Discursos y prácticas profesionales de psicología social en salud mental (España 1970- 1995) Juan Carlos Duro Martinez

Primera parte: CRISIS, CRÍTICA Y ALTERNATIVAS A LO INSTITUIDO.
El final del franquismo y la transición democrática (1970-1982)

Capítulo IV. PRÁCTICAS ALTERNATIVAS Y COMUNITARIAS

4.5. Los Centros Municipales y de Promoción de la Salud (1980-1982)

Ya hemos señalado la importancia que tuvieron los primeros Ayuntamientos democráticos para el desarrollo de un nuevo modelo trabajo en salud comunitaria con un gran peso de los diferentes modelos psicosociales de la época.

Recordemos ahora su papel de revulsivo de la sanidad ‘oficial’ desde la periferia del poder local y la contribución al debate sobre la reforma sanitaria general, apostando, en general, todos los profesionales implicados en los CMS/CPS por planteamientos de apoyo a la salud comunitaria, a la atención primaria de salud y a la salud mental comunitaria.

Después de la primeras elecciones democráticas para las Cortes Generales del 15 de junio de 1977 en las que obtuvo la mayoría absoluta la Unión de Centro Democrático (UCD), partido, o mejor yuxtaposición de diferentes grupos ideológico-políticos, aglutinado en torno a la figura de Adolfo Suárez, en 1979 se democratizaron las administraciones locales.

En este caso, como suele suceder en las dinámicas electorales, el triunfo en las principales capitales de provincia y ciudades grandes de la geografía española fue para el PSOE en primer lugar, obteniendo el PCE una importante representación popular como ‘justo’ pago a su trabajo político en Asociaciones de Vecinos y movimiento ciudadano en general.

En muchos de estos municipios el pacto entre el PSOE y el PCE dio el Gobierno Municipal a hombres y mujeres de izquierda, socialistas y comunistas, que iniciaron una profunda transformación de nuestros pueblos y ciudades más importantes. Los proyectos de cambio, como era lógico esperar, abarcaron desde el urbanismo hasta la cultura y se hicieron más patente en aquellos campos en los que las competencias y responsabilidades municipales eran más evidentes.

A pesar de que los ayuntamientos sólo habían mantenido competencias en algunos temas de sanidad relacionados con las inspecciones veterinarias y alimentarias cubiertas por los sanitarios locales (médicos, farmacéuticos y veterinarios), en plena euforia municipalista y en años de bonanza económica, los ayuntamientos de las grandes capitales, sobre todo Madrid y Barcelona con sus cinturones industriales, se lanzan a aventuras de asistencia sanitaria ‘de nuevo cuño’: son los Centros de Promoción de Salud o Centros Municipales de Salud.

Así recogíamos el inicio del Centro Municipal de Salud de Getafe en el que participamos: "con el umbral de la elecciones municipales democráticas puede decirse que se abren las primeras posibilidades, al menos teóricas, de llevar a la práctica algún tipo de experiencia en el ámbito local. Después de aquéllas se inician contactos con los distintos alcaldes de la zona Sur de Madrid, contactos en los que se exponía el proyecto, todavía ambiguo en concreciones, de los Centros Locales de Salud (…) en Getafe cuajó mínimamente la idea y se empezaron a esbozar los primeros proyectos de trabajo. Se inician los contactos con la gente que en Getafe había tocado el tema en los últimos meses, con las Asociaciones de Vecinos y el propio Ayuntamiento. Estos primeros meses de contactos y de ir ajustando detalles culminaría en el otoño de 1979 con el compromiso de recoger el tema de la creación de un C.M.S. en los presupuestos de 1980 (…)" (Duro y García de León, 1981, pág. 133).

El 23 de febrero de 1980 se inaugura en Getafe el primer Centro Municipal de Salud de la provincia de Madrid, prácticamente al mismo tiempo que en el Ayuntamiento de Madrid capital se ponían en marcha cuatro Centros de Promoción de la Salud (Chamberí, Tetuán, Vallecas y Latina) como reconversión de las antiguas Casas de Socorro de la Beneficencia municipal.

Comienza una experiencia de trabajo en salud desde un ámbito municipal potenciada por los partidos políticos de izquierda y llevada a la práctica por técnicos progresistas comprometidos con los nuevos valores y conceptos de salud comunitaria. A pesar de que otros partidos políticos manifiestan su acuerdo con esta iniciativa, algunos no dejan de considerarla como un proyecto revolucionario. Así se refería a ellos en 1982 un portavoz de UCD: "no conozco en detalle la política del PSOE en salud mental pero por lo que sé y por lo visto en los Ayuntamientos me parece que es una política, como decirlo, revolucionaria" (Papeles del Colegio, 1982e, pág. 15), lo que no deja de tener su parte de razón si atendemos, por ejemplo, a lo planteado por el equipo del Centro Municipal de Salud de Getafe: "el objetivo último: la progresiva elevación de los niveles de salud de la población. Objetivo estratégico: la información-agitación sobre temas de salud como vía facilitadora de la participación y el protagonismo ciudadano en ellos" (Duro y Equipo del CMS de Getafe, 1981, pág. 53).

Los CPS/CMS en Madrid representaron un punto de referencia práctico para el cambio sanitario en nuestro país sobre todo en relación al enfoque integral e integrado en salud, base teórica de la posterior atención primaria de salud del Insalud y a la constitución de equipos interdisciplinarios en salud, experiencia recogida parcialmente en salud mental y casi negada en los equipos de atención primaria del Insalud hasta hoy día. La creación de los CPS/CMS en Madrid en 1980, en plena transición democrática, supuso un formidable revuelo al convertirse en un claro exponente de la voluntad de cambio por parte de las autoridades municipales, deseosas de satisfacer demandas en salud sentidas y expresadas por la población. Esas demandas referidas especialmente a temas de planificación familiar y salud mental tenían tal fuerza que habían posibilitado que, en algunos casos, se hubieran formado colectivos de profesionales (Ginecólogos, enfermeras, psiquiatras, asistentes sociales y psicólogos) que ofrecían estas prestaciones gratuitamente o a muy bajo costo. Estos grupos de profesionales, apoyados por las Asociaciones de Vecinos y Amas de Casa en su lucha contra los Ayuntamientos franquistas fueron ‘sustituidos’ por los Centros de Salud Municipales no sin conflictos a veces entre la autonomía que reclamaban para sí estos grupos y el proceso de institucionalización que iniciaban los Ayuntamientos (El País, 1980c).

La novedad de estos planteamientos tuvo repercusiones en la prensa (Galán, 1980), especialmente aquella comprometida con el proceso de cambio social: "la población siente necesidad de ayuda psicológica y se da cuenta de que la asistencia ofrecida por la Seguridad Social no es, en absoluto, satisfactoria. Esta reflexión ha abierto paso a la actividad del Grupo de Salud Mental, organizado dentro del Centro Municipal de Salud, en la localidad madrileña de Getafe.(…). Los conflictos mentales no pueden tener una solución médica exclusiva (…) de ahí que el equipo del Centro Municipal de Salud de Getafe proponga como vía de salida la solidaridad transformadora (…)" (El Socialista, 1981).

La puesta en marcha de los CMS/CPS como una experiencia ‘revolucionaria’ en el campo de la atención sanitaria pública supuso que los psicólogos se colocasen en primera línea de la parrilla de salida junto a otros profesionales de más tradición en el ámbito sanitario. Aparecía así íntimamente ligado el nuevo concepto de salud, su traducción en los programas, prestaciones y actividades desarrolladas y el trabajo en equipo interdisciplinario caracterizado no sólo por la inclusión de nuevos profesionales como psicólogos y asistentes sociales sino por otra manera de trabajar más grupal con un importante cambio en los viejos roles sanitarios tradicionales de los médicos, las enfermeras, las matronas, etc.

Esta situación, histórica para la evolución de la profesión en sus primeros años de presencia social en nuestro país, tuvo su expresión en el primer número de la Revista del Colegio Oficial de Psicólogos con varios artículos en los que se recogía la participación del psicólogo en los Centros Municipales de Salud de Getafe (Duro, 1981a) y Majadahonda (Alonso, González, Rey, Segovia y Yudicello, 1981) y con la publicación del Documento programático para los Centros de Promoción de Salud del Ayuntamiento de Madrid capital que enmarcaba la nueva filosofía de estos centros, sus programas, profesionales y organización interna (Delegación de Sanidad del Ayuntamiento de Madrid, 1981).

Hay que recordar que el Ayuntamiento de Madrid por el hecho de estar dirigido por un gobierno municipal de izquierdas con concejales del PSOE y del PCE, y presidido por el viejo profesor Tierno Galván, era un espejo donde se miraban otras ciudades españolas ávidas también de experiencias novedosas. Ese interés era extensible a los pueblos del cinturón ‘rojo’ de Madrid gobernados igualmente por la mayoría PSOE-PCE.

Ejemplo del impacto social de esta iniciativa también entre profesionales progresistas del resto del Estado español fue la numerosa y habitual participación de psicólogos de los CMS/CPS en Jornadas, Congresos, Conferencias y actividades profesionales varias, así como la cobertura dada a la noticia por los prensa escrita.

Los primeros psicólogos contratados para estos CPS, al igual que los de los CMS de los pueblos metropolitanos de Madrid, fueron en su gran mayoría psicólogos que en los años precedentes se habían distinguido, de una u otra manera, por su preocupación social en la aplicación de la psicología al campo de la salud, desde planteamientos clínicos (individuales y grupales), con experiencia en Psicología de barrios en Madrid o en el extranjero (Italia) y formación en distintos paradigmas teóricos (la mayoría de enfoque dinámico y la minoría de enfoque conductual).

es interesante señalar que, hasta la celebración de las primeras oposiciones en el Ayuntamiento de Madrid en 1984, de las que hablaremos más adelante, la consecución de las plazas se hizo por concurso-oposición en la que primaba, junto a la formación técnica y la experiencia comunitaria y/o en salud, la militancia o cercanía con algunos de los dos partidos políticos gobernantes en los Ayuntamientos (PSOE y PCE). También es de resaltar, en esos momentos históricos, la mayor cercanía de los planteamientos conductistas en los profesionales psicólogos, militantes o simpatizantes del PCE, mientras que los cercanos al PSOE se acercaban más a planteamientos dinámicos.

Desde el Colegio Oficial de Psicólogos se apoyaba entusiastamente estas iniciativas de los CMS/CPS ya que no sólo consolidaban la profesión en el terreno de la salud, uno de los que mayor interés despertaba entre los profesionales, sino que lo hacía desde una perspectiva de servicio público y respondiendo a necesidades y demandas de la comunidad, aspectos propugnados y defendidos por el Colegio en sus propios objetivos fundacionales.

Desde esta coincidencia de planteamientos en 1983 se publica por parte del Colegio Oficial de Psicólogos. Delegación de Madrid el estudio Análisis de la función y cometidos del psicólogo en los Servicios Municipales de la provincia de Madrid.

Este estudio "pretende analizar la situación y cometidos de los psicólogos desde el marco de los Servicios Municipales de la provincia de Madrid (…) recoge las opiniones de los profesionales de la psicología sobre varios aspectos de su centro municipal, su labor y situación en dichos servicios. Asimismo reseña ampliamente Proyectos, Programas, Balances y Memorias de aquellos que los han facilitado. Por último, con una metodología explícita, elabora el material para descubrir primero los indicadores y posteriormente las categorías que describen las líneas más destacadas y definitorias" (Duro, Escudero y González, 1983, pág. 11).

En él nos vamos a basar para conocer los planteamientos y la situación de los CMS/CPS en los primeros años de funcionamiento.

Las unidades de análisis se configuran en dos grandes bloques: Centros Municipales de Salud y Centros de Promoción de la Salud. Fue en el contexto político del primer gobierno de transición de la dictadura a la democracia, el de ucd en 1977, cuando comenzaban a oírse las primeras voces que plantean la necesidad de cambio en los distintos niveles administrativos del régimen anterior anquilosados en su funcionamiento (instituto nacional de previsión, seguridad social, etc.).

tomando el campo de la sanidad, que es el tema que nos ocupa, se puede decir que estas necesidades de cambio aparecen en tres niveles:

Por un lado, a nivel político se empieza a elaborar estudios y proyectos alternativos a las estructuras existentes en aquellos momentos, se plantea la ley de reforma sanitaria (aprobada en 1980 por ucd y que no plantea cambios sustanciales al anterior modelo).

A nivel de la comunidad, y partiendo fundamentalmente de los movimientos vecinales, se cuestiona la estructura sanitaria existente, poniendo sobre el tapete demandas concretas de la población que hacen referencia a carencias graves que la sanidad publica no cubre.

Desde el sector profesional, técnicos de distintas disciplinas (psicólogos, médicos, asistentes sociales, etc.), tomando como modelo las estructuras de atención a la salud de otros países europeos y latinoamericanos (italia, inglaterra, cuba, etc.), plantean un nuevo enfoque sanitario presentando la atención integral a la salud frente a una medicina exclusivamente asistencial-reparadora, incluyendo los aspectos preventivos y de promoción de salud, equipos multidisciplinarios, trabajo comunitario, etc..

en base a estos dos elementos (presión población y movimientos profesionales) y con el contrapunto de la deficiente situación sanitaria es por lo que se crea un modelo alternativo de trabajo con la comunidad en el campo de la salud: los cms-cps.

Algunos factores que, pensamos, incidieron en cómo aparecen los centros, son:

en 1980 está aún vigente la ley de bases de régimen local, que deja pocas competencias en manos de los ayuntamientos, pero se espera la aparición de la nueva ley de la administración local, que se suponía iba a ampliar dichas competencias y, por lo tanto, los recursos. Nos encontramos, pues, con que los cms aparecen en una situación transitoria en lo referente a competencias y recursos municipales.

las escasas competencias en materia sanitaria que históricamente habían asumido los ayuntamientos se refieren a aspectos preventivos: laboratorio municipal, control de enfermedades infecciosas, vacunación y la organización de la asistencia de beneficencia para personas carentes de seguridad social.

teniendo en cuenta que la mayoría de los gobiernos municipales eran de izquierda y el gobierno central de ucd, el no asumir el nivel asistencial suponía una medida de presión para que se produjese la descentralización de la organización sanitaria y la creación de dispositivos asistenciales por sectores de población.

a partir de abril de 1980, casi simultáneamente aparecen los primeros centros en madrid capital y en los pueblos periféricos, recibiendo los primeros la denominación de centros de promoción de la salud y los segundos distintos nombres y estructura. Esta diferencia en la denominación remite a otra. Los cps son creados bajo una misma línea, ya que dependen de un único ayuntamiento, mientras que los segundos dependen cada uno de su municipio y son concebidos según las características y necesidades concretas de cada población.

El ayuntamiento de madrid, partiendo de la idea de que la orientación de los programas sanitarios municipales habría de dirigirse principalmente a labores no asistenciales, es decir, a tareas de promoción y prevención, crea los cps con unas líneas claras de estructura y funcionamiento, marcando los objetivos (promoción-prevención), los servicios con los que han de contar (medicina interna, planificación familiar, salud mental, cuidados materno-infantiles), contenidos y organización de éstos, plantilla base de los centros (dos ginecólogos, dos psiquiatras, dos psicólogos, un asistente social, un internista, un puericultor, un ats, una enfermera, un técnico en salud comunitaria, un celador) y ámbito de actuación o distrito sanitario.

Aunque en principio los cps, se plantean unos objetivos predominantemente preventivos y de promoción de salud, de alguna manera, estos servicios venían a cubrir el déficit asistencial, sobre todo en las áreas de planificación familiar y salud mental.

Los servicios municipales de los ayuntamientos de la periferia surgen de muy distinta forma. En alguno de ellos es a partir de la contratación de técnicos para hacer estudios o trabajos sobre aspectos o problemas puntuales de la población (deficiencia mental, delincuencia) que se plantea posteriormente la creación del servicio. En otros, partiendo de servicios ya en funcionamiento (Planificación Familiar, Centros Asesores de la Mujer, etc.) se transforman más adelante en centros municipales de salud. por todo esto, los cms no tienen, en su inicio, una estructura homogénea. Así, los técnicos que componen las plantillas varían considerablemente de unos centros a otros (aunque el psicólogo forma parte de ellas en todos los centros); en cuanto a los servicios que ofrece fundamentalmente son planificación familiar y salud mental.

El objetivo que se proponen, en ambos casos, es la promoción de la salud elevando su nivel dentro de la comunidad mediante su participación activa, relegando la labor asistencial a un segundo plano.

en realidad, como ya se pone de manifiesto en las i jornadas de psicología y municipios, organizadas por el colegio oficial de psicólogos en 1981 en madrid, existe "…una situación limitada y contradictoria en la que se encuentran estos servicios municipales, ya que por una parte no pueden cubrir totalmente las necesidades de la población, pero por otra intentan dar una respuesta a dicha demanda con limitadísimos recursos" (Carballo, Duro, Gallego, Escudero, Olabarría y Torner, 1981a).

los profesionales que trabajan en estos servicios reivindican continuamente la prioridad de incidir sobre la promoción y la prevención de la salud, pero se ven abocados a la vez, a dedicar gran parte de su tiempo a tareas asistenciales. la falta de clarificación de los ayuntamientos sobre el carácter asistencial o de promoción de salud de estos centros y la falta de experiencia de los técnicos en el trabajo de prevención, ayudan poco a resolver esta contradicción.

en esta situación, se intenta al menos llevar a cabo una práctica asistencial alternativa, sobre todo en lo referente a salud mental. Además se rescata dicha práctica como uno de los medios para introducirse en la comunidad y para investigar su problemática. En cualquier caso, se resalta siempre la subordinación de la asistencia a las tareas de prevención y promoción.

A continuación exponemos las características de los Centros Municipales de Salud y de los centros de Promoción de la Salud, así como los programas y actividades que llevaban a cabo desde sus inicios y que mantienen hasta su progresivo desmantelamiento.

Los Centros Municipales de Salud se pueden definir como un servicio o conjunto de servicios dependientes de la institución municipal que se hacen cargo de la atención integral-primaria de salud de la colectividad municipal. Dichos servicios pueden incluir, o no, un servicio específico de Psicopedagogía, en la atención infantil y juvenil .

Los Centros de Promoción de la Salud son servicios similares cuyas características diferenciales de los anteriores se centran –a priori– en su común organización y coordinación desde la Delegación de Sanidad del Ayuntamiento de Madrid. La dependencia institucional y su correspondiente financiación es eminentemente municipal en ambos casos. A pesar de ello hay variantes, tanto en una como en otra, que es necesario resaltar.

4.5.1. centros municipales de salud (cms)

Son aquellos Centros puestos en marcha por los Ayuntamientos de la periferia de Madrid. Su dependencia institucional es del ayuntamiento respectivo a través de una fundación pública bajo forma de patronato municipal. Dicha institución está dotada de unos estatutos y percibe unos presupuestos anuales, lo que, en teoría, ofrece más autonomía de gestión y asegura una mayor regularidad en los recursos que la dependencia directa de los Ayuntamientos. La tendencia mayoritaria de los centros se define por dicha articulación en los casos que aún carecen de ella. Muy pronto empezaron a establecerse nuevas estructuras suprafundacionales que englobaban varios servicios municipales bajo un mismo órgano gestor.

Respecto a su financiación hay que diferenciar los gastos del personal y otros gastos derivados del centro o su funcionamiento. Algunos centros (4) intentan recuperar parte de los costes del servicio ofrecido, exceptuando salarios, mediante cuotas populares prefijadas segun la asistencia requerida, siempre que el usuario tenga medios suficientes, adaptándose a los recursos concretos en casos de carencia. Asimismo es determinante la prestación del servicio de Planificación Familiar y Preparación al Parto ya que en su totalidad los gastos derivados de Dispositivos Intrauterinos, Material o análisis, corren por cuenta de los usuarios en los centros que lo ofrecen (6).

Las sucesivas aperturas de CMS presentan tres etapas escalonadas: la primera señala la inauguración progresiva de estos servicios durante el año 1980, una segunda ‘eclosión’ centrada en el segundo trimestre de 1981, que finaliza con el cierre temporal del centro de Alcalá de Henares y una tercera etapa de inauguraciones más espaciadas. Se aprecia el rápido crecimiento durante el primer año (abril 1980 a junio 1981), con un total de ocho centros abiertos en dicho periodo. Posteriormente este crecimiento es mas moderado: dos centros en 1982; tres, en 1983 (dos de ellos con reestructuraciones) y uno en 1984. Desde febrero de 1984 no se inauguran más cms.

El hecho de que no se inaugurasen más cms desde febrero de 1984 se puede explicar porque, con estos catorce centros, la mayoría de los ayuntamientos importantes de la periferia de madrid ya disponían de este tipo de servicios, sin que ello quiera decir que dichos servicios, cubran o abarquen a la mayor parte de la población.

Los problemas que más se repiten y atienden pueden agruparse en:

• Conflictos familiares (desintegración, malos tratos, angustia sobre la educación de los hijos, los derivados del contexto sociolaboral que inciden sobre esta estructura, etc.).
• Problemas de pareja (precarias relaciones conyugales, disfunciones sexuales, malos tratos, ...); la no participacion del hombre en el acceso y resolución del conflicto es muy frecuente y marcada.
• El ‘fracaso escolar’ (aunque sería mas preciso hablar del fracaso del sistema educativo), las dificultades en el aprendizaje, delincuencia, etc., en la población infanto-juvenil.
• Las depresiones, neurosis, desintegración social, efectos derivados del paro, ...
• Las toxicomanías (destacando el alcoholismo) y su conflictividad colateral que en muchos casos no accede a los C.M.S.

Objetivos generales

Los objetivos generales de los CMS son: la promoción de la salud, del desarrollo de la colectividad, mediante una labor de información, orientación y educación: potenciar la participación activa de los ciudadanos, la creación de agentes de salud; la operatividad de programas en la comunidad mediante la aplicación de metodologías grupales; posibilitar cambios de actitud para la vida y la salud; asesoramiento a las instituciones en materia de salud comunitaria. El tema de la asistencia primaria es un objetivo bastante controvertido y contestado en otros centros ya que algunos centros señalan la limitación de la asistencia. En cualquier caso ésta siempre está en función y en relación con la actividad de promoción y educación para la salud.

Los servicios que vertebran los CMS son Planificación Familiar, Salud Escolar, Salud Mental, Asistencia Social, Epidemiología y Protección Paterno-Materno-Infantil. Es necesario señalar que Centros como los de Móstoles (Centro Municipal de Planificacion Familiar) o el de S. Fernando de Henares (Servicio Municipal de Psicopedagogía y de Salud Mental) y el de Majadahonda (Centro Municipal de Planificación Familiar, Centro Municipal de Promoción de Salud Mental y Centro Municipal de Preparación al Parto), están incluidos como CMS al compartir planteamientos, objetivos y plantillas semejantes.

Los profesionales que componen la plantilla de los CMS no son homogéneos pero entre ellos se encuentran: médicos, que pueden ser médicos especialistas de familia, en pediatra, en epidemiología, médico escolar, bacteriólogo, médico de empresa, ginecólogos y psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, ATS y auxiliares administrativos.

Los programas concretos tienden a ser planificados en función de las demandas y recursos; se articulan por encima de las delimitaciones en servicios. Las actividades realizadas por los psicólogos son las de promoción de salud: información, educación y asesoramiento; las asistenciales: entrevistas de exploración y las terapias tanto individuales como grupales.

La gran mayoría presenta la figura de un director al frente del centro como responsable del mismo. Tan sólo unos pocos tienen un subdirector que desarrolla actividades administrativas, gestoras, de coordinación entre servicios, etc., según los casos. Son mayoría los centros que mantienen un coordinador, responsable o titular de cada área o departamento; el resto organizado por programas presenta un coordinador al frente de cada uno. El equipo completo de los CMS acostumbra a reunirse cada semana, algunos mensualmente fijadas de antemano o convocadas por el Director. Las evaluaciones más generales del trabajo tienen una periodicidad trimestral o semestral. Cuando se trata de reuniones del equipo que participa en un programa específico la periodicidad es semanal o quincenal.

En más de una tercera parte de los centros no se contempla la formación, quedando al arbitrio personal de cada profesional; por el contrario, en algunos ha sido motivo de especial programación con reuniones específicas del equipo y participación activa en coordinación con otros centros. El resto suele acudir a congresos, jornadas y comisiones con profesionales del mismo área, intercambiando experiencias ya sea desde la iniciativa personal o con el apoyo del propio centro.

No hay unanimidad en la participación de colaboradores en el trabajo del CMS Algunos la articulan mediante contrataciones temporales, circunscritas a Programas específicos. En otros, el Ayuntamiento tiene en proyecto poner en marcha normativas al respecto o se ha decidido por oponerse a su inclusión. Bastantes centros reciben peticiones de asistencia voluntaria.

Además de los contactos con Colegios Nacionales, Asociaciones de Vecinos, Asociaciones de Padres de alumnos y otros integrados en el trabajo cotidiano de los centros, la coordinación viene determinada por los equipamientos y recursos que existen en los municipios.

Por orden de importancia el acceso a los C.M.S. se produce por mediación de otros usuarios que han pasado por el centro (36%), por el trabajo directo llevado a cabo sobre la comunidad y el filtraje desde Colegios Nacionales (31%), por las derivaciones que se producen desde otras instituciones, ya sea municipales o sanitarias centra1es (25%) y por la propaganda especialmente en los inicios del funcionamiento, que parece ser sustituida paulatinamente a lo largo del proceso por la propia propaganda de los usuarios (9%).

Las derivaciones son unas de las cuestiones más debatidas y precarias de la situación de los CMS en sus primeros años de funcionamiento. No existen cauces definidos que faciliten con una cierta seguridad las derivaciones y los tratamientos de aquellos casos que presentan una problemática más aguda. Para la formación de los equipos en las dos terceras partes de los centros se realizó convocatoria en prensa para cubrir las plazas. En su totalidad se pedía además de la solicitud correspondiente, la presentación de curriculum vitae. La elaboración de un proyecto individual se exigía en la tercera parte de ellos, siendo los menos aquéllos que requerían un proyecto en equipo (3 centros). La selección se llevó a cabo en su mayoría mediante entrevistas. El tribunal que la realizó normalmente suele estar compuesto por uno o varios concejales y si lo hay, el director del centro. En algún caso participó en él un representante del Colegio de Psicólogos.

4.5.2. Centros de promoción de la salud (CPS)

Todos son Administrados por el Ayuntamiento de Madrid. La dependencia es del Decanato de la Beneficencia Municipal, quien a su vez pertenece a la Delegación de Sanidad y Servicios Sociales, pero tal como se afirma en el apartado V del Informe de Centros de Promocion de la Salud publicado en junio de 1981 "debido al carácter piloto de la experiencia" su dependencia real es directa de la Delegación de Sanidad a través del Médico Adjunto Coordinador de los CPS. Según este mismo informe, en la proyectada reforma administrativa, se consolidará su dependencia directa de la Delegación de Sanidad a través del Servicio de Medicina Preventiva.

Todas las actividades que se realizan en ellos son gratuitas, aunque es preciso señalar, como se ha hecho con los CMS, que el material de planificación familiar, obviamente, es sufragado por los usuarios. En algunas acciones concretas (p.ej.: publicación de trípticos) colaboran al unísono la Junta Municipal de Distrito y la Delegación de Sanidad.

Se iniciaron las inauguraciones oficiales en los meses de junio-julio de 1980 según un desarrollo escalonado de los centros: cuatro en 1980; tres, en 1981, y cuatro, en 1982. Resalta el hecho de que durante dos años no se haya abierto ninguno más. Sólo en 1985 se crea el cps de mediodía y, posteriormente, el de arganzuela.

Con bastante reiteración se señala la mayor demanda en el servicio de planificación familiar. Un problema frecuente de consulta es el fracaso escolar, la depresión y angustia en la mujer, principalmente. Y los conflictos familiares.

objetivos generales

En el informe de junio de 1981 se ofrecen como tales:

• programa permanente de atención materno-infantil para mejorar el estado de salud de la población a través de acciones preventivo-asistenciales en la embarazada, su pareja y el niño durante el primer año. En éste también se incluye el de salud escolar.
• aspectos preventivos en función de posibilidades (tercera edad, enfermedades crónicas....).
• lograr la participación social en programas.
• información sanitaria y estadística en servicio de recepción y acogida.
• asistencia en salud mental hasta el límite de recursos.

Se propone como reparto de horario: 50% actividades comunitarias. 25% actividad asistencial y 25% actividades formativas. Los profesionales destacan el interés por acentuar la promoción y prevención en detrimento de la asistencia (cifrada en un 50%).

Respecto al concepto de oferta de servicios sobre el que, en principio se basaron las actividades, ha sido suplido en las últimas orientaciones por la elaboración de programas, ya que la estructuración en servicios refuerza la estructura tradicional de asistencia ambulatoria. A pesar de ello, aún se utiliza con referencia a grupos específicos de profesionales, en especial psiquiatras-psicólogos en salud mental. Son: planificación familiar, asistencia social, pediatría y puericultura, medicina interna y comunitaria, salud escolar y salud materno-infantil.

Los coordinadores de centro se ocupan del área de medicina epidemiológica, además de las funciones propias de coordinación. Las plantillas son bastante uniformes, variando tan sólo el número en base a las situaciones de proyecto, cambios, etc.

En el equipo de salud mental se encuentra el psicólogo (integrado con médico psiquiatra) con los cometidos de:

• Asistencia individualizada a usuarios en los programas y proyectos aprobados.
• Participación en campañas de educación sanitaria y promoción de la salud materno-infantil y escolar.
• Participación en programas y proyectos de la tercera edad.
• orientación sexual de la pareja.
• prevención del embarazo no deseado y
• Preparación al parto.

como ya se ha reseñado se tiende a trabajar partiendo de programas en equipo interdisciplinario. Pero este esquema organizativo está muy determinado por la propia dinámica de los profesionales que lo componen, por los principios teórico-técnicos que inspiran a cada uno, por los recursos materiales y organizativos del centro, etc. algunos centros han concretado en su respuesta actividades que sobre estas líneas se llevan a cabo además de la asistencia por derivación de un programa o por acceso directo: planificación familiar: asistencia, recepción (acogida): información mediante charlas sobre sexualidad masculina y femenina, anticoncepción y esterilidad, relaciones de pareja, asesoramiento y orientación mediante evaluación y animación de grupos, coordinación y derivaciones y salud escolar: "grupos operativos de trabajo" con profesores y educadores de Centros Públicos y Guarderías.

un director que coordina y es responsable del trabajo del centro adapta los programas sectoriales al distrito en coordinación con el responsable del programa, elabora y ejecuta proyectos de actuación con personal del centro, previa aprobación del consejo de dirección.

En el equipo del cps suelen haber reuniones admistrativo-ejecutivas (estudio de la marcha de programas) generalmente semanal. por áreas o programas: tienen también una periodicidad semanal, aunque puede ser más flexible dependiendo de su especificidad. la formación o reciclaje es considerada esencial por el carácter modélico de la experiencia y se concreta en sesiones clínicas y asistencia a congresos, Jornadas, etc.

las colaboraciones se articulan mediante la Delegación de sanidad, estando expresamente prohibidas las asistencias voluntarias. La escuela de enfermería colabora con su curso de prácticas en algunos Centros.

El acceso de los usuarios tiene lugar por contacto con anteriores usuarios del CPS, por efecto de la propaganda y el resto de mediaciones se atribuye al efecto de las derivaciones ya sea de los otros servicios del propio centro, de instituciones municipales o de la seguridad social, o por filtraje desde los centros privados. Las derivaciones dentro del CPS se encuentran organizadas en los programas y actividades. Los casos no atendibles en el centro sufren la ya mencionada situación de aislamiento en la red sanitaria. Se confirma mayoritariamente la ausencia de cauces establecidos optando por derivar hacia consultas de la beneficencia municipal, ambulatorios e instituciones hospitalarias de la seguridad social..

La formación de los equipos se hace solicitando curriculum –evaluado siempre–, una elaboración de un proyecto individual y mediante la correspondiente entrevista se hace la selección de los contratados.

Aspectos a resaltar de los CMS/CPS

Las conclusiones mas importantes sobre los cms/cps a las que llegábamos en 1983 eran que:

• Los servicios se articulan como repuesta a una demanda de los usuarios a partir de la cual el psicólogo y el equipo interviene.
• Los recursos con los que se hace frente a esa demanda son insuficientes dado el gran número de población bajo la cobertura de cada centro, la diversificación de las condiciones sociales y sectores de población, la detección de situaciones socioculturales muy precarias y la poca asistencia que se les presta desde las instituciones sanitarias.
• La limitación y ambigüedad de competencias y presupuestos.
• La saturación de usuarios que obliga a imponer criterios de prioridad.
• La inexistencia de alternativas específicas para atender problemas que requieren asistencia continuada.
• El aislamiento de la red sanitaria.

todo esto origina unos antecedentes basados en muchos casos en medidas paliativas y sustitutorias que determinar no tan sólo las prioridades, sino incluso los objetivos, la propia organización del centro y las acciones concretas que se prestan.

a pesar de la gran incidencia de ambas variables (número de población y su situación, recursos institucionales y demanda de estructura asistencial) la respuesta a la situación no sólo ha sido capaz de asumir una cierta asistencia ambulatoria sino que apoyados en el periodo de funcionamiento (superada la etapa de rodaje por una mayoría de centros) se han elaborado unos objetivos concretos, se han organizado unos equipos e incluso se están llevando a cabo una serie de programas desde unos servicios que por estar referidos a la propia demanda aún muestran modelos asistenciales. Los recursos materiales a la hora de dar respuesta –dada la precariedad instrumental– son exclusivamente los miembros de dichos equipos seleccionados por la institución municipal, profesionalmente reconocidos por ésta como operativos (más del 25% de psicólogos en plantillas: 22% en c.m.s.; 14% en CPS) y cada vez más estables laboralmente.

Respecto a los planteamientos teóricos nuestras conclusiones se referían a que:

Una constante parece ser la asistemática terminología: desde los diferentes nombres de los centros, pasando por la engañosa uniformidad de los servicios prestados que sin embargo manifiestan una falta de univocidad en sus desarrollos, hasta la propia diversidad de los enfoques y escuelas.

La referencia a esquemas tradicionales de asistencia hoy prácticamente ha desaparecido de los objetivos generales de los programas (sustituidos por la promoción de la salud) a pesar del carácter paliativo-sustitutivo y experimental de las actividades.

Los cometidos de promoción y prevención, eje del trabajo comunitario, se ven dificultados por el aislamiento de estos servicios de las redes sanitarias existentes muy visible en el grave problema de la inexistencia de cauces definidos de derivación y por el grado de coordinación que requiere mejorar su: insuficiente desarrollo hacia instituciones de la localidad (municipales o estatales), escasa potenciación hacia otros servicios de la provincia e iniciación de proyectos a nivel provincial (futura autonomía).

e1 periodo de funcionamiento superado por estos centros (reflejado en la concreción de objetivos, proyectos y programas) ha dinamizado estos mismos recursos teóricos a pesar de los graves impedimentos (ya reseñados en la precaria dotación material y de coordinación) por tres medios concurrentes: uno implícito en los propios planteamientos de la salud comunitaria: la concienciación y el encauzamiento de las propias necesidades, la implicación de la población en la mejora del nivel de salud, otro de carácter reflejo sobre sí mismo: la paulatina institucionalización de estas actividades que conlleva una mayor dotación de competencias y recursos presupuestarios y un tercero que responde a la propia dinámica del equipo que se fija como orientación el trabajo interdisciplinario y como dinámica el progreso hacia un mayor nivel de integración entre los profesionales.

Las actividades llevadas a la práctica desde los centros se refieren a: la elaboración de programas y proyectos en cada centro y en la línea de Promocion y prevención de salud comunitaria. La orientación de las demandas comunitarias. La asistencia ambulatoria de algunas necesidades y el inicio de coordinación.

Así resumíamos en el estudio citado la situación de los CMS/CPS tres años después de su puesta en marcha: "una etapa de experimentación ha sido superada. Estamos en una fase de programación estructurada en la que operativizar una coordinación sistemática de modo que se conformen y refuercen al máximo los recursos teóricos. entre todo el material elaborado destacan dos campos (…) ‘reparar/promover’ que generan historias complementarias. La lectura, preferente en el nivel discursivo, presenta a las dos como denotativamente alternativas, pero no mutuamente excluyentes, significándose en este análisis su complementariedad (interconexiones y derivaciones). El ‘topic’ en este caso, pues, selecciona entre las denotaciones (‘reparar-promover’) que pueden inscribirse en otros contextos como complementarios y las connotaciones que ambas conllevan; dichas connotaciones orientan la estructuración y se proyectan en distintos mundos posibles. la labor de los psicólogos en los servicios municipales en un momento inicial eminentemente reparadora, ha sufrido una serie de cambios progresivos en un breve periodo de tiempo (fase de rodaje). Como ha quedado dicho, los recursos con los que se ha contado son mayoritariamente teóricos. El resultado de estos cambios ha sido la transformación de dicha labor en eminentemente promotora. si se observa la operatividad de estas actuaciones, el rol del psicólogo y del usuario en cada una de ellas, se puede afirmar que la distinción de ambas responde a algo más que al contexto. El concepto de salud, tal como se puede articular desde estas instituciones por el psicólogo, no responde a la misma estructura y a la vez desarrolla tramas diferentes. sin profundizar excesivamente en la construcción de matrices de mundos, podemos considerar algunas propiedades de la labor del psicólogo (aislada, previsora, directiva-protectora, benefactora, patologizante) que definen uno y otro mundo.

"modelo inicial: el protagonismo se centra en el técnico, capaz de solucionar múltiples problemas, responsable, protector y dador de salud. Su misión gestora le es encomendada por la beneficencia que es quien atesora lo que le falta al enfermo. El especialista en su labor es auxiliado por la propia compartimentación y por las previsiones curativas en cuya estructura se apoya. Es obstaculizado por su aislamiento, precariedad e insuficiencia, producto de la mediación del propio estado benefactor.

"El modelo transformado: la operatividad del modelo anterior que asume las propiedades antes definidas en interrelación con el incremento de propios recursos teóricos describen un modelo en el que: el usuario toma el protagonismo de la acción y asume su objeto de deseo se convierte a sí mismo en agente de salud que busca los recursos a su alcance y los solicita a las instituciones pertinentes. en este proceso recibe la orientación y el apoyo del psicólogo. Se enfrenta con las urgentes necesidades, la precariedad de recursos materiales y la todavía actual pervivencia del modelo anterior en algunos ámbitos.

"Estructuras ideológicas: los tres actores que intervienen (la comunidad, la institución y el psicólogo) han variado sus papeles. El sistema de correlaciones da pie a su inmediata connotación axiológica que va a cargar ese código con juicios de valor. No es necesario profundizar más sobre esta investición del concepto de salud de competencias ideológicas.

"Valoración: es una etapa posterior al enfoque textual. La lectura que la comunidad puede hacer de la labor del psicólogo en los servicios municipales tiende a cambiar la intensidad y vivacidad de cooperación, los diagramas esquemáticos le ofrecen cada vez más posibilidades de previsión, hasta proponerle su propia manera de generar placer, una vez diseñadas las estructuras ideológicas y los mundos posibles generados a partir de concepciones alternativas de salud. Este punto álgido de cooperación en el proceso se encuadra en el modelo transformado que localiza al propio sujeto como agente del discurso, al psicólogo como ‘adyuvante’ en la consecución de sus objetivos y a la institución como dinamizadora de recursos" (Duro, Escudero y González, 1983).

prácticamente puede decirse que a final de 1983 están puestas las bases para el funcionamiento de los cms/cps y en su pleno apogeo los programas y actividades. Los psicólogos son unos de los profesionales motores de estos centros y el colegio de psicólogos uno de sus más firmes defensores.