Discursos y prácticas profesionales de psicología social en salud mental (España 1970- 1995) Juan Carlos Duro Martinez

Primera parte: CRISIS, CRÍTICA Y ALTERNATIVAS A LO INSTITUIDO.
El final del franquismo y la transición democrática (1970-1982)

Capítulo III. DISCURSOS REFORMISTAS Y CRÍTICOS

3.1. Los partidos políticos: entre el reformismo y la ruptura

En este periodo encontramos diferentes discursos acerca de la salud y la sanidad que, aún siendo difíciles de separar, podemos agruparlos en varios apartados, según su procedencia. Por un lado encontramos los discursos más ‘políticos’ de la oposición democrática (formada por médicos, estudiantes de medicina, MIR) y de los partidos políticos como el PCE y el PSOE enfrentados al discurso reformista del Gobierno de la UCD. Por otro, y como apoyo ‘democrático’, podemos ver los discursos provenientes de países de nuestro entorno democrático europeo y del ámbito ‘revolucionario’ latinoamericano así como de los organismos supranacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por último analizaremos los discursos de los psiquiatras ‘antipsiquiatras’ y de los psicólogos como nueva profesión que irrumpe en la salud junto con el discurso social tan favorable a los planteamientos de cambio.

3.1.1. La oposición democrática (1970-1980)

Como corresponde a una situación social consecuencia directa de un régimen político antidemocrático surgido de una guerra civil, los discursos desde la oposición comienzan a emerger en los años sesenta y setenta, después de la incubación de los cuarenta y cincuenta en los que todavía se vivía con la represión directa a flor de piel.

Una vez ‘recompuesta’ la sociedad civil y superado el periodo de autarquía y aislamiento internacional de la España franquista, comienzan a oírse voces discrepantes con el régimen que se articularán en el amplio movimiento de la oposición democrática. En unos casos se expresarán mediante los movimientos profesionales, en otros a través de sanitarios progresistas vinculados a los todavía ilegales partidos políticos y en su mayoría pro-movidos por los partidos políticos de izquierda a través de su implantación en los distintos sectores profesionales.

Los médicos jóvenes. El movimiento de los MIR

Ante la política del régimen de Franco de potenciar los grandes hospitales y la sofisticada tecnología de alta especialización, en detrimento de la atención ambulatoria urbana y rural, las nuevas generaciones de médicos, nacidos ya al finalizar la guerra civil, comienzan a plantear tímidas críticas al sistema sanitario al tiempo que van a ir engrosando el movimiento democrático opositor al régimen franquista en demanda de las libertades y de la democracia.

el primer movimiento organizado de médicos progresistas lo encontramos en 1966 cuando se celebró en Madrid el Primer Congreso de los Médicos Jóvenes bajo la denominación de Coloquios Nacionales de la Juventud Médica organizado por un grupo de médicos jóvenes vinculados al Colegio de Médicos de Madrid.

Esta primera oposición de carácter más ‘profesionalista’ que político va adquiriendo mayor consistencia ideológica y teórica, y se va manifestando en los escasos órganos de expresión existentes al final de los años sesenta que son utilizados por toda la oposición democrática. Un buen ejemplo es un número monográfico de Cuadernos para el Diálogo dedicado a la crisis de la Medicina en España en el que escriben médicos como Donato Fuejo, Pedro Caba, José Aumente y otros intelectuales como Eloy Terrón. Las preocupaciones de estos profesionales giraban en torno a la crisis de la medicina y a la necesidad de la planificación de la sanidad en España. La crisis viene motivada, según estos autores, por la complejidad de las técnicas diagnósticas y terapéuticas que imponen una medicina de equipo con una creciente especialización, el encarecimiento de las actividades sanitarias y por la reivindicación del derecho a la salud de los pueblos. Las alternativas apuntaban a la necesidad de la socialización de la sanidad en España dentro de una sociedad democrática pasando por la mejora de la situación hospitalaria, la medicina preventiva y rehabilitadora y la formación del personal sanitario (Aumente, 1970).

De esta manera al tiempo que se llama la atención sobre aspectos de política sanitaria en el sentido estricto del término, algunos médicos comienzan a proponer una medicina más humanizada e integral que incluyera de manera significativa los aspectos psicológicos, emocionales, retomando así la tradición humanista de Marañón bajo la novedosa denominación, en el desolado panorama científico español, de medicina psicosomática.

Rof Carballo reivindica la medicina psicosomática denunciando las trampas de la medicina que por un lado: "dice, urbi et orbi, que el 50 o 70 por ciento de las enfermedades tienen una raíz emocional, psicológica, personal. Pero luego tapa esta realidad. No enseña a descubrirla; antes al contrario enseña a sus estudiantes a no verla" (Rof Carballo, 1970, pág. 6).

Pedro Caba (1970) rescatando el concepto de salud de la OMS, de la que luego llegaría a ser representante español, afirma que: "el médico debe aproximarse al hombre enfermo interesándole no sólo su aspecto sanitario sino también desde una perspectiva totalizadora de ser social" (obra cit., pág. 7) y reivindica una medicina social (preventiva, escolar, educación sanitaria, etc.) dentro de una medicina socializada.

La mayoría de los autores coinciden en la crítica a la medicina liberal, abogan por una medicina socializada, costeada a través del Presupuesto General del Estado y que descanse en la medicina preventiva, la medicina curativa, la rehabilitación, la higiene y la educación sanitaria.

Los conflictos MIR

A esta creciente expresión de crítica por parte de destacados médicos se suceden movimientos reivindicativos por parte de los médicos en formación (MIR) y de los estudiantes de medicina. Sus peticiones se dirigen a la mejora de las condiciones de trabajo, de formación y por un cambio en la sanidad española, reivindicaciones no extrañas a un progresivo anhelo de cambio político que se comenzaba a fraguar en nuestro país.

En 1971 tiene lugar el primer conflicto MIR, basado en la crítica al proyecto de reestructuración de las instituciones de la Seguridad Social, al régimen de vinculación de los médicos con aquélla y al despido de los 22 médicos psiquiatras y el cese del director del Hospital Psiquiátrico de Oviedo. Afecta a más de 1500 MIR en toda España.

Además, meses más tarde tiene lugar un encierro de psiquiatras en las Clínicas de Ibiza de la Ciudad Sanitaria Provincial de Madrid, Francisco Franco por un proyecto de reducción de camas y con el comienzo del curso escolar comienza la huelga más larga, hasta entonces, de la Universidad española en la facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. entre sus reivindicaciones están las de implantación de un curso de postgrado remunerado, supervisado y con contrato de trabajo, junto con la reivindicación de las libertades democráticas y la participación en los órganos de gobierno de la Facultad. En 1972 continúan los conflictos en las instituciones sanitarias sobre todo en el Instituto Mental de la Santa Cruz (Linares, 1980) y en la Residencia Francisco Franco de Barcelona. En mayo de este año tiene lugar el II Congreso de la Juventud Médica en Valencia al que asistieron 500 médicos en representación de 20000 colegas y que fue organizado por el Consejo General del Colegio Médicos (Caballero, 1975). Allí se aprueban, entre otras, dos conclusiones que señalan como imprescindible "la socialización total del ejercicio profesional y de todos los medios utilizados para ese ejercicio en el contexto de una socialización de todos los medios de producción del País" (Infante, 1975, pág. 29). En 1973 hay encierros y paros de médicos, enfermeras, auxiliares y MIR por motivos laborales y de solidaridad y en 1974 estalla, entre otros, el conflicto del psiquiátrico de Conxo y rebrota el conflicto MIR en Bilbao, les siguen en Asturias, Sevilla, La Paz y el Clínico de Madrid.

La efervescencia político-profesional está en uno de sus puntos álgidos y aprovechando ciertos espacios aperturistas de libertad de expresión se editan nuevos materiales críticos.

Profesionales catalanes liderados por Ramón Espasa, militante del Partido Socialista Unificado de Cataluña (PSUC), escriben en 1975 sobre la sanidad buscando alternativas. Las influencias del marxismo hegemónico en aquellos momentos, léase Althusser, llegan desde más allá de los Pirineos hasta las vanguardias médicas catalanas. Uno de ellos, Acarín, (1977) referido a la asistencia extrahospitalaria, esboza nuevas fórmulas organizativas para la ‘atención primaria’ que no tendrían nada que envidiar a los planteamientos teóricos de diez años más tarde al tiempo que propone la constitución de un Servicio Nacional de Salud como la alternativa democrática a la Sanidad española.

Otros exponen nuevas formas de trabajo con la comunidad anunciando los presupuestos de lo que se generalizará más adelante como salud comunitaria o nueva salud pública. Estas afirmaciones referidas al contexto catalán tendrán resonancia en los profesionales de la capital del reino comprometidos socialmente con los movimientos ciudadanos y vecinales de mediados/finales de los setenta y en algunos núcleos de las instituciones sanitarias de nuevo cuño o en proceso de cambio como fue el caso de los primeros Centros de Salud del Insalud.

Podemos ver de esta manera un intento de relación entre un pensamiento médico ‘científico’ y las ciencias sociales basadas en el marxismo althusseriano.

Otro médico, Ramón García, más relacionado con la psiquiatría crítica, a partir de sus clases de Psicología Médica de la Facultad de Medicina de Barcelona en la segunda mitad de los sesenta, fue organizando un grupo de estudio que incorporaba los pensamientos europeos más críticos alrededor del año 68. Este grupo se unió al Seminario del equipo médico-psico-pedagógico fundado por profesionales, psicólogos entre otros, que incorporaron al contexto catalán, y, en menor medida, al resto de España, teorías y modelos críticos como el marxismo, el psicoanálisis, la antipsiquiatría, el análisis institucional, etc. Un tercer grupo, éste de psiquiatras progresistas, también se reunía de manera estable y se mantenían en contacto con la Mesa de Hospitales, única organización sanitaria de base y clandestina propiciada por el PCE.

Estos tres grupos, a los que se fueron uniendo nuevas generaciones de la psiquiatría catalana, mantuvieron reuniones de reflexión y coordinación en el Colegio de Médicos catalán hasta finales de 1975, revitalizando la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña por donde dictaron conferencias, desde 1968, Castilla del Pino, Ramón García, Jean Oury, F. Tosquelles, F. Oury y F. Basaglia, quien dio su primera conferencia en España en 1971. Fruto de los encuentros entre profesionales críticos con la psiquiatría existente fue la propuesta de realizar un estudio internacional sobre la situación de la asistencia psiquiátrica en diversos países europeos. El grupo internacional del mapa de la vergüenza, así lo denominaron coloquialmente, se mantuvo desde 1971 a 1977, fecha en la que se integró en el Resseau International d'Alternative à la Psyquiatrie. Esas mismas influencias las encontraremos unos años más tarde entre los recién estrenados profesionales ‘psi’ (psiquiatras y psicólogos) del foro madrileño que acogerán con entusiasmo la ‘recuperación’ de Freud a través de la lectura estructuralista de Althusser (1965).

De manera multicéntrica y conjugando la crítica epistemológico-profesional con las reivindicaciones democráticas, se van esbozando las claves para los sucesivos intentos de Reforma Sanitaria de nuestro país y para el proceso democratizador general de la vida política española.

X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana (1976)

Uno de los momentos claves, de inflexión para el cambio en la salud española, y especialmente en el contexto de la lengua catalana fue el X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana celebrado en Perpigñán en septiembre de 1976 y organizado por la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares.

En este Congreso se adoptó la que fuera rupturista definición de salud como "aquella forma de vivir autónoma, solidaria y profundamente alegre". Definición de profundo contenido psicosocial, orientación, que, al menos en cuanto al nivel discursivo, impregnó todo el Congreso como podemos ver en otra de las conclusiones de la segunda ponencia titulada La función social de la Medicina.

En el panorama cultural y sanitario catalán se dejó notar, como ya hemos señalado con otros autores (Espasa por ejemplo) la influencia de las ciencias sociales procedentes de Europa y Norteamérica tanto en lo referente a la Sociología como al psicoanálisis, a los grupos y al pensamiento social de carácter crítico. Así, es de reseñar el movimiento de profesionales catalanes en pro de la Reforma Sanitaria compuesto, entre otros, por médicos, biólogos, algunos sociólogos y médicos-psiquiatras como Joan Campos quien aplica conocimientos psicoanalíticos a la actividad y educación médica en general (Campos, Gol y Moll, 1978) y a la formación de recursos humanos en salud mental en particular (Campos, 1980).

La medicina social y comunitaria (1976-1979).

Los médicos jóvenes no sólo se movilizaban en pro de sus reivindicaciones sino que, llevados por su compromiso por hacer realidad una nueva forma de hacer otra sanidad, se lanzan al trabajo comunitario, eligiendo el medio rural por ser el único que ofrecía algunas posibilidades de trabajo remunerado y por la mayor cercanía con los usuarios. Las tres experiencias documentadas realizadas en la segunda mitad de los años setenta fueron las de Montánchez en Cáceres, Tirajana en Las Palmas de Gran Canaria y la del Centro Nacional de Demostración Sanitaria de talavera de la Reina (Toledo) donde algunos psiquiatras llevaron a cabo un trabajo de psiquiatría comunitaria en estrecho contacto con la medicina comunitaria de este Centro piloto (Aparicio y García, 1980).

Estas experiencias serán frecuentes puntos de referencia para los propulsores y defensores de la salud comunitaria y la atención primaria de salud en los años ochenta y tiene importantes puntos en común con las llevadas a cabo esos mismos años por los psicólogos en barrios de Madrid, y de otras zonas de España, sobre todo en los Centros de Higiene Mental de Barcelona.

Experiencia sanitaria de Montánchez

Así nos relatan sus protagonistas la gestación del proyecto: "la idea de practicar una asistencia sanitaria al servicio de la comunidad se fue abriendo a medida que avanzábamos en el estudio de nuestra profesión. A través de reuniones, conferencias y el contacto diario y directo con el hospital, dimos paso a la esperanza de otra sanidad distinta al modelo implantado que se nos mostraba (…). Pretendíamos colaborar en la promoción del pueblo, desde nuestra faceta sanitaria, integrando ésta en su contexto social y económico de los que hoy sabemos con certeza no puede desligarse. No era ajeno a nuestro proyecto el sentir cristiano de varios de nosotros (…). (Blanco, Rodero, Carro, Vázquez, López Alijo y Fernández, 1980, pág. 34).

Este equipo de médicos comenzaron, en 1976, por ‘racionalizar’ la asistencia desmasificando las consultas y disminuyendo el número de consultas domiciliarias al dedicar más tiempo a cada paciente, al mismo tiempo se organizó una comisión de vecinos que se reunía para tratar los temas relacionados con la salud y dos de cuyos integrantes se integraron en el equipo con carácter voluntario, uno de ellos se hizo cargo del gimnasio que pusieron en marcha los vecinos para rehabilitación y actividades psicosociales y otra se ocupaba de tareas de auxiliar clínica y administrativa.

Una segunda etapa se impuso una vez organizada la asistencia. Comenzaron la medicina preventiva en la que además de poner el énfasis en las vacunaciones se ‘inventan’ las consultas comunitarias. Consistía en pequeños grupos de 4 a 8 enfermos (hipertensos, bronquíticos, diabéticos, embarazadas, etc.) que, una vez al mes acudían al consultorio, para tratar en grupo diversos aspectos de su enfermedad.

Este enfoque que podemos definir como ‘psicosocial y comunitario’ les abocó, a través de actividades de educación sanitaria, a una movilización de los vecinos que comenzaron a plantear sus problemas de salud pública a las autoridades locales, entrándose así en la tercera y última etapa de esta experiencia en la que los profesionales constatan que "la mentalización del vecindario era insuficiente para resolver sus problemas sanitarios, porque sistemáticamente encontraba el boicot o desinterés de las autoridades locales y provinciales (…). Por otra parte se nos antojaba evidente que el remedio a la patología de nuestro pueblo no vendría de la mano del médico (…) requería decisiones políticas como el saneamiento básico, cercado y tratamiento de las basuras, la construcción de depuradoras, la cloración de las aguas, el retorno de los inmigrantes que dejan solos en el pueblo a veces a su esposa e hijos y siempre a sus padres (…) y todas estas decisiones pasan necesariamente por la democratización y autonomía de los Ayuntamientos y por la existencia de un modelo de desarrollo diferente, en el que la calidad de vida de los pueblos no se vea sometida a un profundo y progresivo deterioro" (obra cit., pág. 46).

Como era previsible, dado el contexto predemocrático en el que se encontraba este país, todavía más acusado en zonas rurales de la España profunda, el 6 de febrero de 1979, fueron cesados por el Delegado Territorial de Sanidad, sin justificar causa alguna.

El Centro de Salud de Tirajana

La segunda experiencia documentada de salud comunitaria o Atención Primaria de Salud de los años setenta es la de Tirajana en Las Palmas de Gran Canaria.

Al igual que en el caso de Montánchez se trata de una zona rural de las islas canarias donde queda vacante una plaza de médico titular y en la que presentan un proyecto de trabajo un grupo de diez profesionales sanitarios. esta experiencia cuenta con el apoyo inicial de las instituciones sanitarias insulares y el Cabildo y la ayuda económica de los Ayuntamientos de la Zona. En 1978 el Ministerio de Sanidad les declara Centro Piloto de Salud a partir de las movilizaciones llevadas a cabo por una Coordinadora de Apoyo.

El Centro de Salud de Tirajana se pone en marcha el 1 de mayo de 1976 contando con dos médicos, uno de ellos graduado en salud pública por la Facultad de Salud de la Universidad de Sao Paulo (Brasil), un ATS, una asistente social, tres auxiliares, dos secretarias y un publicista colaborador. Ese equipo se mantiene con algunos cambios hasta 1979 cuando el Centro se diluye y terminan sus actividades de trabajo con la comunidad (O'Shanahan, 1979a; O'Shanahan, 1979a).

Es de resaltar el enfoque general comunitario en la línea de los planteamientos ya expuestos en Montánchez y de experiencias similares en países europeos y latinoamericanos.

Los programas realizados abarcan desde la asistencia individual (médica, de enfermería y asistencia social) hasta promoción de salud que incluye, entre otros subprogramas los de salud materno-infantil, salud preescolar y escolar, desarrollo comunitario y salud mental pasando por la educación sanitaria y la folk medicina. Es llamativo que ya en esas fechas los promotores de esa experiencia llegaran a la conclusión de que ese tipo de Centros de Salud eran más eficaces y rentables desde el punto de vista coste-beneficio.

Todos los programas tienen un importante componente psicosocial pero sin duda el que más llama la atención, proviniendo de profesionales sanitarios exclusivamente, es el subprograma de desarrollo comunitario que surgió "de una población que podríamos denominar socialmente enferma: dividida, condicionada por tensiones internas e influida en gran parte por su aislamiento y subdesarrollo. Asimismo se aprecia falta de sentimiento de cooperación y poca receptividad al cambio de hábitos, a la asimilación de nuevos conocimientos, etc. Con este panorama y bajo la responsabilidad de la Asistente Social, asesorada por un sociólogo y la participación de casi todo el equipo a distintos niveles, se ha desarrollado estas actividades como una auténtica prioridad. Estas acciones se han concretado en la promoción de asociaciones, consejos de salud, tareas conjuntas para la solución de problemas concretos, etc." (obra cit., pág. 1611).

También es digno de resaltar el subprograma de salud mental: "en cuanto los trastornos mentales de origen psicosocial constituyen un factor de gran peso, que determina además un aumento de la demanda de consultas médicas" (obra cit., pág. 1611) y el funcionamiento del trabajo en equipo "para la integración de los profesionales y coordinación interna se realiza una reunión semanal de todo el grupo en la que se expone el trabajo realizado durante la semana, con el fin de aclarar posturas, aliviar tensiones internas o aportar al equipo la experiencia de cada uno para una puesta en común que sirva para la consolidación y maduración del colectivo" (obra cit., pág. 1608).

Como hemos señalado el proyecto en su última etapa quedó pendiente de ser incluido en el Decreto de Centros Experimentales de Salud y se fue diluyendo a la espera de las futuras reformas sanitarias que se anunciaban. Un final parecido al de la experiencia de Montánchez.

Centro Nacional de Demostración Sanitaria de Talavera de la Reina (Toledo)

El Centro Nacional de Demostración Sanitaria de Talavera de la Reina, según relata su primer y único Director, J. Mª. Francia, surgió en 1978 en relación con la OMS para la demostración sanitaria con fines docentes en el área de la salud pública. Al parecer la idea original era vincularlo a la Escuela Nacional de Sanidad y utilizarlo como un modelo práctico de gestión integrada de servicios, en un área territorial bien definida, facilitando la investigación epidemiológica y la docencia de salud pública. En el organigrama administrativo dependía del AISNA y en sus inicios tenía el formato de un hospital con sus quirófanos y paritorios correspondientes.

En la práctica, aún sin el apoyo ministerial ni de la OMS, salvo el protocolario, el Centro Nacional de Demostración Sanitaria de Talavera de la Reina, se ‘reconvirtió’ en una experiencia concreta de salud pública en un área territorial determinada "en el que hacer realidad ese nuevo modelo de salud pública del que tanto se hablaba y se escribía. Podíamos pasar a la acción sanitaria y abandonar el terreno de la pura especulación teórica" (Francia, 1998, pág. 117 ).

Además de los cuatro servicios orgánicos de que disponía el hospital (infecciosos, psiquiatría, laboratorio y radiología) funcionaban una unidad de pediatría y otra de pulmón y corazón por lo que había cuatro unidades diferenciadas de hospitalización. Respecto al servicio de psiquiatría hay que recordar que la AISNA mantenía las competencias de ingresos psiquiátricos en todo el territorio español, junto a los Hospitales psiquiátricos de las Diputaciones. Así junto a ingresos psiquiátricos en este Centro se comenzaron a desarrollar programas de salud mental comunitaria en coherencia con las actividades de salud pública que comenzaron a desarrollarse en el Centro: "denominábamos ya entonces a aquello trabajar con la comunidad: vacunaciones, extracciones periféricas de sangre, charlas de educación sanitaria, exámenes de salud, recogidas de muestra de aguas, revisiones escolares, reuniones con alcaldes y sanitarios rurales o la explotación demográfica de los padrones, constituían sólo algunas de las actividades que se desplegaban sobre ‘el terreno. Muchos programas puestos en marcha por los centros de salud del Insalud en la década de los 80 (…) se habían puesto en práctica cuatro o cinco años antes en talavera de la Reina" (obra cit., pág. 117).

El Centro Nacional de Demostración Sanitaria de Talavera de la Reina fue un punto de referencia para muchos profesionales que con espíritu interdisciplinar se aproximaron a la práctica de la salud pública o salud comunitaria y que continuaban con los debates sobre las alternativas sanitarias.

Visto casi veinte años más tarde la evolución de la atención primaria actual, aquejada de fuertes procesos de burocratización y medicalización, "tiene poco que ver con las iniciales propuestas de reforma que se planteaban a mediados de los años 70 en el Centro Nacional de Demostración Sanitaria de Talavera de la Reina" (obra cit., pág. 119). Al igual que las otras dos experiencias reseñadas apenas duró tres años aunque generaron formas colectivas de debate entre los profesionales como las Jornadas de Medicina Comunitaria (1979).

Estas experiencias comunitarias lideradas por jóvenes médicos entre 1976 y 1980 en el ámbito rural coinciden en sus planteamientos con el movimiento urbano de psicología de barrios en Madrid y con los intentos de buscar fórmulas de trabajo en la comunidad desde los hospitales psiquiátricos en lo que sería la salud mental comunitaria.

En estas experiencias, aún cuando se dé de manera más ideológica e intuitiva que teóricamente fundamentada, podemos observar algunos de las características psicosociales que impregnarán los proyectos municipales de salud comunitaria en Madrid. El hecho de que en su desarrollo no intervengan profesionales de las ciencias sociales (sociólogos y psicólogos fundamentalmente) y que sean liderados por médicos comprometidos socialmente, pero sin formación psicosocial específica, marcará la diferencia fundamental con las experiencias de los Centros Municipales de Salud de Madrid donde sí vamos a encontrar un mayor grado de teorización psicosocial al constituir los psicólogos uno de los profesionales que lideran la puesta en marcha de esas instituciones de promoción de salud.

Sintéticamente de las experiencias de Montánchez, Tirajuana y Talavera podemos señalar por su relevancia psicosocial, entre otros aspectos:

• Una concepción biopsicosocial, integral de la salud.
• La unión de los niveles asistenciales con los preventivos, educativos y de promoción de la salud en una moderna concepción de la ‘nueva salud pública’.
• El trabajo con grupos y el fomento de la participación comunitaria.
• El trabajo en equipo interdisciplinario, aún cuando ‘falten’ profesionales de las ciencias sociales.

Además estas experiencias mostraron, en buena medida a través de la comunicación boca a boca entre profesionales deseosos de nuevas prácticas alternativas, que era posible otra manera de ‘hacer’ en la atención a la salud al tiempo que ponía de manifiesto la necesidad de unas bases políticas que apoyaran y facilitarán su puesta en marcha y mantenimiento.

Éstos son algunos de las experiencias y eventos que durante la transición democrática dejan una impronta psicosocial en los emergentes planteamientos de la salud y que serán desarrollados en los años siguientes desde los partidos políticos de izquierda que abanderarán el cambio de la sanidad española. Desde estos momentos de la transición hasta las promesas electorales de los partidos políticos de 1982 todos coincidían en la necesidad de superar el anacrónico e ineficiente sistema sanitario español especialmente en lo que se refería a la atención extrahospitalaria, es decir al nivel de atención primaria en salud y, dentro de la atención especializada, a la salud mental. Este punto de partida común se complejizaba al plasmarse en proyectos, propuestas y medidas concretas y las discrepancias surgían no ya entre partidos políticos sino entre sectores de un mismo partido (el caso del PSOE era el más llamativo) y entre partidos y grupos de presión económicos (laboratorios farmacéuticos, mutuas, etc.), profesionales (Colegios de Médicos, de Farmacéuticos, de Psicólogos, empresarios de oficinas de farmacia, Asociación de Defensa de la Sanidad Pública, etc.), sindicatos, etc.

3.1.2. La influencia del ‘entorno democrático’

En este periodo de comienzo de la transición, además y simultáneamente a las influencias de los organismos internacionales, se conocen en España experiencias de otros países que van a ayudar a la elaboración de proyectos de cambio sobre todo a los próximos regidores de la política sanitaria española.

Así, ubicados a mediados de los años setenta cuando se presumía cercano el final del franquismo, el mundo de los profesionales sanitarios progresistas ya era un hervidero de nuevas ideas, proyectos ‘revolucionarios’ en sintonía con las alternativas políticas que se ofertaban desde la oposición. En muchos casos la génesis de estos proyectos alternativos se encontraba en teorías foráneas y en experiencias de cambio que habían tenido lugar en países tomados como referencia por los futuros dirigentes de democracia española.

Estas referencias motivaron que algunos jóvenes profesionales salieran a estos países a completar su formación, es decir a saber ‘cómo hacer’ política y organizativamente para cuando llegara el momento del cambio en España. Así, según las simpatías más o menos de izquierdas, los países más frecuentados fueron el Reino Unido, Francia, Italia y Suiza en Europa y Argentina, Chile y Cuba en América Latina. Europa en plena expansión del Estado del Bienestar y América Latina con su estela revolucionaria constituían los puntos de mira de los presuntos líderes de las reformas sanitarias.

Los Servicios Nacionales de Salud de Inglaterra y los países nórdicos desde una perspectiva más socialdemócrata, Cuba en la versión comunista, o Chile en su versión de socialismo democrático, fueron algunas de las fuentes donde bebieron inspiración las vanguardias que años más adelante pusieron, al menos, las primeras piedras de la reforma sanitaria.

El Reino Unido y los países nórdicos. Buscando el Estado del Bienestar

El Reino Unido y los países nórdicos, sobre todo Suecia, eran ejemplo de equidad y solidaridad social al constituir el Servicio Nacional de Salud, uno de los pilares fundamentales del estado de Bienestar Social, al que tenía acceso toda la población, de manera gratuita y con altas cuotas de tecnificación y calidad asistencial, lo que conllevaba un alto nivel de salud de la población expresado en esperanza y calidad de vida.

Italia. El modelo municipalista y Psiquiatría democrática

Otro país europeo que contribuyó al debate español sobre todo desde sus experiencias municipalistas fue Italia. Las Unidades Locales Sociosanitarias (ULSS) a caballo entre el sistema sanitario y los servicios sociales eran otras alternativas novedosas a la hora de plantearse modelos organizativos en relación con la atención primaria refrendada en la reforma sanitaria italiana de 1978. En El País transalpino acababan de conceder amplias competencias a los gobiernos locales (Ayuntamientos) en temas de salud ‘en el territorio’. Así la planificación familiar, la salud escolar, la atención materno-infantil y otros programas de trabajo con la comunidad fueron potenciados por las autoridades locales, en estos momentos con fuerte protagonismo del Partido Comunista Italiano. Autores emblemáticos tanto por su rigor analítico como por su vinculación política al Partido Comunista Italiano (PCI) como Giovanni Berlinguer vieron traducidos sus libros al castellano, llegando a nuestras tierras en versión argentina (Berlinguer, 1975; 1976a).

Si en lo que se refiere a la atención sanitaria general la influencia italiana no pasó de esos debates a los que hemos hecho referencia, no sucedió lo mismo con la reforma psiquiátrica. A final de los años sesenta surge en Italia un fuerte movimiento de contestación y crítica hacia las formas institucionalizadas del tratamiento de la ‘enfermedad mental’. Nace Psiquiatría Democrática. Liderada por Franco Basaglia provocan una verdadera convulsión política y social al denunciar el carácter represivo y marginador de los hospitales psiquiátricos, así como su función política de segregación de la mano de obra improductiva consecuente con la más pura lógica de la sociedad capitalista. El impacto social de este movimiento fue tal que el Parlamento italiano acabó promulgando en 1978 la polémica Ley 180 que decretaba el cierre de los hospitales psiquiátricos italianos y ponía las bases para llevar a cabo la atención psiquiátrica ‘en el territorio’.

La influencia de la impropiamente llamada antipsiquiatría italiana en España fue considerable, a través de los textos de sus autores, de la estancia de jóvenes psiquiatras y psicólogos españoles en algunas experiencias de desinstitucionalización de manicomios (Trieste, Gorizia) e incluso de la estrecha relación entre algunos líderes de Psiquiatría Democrática y los dirigentes de la Coordinadora Nacional de Psiquiatría y luego con la progresista Asociación española de Neuropsiquiatría. uno de ellos, Manuel González de Chávez, invitó a debatir sus experiencias a Franco Basaglia en un acto celebrado en el Hospital de la Cruz Roja de Madrid en 1978 (García Pérez, 1978a).

En España cuando lo que se debatía era el diseño de una nueva forma de Estado en la que había que definir la estructura de los nuevos poderes democráticos y sus competencias (Ayuntamientos, Comunidades Autónomas, Diputaciones y Gobierno Central) algunas disyuntivas, referentes a sanidad, entre el modelo inglés del National Health Service (más centralista) y el modelo italiano (más municipalista) fueron objeto de acaloradas discusiones en el seno de algunos partidos políticos como el PSOE y el PCE.

Más adelante cuando veamos la Ley General de Sanidad comprobaremos que, a nivel del modelo organizativo marco, probablemente por la complejidad de lo que suponía la construcción del Estado de las Autonomías se optó por el modelo inglés, restringiendo a la sanidad ambiental las responsabilidades y competencias municipales.

El camino iniciado por Psiquiatría Democrática haciendo de la atención a la salud mental un problema de Estado y ligando su suerte a la necesidad de reformas estructurales en el modo de organización sanitaria fue seguido por ‘las fuerzas vivas’ de la psiquiatría y psicología españolas que desde un principio en sus reivindicaciones y alternativas incluían la necesidad de la reforma psiquiátrica y de la salud mental en el proyecto global de reforma sanitaria, cuya piedra angular era la atención primaria de salud.

En esa misma dirección, pero referido a la educación sanitaria, algunos profesionales sanitarios, a partir de la sugerencia de exiliados argentinos que transitaron por allí, también miran al país de Dante y concretamente al Centro Experimental de Educación Sanitaria de la Universidad de Perugia. Allí acuden a formarse algunos médicos madrileños en 1981 y parte de su equipo docente se desplaza a España (Madrid y Barcelona principalmente) a impartir docencia con el mensaje de unir la prevención, promoción y educación para la salud en el trabajo de Atención Primaria en y con la comunidad (‘partizipacione’ comunitaria). Este Centro de referencia de la OMS en Europa para la educación sanitaria contribuyó de esa manera a final de los años setenta y comienzo de los ochenta a la puesta en marcha en España de la atención primaria de salud.

La vía chilena hacia el socialismo.

Chile mostraba, en el corto tiempo que duró el Gobierno de la Unidad Popular de Salvador Allende (1970-73), la necesaria ligazón entre el cambio político-social y la construcción de un nuevo modelo de atención a la salud, también bajo fórmula del Servicio Nacional de Salud, pero con un gran protagonismo de la participación comunitaria. El forzado exilio de los supervivientes al golpe militar trajo hasta nuestros lares, al menos temporalmente, a salubristas chilenos que habían contribuido a la abortada construcción del Sistema Nacional de Salud en El País andino. Fue el caso del psiquiatra Luis Weinstein quien realizó un intenso trabajo de formación con el núcleo dirigente de Sanidad de la Unión General de Trabajadores, según escribíamos con motivo del primer año de funcionamiento del Centro Municipal de Salud de Getafe (Madrid). Los sugerentes títulos de sus libros más conocidos Salud Mental y proceso de cambio (1975) Salud y Democratización y (1977) Salud y Autogestión (1978) nos hablan de algunos de los planteamientos que cuajaron con natural fluidez en el esquema referencial de estos sindicalistas socialistas, médicos y trabajadores sociales.

La preocupación por los problemas de salud de los más desfavorecidos, la importancia de la participación popular en la organización sanitaria conquistando progresivas cuotas de autogestión, el papel de los profesionales sanitarios como trabajadores al servicio del pueblo, la ligazón de los problemas de salud mental, (entre otros el alcoholismo, tema en el que era especialmente experto), con las condiciones y formas de vida de las poblaciones, fueron premisas asumidas sin gran dificultad por la vanguardia de los profesionales sanitarios de un país que iniciaba la transición de un régimen dictatorial a un sistema democrático.

También tuvo su influencia Hernán San Martín quien antes de ubicarse definitivamente como profesor de Salud Pública en La Sorbona de París publicó su libro Salud Comunitaria. Teoría y práctica (1984) en colaboración con Vicente Pastor, médico español socialista. San Martín participó en 1982 en las Jornadas del Centro Especial de Medicina Comunitaria del 1º de octubre con una ponencia sobre Epidemiología en los programas de salud comunitaria.

Argentina. Del psicoanálisis a la salud comunitaria.

Argentina fue otro país al que también habían acudido profesionales en busca de formación tanto por su cercanía histórica y cultural como por el alto desarrollo teórico alcanzado en parcelas de atención a la salud, especialmente a la salud mental desde una perspectiva psicoanalítica. Allí, en la década de los sesenta y comienzos de los setenta, confluyó un considerable auge del psicoanálisis con una fuerte conciencia social por parte de numerosos profesionales sanitarios tanto salubristas como psiquiatras, psicólogos y psicoanalistas. De nuevo un golpe militar (1976) con sus secuelas de muertos y desaparecidos empujó al exilio europeo a cualificados profesionales de la salud de uno de los países más cultos de América Latina a mediados de los setenta. El camino a la salud comunitaria, en esta ocasión, pasaba por la atención a la salud mental comunitaria donde confluían planteamientos de política social, de organización sanitaria, teorías psicológicas, cuestionamientos ideológicos y psicosociales, trabajo en equipo interdisciplinar y protagonismo de los ‘pacientes’, sus familias y la comunidad en general. Es importante resaltar que esta vía de acceso a la salud comunitaria, y a la atención primaria de salud, a través del interés por la salud mental comunitaria y el psicoanálisis, abrió la puerta en España a psiquiatras (los menos ‘médicos’ entre los médicos), a trabajadores sociales y especialmente a psicólogos que comenzaban a hacer acto de presencia en la vida social y política de la transición democrática.

El Servicio Nacional de Salud cubano

Cuba, ejemplo para muchos progresistas españoles de la ‘resistencia’ de un pueblo frente al vecino estadounidense, mostraba (por otro lado con la inestimable ayuda de la Unión Soviética) una ejemplar organización sanitaria, que junto con la educación, constituían los mayores logros de la Revolución cubana, superando ampliamente en su nivel de salud a los países de su entorno cultural que giraban en la órbita norteamericana (Haití, Honduras, Guatemala, El Salvador, etc.).

Durante los años setenta la formación en salud pública en La Habana era lugar de obligada referencia para muchos médicos de izquierda tanto de Latinoamérica como de España. Tan es así que, al comienzo de los años noventa, en el fragor de profundas discusiones sobre la ‘reforma de la Reforma’ de la atención primaria en España, se utilizaba como adjetivo descalificador para una parte de los implicados en el debate el témino ‘cubanos’ haciendo referencia a su vinculación (ideológica y/o afectiva) con el modelo cubano.

La izquierda norteamericana también influye.

No queremos dejar sin señalar la influencia procedente del contexto norteamericano en su vertiente más progresista representada por la traducción, en 1980, del libro La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social de Milton Terris por entonces presidente de la Asociación Americana de Salud Pública, manual obligado para los médicos con sensibilidad social.

Un español emigrado, Vicente Navarro, catedrático de Salud Pública y Política Social afincado en la Universidad John Hopkins de Baltimore (EEUU) y consejero de salud pública tanto en las Naciones Unidas como en diferentes Gobiernos y organismos (Estados Unidos, Cuba, el Reino Unido, la Unión Popular de Chile, Suecia, México, Italia, Colombia, etc.) en una línea explícitamente marxista criticaba el modelo capitalista norteamericano (1976; Navarro, 1977) y comenzaba a acercarse a la realidad española donde tuvo cierto protagonismo durante los años ochenta por su presencia en los medios de comunicación y pos su vinculación a sectores del PSOE. En la Comunidad de Madrid fue nombrado asesor de María Gómez de Mendoza, primera Consejera de Salud y Bienestar Social de su historia. En enero de 1982 dirige unas Jornadas sobre salud organizadas por la Diputación Provincial y el Hospital Provincial de Madrid a propósito de las cuales es entrevistado por el periódico El País. El discurso crítico fue captado por el periodista quien, sin duda exageradamente, tituló la entrevista Transformar el sistema de medicina curativa en una planificación de salud originará un conflicto de clases.

La actualidad del tema llevó a un espacio de Televisión Española de reconocido prestigio como La Clave a programar un debate sobre Guerras médicas para septiembre de 1982. A él invitaron al profesor Navarro, entre otros. Dicho programa finalmente no llegó a celebrarse al ser cancelado por el Consejo de Dirección de Televisión. A propósito de su participación frustada Vicente Navarro publicó un artículo en Tribuna Libre de El País con fechas 25 y 26 de septiembre titulado Los enemigos de la salud del pueblo español donde arremete contra dichos enemigos, a saber: "los intereses industriales, financieros, farmacéuticos, de industrias médicas y hospitalarias y el poder médico" y reivindica "la participación y control popular que debería darse no sólo a través de sus representantes políticos, sino también a través de formas de democracia directa, con amplia participación de movimientos sociales, tales como sindicatos, asociaciones de vecinos, movimientos feministas y ecológicos y otros" (Navarro, 1982).

3.1.3. Planteamientos reformistas de ucd (1977-1982)

Era voluntad del caudillo que a su muerte se instaurara una monarquía más o menos autoritaria que mantuviera la continuidad del Estado franquista para lo que ya en sus últimos años había propiciado tímidas aperturas a través de su presidente de Gobierno Carlos Arias Navarro. Éste sería el encargado de formar el primer gobierno de la Monarquía en diciembre de 1975 en plena fase de continuismo franquista. Incluso antes de la muerte de Franco, el gobierno de Arias Navarro se planteó la necesidad de ordenar el sistema sanitario y a tal fin el 13 de enero de 1975 creó una Comisión Interministerial para la Reforma Sanitaria que llegó a proponer en su Informe de julio de ese mismo año la aprobación de una Ley General de Sanidad.

El Rey Juan Carlos va a prometer el 2 de julio de 1976 ante el Congreso de Estados Unidos la instauración en nuestro país de una Monarquía Democrática, lo que conllevaría la dimisión del franquista Arias y la elección de Adolfo Suárez como timonel de la transición española. Suárez promoverá la Ley de Reforma Política, aprobada en Referéndum el 15 de diciembre de 1976 con la abstención de los partidos de izquierda y legalizará los partidos políticos durante 1976 y 1977.

Con la activa oposición de los nostálgicos del régimen, expresada mediante acciones de los militantes de extrema derecha y respuestas represivas por parte de las fuerzas de seguridad del Estado a las peticiones de Amnistía y Libertad de los ciudadanos españoles, se convocan las primeras elecciones democráticas en nuestro país desde la República. Suárez, al frente de una coalición de partidos, UCD, gana esas elecciones el 15 de junio de 1977. los distintos partidos políticos firman los Pactos de la Moncloa el 25 de octubre de 1977 en los que todos ellos, el PSOE y el PCE incluidos, aceptan el camino reformista de la transición democrática renunciando a la preconizada ruptura democrática de meses antes.

La existencia de diversas, contrapuestas y paralelas redes sanitarias (Centros dependientes del Instituto Nacional de Previsión, Administración Institucional de Sanidad Nacional, hospitales dependientes de la Diputaciones, asistencia benéfica, casas de socorro municipales, etc.) hacía más necesaria una reforma sanitaria que pusiese un poco de orden en el caos reinante. Así se recogía en el Libro Blanco de la Seguridad Social editado en 1977, cuando comienza su mandato el primer ministro del recién creado Ministerio de Sanidad y Seguridad Social (4 de julio de 1977) en el gobierno de Unión de Centro Democrático (UCD).

Se inicia así un periodo constituyente que culminará el 6 de diciembre de 1978 con la aprobación en referéndum por el pueblo español de la Carta Constitucional pactada por la mayoría de los partidos políticos del arco parlamentario. El 8 de diciembre aparece en el BOE la Ley de Partidos Políticos y el 29 de diciembre de 1978 Suárez disuelve las Cortes y convoca elecciones generales para el 1 de marzo de 1979 y las primeras elecciones municipales para el 3 de abril de ese mismo año. En estas segundas elecciones generales, primeras con la flamante Constitución, vuelve a ganar UCD y Suárez puede jurar su cargo el 2 de abril de 1979 como primer presidente de gobierno constitucional.

El discurso reformista de UCD tenía un fácil camino a partir del caos presente en la sanidad franquista y sus intentos de cambio parten de la necesidad de ordenar y ‘modernizar’ el sistema sanitario español. Se incrementa el crecimiento gradual de la financiación estatal de la Seguridad Social que repercutirá en la asistencia sanitaria y se intenta racionalizar la organización sanitaria con la creación del Insalud, del sistema MIR y de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. El modelo médico auspiciado por el discurso reformista se inspiraba en la profesionalización y cualificación de los médicos que debería prestar una buena asistencia. Se trataba pues de la modernización de la práctica médica acorde con los tiempos de una sociedad moderna y occidental.

Las razones del, poco éxito, si no fracaso, de las propuestas de UCD tenemos que buscarlas tanto en la oposición de los médicos y tecnoestructura del antiguo régimen que ven amenazados sus ostensibles privilegios como en la frontal oposición política del PSOE y del PCE en su labor de desgaste de un gobierno profundamente debilitado y sin apoyo ni en los profesionales con deseo de cambio ni en la población. Así, como sucederá después con el PSOE, la Reforma Sanitaria quedará supeditada a las luchas políticas internas de UCD y a las externas (PSOE y PCE) así como a los ya necesarios ajustes económicos. La transición democrática española incluyó también a la sanidad estatal. Los pactos de la Moncloa de 1977, uno de sus acuerdos más importante, contemplan un crecimiento gradual de la financiación estatal de la Seguridad Social, y por ende de la asistencia sanitaria hasta el 20 por ciento, aportación que se irá incrementando progresivamente. Este camino de creciente socialización del sistema sanitario español, chocaba, no obstante, con muchos intereses creados entre los profesionales sanitarios, médicos especialmente ya que, a mediados de los setenta, el 95 % de los profesionales sanitarios recibían un salario de alguna entidad pública y cada médico tenía un promedio de 2, 3 puestos de trabajo siendo los Hospitales los mayores contratantes de personal, lo que, según De Miguel (1983) contrastaba con la imagen que se quería dar de que el sistema se orientaba a una asistencia ambulatoria, de a pié y comunitaria.

Esta necesidad de reforma sanitaria era para los ciudadanos españoles una expresión más del deseo de una reforma política más amplia que la incluyera y que cambiara sustancialmente aspectos estructurales de la realidad social de este país.

Si caótica era la situación sanitaria, el nuevo ministerio, con competencias en materia de empleo, protección al paro y pensiones, al tiempo que en asistencia sanitaria, aparecía como un mastodonte difícil de mover. En cualquier caso no se movería hasta ser aprobada la Constitución el 6 de diciembre de 1978 en la que "se reconoce el derecho a la protección a la salud" (Art. 43.1), y se abre la puerta a la Reforma Sanitaria, aunque con el suficientemente grado de flexibilidad para que cupieran en ella diversos modelos de asistencia sanitaria.

En este primer gobierno democrático comienza a darse los primeros recelos y enfrentamientos entre la denominada tecnoestructura y los nuevos gestores sanitarios (Elola, 1991), es decir entre un ministro centrista y la Organización Médica Colegial que reclama la participación de los médicos en la reforma anunciada. Comienzan entonces a crearse los primeros gobiernos preautonómicos y a asumir en distinto grado, proporción y plazos los recursos y competencias sanitarias, tal como se recoge en la Constitución española para crear el Estado de las Autonomías.

El papel del ministerio se reservará para tareas de coordinación, sanidad exterior y legislación sobre productos farmacéuticos quedando el resto en manos de las Comunidades Autónomas una vez efectuadas las transferencias sanitarias, asignatura pendiente casi 20 años después de la aprobación de la Carta Magna española.

En 1978 UCD prepara su primera ponencia sanitaria. En ella defiende la medicina integral, la creación del Insalud y la constitución de centros de asistencia primaria con médicos de familia. Sólamente se llevará a la práctica la creación del Insalud, el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) y el Instituto Nacional de Servicios Sociales (Inserso) en 1979. Las previsiones y voluntades políticas van chocando con la cruda realidad de las cifras macroeconómicas lo que provoca los primeros roces y fricciones en el Gobierno de UCD. El vicepresidente del Gobierno, Abril Martorell, se enfrenta con el ministro por las cuentas de la Seguridad Social y comienza a marcar cierto protagonismo de ‘lo económico’ por encima de ‘lo político’.

La Reforma Sanitaria de UCD (1979)

el 1 de marzo de 1979 empezará la siguiente legislatura para una UCD seriamente ‘tocada’ en su unidad interna pero que, a pesar de todo, mantenía su voluntad de cambiar la sanidad española. La persona elegida por el ministro Rovira Tarazona fue Segovia Arana que fue nombrado Secretario de Estado para la Sanidad. Según reconocieron incluso altos cargos socialistas, con el nombramiento de Segovia Arana "UCD llega al máximo de su espíritu reformista y elige a la persona que realmente puede desde una posición conservadora, dar racionalidad al sistema sanitario. Es un momento de esperanza para la sanidad española" (Alguacil, 1981).

El 29 de junio de 1979 el Gobierno enviaba a las Cortes el proyecto de Reforma Sanitaria. En el texto se habla de tres niveles asistenciales (medicina de familia, centros médico-sanitarios y hospitales), se introduce la nueva terminología sanitaria respecto a la incorporación de la medicina preventiva y comunitaria y se menciona la necesidad de que la asistencia psiquiátrica tienda a efectuarse en los centros extrahospitalarios.

La falta de acuerdo con el PSOE y con el PCE y el hecho de que "Segovia Arana no supo contar con los apoyos sociales suficientes para sacar adelante un proyecto que no comprometía a nadie" (Jurado, 1993, pág. 44) hicieron fracasar este intento de consenso para la Reforma de 1980. Los puntos de disenso más importantes se referían a la gestión sanitaria, la participación de la comunidad y la financiación.

Según Jurado, UCD se conformaba con modernizar la sanidad y consolidar el Sistema de Seguridad Social, Coalición Democrática pretendía liberalizar el modelo español y la izquierda defendía la instauración de un Servicio Nacional de Salud (obra cit., pág.46). en 1980 catorce expertos pasaron por el Congreso para hablar de la Reforma Sanitaria y, con el único apoyo de Coalición Democrática, el 7 de mayo de 1980 se aprueban las Líneas Generales de la Reforma Sanitaria, contra las que, entre otros, se pronuncia críticamente la Sección de Psicología del Colegio de Doctores y Licenciados de Madrid (Camarero, 1980). Un mes después de aprobarse el documento que comprometía al gobierno a enviar al Parlamento una Ley de Sanidad ese mismo año, fue cesado Segovia Arana y poco después el mismo ministro Juan Rovira. Los ceses continuarán por la descomposición política de UCD. Será primero el vicepresidente y luego el mismo Adolfo Suárez, en enero de 1981, quienes dimitan dejando como sucesor a un transitorio Leopoldo Calvo Sotelo, cuya toma de posesión se verá interrumpida por el intento de golpe de Estado del coronel Tejero el 23 de febrero.

El síndrome tóxico (1981)

La falta de consenso parlamentario, la conmoción por el intento de golpe de Estado y la necesidad de tomar medidas de ajuste para remontar la crisis económica hizo que, una vez más, la sanidad volviera a quedar en un segundo plano. Así habría sido sin más si no se hubiera producido en mayo de 1981 el envenenamiento por adulteración del aceite de colza, también llamado síndrome tóxico, por el que murieron más de 4000 personas y quedaron afectados con secuelas físicas y psíquicas alrededor de 20000 personas. Este desastre sanitario puso al descubierto la precaria situación de nuestra salud pública, de la epidemiología, de la respuesta del sistema sanitario, de la falta de control en las importaciones y, cuanto menos, de la ineficiencia de la Administración al tiempo que ‘dispara’ el movimiento de defensa de los consumidores, sin tradición en nuestro país hasta ese momento. Las repercusiones y el desgaste político para el Gobierno de UCD presidido por Leopoldo Calvo Sotelo, que necesitaba bien poco para desmoronarse, fueron tan importantes que merecieron dos mociones de censura, el 15 de septiembre de 1981 y el 8 de junio de 1982.

De esta manera se acaba el proyecto de Reforma de UCD y comienza la ascensión del PSOE como alternativa de Gobierno y del diputado responsable de su política sectorial, y por tanto de salud, Ciriaco de Vicente.

El Sistema Mir

Ya nos hemos referido anteriormente al papel jugado por el movimiento de los MIR en las postrimerías del franquismo pero su importancia no la podemos reducir a sus aspectos reivindicativos sino que poco a poco van a ir constituyendo la columna vertebral del sistema sanitario en general y de los proyectos de Atención Primaria en particular por lo que merece que dediquemos unas líneas a rastrear su origen y evolución.

Los orígenes de la formación de Médicos Internos y Residentes (MIR) comienzan en 1963 cuando un grupo de médicos formado en los EEUU crea, en el Hospital General de Asturias, la Comisión de Residentes y Enseñanza, con los consiguientes primeros programas españoles de Internado Rotatorio y Residentes, inspirados en los Programas de Formación Intrahospitalaria de Postgraduados del John Hopkins Hospital de Baltimore (EEUU). En 1964 la Seguridad Social lo inicia en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. En septiembre de 1969 se incluye la programación de la docencia por este sistema en todos los hospitales de la Seguridad Social. A finales de 1969 se constituye el Seminario de Medicos Internos y Residentes para organizar sus peticiones de mejora de la situación laboral y de formación. Durante los años 1970 y 1971 los aspirantes a MIR se seleccionaron por una prueba propuesta por el Seminario de Hospitales pero en los años siguientes esa práctica se abandonó y a partir de 1972 se seleccionan por expediente académico y otros méritos valorados por una Comisión en cada centro.

En mayo-junio de 1971 estalló la primera huelga y los conflictos subsiguientes anteriormente relatados. en 1976 se regula definitivamente la formación de Médicos Especialistas a través del Sistema MIR tal como lo conocemos actualmente gracias al Dr. Vicente Rojo (hijo del famoso general republicano) y Subdirector General de Docencia e Investigación Médica del Ministerio de Educación y Ciencia.

La especialidad de medicina familiar y comunitaria

Ya en 1969 surgió en muchos países, a partir de la creación de la especialidad de medicina de familia en Estados Unidos, el interés por potenciar la figura del médico de familia como el profesional clave en todo el Sistema Sanitario. En España se regula por Real Decreto el año 1979 lo que hace considerar a la medicina familiar y comunitaria como una especialidad más de la profesión médica, acorde con las influencias de la época, e indicará la voluntad y la necesidad de un cambio profundo en el conjunto de la sanidad española (Iglesias, 1994). Se pretendía formar con esta especialidad a los nuevos médicos de la, por-venir, Reforma Sanitaria que se preveía tomara cuerpo como Servicio Nacional de Salud. Lo que no previeron los planificadores sanitarios era dónde se iban a formar estos especialistas si el sistema sanitario todavía permanecía anclado en el modelo de ambulatorio y médico de cupo. Tuvieron que poner en marcha entonces nuevas instituciones-piloto en las que, al tiempo que se empezaba a tener otra práctica sanitaria más cercana a los planteamientos de la atención primaria, según acababa de aprobarse en la Conferencia Mundial de la OMS en Alma-Ata en 1978 (URSS), se ofreciera un marco de formación a esos nuevos especialistas de medicina familiar y comunitaria.

Esta puesta en marcha se tornó oficial en 1982 con la creación de 20 Unidades Piloto de Medicina Familiar y Comunitaria en 19 provincias españolas, incluyendo las dos de Madrid (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1982). Nacen así el Centro de Salud de Pozuelo de Alarcón, un pueblo muy próximo a Madrid, como lugar para la formación de MIR de Familia y Comunidad dependiente de la Unidad Docente del Hospital de Puerta de Hierro y el Centro Especial de Medicina Comunitaria ubicado en el Hospital 1º de octubre, situado en la zona sur del municipio de Madrid. En esas instituciones se formarán las primeras promociones madrileñas de especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria a comienzos de los años ochenta.

3.1.4. La ‘ruptura’ democrática: I Jornadas Sanitarias del PCE (1978)

Mientras UCD planteaba su proyecto de Reforma Sanitaria, el principal partido de la clandestinidad, el Partido Comunista de España discutía sus propuestas sanitarias dentro del marco político definido por ellos mismos como de ‘ruptura democrática’.

Los días 10 y 11 de junio de 1978 se celebraron las I Jornadas Sanitarias del Partido Comunista de España, ya en la legalidad, con la participación de algunos de los más significativos médicos-militantes del Partido y con la participación del reconocido salubrista italiano Giovanni Berlinguer.

En ellas se pasó revista a los temas más actuales de la sanidad del País en el inicio de la transición democrática. El ginecólogo Sopena llamó la atención sobre el aborto como grave problemática social con 500000 abortos anuales en España y reconocía la necesidad, por un lado, de su regulación a través de las leyes y por otro de realizar una medicina social y preventiva ya que: "no hay más conducta profiláctica que la planificación familiar a nivel estatal y la enseñanza de la sexualidad a todas las escalas, la coeducación como máximo exponente del respeto entre ambos sexos, y la asunción por la Sanidad Pública de la planificación familiar" (Sopena, 1978, pág. 12). La planificación familiar constituía por esos años una gran demanda social, así interpretada por los partidos políticos de izquierda que pusieron en marcha centros ‘privados’ en los que trabajaban profesionales militantes o simpatizantes de dichos partidos.

Dos trabajos más teórico-ideológico fueron presentados por Catalá (1978) y Borasteros (1978). En el primero se hace un análisis marxista del significado de la enfermedad desde la lógica capitalista enfatizando la carga ideológica de ‘reparar’ para producir y del modelo sanitario como transmisor de esa ideología que biologiza e individualiza los problemas de salud-enfermedad, ignorando los determinantes sociales. De manera novedosa el autor llama la atención sobre el propio papel de los profesionales en ese ‘enmascaramiento’ ideológico al afirmar: "cuando decíamos que el modelo sanitario del capitalismo es el principal transmisor de la ideología sobre la salud y la enfermedad, hay que entender que su instrumento principal son los propios profesionales sanitarios, especialmente su élite, los médicos, los cuales a su vez, han sido sometidos a un largo proceso de ‘formación’ en esta ideología, que es lo que en esencia suponen las Facultades de Medicina" (obra cit., pág. 92).

Borasteros, manteniendo un discurso similar, se posiciona más desde los postulados gramscianos de apropiación de la ciencia por parte de las Fuerzas del Trabajo y la Cultura para darle un uso desalienante y contribuir a la salud de las poblaciones. Plantea etapas en el proceso de poner la producción al servicio del hombre y no el hombre al servicio de la producción: "la primera [etapa] no es por supuesto una sanidad socialista, sino una sanidad democrática, que incorpore el concepto de prevención y preste una asistencia eficaz, en la que participe la población (…)" (obra cit., pág. 120).

Sobre la necesidad de cambiar la formación médica universitaria se posiciona Marset que reivindica el reforzamiento de la Universidad estatal y la reforma de los planes de estudios "para acabar con la casi exclusiva orientación terapéutica y memorística (acumulación de saberes), como para dotarles del sentido sanitario global (con hospitales y red sanitaria), integral, de conexión con la realidad sanitaria de la mayoría de la sociedad, y de actitud crítica y científica (manejo racional de incorporar un cuerpo de conocimiento en continua evolución)" (Marset, 1978, pág. 189).

Dos artículos sobre psiquiatría/salud mental muestran el interés que despertaba el tema en la órbita de los profesionales-militantes del PCE. El primero firmado por González de Chávez y Corcés pinta el desolador panorama de la asistencia psiquiátrica española en base a los obsoletos hospitales psiquiátricos y a la asistencia ambulatoria de los neuropsiquiatras y denuncian la falta de interés de la Administración por su mejora poniendo como ejemplo la nula incorporación de los psicólogos a la asistencia pública. Se refieren los autores al proyecto de Reforma Sanitaria de UCD al que critican por genérico, abstracto y desconectado de la realidad social y dentro de él se detienen en el proyecto de Reforma Psiquiátrica que se fundamenta en los principios de la llamada psiquiatría comunitaria. De él critican, no tanto los principios teóricos-organizativos con los que estarían básicamente de acuerdo, sino el procedimiento de elaboración de la ‘reforma’ basada en los psiquiatras conservadores, verdaderos ‘patrones’ de la psiquiatría española, los mismos que se habían ido oponiendo a las experiencias de transformaciones psiquiátricas de los últimos años: "resulta curioso que (…) el Ministerio proclame que la psiquiatría debe ser comunitaria y los altos cargos organizan reuniones con quienes, en sus respectivos centros, están impidiendo precisamente que lo sean" (obra cit., pág.100). Otra línea de crítica, que nos interesa resaltar, es la necesidad de un cambio de perspectiva técnica en la que se pasase de la psicopatología estructurada sobre la base de la concepción científico natural de la enfermedad a otro sistema teórico organizado por nuevas categoría, tarea para la que existe una falta de preparación total por parte de los actuales ‘reformadores’. De esta manera la pretendida ‘Reforma psiquiátrica’ se quedaría, a lo sumo, en algunas medidas cosméticas que no modifiquen estructuralmente la situación frente a lo que González de Chávez y Corcés proponen: "organizarse y luchar por esa democratización y ese control [democrático y popular] si queremos transformar la asistencia, descubrir y denunciar las insuficiencias y los privilegios existentes, así como suprimir las funciones sociales segregantes de la psiquiatría y desmontar la ideología científica dominante que tergiversa, a través de ella, numerosas contradicciones sociales" (obra cit., pág.107).

El segundo artículo sobre Salud Mental: Bases de una alternativa, presentado por José García, insiste en la intención de la ‘Reforma Psiquiátrica’ de mantener un doble asistencia: nuevos servicios para pacientes agudos y los hospitales psiquiátricos para los crónicos todo ello bajo la permanencia de la ideología del manicomio: la concepción organicista de la enfermedad psiquiátrica: "el internamiento surge, pues, como respuesta a ‘la sin razón’, como necesidad de separar –para defender– lo normal de lo anormal, partiendo del supuesto de que la locura, por todos los atributos anteriores no se puede abordar ni tolerar en la comunidad" (García González, 1978, pág. 193). Plantea García un modelo alternativo que pasa por la construcción de un Servicio Nacional de Salud en el que se integre toda la atención sanitaria de manera que la salud mental se ligue a los problemas de la salud en general, a la lucha por una mejora de las condiciones y calidad de vida y organizado en base a áreas o sectores de población determinados.

El Centro de Higiene y Salud Mental sería el eje de la red que habría de constituir los servicios psiquiátricos asistenciales, con equipos interprofesionales y con participación ciudadana y de los profesionales en la gestión democrática de las instituciones. Una nueva teorización sobre el fenómeno psiquiátrico surge como exigencia de la práctica alternativa: "hay que superar las formulaciones esquemáticas y mecanicistas y abordar científicamente el mecanismo de las mediaciones; el proceso que siguen las contradicciones sociales hasta su concreción en la subjetividad y en la vida real de las personas" (obra cit., pág.196) y la transformación del manicomio en una comunidad terapéutica procurará sacar la marginación del espacio cerrado a la comunidad de manera que "este proceso favorece también el esclarecimiento de los prejuicios y de la ideología de la enfermedad mental, consigue mayor tolerancia en el medio social, promueve cambios en las actitudes de rechazo y avances en la elaboración de alternativas" (obra cit., pág.198). El planteamiento psicosocial de este psiquiatra es meridiano. Acaba García reclamando la participación y el compromiso de los Ayuntamientos en la problemática de la salud mental y de la sanidad en general, lo que se plasmaría un par de años después en los Centros de Promoción/Municipales de Salud.

La última ponencia de estas Jornadas que nos interesa comentar fue la presentada por el único psicólogo que participó en ellas, Miguel Costa. Con el título de Psicología y Salud, Costa defiende la atención a la salud como un derecho de todos los ciudadanos por lo que se hace necesario y urgente adoptar un modelo sanitario más racional y eficaz que ponga a disposición de la población los recursos disponibles, tales como los servicios psicológicos al entender la Psicología como un servicio público, "una psicología al servicio de todos y principalmente de las clases populares" (Costa, 1978b, pág. 132). La demanda social de la psicología se justifica en las sociedades desarrolladas por la búsqueda de una mejor calidad de vida y un abordaje más integral de los nuevos problemas de salud "en los que, si bien somos conscientes de la raíz social de los mismos, los factores psicológicos constituyen una base de explicación no despreciable (…) [ya que] la metodología y el modelo explicativo médico se ven suficientes para el tratamiento e investigación de problemas somáticos pero no para los puramente psicológicos o conductuales" (obra cit., pág.133) que requieren una asistencia especializada.

Como ejemplo del modelo conductual del autor, en cierta contradicción con lo afirmado en otra ponencia por García acerca de la normalidad-anormalidad, rescatamos las consideraciones sobre la utilidad social de la psicología que "se justifica porque introduce un factor de calidad [en cursiva en el original] en la asistencia al abordar la prevención de anormalidades conductuales y orgánicas [subrayado nuestro] mediante la enseñanza de programas y de técnicas profilácticas para los estados de ansiedad, hábitos inadecuados de alimentación y trabajo, entrenamiento de padres en el cuidado de sus hijos, reeducación, rehabilitación y reinserción social general en pacientes con minusvalías, una asistencia más humanizada..., y, en definitiva, cualquier tipo de servicios que, bajo el punto de vista psicológico, la higiene de la comunidad plantea (orientación y tratamiento sexológico y de pareja, planificación familiar, planificaciones urbanísticas, evaluación de servicios, etc...) (obra cit., pág.133).

La ‘venta’ de los psicólogos la justifica Costa también por las recomendaciones de la OMS en cuanto a que "una de las funciones de los psicólogos es la de colaborar en el adiestramiento [subrayado nuestro] del personal de otras categorías como los médicos, los psiquiatras, las asistentes sociales y los funcionarios encargados de las personas en régimen de libertad vigilada" (obra cit., pág.134) y por el ahorro del consumo de psicofármacos que supondría. El paro de los psicólogos y el intrusimo profesional, sobre todo de los médicos, es también denunciado por el autor quien afirma que "ante este panorama (…), sólo cabe el compromiso, que como comunistas tenemos, de que el Estado haga frente a sus responsabilidades y asuma que la adecuada aplicación y utilización de los servicios, que los psicólogos podemos prestar en el sector salud, sea una realidad" (págs.136-137) para lo que enumera las reivindicaciones propias de ese colectivo profesional (reconocimiento del estatus de profesión sanitaria independiente, de colegio profesional, de formación especializada, etc.). Aplaude finalmente la estrategia parlamentaria de apoyo a los psicólogos del PSOE y PCE aunque reclama "la adopción de otro tipo de medidas encaminadas a sensibilizar a la opinión pública y de que el pueblo tome conciencia de la existencia de estos servicios y los reclame" (obra cit., pág.138).

Como vemos los planteamientos de este psicólogo del PCE no van mucho más allá de la reivindicación corporativa de los psicólogos como profesionales científico-técnicos, especialistas en el aprendizaje y en la conducta que ‘deben’ poner sus conocimientos y técnicas al servicio de las necesidades y demandas del pueblo. No es extraño pues que estas directrices ‘políticas’ sean las que imperen mayoritariamente en los esbozos de organización político-profesional (Sección de Psicología del Colegio de Doctores y Licenciados) junto con el modelo conductista defendido por Costa.

La poca sintonía de esta ponencia con la ponencia de los psiquiatras antes reseñadas nos muestra la diferente ubicación ideológico-técnica de ambos sectores dentro del PCE como se verá posteriormente. Los psicólogos en los círculos del PCE serán mayoritariamente conductistas y los psiquiatras se acercarán más a posturas psicodinámicas y sistémicas. Los primeros buscando una ‘independencia’ y autonomía profesional que les alejara claramente de la influencia ‘psiquiátrica’ (tanto de los profesionales como de la problemática de la salud mental), los segundos reivindicando la inclusión de psicólogos en los equipos multiprofesionales, todos ellos, eso sí, bajo su dirección. Éstos buscan mantenerse en el poder ampliando su campo de influencia y los psicólogos ‘arrancar’ parcelas de poder en el mundo sanitario.

3.1.5. El cambio desde la oposición socialista (1979-1982)

Desde que en 1979 el PSOE comenzó a tener el poder en ayuntamientos y Diputaciones se vislumbraba la cercanía de un posible gobierno a nivel central por lo que la tarea de la oposición se ejercía con ese horizonte. ¡Por el cambio! Fue el slogan más significativo de toda la campaña socialista y cambio era el que deseaban la gran mayoría de españoles a tenor de los 10 millones de votos recibidos en octubre de 1982.

El debate sanitario en el PSOE

el PSOE en el Parlamento ejercía la oposición a los proyectos de UCD por medio, sobre todo, de sus diputados F.J. Yuste y Ciriaco de Vicente. Dentro de ese partido y en sus áreas de influencia comenzaba una lucha de posiciones en la preparación del modelo sanitario socialista y en la distribución de cuotas de poder entre sectores socialistas. Esta lucha tenía un frente en UGT-Sanidad cuyo control se disputaba dos sectores: uno liderado por García Carrillo y Victor Velasco, al que pertenecía Yuste, y otro formado por profesionales sanitarios encabezado, entre otros por Pedro Sabando, quien coincidió en intereses con Ciriaco de Vicente frente al sector más obrerista, liderado por García Carrillo. Un grupo de sindicalistas de Madrid promueven reuniones y seminarios que culminan con la elaboración de un documento oficial aprobado primero por el Comité Provincial de Madrid y posteriormente por el Comité Federal de Sanidad del Estado Español. Dicho documento titulado Bases para una Alternativa Sanitaria planteaba dos ideas centrales e inseparables: salud integral y participación comunitaria según hemos señalado anteriormente (UGT, 1977).

En 1980 la UCD había aprobado una Ley de Reforma Sanitaria que pasó sin pena ni gloria por la historia de España. desde entonces hasta el primer gobierno socialista de 1982, la oposición y las fuerzas vivas por un lado potenciaban experiencias municipales donde tenían el poder y por otro elaboraban a nivel interno proyectos de reforma de la sanidad con el horizonte de llevarlos a la práctica cuando llegaran al gobierno, como así fue. De paso ‘presionaban’ al ejecutivo de UCD presentando parciales inciativas de mejora de lo existente. el PSOE, que ya en la enmienda a la totalidad que presentó al proyecto de Reforma Sanitaria presentado por la UCD, había establecido los principios básicos de política sanitaria referidos a la asistencia psiquiátrica, continuaba debatiendo a nivel interno sus propuestas organizativas toda vez que ya comenzaba a tener responsabilidades de gobierno en administraciones provinciales (Diputaciones) que tenían a su cargo buena parte de los hospitales psiquiátricos en todo el Estado Español.

En ese contexto se presentó la Proposición No de Ley sobre Creación de Servicios de Psiquiatría y se realizaron las I Jornadas Socialistas de Salud Mental.

una Proposición No de Ley sobre Servicios de Psiquiatría (1981)

el Grupo Parlamentario Socialista presentó el 10 de junio de 1981 una Proposición No de Ley sobre Creación de Servicios de Psiquiatría en las Residencias y Ciudades Sanitarias de la Seguridad Social en la que se plantean explícitamente algunos de los ejes de batalla de las siguientes décadas.

En sus argumentos para justificar esa proposición no de ley dicen: "...por otra parte, las consultas externas de los hospitales de la Seguridad Social (…) atienden a un sin fin de ciudadanos que, afectados por problemas psicosociales, ven alterado su bienestar por manifestaciones psicosomáticas (…). A nivel ambulatorio asistencial, el dispositivo de la Seguridad Social reúne, juntas, la insuficiencia numérica y la inadecuación del equipo en la persona del llamado Neuropsiquiatra en el que confluyen las actividades profesionales que corresponden por una parte al Neurólogo y por otra al Equipo Psiquiátrico que debería agrupar a psiquiatra, psicólogo, ATS psiquiátrico y Asistente Social (…). La reorganización y adecuación de los dispositivos asistenciales ambulatorios de la Seguridad Social, su reconversión en fórmulas de atención primaria, en la que no deberán descuidarse los aspectos psicosociales, es parte de la necesaria reforma sanitaria" (PSOE. Secretaría Federal de Acción Social, 1982, págs. 82-83).

De esta manera el Grupo Parlamentario Socialista propone que se incluya en la acción protectora asistencial sanitaria de la Seguridad Social el tratamiento de los trastornos psiquiátricos agudos que precisen de internamiento. Esta iniciativa, aplaudida y apoyada por el PCE, por la AEN y por el Colegio de Psicólogos, cayó en saco roto ante la anunciada disolución de las Cortes por la debilidad del gobierno de Calvo Sotelo y la fragmentación absoluta de la UCD, pero iba creando caldo de cultivo para cuando la izquierda ganara las elecciones, que se preveían en breve plazo por los efectos de la conmoción social del intento de golpe de estado del 23 de febrero de 1981.

I Jornadas socialistas de salud mental (1981)

Con la finalidad de "profundizar en las orientaciones (…) dándoles como marco operativo el de las responsabilidades y las competencias reales en materia de Salud Mental de la Corporaciones Locales y Entes Autonómicos o en vías de constitución" (De Vicente, 1982, pág. 7) la Secretaría Federal de Política Sectorial del PSOE organizó el 22 y 23 de mayo y el 12 y 13 de junio de 1981 las I Jornadas Socialistas de Salud Mental.

De entre sus conclusiones resaltamos:

• "El derecho a la protección a la salud, reconocido por la Constitución exige que la atención sanitaria sea completa y que contemple los niveles de promoción, prevención, asistencia y reinserción social.
• El desarrollo de los conocimientos médicos, psicológicos y sociales, hace posible el tratamiento de la mayor parte de los trastornos psicosociales en el seno de la comunidad (…).
• … los socialistas (…) propugnamos el desarrollo de una acción en Salud Mental centrada en la comunidad, integrada en el sistema sanitario general y al margen de la institución manicomial.
• El Plan de Salud Mental debe inspirarse en el desarrollo de los Servicios de Salud Mental centrados en la comunidad, al margen de la institución manicomial [cursivas en el original] y que prevea su integración futura en el marco sanitario general" (obra cit., págs.75-76).

A partir de este Seminario se elaboró un documento titulado Bases para una política sanitaria en salud mental del que partieron las Resoluciones del XXIX Congreso del PSOE sobre Salud Mental de octubre de 1981 que aprobaban la "Creación de Institutos Territoriales de Salud Mental que dependiendo de las Comunidades Autónomas o de las Diputaciones asuman las competencias de planificación y desarrollo de un plan de salud mental que centrado en la comunidad, permita la progresiva desaparición de los manicomios" (PSOE. Secretaría Federal de Acción Social, 1982, pág. 79).

Será el comienzo de la política socialista en salud mental que culminará con el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985.

Jornadas socialistas sobre Atención Primaria (1982)

En el PSOE comenzaba la inquietud por el tema salud, entre otras cosas, porque en Ayuntamientos y Diputaciones con responsabilidad de gobierno socialista se habían puesto en marcha experiencias novedosas tanto en relación a la salud comunitaria y a la promoción de la salud (CMS/CPS) como a la atención psiquiátrica (desde el cambio de los hospitales psiquiátricos o desde los Ayuntamientos) sin directrices políticas homogéneas y sin un marco general donde inscribir esas experiencias de ámbito local. Uno de los momentos importantes en el debate interno del PSOE fueron las Primeras Jornadas Socialistas sobre Atención Primaria de Salud celebradas en Madrid los días 2, 3 y 4 de abril de 1982. Allí profesionales que, en años venideros, tendrán cuotas de poder para transformar la sanidad española y otros que su protagonismo estará en el día a día del trabajo en salud presentaron trabajos en una misma dirección: la atención primaria de salud debía constituir el eje de la reforma sanitaria de nuestro país concretada en la creación de un Servicio Nacional de Salud.

Residentes de medicina familiar y comunitaria de la Clínica de Puerta de Hierro se decantaban por El Centro de Salud como base de la Atención Primaria al que definen como: "un Organismo que ofrece a la población de un área geográfica determinada, servicios primarios de salud de forma integral y continuada, mediante un programa elaborado de acuerdo con las necesidades de la zona, con la participación de la comunidad y de un equipo técnico adecuado, contando con los recursos materiales necesarios (…) considerando de forma global los problemas y necesidades sanitarias de cada uno de los sujetos y de la comunidad, atendiéndoles desde un punto de vista bio-psico-social. Las funciones que el centro debe desarrollar son: elaboración de un diagnóstico de salud de la zona y acciones de protección, fomento y recuperación de la salud, educación e investigación (…). Las funciones de fomento comprenden las actividades tendentes a promover el óptimo estado vital, físico, mental y social"(Esnaola, Fernández, López de Carrión, Manuel Keenoy, Pascual, Roman y Tenorio, 1981).

Otras militantes, formando parte de la Federación de asociaciones de Asistentes Sociales, reivindican el trabajo en equipo de médicos de familia, enfermeros de salud pública y de los/las trabajadores/as sociales, quienes tienen que coordinarse con otros profesionales (sociólogos, epidemiólogos, psicólogos..) y con la propia comunidad. Igualmente consideran el trabajo en equipo como un proceso que "supone la aceptación de las decisiones grupales en detrimento de actitudes personalistas, asumiendo por tanto, la interdependencia de los miembros del grupo y manteniendo respeto absoluto hacia las opiniones de los demás (…). Las tres premisas para un buen funcionamiento de un equipo son: buen nivel de integración de sus miembros, explicitación de los objetivos y los roles y aceptación del liderazgo" (Díaz Perdiguero y García Capelo, 1982).

Profesionales vinculados a los primeros Centros Municipales de Salud desde una perspectiva feminista (entre ellos varias psicólogas y alguna socióloga) exponen su concepción del equipo para abordar áreas de la mujer, tercera edad y problemática del alcoholismo y toxicomanías e incluye en el mismo, entre otros, al psicólogo que "debe promover el cambio de actitudes que favorezcan la consecución de altos niveles de salud" y al sociólogo "imprescindible parra hacer diagnósticos de la población, estudios de epidemiología y resultados y evaluaciones" (Buitrago y Walker, 1982; Tapia, Magán, Buitrago, Walker, Cuco y Rodríguez Marín, 1982).

Otras ponencia proponían denominaciones como la de Centro Integral de Salud como el primer escalón de la Atención Primaria en el que debían integrarse los recursos de los CMS/CPS y "a los que, según la morbilidad de la zona y la marcha de la unificación en el Servicio Nacional de Salud de personal actualmente fuera del Insalud, se irá dotando a los CIS con psiquiatras, psicólogos, odontólogos (…)" (Pérez Mota y otros, 1982).

La salud materno-infantil era objeto de atención privilegiada y por ende el trabajo en equipo en ese área. Esta vez un psiquiatra infantil remarca la importancia del trabajo en equipo multi e interdisciplinario: el pediatra comunitario, el diplomado en enfermería, la asistente social, el psiquiatra, el psicólogo, el sociólogo, etc., serán personajes que conformen un equipo que debe realizar una formación en la que "es recomendable seguir una técnica dinámica, tipo Pichon-Rivière o Balint, donde además de formarse se canalizará la angustia, las identificaciones, las actitudes y contraactitudes, donde se vieran los problemas y el tipo de relación mantenida. En fin, es un funcionamiento diferente para un tipo de trabajo diferente" (Pedreira, 1982).

En el debate sobre las alternativas socialistas para la atención primaria participaron más psicólogos que psiquiatras, lo que muestra el interés de los primeros por la apertura a campos de intervención más amplios que el de la psiquiatría/salud mental.

En el debate del modelo sanitario en relación a la atención primaria se pone en juego también la redistribución de competencias en el marco de un Estado de las Autonomías. Este debate estaba presente en estas Primeras Jornadas Socialistas. Los defensores, dentro del PSOE, de las posturas más municipalistas se agrupaban alrededor de las nuevas experiencias sanitarias de las corporaciones locales, los Centros Municipales de Salud. allí uno de sus animadores, Pablo Recio expone contundentemente los fundamentos de una línea de pensamiento de los socialistas españoles en una ponencia titulada El papel de la Atención Primaria en la Alternativa Sanitaria Socialista cuyas conclusiones nos parecen suficientemente expresivas de la defensa de la ‘municipalización’ de la Sanidad.

El mismo Recio insiste en otra ponencia sobre los Centros de Salud creados por las corporaciones locales donde afirma: "lo que define este tercer estadio de los Centros de Salud es la voluntad política de los Ayuntamientos democráticos para asumir, en un futuro no lejano, y como ocurre en la mayoría de los países europeos, las responsabilidades fundamentales en la gestión de la atención primaria de salud, en un sistema integral, integrado, eficaz, humano y de profundización democrática. Siguiendo el texto de las resoluciones de Alma-Ata" (Recio, 1982b). Este médico cordobés se posiciona de manera clara por la asunción de competencias sanitarias de los ayuntamientos en atención primaria de salud en el marco de un Servicio Nacional de Salud.

Significativa será también la ponencia de José Mª Rivera quien, inspirándose en los planteamientos del libro Ecología Humana y Salud de Hernán San Martín (1979; 1979), reivindica un concepto ecológico de salud en el que intervienen otros profesionales (urbanistas, antropólogos, psicólogos, trabajadores sociales, etc.), recoje las directrices de la OMS, Alma-Ata y el Informe Black de Inglaterra y defiende la municipalización de la Medicina Primaria. En sus conclusiones sobre política de salud en materia de atención primaria expone: "la Atención Primaria de Salud constituye el núcleo gordiano de la Reforma Sanitaria (…), somos partidarios de una Medicina Comunitaria, integral, participativa y regionalizada. Estamos por la Municipalización de la Medicina Primaria. Toda la Atención Primaria de la Salud debe ser responsabilidad de la Administración Local. Apoyaremos las modificaciones legales que favorezcan el control de toda la Asistencia Sanitaria por el Municipio" (Rivera, 1982).

Como es obvio, esta postura no fue apoyada por los dirigentes del PSOE, ni tan siquiera por él mismo, ya que los sucesivos proyectos de reforma sanitaria socialista no dejaron en manos de los ayuntamientos ninguna competencia en relación a la organización y gestión del sistema sanitario. La contradicción, dentro del PSOE entre los discursos de sus líderes sanitarios respecto a la salud comunitaria y las prácticas que propugnaron desde los cambios del sistema sanitario comienzan a ser ostensibles. Unos años más tarde comienzan a ‘olvidarse’ los discursos más municipalistas y comunitarios bien porque las personas que los defendían ‘cambien’ de postura al ocupar otros lugares de mayor responsabilidad política bien porque se retiren del escenario político sanitario.

3.1.6. La unidad de la izquierda

En las elecciones municipales de 1979 el triunfo corresponde mayoritariamente a los dos partidos de izquierda más potentes, el PSOE y el PCE, por ese orden.

Por primera vez, después del Frente Popular de 1936, las comisiones ejecutivas de esos partidos firman un pacto municipal para apoyarse en la constitución de los gobiernos municipales y obtener el mayor número de alcaldías posibles, lo que consiguen en la mayoría de las grandes ciudades del territorio nacional. En Madrid capital accede a la alcaldía, el viejo profesor Tierno Galván, líder del Partido Socialista Popular, ahora integrado en el PSOE, que cuenta con el apoyo del PCE. Militantes de ambos partidos formarán el primer gobierno municipal democrático de la capital del reino después de la guerra civil. Lo mismo ocurre en todos los pueblos del cinturón industrial de Madrid a cuyos equipos de gobierno llegarán militantes socialistas y comunistas procedentes del movimiento sindical y vecinal mayoritariamente. El hecho de que muchos de los nuevos gestores políticos procedieran del movimiento sindical y de los movimientos vecinales hacía que estuvieran más cercanos a los problemas sentidos por la población. Las Diputaciones, todavía existentes pasan a ser también gobernadas por la izquierda.

Una vez que el PCE había aceptado las reglas de la transición y que se habían firmado los pactos municipales entre las direcciones del PCE y del PSOE, las coincidencias a la hora de plantear las reivindicaciones sociales son notorias por parte de ambos partidos, máxime cuando tienen enfrente al partido en el gobierno central: la UCD. Ése será el caso en temas sanitarios competencia del gobierno central.

El discurso político de izquierdas será por lo tanto unitario en sus reivindicaciones básicas contra el gobierno de UCD y unitario también en sus planteamientos ideológicos y técnicos a la hora de plantear respuestas sanitarias alternativas desde el ámbito municipal: Los Centros Municipales/de Promoción de Salud. Esta ‘Unidad para vencer al gobierno de UCD’ se mantendrá en estos primeros compases municipales e impregnará de un espíritu contrainstitucional a los profesionales progresistas próximos a los planteamientos de izquierda lo cual se traducirá en una masiva y entusiasta implicación de dichos profesionales en las experiencias alternativas de salud puestas en marcha por los ayuntamientos de izquierda en lo que llamaremos fase de crítica y alternativas a lo instituido. Este clima social de unión en la movilización para conseguir mejoras en la calidad de vida, una vez conseguida la libertad democrática, incluía, obviamente, a la sanidad que era sentida como una reivindicación acuciante dada la insuficiencia cobertura y deficiente calidad del imperante sistema de prestaciones de la Seguridad Social, sobre todo en la atención ambulatoria y especialmente en algunos campos como la planificación familiar, la atención materno-infantil o la salud mental.

Los deseos de cambio social por parte de la población española son oportunamente interpretados por el PSOE, partido que representaba la posibilidad real de gobierno. Además el hecho de coincidir con la crisis del PCE, hicieron posible esa cifra histórica de diez millones de votos que dieron un amplia mayoría absoluta al partido de los socialistas españoles. Los profesionales también apuestan por el cambio.

todo el poder a los ayuntamientos

En 1979 se inicia el momento instituyente de la administración local. Los nuevos gestores, muy próximos a los ciudadanos, plantean, junto a las nuevas formas democráticas de gobierno, dar satisfacción a las necesidades y demandas más sentidas por sus vecinos, aunque incluso las leyes no contemplen esas competencias para las administraciones locales. Es el caso de respuestas sanitarias desde los ayuntamientos de izquierda cuya responsabilidad estaba en manos de la administración central (UCD). Llegar al poder, construir una utopía. Los ayuntamientos todo lo pueden en unos años de cierta expansión económica y en los que el endeudamiento estaba supeditado a la imagen política de que se daban repuestas a los problemas de los electores. Se hacía una ‘inversión’ económico-política en lo municipal para ‘rentabilizarla’ años más tarde en lo Estatal (como así fue en 1982). Incluso para la sanidad se fue perfilando un discurso municipalista, cercano a planteamientos italianos de ‘salud en el territorio’, que pretendía acercar el control de las instituciones de salud comunitaria a los ciudadanos y a sus administraciones más próximas: los ayuntamientos.

Los Centros Locales de Salud deberían ser, según algunos discursos del PSOE y del PCE, el eje del futuro Servicio Nacional de Salud. Todo el poder a los ayuntamientos como un medio para que el pueblo tuviera el poder sobre las instituciones que están, al menos teóricamente, a su servicio. Las instituciones se conciben más como un medio de satisfacer las necesidades de lo población que como un fin en sí mismas. La psicología alternativa encajaba perfectamente en ese proceso de fomento de la participación comunitaria en las instituciones sanitarias. La psicología se implementa en el ámbito municipal.

En este proceso de cambio institucional alcanzan su máximo desarrollo los CMS/CPS de los Ayuntamientos madrileños (años 80-85) comenzando su ocaso a medida que avanzan los planteamientos más globales de la Reforma Sanitaria en general y la Reforma Psiquiátrica en particular. Es decir en la medida que los ayuntamientos se consolidaban y no necesitaban ‘hacer de oposición’ al gobierno central, una vez que el PSOE ganó las elecciones generales y con la ‘desaparición’ del PCE como cogobernante en los ayuntamientos, los ímpetus de poner en marcha nuevas instituciones decrecieron y las ya creadas, como los CMS/CPS, fueron desmanteladas o fueron languideciendo con recortadas competencias. Los psicólogos, protagonistas innovadores de estas instituciones alternativas, vieron frenada su participación tanto cuantitativa (no se creció en número de plazas) como cualitativa (progresiva supeditación a ‘lo médico’).