

Uno de los rasgos estructurales del submodelo corporativo público es el preventivismo, así como el reconocimiento de la importancia del ‘medio ambiente’ aunque esto no implica que el preventivismo sea hegemónico dado que en todos los contextos aparecerá subordinado a lo curativo (obra cit., pág. 88)

A continuación expondremos algunas de las características estructurales más relevantes del Modelo Médico Hegemónico en nuestro contexto social y la contraposición del Modelo Psicosocial como ‘alternativa’ emergente en los años setenta.

Biologismo/Integralidad

Es el factor que garantiza no sólo la cientificidad del modelo sino la diferenciación y jerarquización respecto a otros factores explicativos. El biologismo subordina en términos metodológicos e ideológicos a los otros posible niveles explicativos (psicológico y social). Lo manifiesto de la enfermedad es ponderado como lo causal, sin remitir a la red de relaciones sociales que en un momento dado muy posiblemente determinan lo fenoménico de la enfermedad. El biologismo del MMH no sólo se expresa en la práctica clínica sino en la práctica epidemiológica potenciando el aspecto más clínico en detrimento de una epidemiología más social. La ‘naturalización’ de los procesos tiende a simplificarlos y a ocultar parte de las determinaciones que son psicológicas y sociales. Para la práctica médica la enfermedad es en primer lugar un hecho natural, biológico, y no un hecho social, histórico: la enfermedad evoluciona y no tiene historia. Al biologicismo propio del MMH se le opondrá el discurso holístico-integral de la salud como proceso bio-psico-social, discurso indicativo de la ‘modernidad’ de los planteamientos de la izquierda, alternativa al status quo heredero del franquismo. Este discurso de la salud integral tendrá diferentes niveles de radicalidad, yendo desde la aceptación de lo psicológico en la génesis de algunas enfermedades y lo social como marco ecológico favorecedor o limitante del proceso salud-enfermedad (posturas más reformistas o modernizadoras a partir del modelo médico) hasta el énfasis en los determinantes socioeconómicos y culturales en la distribución de los problemas de salud y enfermedad y por ende en la necesidad de un cambio social como verdadera medida de prevención y promoción de salud (posturas más ‘revolucionarias’ críticas con la ‘esencia’ del modelo médico).

Ahistoricidad/Carácter histórico

Coherentemente con el biologicismo, el carácter ahistórico del proceso salud-enfermedad evita o limita la importancia de los procesos no biológicos y si la tienen, queda recortada a la coyuntura del aquí y ahora lo que le da un cierto tinte de fatalismo inevitable. La salud-enfermedad no tiene, para el MMH, evolución histórica ni individual ni colectivamente considerada por lo que las posibilidades de intervención preventiva quedas diluidas dimensionándose así el trabajo curativo individual una vez producida la enfermedad. La recuperación del carácter histórico de los fenómenos siempre ha sido una característica consustancial a los planteamientos progresistas en cualquier área del conocimiento por lo que no podía ser menos en los discursos del cambio sanitario, máxime teniendo en cuenta el momento ‘histórico’ de pasaje de una dictadura a la democracia donde la decisión del futuro estaba en buena medida por el análisis de nuestra historia reciente.

Asociabilidad/Lo relacional

El carácter individualista de las explicaciones sobre la salud-enfermedad conlleva el recorte del ser humano –o mejor dicho del cuerpo de la persona– de su contexto no sólo socioeconómico sino relacional. La búsqueda de las ‘causas’ del enfermar a nivel ‘intra’ (sea biológico, orgánico-sistémico, conductual o intrapsíquico) retrotrae a las concepciones más asépticas socialmente donde se realza más la vulnerabilidad del individuo que las relaciones sociales involucradas en su devenir tanto para la salud como para la enfermedad.

Estos caracteres del MMH se visualizan claramente en el nivel clínico-asistencial pero también se dan en sus versiones epidemiológicas y preventivistas, cuando consideran la prevención como la eliminación de factores de riesgos individuales.

Frente a la asociabilidad como valor del MMH emerge la sociabilidad, las relaciones (sociales, personales, institucionales, etc.) como punto central no sólo en la explicación de muchas enfermedades (desde luego de la mayoría de las denominadas enfermedades mentales) sino como instrumento y finalidad terapéutica per se. De ahí que el trabajo comunitario y toda clase de intervención grupal se vea priorizada por los modelos y las prácticas psicosociales en salud en este periodo.

Este mismo valor de sociabilidad se aplica a la implicación de los profesionales y al valor del trabajo en equipo, ampliamente reivindicado frente a la práctica individualista del MMH. El lema "participación es salud" habla a las claras del carácter profundamente terapéutico atribuido a las diversas formas de compromiso con los otros.

Medicalización/Participación

En este periodo de ebullición social se lucha contra la tendencia institucional a la medicalización. El proceso de medicalización tiene que ver con una doble tendencia convergente: por una parte con la creciente complejidad de la vida cotidiana y la ampliación del campo de las ‘desviaciones’ y por otro al desarrollo de la profesionalización médica que refuerza su identidad y poder profesional a través de legitimar y normativizar las ‘desviaciones’ (Freidson, 1978).

Según Strong (1979) los puntos básicos críticos sobre el MMH son: la tendencia a que los problemas sean tratados en forma profesional, lo cual incrementa los intereses ocupacionales y la burocratización. La tendencia profesional a monopolizar los problemas y a excluir a la población. La tendencia a controlar la naturaleza del problema y a proponer criterios propios que se imponen como criterios técnicos. La tendencia a expandir la incidencia del problema y redefinición ampliada del mismo. La tendencia indefinida del proceso de medicalización. La tendencia a percibir la etiología de los problemas en términos individuales, ocultando la causalidad social, los proceso históricos y que gran parte de los problemas medicalizados son expresión de fuerzas y procesos sociales. Igualmente señala Strong como característica de la medicalización que la población tiende a ser ‘adicta’ del sistema médico, que las actividades médicas contribuyen de forma significativa a la reproducción socioideológica y económica a partir de la identificación y utilización eficaz de las prácticas curativas, y en menor medida de las preventivas y que la curación y la prevención exclusivamente biológicas excluyen en la práctica la posibilidad de alternativas preventivistas.

Para McKinlay (1982) la prevención aparece estructuralmente subordinada en el MMH, pues la determinación productiva no sólo genera enfermedad, sino que imposibilita determinadas estrategias preventivas. Desde esta perspectiva las funciones económico-ocupacionales deben ser relacionadas con uno de los rasgos básicos del modelo: la mercantilización en tanto las instituciones médicas estás determinadas por el mercado.

Frente a la medicalización aparece el concepto de participación en tanto el sujeto individual y colectivamente toma parte activa en todos los aspectos relacionados con el proceso salud-enfermedad, ya sea en los aspectos preventivos y de promoción de la salud, en los procesos de atención a la enfermedad o en los mismos procesos de organización, gestión y evaluación de los servicios sanitarios. Frente a la delegación pasiva del modelo médico el activo protagonismo del usuario/población.

Mercantilización/Derecho a la salud

Los términos ‘deshumanización’ o ‘despersonalización’ que suelen utilizarse para describir la relación institución médico-paciente aluden en gran medida a este proceso de mercantilización vivido por la población.

La crítica política al mercado en los años setenta incluía por lo tanto también la crítica a la función de mercantilización del MMH en oposición al derecho a la salud como una conquista ligada al cambio democrático. El derecho a la salud consagrado formalmente como uno de los derechos de nuestra joven Constitución aparecía como bandera de los partidos políticos y de los sectores populares y profesionales, junto a la educación, la vivienda y el trabajo. Estos pilares del anhelado Estado de Bienestar al que se aspiraba incluían la atención psicológica, al menos implícitamente, al ser un servicio que debía garantizarse por la sanidad pública en la perspectiva de la universalización de la asistencia sanitaria. La psicología como servicio público era la consigna de los jóvenes profesionales de la transición democrática.

Es evidente que el auge de los discursos (psico)sociales se levanta sobre la propia crisis del MMH cuyas características, según Menéndez (1984), en los países desarrollados fueron: aumento del costo de la atención a la enfermedad. Aumento constante del consumo de fármacos. Incremento de la ‘intervención’ médica en los comportamientos sociales expresando así el incremento de las funciones de control, ‘normalización’ y económico-ocupacionales. Incremento de la iatrogenia negativa. cambios del perfil epidemiológico, que evidencia la eficacia limitada de la práctica médica. El predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atención médica, en detrimento de la ‘calidad’ de la misma. La comprobación de que algunas técnicas sencillas y baratas operadas por la comunidad pueden ser más eficaces que la utilización de técnicas complejas, sofisticadas y costosas y ello para algunos de los principales problemas que afectan a la población. El ‘redescubrimiento’ de que el Sector Salud es primordialmente curativo. El reconocimiento de los denominados ‘productores de enfermedad’ y la subordinación política del Sector Salud a dicha industria. El reconocimiento de que junto a las actividades intencionales curativo-preventivas se desarrollan actividades de control social e ideológico. El descubrimiento de que pese al descenso de las tasas de mortalidad y al incremento de la esperanza de vida, se ha generado un notorio estancamiento, y en algunos casos incremento de la mortalidad en varones en edad productiva. El descubrimiento del mantenimiento de la desigualdad social ante la muerte. El fracaso de la intervención médica y psicológica-psiquiátrica respecto a los principales problemas de salud mental.

Esta crisis es la que originó el nacimiento de diferentes orientaciones teórico-ideológicas que, ya hemos visto, tuvieron su influencia en nuestro país..

En sociedades con alta producción de profesionales y creciente desocupación, la atención primaria emerge como una alternativa ambivalente. Por una parte puede ser una forma de obtener ocupación, pero implica baja remuneración y una supuesta descalificación en la práctica de su saber profesional. Las estrategias de atención primaria son la forma en que el Estado abarata costos. La última fase neoliberal, coexistente casi con la etapa de reformas, marca el freno del desarrollo de lo psicosocial en salud para ‘recuperar’ las esencias del MMH, esta vez bajo el ropaje de la gestión, la eficacia y la eficiencia.

Volviendo al periodo de la transición en la sanidad pública en este periodo prima el Modelo Médico Hegemónico con las características antes expuestas, en el que la figura del médico está imbuida de un halo de autoridad-saber cercano más a paradigmas mágico-religiosos que biologicistas incluso. El paternalismo autoritario como modelo de dirigir El País se generalizaba a muchas figuras de autoridad, entre ellas los médicos, quienes, apoyados en los nuevos recursos tecnológicos, alrededor sobre todo de los grandes hospitales, utilizaban la sanidad pública para hacer lucrativos negocios con la clientela en sus consultas privadas cuando no sirviéndose de instalaciones públicas para sus consultas e intervenciones privadas. La atención ambulatoria se parece más a una expenduría de recetas en un tiempo récord (paciente por minuto) que a una verdadera atención integral. En cuanto a la atención a los problemas ‘mentales’ siguen los manicomios como única alternativa de tratamiento hospitalario y la consulta ambulatoria del neuropsiquiatra en la misma línea general de prescriptor de psicofármacos. Los únicos centros en los que se incluyen psicólogos son los testimoniales Centros de Orientación y Diagnóstico y Centros de Salud Mental (AISNA) dedicados básicamente como su nombre indica al diagnóstico para la obtención de ayudas por parte de personas con algún tipo de discapacidad psíquica.

Con este panorama no es raro que la práctica sanitaria oficial se encontrara frontalmente con las propuestas de los partidos y profesionales de izquierda respecto al cambio necesario de la sanidad pública. Los discursos sanitarios de izquierda coinciden: es necesario un modelo integral, integrado y comunitario que dé cobertura con equidad a toda la población: El Servicio Nacional de Salud. Esta alternativa programática está basada, en sus últimas fundamentaciones teóricas, en una concepción biopsicosocial del proceso salud-enfermedad, que, con profundas influencias de las ciencias sociales teñían el saber médico contestatario (incluyendo a los psiquiatras). Los médicos de izquierda vinculados a partidos políticos, primero clandestinos y luego en la estrenada democracia, mantienen un discurso político-ideológico alrededor de la necesidad de la socialización de la medicina, de la salud integral (biopsicosocial) y de la participación democrática en la sanidad. Sin embargo el abanico se extendía desde posturas más radicalizadas ideológicamente, a nivel de los discursos, a posturas más de reivindicar una modernización técnica y una humanización de la atención médica de manera más ‘psicosomática’, es decir una cierta actualización científico-técnica desde el modelo médico sin cuestionar en demasía las ‘estructuras sociales del enfermar’.

Dado el erial sanitario cualquier planteamiento, aunque ligeramente reformista, podía resultar novedoso. En parte eso sucedía con la hermana pobre de la medicina: la psiquiatría y con los futuros asalariados de la Medicina: los MIR. Sus luchas y conflictos de estos años se habían centrado en tratar de mejorar la medicina técnica, sus condiciones laborales, la formación postgraduada, participar en la gestión de las instituciones y en definitiva por la democratización social. De entre ellos los psiquiatras ‘antipsiquiatras’ se había colocado en la vanguardia de las luchas de los MIR por su mayor sensibilidad a las teorías cercanas a la crítica social provenientes de Europa y Latinoamérica y por su participación en los intentos de cambios de los manicomios.

El compromiso de algunos de estos médicos progresistas, en todos los casos con influencias marxistas, y en algunos con vinculación a movimientos cristianos de base, les llevó a buscar experiencias profesionales que pudieran suponer el intento de unión entre la teoría y la práctica. Así surgieron experiencias comunitarias, algunas en salud comunitaria propiamente dicha, y la mayoría en salud mental, vinculadas a proyectos de transformaciones psiquiátricas. Y de ahí se fraguó un punto de unión y concordancia de planteamientos e intereses entre un modo de hacer medicina/psiquiatría y los jóvenes psicólogos con vocación clínico-comunitaria.

La fuerte conciencia ideológica de los años setenta posibilitó, en cuanto a los discursos predominantes en la izquierda, la unión de la crítica a las instituciones sanitarias con el cambio social a todos los niveles. Las relaciones entre infraestructura y superestructura estaba a la orden del día en las discusiones entre las vanguardias políticas. Todo era objeto de análisis psicosociológico. Era necesaria una ‘revolución integral’ (incluyendo las relaciones interpersonales) e internacional. El modelo del Ché Guevara estaba muy presente. La salud se transforma en uno de los campos privilegiados de lucha ideológica y una parte de la psicología apuesta por no rehuir el combate. Se encuentran así en el mismo bando médicos, psiquiatras y psicólogos, todos ‘herederos’ de mayo del 68.

Podemos decir que en esta década los psicólogos conductistas y psicoanalistas de izquierda coinciden en la ‘salud comunitaria’ en el sentido de reivindicar un campo de intervención profesional cuya inclusión venía avalada por otros profesionales progresistas (médicos que tenían las mayores cuotas de poder) y por la cercanía ideológica a los partidos de izquierda que iban a gestionar las nuevas instituciones de salud comunitaria.