Discursos y prácticas profesionales de psicología social en salud mental (España 1970- 1995) Juan Carlos Duro Martinez

Primera parte: CRISIS, CRÍTICA Y ALTERNATIVAS A LO INSTITUIDO.
El final del franquismo y la transición democrática (1970-1982)

Capítulo III. DISCURSOS REFORMISTAS Y CRÍTICOS

3.2. La influencia supranacional. La Organización Mundial de la Salud

Si las fuerzas vivas en España buscaban, en experiencias foráneas, argumentos y justificaciones para plantear un cambio sanitario viable y creíble para la mayoría de la población, cómo no iba a ‘dejarse’ influir por las directrices que emanaban de organismos internacionales tan poco sospechosos de planteamientos ‘revolucionarios’ como la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La OMS, fundada en 1946 se inscribe en el marco y en el espíritu de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y en ella se agrupan el conjunto de todas las naciones, más allá de diferencias ideológicas y políticas. Aunque sus decisiones no tienen un carácter vinculante para sus países miembros, sí se le concede una cierta autoridad científica y moral en relación con los grandes problemas de salud mundial. En el contexto de la crisis económica de los años 70 esta organización se vio en la necesidad de reflexionar profundamente sobre la organización de los servicios sanitarios en relación al imparable incremento de los costes sanitarios y a la poca correspondencia entre dicho aumento insostenible de los gastos sanitarios y el beneficio en la mejora del nivel de salud de las poblaciones.

3.2.1. El informe Lalonde (1974)

El aldabonazo científico que encendió todas las alarmas en el mundo de la política sanitaria lo constituyó el Informe Lalonde, realizado en 1974 por el ministro canadiense de salud. Este estudio demuestra la importancia y el peso relativo de los distintos determinantes que influyen en la salud de una población (en este caso la canadiense). Los expertos agruparon analíticamente los determinantes de la salud en cuatro grandes grupos: determinantes vinculados a la biología humana, al medio ambiente, a los estilos de vida y al sistema sanitario llegando a la conclusión de que los determinantes vinculados al medio ambiente y a los estilos de vida son los que más influencia tienen sobre la salud pública de las poblaciones (Lalonde, 1974).

Diversos estudios efectuados en EEUU después del Informe Lalonde confirmaron la importancia de los estilos de vida como determinantes de la salud en los países desarrollados. Así, por ejemplo, Dever atribuyó a cada uno de estos grupos de determinantes un porcentaje de ‘responsabilidad’ en el nivel de salud de los canadienses y se analizó al mismo tiempo el presupuesto destinado por el gobierno federal a intervenir en cada uno de estos cuatro grupos de determinantes. Las conclusiones fueron demoledoras: el sistema sanitario aparecía como responsable del nivel de salud de la población en un 11% y consumía un presupuesto del 90,6 %, la biología humana en un 27% y se le destinaba un 6,9%, el medio ambiente (entendido en sus dimensiones físicas y psicosociales) un 19% y se le destinaba un 1,5% y a los estilos de vida, determinante exclusivamente de naturaleza psicosocial, se le atribuía un 45% de responsabilidad en la aparición de las enfermedades y los problemas de salud, dedicándole, paradójicamente, sólo el 1,2 % del gasto sanitario a la educación sanitaria (Dever, 1977).

Las repercusiones del Informe Lalonde, corroboradas en años posteriores por autores como Dever, no sólo fueron importantes para el nacimiento de la llamada Nueva Salud Pública, sino para el cuestionamiento global de la tendencia asistencialista y supertecnológica del sistema sanitario universal, incluyendo el de los países socialistas. En este clima se inscribe la convocatoria de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria organizada por la OMS en la ciudad soviética de Alma-Ata en 1978.

3.2.2. La Conferencia Internacional de Alma Ata (1978)

En la Conferencia de Alma-Ata se dieron los fundamentos de la atención primaria de salud y se postulaba la atención primaria como una alternativa a la tendencia de los años 70 por la que se orientaba la atención sanitaria hacia el hospital y las altas tecnologías. Y no sólo como alternativa, sino que se pretende elevar la atención primaria al primer lugar de importancia dentro del sistema sanitario y, lo que es más significativo, promover la autorresponsabilidad en salud a nivel personal, familiar y comunitario, es decir, trasladar el centro de gravedad del cuidado de salud de los organismos técnicos a los interesados. El concepto de salud que se maneja en la declaración de Alma-Ata (OMS, 1978) mantiene la definición de salud dada por la OMS en su Carta Magna constitucional en 1946 , es decir: "el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades" y entiende que la salud es un derecho humano fundamental.

El desarrollo económico y social y el grado máximo de salud para todos se necesitan el uno al otro para poder darse y para conseguir una mejor calidad de vida por lo que la población tiene el derecho y el deber de participar en la planificación y aplicación de su atención de salud. Uno de los objetivos sociales de los gobiernos debe ser el que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. Alma Ata define la atención primaria de salud como: "la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y El País puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria" (obra cit., págs. 3-4).

Pueden apreciarse como elementos destacados de la atención primaria de salud entenderla como una asistencia básica pero imprescindible, accesible a toda la población, para lo que se requiere la participación de la comunidad con el fin de que asuma su parte de responsabilidad en su salud y actúe, en consecuencia, potenciando los factores que determinen su mejor estado de bienestar.

En cuanto a los gobiernos, deben mantener la atención primaria de salud como parte integrante del sistema nacional de salud, para lo cual será preciso movilizar los recursos disponibles y hacer un uso racional de los mismos. Igualmente todos los países deben cooperar con el mismo fin y alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000. Así, se les insta a cooperar entre ellos en la promoción de la atención primaria de salud compartiendo la información, las experiencias y los conocimientos técnicos.

Uno de los aspectos más destacados en la declaración de Alma-Ata es la importancia de la participación, plena y organizada y de la autorresponsabilidad final de la comunidad. Y, para que no quede como una acción aislada, se plantea como necesaria una labor de promoción y coordinación y el apoyo de la administración a nivel local, intermedio y central. Por lo que se refiere al aspecto operativo se declaró que sería preciso reorientar lo servicios sanitarios en función de las necesidades de la atención primaria de salud y adaptarlos al medio social y económico. Por último se remarca la necesidad de abordar la estrategia de atención primaria de salud con un carácter multisectorial, es decir, con la plena participación y cooperación de todos los sectores del gobierno.

No es difícil entender tanto por el lenguaje utilizado como por los conceptos que subyacen en esta declaración la importancia que suponía esta nueva filosofía de atención a la salud para todos los países miembros de la OMS, España entre ellos.

El énfasis en la atención primaria de salud como eje de toda la atención sanitaria suponía una reorientación de los servicios sanitarios en aquellos países con servicios nacionales de salud (Europa y Canadá especialmente) y una apuesta viable por su más bajo costo para las naciones menos desarrolladas y con sistemas sanitarios más o menos precarios (América Latina, Centroamérica, y la mayoría de países africanos).

España, incluida en la órbita de los países europeos, pero con una reforma sanitaria pendiente, era susceptible de ser influida en esos momentos por las resoluciones de Alma-Ata. Y así fue. Al menos en el primer momento de discusión de la Reforma Sanitaria todos los partidos políticos coincidieron en el modelo marco del nuevo Sistema Nacional de Salud (aquí ya podemos observar el cambio de Servicio por Sistema) y en el papel protagonista de la atención primaria de salud en el mismo. Evidentemente no podía ser de otra manera tanto en cuanto las bases de la Reforma Sanitaria se habían establecido en la recién nacida Constitución democrática de 1978 pactada por los principales partidos políticos y refrendada por la mayoría del pueblo español.

El menú de Alma-Ata estaba servido para los reformadores hispanos, faltaba por saber cuántos, cuáles ingredientes, y en qué proporción, entrarían a formar parte del plato nacional. El papel de ‘maître’ lo jugó Europa.

3.2.3. Salud para todos en el año 2000 (1981)

Durante la 34ª Asamblea Mundial de la Salud en 1981 se planteó como política la estrategia global de salud para todos en el año 2000 (SPT 2000) de la OMS mediante la cual se vislumbraba una nueva orientación de salud pública (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986b). Como meta para el año 2000 se planteó que todas las personas de todos los países pudieran tener al menos el nivel de salud que les permita trabajar productivamente y participar de forma activa en la vida social de la comunidad en la que viven. Como condición esencial para conseguir el objetivo de SPT 2000 se considera imprescindible el desarrollo de la atención primaria de salud y se reconoce que la estrategia depende del desarrollo real de la participación comunitaria y de la colaboración entre diferentes sectores e instituciones.

La OMS identifica 3 metas principales para la SPT:

• Promoción de estilos de vida dirigidos hacia la salud.
• Prevención de las enfermedades prevenibles.
• Establecimiento de servicios de rehabilitación y de salud.

Fundamentalmente, la estrategia de SPT 2000 se basa en un concepto amplio y comunitario de la atención primaria de salud. Esta política fue refrendada en la cumbre de ministros europeos de sanidad celebrada en Madrid del 22 al 24 de septiembre de 1981 en la que se resaltó la educación de los ciudadanos para la salud y la prevención, tomando como base la participación de los ciudadanos en la gestión de los servicios de salud.

Vemos cuán lejos estaban la adhesión a principios y postulados integrales, biopsicosociales y la realidad de nuestro sistema sanitario basado en el más puro y duro modelo médico biologicista, donde ‘la asistencia primaria’ quedaba reducida a la consulta de 2-3 minutos por paciente a cargo de un médico de cabecera cuya ‘especialidad’ era expender recetas y prescribir fármacos.