Discursos y prácticas profesionales de psicología social en salud mental (España 1970- 1995) Juan Carlos Duro Martinez

 

Capítulo II. PSICOLOGÍA SOCIAL Y SALUD

2.2. La salud, un campo de interés para la psicología (social)

En la reciente historia de España el surgimiento y desarrollo de la psicología en general y la psicología social en particular ha ido bastante unido al proceso de cambio social y de reformas acaecidas en estos últimos veinte años.

Si pensamos que la primera promoción de psicólogos salidos de la universidad española, aún como licenciados en Filosofía y Letras, (Sección Psicología), tuvo lugar en 1972 (Hernández Gordillo, 1984) y los cambios políticos más relevantes comienzan a ocurrir en 1975 con la muerte de Franco, podemos concluir que, al menos, su evolución ha ido pareja en el tiempo. Otro dato que apoya la anterior afirmación es la constitución del Colegio Oficial de Psicólogos en 1980, en plena transición política y democrática y un año después de las primeras elecciones democráticas en los Ayuntamientos españoles después de la guerra civil.

Ese mismo año de 1980 se crean en Madrid los primeros CMS/CPS municipales, instituciones paradigmáticas de la incipiente colaboración entre la psicología (social en buena medida) y la atención a la salud desde una administración pública.

Evidentemente desde finales de los años 70 se han mantenido las relaciones entre la psicología social y la sanidad con diferentes grado de acercamiento o distanciamiento según los avatares sociopolíticos y la naturaleza de las reformas llevadas a cabo en este periodo, mostrando una vez más la estrecha relación entre el desarrollo de una disciplina de carácter social y el mismo contexto social en el que se desarrolla.

En cualquier caso la psicología social ‘autónomamente’, alrededor del ámbito universitario, como en las instituciones sanitarias públicas, sobre todo con la incorporación de psicólogos profesionales trabajando en ellas, ha ido evolucionando y consolidándose en el panorama científico y ‘aplicado’ de nuestro país. En nuestro contexto podemos decir que, al menos en los años setenta y buena parte de los ochenta, fue la práctica de la psicología social la que marcó el camino a los desarrollos teóricos que se iban produciendo en el ámbito universitario. Así esa separación entre la psicología social teórica y la psicología social aplicada en lo que a salud se refiere prácticamente no ha existido en nuestro país, haciendo buena aquella concepción del aplicar que difumina esa artificiosa separación entre la psicología social ‘pura’ y la ‘aplicada’ (Torregrosa, 1996a).

Decir que el campo de la salud y la enfermedad (‘mental’ sobre todo) ha sido de interés prioritario para los psicólogos no es descubrir nada nuevo ya que desde sus orígenes, en España, la vertiente clínica, aplicada a los trastornos psicológicos y a la psicología "anormal" ha sido una de las clásicas especialidades históricas. Lo que quizás podamos considerar como más reciente y novedoso es el énfasis psicosocial en la conceptualización, investigación e intervención de los problemas de salud-enfermedad (y ya no sólo mental) a partir de comienzos de los años setenta en nuestro país. ¿Podemos afirmar que la psicología social en España, y en Madrid por consiguiente, se interesa por la problemática de la salud-enfermedad? Sí y no. Nos explicamos. Sí, en tanto la psicología en general acelera su desarrollo y expansión durante el periodo de cambio social y político desde la dictadura a la democracia lo que posibilitó, acorde con el clima social imperante, una fuerte impregnación social de las nuevas prácticas profesionales de los psicólogos (también de otros profesionales como economistas, arquitectos, abogados, médicos, etc.). Este componente ‘psicosocial’ de las intervenciones de los psicólogos se expresó de manera más clara en las especialidades clínicas y pedagógicas que en la psicología industrial, más apegada a los valores tradicionales del modo de producción capitalista.

Así, como analizaremos en próximos apartados, tanto la psicología clínica como la psicología pedagógica, rápidamente llamada escolar/educativa, muy pronto se ‘llenaron’ del componente social a través de su ubicación en centros dependientes de los ayuntamientos y de sus prácticas de intervención comunitaria. Es desde esta perspectiva desde la que podemos afirmar que la psicología social ha estado presente desde un principio en el campo de la salud, específicamente en prevención primaria, atención a problemas de salud mental en la comunidad y promoción y educación para la salud en general, tanto con población adulta como infantil y desde marcos institucionales educativos y sanitarios.

El polo negativo del escaso interés de la psicología social por el campo de la salud lo encontramos, estamos hablando de la última mitad de los setenta, desde la definición académica de la psicología social y por ende desde los Departamentos universitarios. También ésta en una situación comprensible al encontrarse la Universidad en general y la psicología social en particular en proceso de institucionalización (Ibáñez Gracia, 1990) y más preocupada de los debates epistemológicos y de conformación de la disciplina que del desarrollo aplicado de la misma.

Según Blanco y León (1990) "el interés de nuestra psicología social por los temas de salud (…) arranca con lo que podríamos denominar la fase de pérdida de generalidad en la corta pero intensa peripecia de la Psicología social española, una fase que comienza ya entrado el decenio de los años ochenta. De hecho en el III Encuentro Nacional de Psicología Social celebrado en Las Palmas en septiembre de 1983 sólamente fueron dos las comunicaciones que tuvieron alguna relación con la salud (…) (obra citada, págs.12-13).

Evidentemente esta situación va cambiando al paso de los años según recogen estos autores: "dos años después, en el Congreso de Granada, el panorama sufre un ostensible cambio al incluirse una sesión temática con el título de Comunidad y Salud que llega a reunir el mayor número de comunicaciones (27) presididas por dos ponencias (…). En noviembre de 1985 se celebran en Sevilla las Primeras Jornadas de Salud Comunitaria con el sobrenombre de La Intervención Psicosocial en salud y con el auspicio, entre otros, del Departamento de Psicología Social de la Universidad de Sevilla" (obra cit., pág. 13).

Este acercamiento ha ido en aumento, como mostraremos más adelante, produciéndose el ‘interesante’ cambio de denominación en algunos ámbitos universitarios de psicología social comunitaria a psicología social de la salud. Este cambio ya se anunció en un Congreso de Alicante en abril de 1988 en el que se organizaron dos sesiones científicas, una dedicada a la psicología social de la salud que agrupó 32 comunicaciones y otra sobre psicología comunitaria en la que se presentaron 21 comunicaciones y con el que parecerían no estar muy de acuerdo algunos de los participantes en este evento, al menos Blanco y León: "es una división (la de Psicología Social de la Salud y Psicología Comunitaria) que bien merecería la pena revisar con cierto detenimiento previa abstracción y olvido de las razones extracientíficas que aconsejan la presencia de ambos títulos" (obra cit., pág.13).

La publicación en los últimos años de algunos libros con el explícito título de Psicología Social de la Salud por académicos como Jesús Rodríguez-Marín (1995), Barriga, León y otros (1990; 1993) o capítulos con la misma denominación en manuales de Psicología Social Aplicada (Rodríguez-Marín, 1996) nos muestran el asentamiento institucional de una relación más formalizada, aunque mucho nos tememos que más en el terreno de lo deseable que de la realidad del sistema sanitario público.

Resumiendo, lo que algunos autores han denominado Clínica Psicosocial (Villena, 1987) otros Psicología Social y Grupal en la Salud Mental Comunitaria. (1988a; Duro, 1988b; 1991b; Duro y López, 1985), Psicología Comunitaria de raíces clínicas (Costa y López, 1982; Escovar, 1977; 1979), Psicología Comunitaria propiamente dicha (Montero, 1984); Psicología Social Comunitaria (Montero, 1994b), o Psicología Social de la Salud (Blanco y León, 1990; Ovejero, 1987; Rodríguez-Marín, 1994) comenzó su imparable desarrollo a comienzos de los setenta llegando a final de siglo con menos ímpetu del mostrado en sus inicios, sobre todo por el ‘descafeinamiento’ general de lo social en todas las facetas de la vida cotidiana, pero con gran experiencia acumulada y fundamentos para una nueva vuelta en espiral en las relaciones entre la psicología social y la salud.

Para nosotros ‘todo’ ese entramado de denominaciones con sus correspondientes enfoques teóricos, variadas metodologías y técnicas lo entendemos como diferentes modelos psicosociales en las prácticas sanitarias desde las instituciones públicas. Entendemos que no todos son iguales y dependerá desde qué lugar (teórico, de poder institucional académico, de intereses privados de formación, de intereses corporativos, de grupos de referencia y/o pertenencia, etc.) uno se posicione para calificar/descalificar al ‘otro’. Con todo, en nuestro contexto madrileño, encontraremos suficientes similitudes como para poder calificar como psicosociales las prácticas desarrolladas por los psicólogos que se pueden reconocer en alguno de esos modelos. También, es lógico, encontraremos tan profundas diferencias que por momentos dudaremos si otorgarle, y en qué medida, el adjetivo psicosocial a algunas de las prácticas que así lo reclaman. Eso ocurrirá especialmente cuando nos fijemos en las prácticas grupales que, para nosotros, son constitutivas de un enfoque psicosocial y por lo tanto indicadores insustituibles de la coherencia entre la teoría y la práctica o entre lo que se dice y se hace. Es por eso por lo que muchas veces cuando nos referimos a la psicología social le añadimos, a modo de pleonasmo, la coletilla de ‘y grupal’.

Esta confluencia entre la salud y la psicología social, para nosotros, viene ‘impuesta’ por el interés por la salud en todas las sociedades industrializadas. La salud es uno de los valores más altos para el hombre occidental actual (Rokeach, 1973) e interesa tanto a los ciudadanos que la colocan como una de sus principales preocupaciones, como para los políticos que aseguran el cuidado de la salud de sus electores y para los distintos grupos de profesionales, entre ellos los sociólogos y psicólogos, que procuran su inclusión en este campo como manera de contribuir a la calidad de vida de las poblaciones y, al tiempo, ensanchar su ámbito de aplicación con la consiguiente incremento de sus posibilidades laborales. Aunque con el auge del capitalismo de consumo el propio valor salud se ha convertido en una nueva mercancía que se ‘puede’ comprar y vender, también la salud en su más amplia definición se acerca notablemente al concepto de calidad de vida, sobre todo si entendemos que es posible la intervención en una perspectiva de promoción y educación de la salud, prevención de la enfermedad, atención a la enfermedad, rehabilitación y reinserción social de enfermos.

La preocupación por el bienestar social y la calidad de vida ha sido una constante en muchos de los profesionales del campo de las ciencias sociales (sociólogos, antropólogos y psicólogos, entre otros) (Blanco, 1985b). Su interés por la salud podemos datarlo, cuando menos, desde el final de la Segunda Guerra Mundial, al hilo de la constitución de las disciplinas citadas y su contribución al análisis de las instituciones sanitarias y la construcción social de la salud y la enfermedad (sociología y antropología médica) y a la intervención en programas de promoción y educación para la salud y en la propia atención sanitaria directa (especialmente la psicología social y la psicología clínica).

En este proceso de mejora continua de las condiciones de vida de la sociedad, la atención a la salud por parte de los poderes públicos ha jugado su papel. Las distintas modalidades de organización de la atención sanitaria por parte del Estado en las sociedades modernas han contribuido, desde luego no tanto como el sistema sanitario supone, a la disminución de la mortalidad, morbilidad y al aumento de la esperanza de vida.

Así ha sido en la historia de la humanidad, lo que ha propiciado que a finales del siglo XX, hayamos alcanzado, como género humano, las mayores cotas de bienestar social y esperanza de vida de todos los tiempos, correspondiendo con la fase y el desarrollo del capitalismo de consumo (aunque paradójicamente este ‘desarrollo’ haya conllevado injustas y enormes desigualdades entre países y clases sociales).

La irrupción de las ciencias sociales en el campo de la salud y la enfermedad ha venido facilitado por los siguientes hechos:

• El cambio en el perfil epidemiológico en las sociedades industrializadas en las que se pasa de la prevalencia de las enfermedades agudas y transmisibles a las llamadas enfermedades de la civilización, es decir enfermedades no transmisibles como las cardiovasculares, degenerativas (cáncer) y crónicas (la hipertensión, diabetes, etc.).
• La emergencia de causas de morbi-mortalidad directamente vinculadas a las condiciones y estilos de vida (accidentes laborales, de tráfico y domésticos, toxicomanías, suicidios, homicidios y SIDA).
• El aumento de la esperanza de vida de la población que conlleva aprender a convivir con la propia enfermedad, al disminuir la mortalidad.
• La crisis del paradigma biologicista en su intento reduccionista de explicar los procesos de salud-enfermedad y el notable incremento de las investigaciones psicológicas y sociales que permiten explicar la compleja realidad de manera más integral, más holística.

Al ir pasando de la concepción de la salud como ausencia de enfermedad a ser entendida como un estado de ‘completo bienestar físico, mental y social’, se va incrementando la relación entre salud, calidad de vida y bienestar social.

Ya no sólo se trata de añadir años a la vida sino de añadir vida a los años, según recogía la OMS en sus objetivos de Salud para todos en la Región Europea (1986). No se trata solamente de vivir más sino de vivir mejor y a esa tarea las ciencias sociales, y en particular la psicología social tiene mucho que aportar. Podemos decir por lo tanto que la psicología puede ayudarnos a mejorar la salud de los individuos, ya sea personal o colectivamente. Así la psicología evolutiva, de la personalidad, cognitiva, clínica, de las organizaciones, social, etc., pueden contribuir a la salud de las personas.

2.2.1. Los estilos de vida

Uno de los conceptos más propiamente psicosociales de utilidad en el campo de la salud es el de estilo de vida puesto de actualidad en 1974 por Marc Lalonde en su análisis de los determinantes de salud de los canadienses. Sin embargo según han mostrado Coreil, Levin y Jaco (1992) su uso se remonta cuanto menos al propio Marx cuando en 1867 consideraba al estilo de vida económicamente determinado, o a 1929 cuando Adler se refiere al estilo de vida como algo individual que refleja la orientación hacia metas y la unidad de la acción personal y a Weber cuando en 1946 se refiere a él como una característica de los grupos sociales relacionado con el estatus social.

Así pues, a partir de estas diferentes acepciones se han ido estableciendo dos concepciones de los estilos de vida. Una, asumida y desarrollada por psicólogos preferentemente, que los entienden como pautas generales de suposiciones, motivos, estilos cognitivos y técnicas de enfrentamiento que caracterizan el comportamiento de un individuo y le dan consistencia y otra, más utilizada por sociólogos centrado en aspectos normativos del carácter del grupo (orientaciones de valor y la ideología) en pautas de actividades de ocio y consumo .

Desde los años 70 las ciencias sociomédicas han utilizado el concepto de estilo de vida enfatizando su acepción más individualista Estas dos concepciones, una más individual, otra más grupal, corrieron diversa suerte en la investigación en salud. El concepto de estilo de vida individual postadleriano se ha usado en muchas disciplinas sociomédicas tales como políticas de salud, epidemiología, estudios sobre la población, antropología biológica, medicina preventiva, etc. El uso comportamental del concepto de estilo de vida es la aplicación más habitual en el campo de la salud por varias razones: el papel de la cultura popular en la consideración de las conductas de salud como componentes del estilo de vida. Los avances en la investigación científica que conecta el comportamiento relativo a la salud y a la enfermedad y el desplazamiento teórico hacia el positivismo y el operacionalismo en las ciencias sociales y médicas, más pronunciado en las ciencias biomédicas (atención centrada en causas individuales y concretas, en la conducta observable y en síntomas y signos medibles frente a la visión holística sobre la persona enferma).

El concepto de estilo de vida ha evolucionado hasta ser preponderante en la investigación en salud (gracias a la relevancia interdisciplinar del concepto de estilo de vida) y lo ha hecho en sentido opuesto a sus orígenes teóricos sociales. La evolución se ha dado desde la noción de los estudios sociológicos y de personalidad hasta un uso referido a factores comportamentales del riesgo de enfermar al nivel del individuo, comportamientos específicos identificados como factores de riesgo para la enfermedad y la muerte. Es decir, aplicaciones orientadas hacia la intervención comportamental al nivel del individuo, que se refleja en la política para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Esa línea de investigación es la tomada, en un primer momento, por la mayoría de los psicólogos positivistas que trabajan en salud para quienes el estilo de vida de una persona es el conjunto de pautas de conducta y hábitos cotidianos de esa persona.

Se va consolidando pues en las ciencias sociomédicas una concepción conductual en la que los distintos comportamientos de riesgo para la salud son aislables y separados de sus contextos psicosociales y culturales Así se conformaría un estilo de vida como la suma de la conducta del fumar, beber, una alimentación insana, la vida sedentaria, el uso de drogas, etc., etc. Del estilo de vida como factor de riesgo individual a ser considerado como una enfermedad en sí mismo con la consiguiente culpabilización de la víctima no hay más que un paso dado con frecuencia por el modelo médico dominante con el usual apoyo ‘científico’ de los modelos psicológicos positivistas hegemónicos en salud.

Este escoramiento hacia el nivel conductual individual del concepto de estilo de vida ha sido contrarrestado por esa otra perspectiva más grupal que lo entiende como efecto de los niveles grupales (del grupo familiar, entre otros), de grupos sociales con diferentes estatus, nivel ocupacional, etc., e incluso de culturas y subculturas. Se llega así a una consideración más holística de los estilos de vida que puede entenderse como una noción puente entre el nivel cultural y el nivel individual en la que se rescata la importancia del contexto y el significado del comportamiento en el mismo relacionado con la salud y su integración en los contextos micro y macrosociales.

En las ciencias sociomédicas se ha reducido al comportamiento individual minimizando u obviando el contexto social (las condiciones de vida) que sustenta y da significado al comportamiento humano. Una perspectiva integral que aúne las ciencias sociomédicas y las ciencias sociales permite obtener una comprensión más holística de los fenómenos de salud-enfermedad y un rigor analítico del estudio de los comportamientos sociales relacionados con la salud. Así, se entiende el concepto de estilo de vida en un nivel grupal y psicosocial, donde se dan comportamientos compartidos por un grupo social en un tiempo histórico determinado y en íntima conexión con las formas, condiciones de vida y patrones culturales de dichos grupos sociales. De esta manera, la perspectiva epidemiológica de cuantificar comportamientos se complementa con análisis que permiten su interpretación. la intervención sobre ellos se realizará desde una perspectiva integral, intersectorial y multiprofesional (psicólogos, sociólogos, médicos, educadores, periodistas,...) (Aguirre, Duro y Martínez, 1996).

Aportaciones de la psicología a la salud en otros sistemas sociales

La aportación de la psicología en general, y la psicología social en particular en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad puede (y debe) darse desde distintos sectores sociales según los planteamientos de la nueva salud pública.

Únicamente citaremos algunos de los desarrollos de la psicología en España aplicados a la salud desde ‘fuera’ del sistema sanitario. Señalaremos la importancia concedida a la educación para la salud como una de las materias transversales planteadas por la Ley Orgánica General del Sistema Educativo (LOGSE), la relevancia atribuida a los factores psicosociales en la recientemente aprobada Ley de Prevención de Riesgos Laborales en la que se contempla un área de especialización en Ergonomía y factores psicosociales para los técnicos de prevención de salud laboral, el papel de la psicología en la formación y campañas de prevención de los accidentes de tráfico, en la creciente presencia de los psicólogos en los medios de comunicación social en programas de información y educación para la salud o la novedosa e interesante participación de los psicólogos en la intervención en los desastres naturales, tanto en la ayuda psicológica a los afectados como en la organización psicosocial de la intervención en su conjunto y en la formación de otros profesionales y voluntarios.

También dentro del sistema sanitario la psicología de la salud está interviniendo en numerosos problemas de enfermedades, bien desde el nivel hospitalario (con enfermos infartados, hemofílicos, de cáncer, en preparaciones para intervenciones quirúrgicas, con enfermos de Alzheimer, etc., etc.) bien desde programas específicos monográficos.

En algunos casos, desde la psicología de las organizaciones, se han hecho intentos de mejorar la ‘salud institucional’ de centros hospitalarios orientados a la mejora de la calidad asistencial y a la "humanización" de los hospitales en la línea de mejora de la satisfacción de los usuarios, así como en la organización de los Equipos de Atención Primaria.

A nosotros nos interesa, en este trabajo, la ‘aplicación’ de la psicología social a las intervenciones de salud que se realizan (o se pueden realizar) desde los planteamientos de la salud comunitaria y especialmente desde el nivel de atención primaria del Insalud en tanto sistema sanitario público que atiende "en primera instancia" a la salud de toda la población. Este primer nivel de atención universal y gratuita en salud se presta actualmente desde los Equipos de Atención Primaria enmarcados en los Centros de Salud del Insalud.

2.2.2. Contribuciones de la psicología social a la salud comunitaria.

La psicología social en cuanto posible contribución a la salud comunitaria puede:

• Comprender los problemas de salud-enfermedad desde una perspectiva integral, psicosocial .
• Entender el proceso salud-enfermedad teniendo en cuenta sus aspectos grupales (grupo familiar, grupos de referencia, grupos de pertenencia, etc.) en su génesis, tratamiento y apoyo social.
• Mejorar la relación/comunicación entre el profesional sanitario y los usuarios/población que redundará en una mejor calidad de la atención y en una mayor satisfacción del usuario y del profesional.
• Fomentar el trabajo de equipo.
• Fomentar intervenciones preventivas y de promoción de la salud mediante intervenciones educativas con usuarios y familiares en sus modalidades individuales, familiares y grupales.
• Fomentar intervenciones preventivas y de promoción de la salud sobre los estilos de vida de la población enmarcadas en un trabajo de promoción de salud con la comunidad.
• Fomentar el apoyo social para la prevención de problemas relacionados con la salud y para el tratamiento de los mismos y la rehabilitación, mediante la potenciación de los grupos de autoayuda (Barrón, 1990; 1996).
• Contribuir a la participación de la población en todo lo relacionado con la salud.
• Investigación: epidemiología psicosocial (García González, 1988; Mechanic, 1980).

Bajo estos grandes epígrafes podemos estar de acuerdo todos los que nos reclamemos psicólogos sociales de la salud, aunque las diferencias aflorarán cuando descendamos al cómo hacer, lo que mostrará profundas discrepancias en los modelos teóricos de base.

Haremos ahora una revisión de las principales contribuciones de las distintas orientaciones de la psicología social a la teoría y práctica de la salud comunitaria para, en capítulos posteriores, remitirlas a nuestro contexto español y madrileño.

De la psicología social lewiniana.

Una de las primeras contribuciones explícitas al campo de las Promoción y Educación para la Salud fue el trabajo realizado por Lewin sobre el cambio de hábitos alimentarios aplicando sus teorizaciones generales sobre el campo social (Lewin, 1951).

El problema había surgido cuando, después de la entrada de Estados Unidos en la Segunda Guerra Mundial en 1943, se produjo una cierta escasez de carne, y el Gobierno se planteó aumentar el consumo de asaduras entre la población norteamericana para así evitar el racionamiento de otros trozos de carne. Lewin para ‘trabajar’ la resistencia al cambio de las amas de casa americanas, investigó la aplicación de la dinámica de grupos con mujeres de clubs femeninos de pequeños pueblos comparándola con conferencias sobre los valores nutritivos de las asaduras.

En los grupos, un técnico daba una breve información sobre las asaduras y las mujeres eran invitadas por un animador grupal a formular preguntas y a discutir entre ellas las posibles soluciones y alternativas para aumentar el consumo de vísceras, en las conferencias no había participación de las mujeres. aplicó la misma metodología con jóvenes madres respecto a la alimentación de sus recién nacidos.

En ambos casos los cambios, en la dirección perseguida por el monitor, es decir la institución, eran significativamente superiores cuando se participaba en una dinámica de grupos que cuando se limitaba a la relación unidireccional médico-paciente (Maisonneuve, 1968).

Barbara Marín (1983) incluye estos trabajos grupales de Lewin (junto a la hoja de decisión) dentro de las técnicas de decisión utilizadas en la promoción de la salud y señala que, a pesar de sus buenos resultados, no recibieron mucha atención después de haber transcurrido más de treinta y cinco años desde su utilización.

Además del uso de la dinámica de grupos para el cambio de hábitos relacionados con la salud, Lewin, y sus discípulos, son un referente global para el trabajo comunitario en salud por sus teorizaciones sobre el cambio y la intervención planificada (Lippit, Watson y Westley, 1958) así como por el método de investigación-acción (Lewin, 1946), desarrollado posteriormente sobre todo en América Latina.

Otras contribuciones de la psicología social a la promoción de la salud revisadas por Marín son aquellas que, persiguiendo cambios en comportamientos relacionados con la salud, han utilizado como técnicas el miedo (comunicaciones persuasivas, juego de roles emocionales, etc.), el apoyo social y la percepción de control, basada en la teoría de la atribución. La crítica de esa autora a la poca utilización de las teorías psicosociales en la intervención de problemas de salud se basa en la identidad del psicólogo social como teórico e investigador de laboratorio paradójicamente poco interesado en la ‘resolución’ de problemas de interés social, aunque pronostica, y en eso seguimos estando de acuerdo con ella, que: "con tan rica tradición de teoría y tantos problemas para solucionar, los psicólogos sociales tendrán muchas oportunidades en el futuro para contribuir al mejoramiento de la salud del pueblo" (obra cit., pág. 38).

En el aspecto más clínico-terapéutico las aportaciones de Lewin y sus discípulos contribuyeron al impresionante movimiento de grupos que eclosionó en Estados Unidos en los años sesenta dando lugar a los T-Group o grupos de formación (Huici, 1985) y que Castel (Castel, Castel y Lowell, 1980) incluye en el movimiento de potencial humano y en la llamada ‘terapia para normales’.

De la psicología comunitaria de orientación conductual

En 1965 en Austin, cerca de Boston (EEUU), un grupo de psicólogos norteamericanos ‘funda’ la Psicología comunitaria al hilo del comienzo de desarrollo de los Centros de Salud Mental Comunitaria (1963). Algunos de sus acuerdos más relevantes citados por Blanco (1988) son: "implantación del término psicología comunitaria en sustitución del de salud mental comunitaria. Encarecida recomendación de ir sustituyendo en la formación profesional del psicólogo el modelo médico por otros con una mayor carga de interdisciplinaridad y en los que sea posible advertir la presencia de las ciencias sociales tales como la Sociología, Antropología, Ciencia Política, etc. Definición del profesional como un participante conceptualizador más comprometido con la promoción y efectividad de los programas que con la pura labor de creación de conocimiento. De entre las distintas ramas de saber psicológico, se concede un lugar preeminente por su posible contribución a la perspectiva comunitaria, a la Psicología Social, la Dinámica de los grupos y la Psicología Evolutiva.

La investigación comunitaria resulta especialmente pertinente en los siguientes terrenos: consideración global del individuo como miembro de una comunidad y especial atención a las consecuencias que para su funcionamiento individual pueda tener el ambiente físico y el social. Evaluación de las reacciones del individuo al cambio. Hincapié en la relación que se establece entre las condiciones socioculturales y el funcionamiento de la personalidad. Especial atención sobre las consecuencias que la organización social pudiera ejercer sobre las configuración de poblaciones de alto riesgo y modelos sociales alternativos que pudieran evitar su formación. Comprobar cómo el cambio social (el cambio comunitario y organizacional) se puede producir modificando las actitudes y motivaciones de los individuos concretos" (obra cit., pág. 23).

En 1966 se publica un número monográfico del American Psychologist dedicado a la psicología comunitaria en el que se recogen aspectos a tener en cuenta en el trabajo en los Centros de Salud Mental Comunitaria desde la perspectiva de los psicólogos (comunitarios). De los citados por Blanco destacamos: "el carácter comprehensivo de los Centros en el sentido de ofrecer una amplia gama de servicios que van desde la atención directa a gente con problemas a servicios consultivos, educativos y preventivos para el resto de la comunidad. Estar al servicio de los ciudadanos. Continuidad de cuidados. Necesidad de la innovación teórica y aplicada respecto al modelo médico. Apertura a nuevas formas de enfrentar la labor profesional. Necesidad de programas de formación para los profesionales. Necesidad de evaluación continuada con flexibilidad y realismo" (obra cit., pág. 24).

A partir de estos planteamientos iniciales se va consolidando la psicología comunitaria que "debe prestar atención preferente a investigar asuntos relacionados con la competencia personal frente a los problemas de salud, y no con aquellos relacionados con la Psicopatología y la indefensión personales" según se recomendaba en la Conferencia de Veil de 1973 sobre Niveles y Modelos de enseñanza profesional (obra cit., pág. 24).

Desde el inicio de la psicología comunitaria en el campo de la salud mental, podemos afirmar que su desarrollo siempre ha estado ligado al campo de la salud comunitaria, aunque sus concepciones también se han ido aplicando al terreno de los servicios sociales en un sentido más restringido.

La psicología ecológica de Roger Barker es un antecedente de la psicología comunitaria, pudiéndose hablar de un paradigma ecológico en la psicología comunitaria (Rappaport, 1977) ya apuntado por James Kelly en 1966, participante en el movimiento de la salud mental americana. Según este autor cuatro son los principios pertinentes para los programas de salud mental:

• "El cliente es la población total y no sólo las personas que reciben un servicio de salud mental.
• La prevención dirigida a personas de alto riesgo requiere cambios en la estructura de la población.
• La función planificadora es central para la racionalización de recursos.
• La Psicología Comunitaria se sostiene sobre unos presupuestos marcadamente sociales, es pues una Psicología del individuo en grupo, en sociedad " (Kelly, 1966 citado en Blanco, 1988, pág. 29).

Es indudable que el movimiento de salud mental comunitaria implicaba explícitamente una crítica al modelo asistencial tradicional dominado por la psiquiatría organicista y psicoanalítica americana. Según Bloom (1977) las características diferenciadoras más relevantes eran: "la comunidad proporciona el marco asistencial frente a la asistencia institucional (hospitales mentales). El objetivo es una población o comunidad total, y no el paciente individual. El tipo de servicio desarrollado se centra en actividades preventivas más que en aquellas destinadas al tratamiento. La pretensión de un cuidado continuado por parte de los distintos componentes de un sistema de servicios integral. El énfasis en los servicios ‘indirectos’. La aportación de innovaciones clínicas: psicoterapia breve e intervención en crisis. El énfasis en la planificación sistemática de los servicios considerando la demografía de una población, las necesidades no cubiertas y en la identificación de los grupos de alto riesgo. Utilización de nuevos recursos personales, sobre todo trabajadores no profesionales. Participación y control comunitario: los miembros de la comunidad juegan papeles centrales en el establecimiento de prioridades y en la evaluación de programas. Énfasis en la búsqueda de causas ambientales del distrés, frente al punto de vista tradicional centrado en la causalidad intrapsíquica" (cit. en Rodríguez-Marín, Pastor y López Roig, 1988, págs. 46-47).

Albee (1980) es, desde la Psicología Comunitaria comportamental, otro autor crítico con el modelo psiquiátrico al que acusa de haber producido efectos perversos tales como: la exigencia de que sólo profesionales ‘expertos’ (psiquiatras, psicólogos, etc.) sean competentes para proporcionar servicios de salud mental; la exigencia de que se califique a los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico; el énfasis en la reducción de síntomas individuales y la tendencia a no considerar el contexto psicosocial en el origen de los problemas mentales, ignorando la necesidad de cambios ambientales y sociales imprescindibles en muchos casos para su solución.

Otros autores que han contribuido a la salud desde el modelo conductual son todos los que han ido construyendo la terapia y modificación de conducta en la denominada medicina comportamental y en la concepción directamente emparentada con ésta de la psicología de la salud ya que sus aplicaciones son directas en el tratamiento de los problemas psicológicos, y por lo tanto en los problemas de salud-enfermedad e indirectos en la prevención, promoción y educación para la salud.

Continuando la línea de la, denominada por muchos en la década de los setenta, psicología social psicológica podemos incluir en esa tradición aquellos modelos cuyo eje de análisis e intervención es el comportamiento social del individuo. Herederos de la concepción positivista, conductista y experimentalista de los años 40 y 50 evolucionan por un lado hacia la inclusión de ‘lo cognitivo’ como nivel de análisis científico desde la psicología y por otro hacia ‘lo social’ como contexto que influye en el comportamiento de los individuos, especialmente en lo que denominarán comportamiento de salud o comportamiento saludable.

El cambio de comportamiento de los individuos será su objetivo fundamental y las metodologías y técnicas a utilizar reunirán los requisitos habituales de la considerada, por ellos mismos psicología científica: observación y medición de las conductas, técnicas de modificación de conducta, investigaciones y evaluaciones cuantitativas, etc.

En la clasificación de estos modelos son las referencias a la bibliografía norteamericana las que continúan primando desde este paradigma global y que paulatinamente se van asentando en nuestro país. Actualmente los ‘modelos’ más citados en la bibliografía y que se basan en la Teoría del Aprendizaje Social (Bandura, 1982) son: el Modelo de Creencias de Salud de Rosenstock. La Teoría de la Acción Razonada de Fishbein y Ajzen y la Teoría de la Acción Social de Ewart.

El Modelo de Creencias de Salud

Este modelo fue desarrollado en la década de los 70 por Rosenstock (1974)para explicar y predecir conductas preventivas tales como inmunizaciones, participación en screenings, etc. Según Rodríguez-Marín (1995) se basa en teorías psicológicas bien establecidas como la teoría del campo social de Lewin, la teoría de la ‘expectativa de valor’ o ‘valor esperado’ y las teorías sobre ‘la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre’. La hipótesis original es que una persona llevará a cabo un comportamiento de salud si tiene unos niveles mínimos de motivación e información relevante sobre la salud, si se ve como potencialmente vulnerable y ve la enfermedad como amenazante para ella, si está convencida de la eficacia de la intervención y si percibe pocas dificultades para llevar a cabo la conducta de salud. La novedad de este modelo es que concede un lugar destacado en la explicación del comportamiento saludable a la variable cognitiva de la estimación subjetiva de los beneficios y de los costos para modificación. Es decir el nivel interno de cómo percibe el sujeto la amenaza, los beneficios y los costos es más relevante para su conducta de salud que los factores ‘objetivos’ como las variables sociodemográficas o las variables psicosociales (personalidad, grupos de referencia y pertenencia, etc. ) que afectarán a través de sus efectos sobre las creencias de salud (Becker, 1974).

La Teoría de la Acción Razonada.

También surgida en los EEUU en la segunda mitad de los años setenta fueron Fishbein y Ajzen (1980)sus impulsores. Su supuesto básico es que los seres humanos son habitualmente racionales y hacen un uso sistemático de la información de la que disponen valorando las implicaciones de sus acciones antes de decidir llevar a cabo una conducta. La intención de una persona de llevar a cabo un comportamiento es su determinante inmediato y es función, a su vez, de un determinante de naturaleza personal, la actitud positiva o negativa hacia la realización de la acción en cuestión y de otro que refleja la influencia social, la norma subjetiva (creencia de que existan presiones sociales para hacerla). Fishbein y Ajzen estudian las actitudes en función de la creencia de los resultados del comportamiento. Estas creencias que subyacen bajo la actitud de una persona hacia una conducta la denominan creencias comportamentales o creencias sobre los resultados del comportamiento. Las actitudes son función de la valoración de tales resultados. Las normas subjetivas también son función de creencias, en este caso de creencias normativas junto con la motivación para cumplir con sus referentes más importantes.

La Teoría de la Acción Social.

La Teoría de la Acción Social propuesta por Ewart (1991) tiene como antecedentes el modelo formal descrito por Leventhal desde 1970 y en las aportaciones de Bandura al análisis de la acción humana (1982). El modelo concibe al individuo como un sistema auto-regulador que intenta activamente alcanzar objetivos especificables, y como un sistema de retroalimentación compuesto por un conjunto de elementos dispuestos serialmente, o etapas. Este modelo subraya el papel del contexto social en el mantenimiento de hábitos de salud que es una dimensión de acción estado, liga los procesos de autocambio a los ambientes interpersonales, dimensión de proceso, y especifica las influencias macrosociales y ambientales que permiten o constriñen el cambio personal, es la dimensión contextual. Se representaría un hábito como un ‘bucle de acción-resultado’, en el que la autorregulación es la condición de su propio mantenimiento, un equilibrio dinámico entre las actividades autoprotectoras y sus consecuencias biológicas, emocionales y sociales experimentadas. Cada conducta sigue un guión de acción personal predecible, socialmente interconectado con los guiones de otras personas significativas, es decir en interdependencia social. Ello determinará el cambio de conducta y su mantenimiento. El modelo supone la existencia de mecanismos que capacitan a las personas para llevar a cabo transiciones desde estados-acción viejos a nuevos, produciendo un cambio. Las personas se motivan a sí mismas considerando los posibles resultados (expectativas sobre resultados), evaluando sus capacidades (auto-eficacia percibida) y generando metas que guían y dinamizan la solución de los problemas (establecimientos de metas).

La Teoría de la Acción Social supone que el cambio en la pauta comportamental correspondiente no se pondrá en marcha a menos que creamos que somos capaces de ejecutar la acción recomendada. Las conductas de salud se incluyen dentro de amplios ‘racimos’ de guiones comportamentales dirigidos hacia alguna meta importante. Así los cambios comportamentales que se perciban como facilitadores de proyectos importantes serán adoptados con mayor facilidad que aquéllos que aparezcan como poco compatibles con tales proyectos, incluso en el caso de que los percibamos como previsibles (expectativa de resultado) y factibles (auto-eficacia). Las formas de conocimiento comprenden capacidades que nos permiten considerar metas alternativas y crear nuevas estrategias de acción. Los esquemas de control cognitivo influyen sobre las elecciones comportamentales incrementando nuestra confianza en la capacidad para instalar, mantener o cambiar una conducta. Las influencias contextuales se analizan en términos de escenarios, relaciones sociales y estructuras organizacionales que se caracterizan por las metas que activan y las capacidades personales, interacciones sociales, valoraciones motivacionales y estrategias de acción que apoyan.

Modelo de integración

Jesús Rodríguez-Marín, catedrático de psicología social en la Facultad de Medicina de Alicante, y uno de los referentes españoles en el campo de la psicología social de la salud en el ámbito académico, basándose en los tres modelos anteriores (el Modelo de Creencias de Salud, la Teoría de la Acción Razonada y la Teoría de la Acción Social) elabora un intento de integración, siguiendo la tradición teórica del análisis funcional de la conducta.

Rodríguez-Marín (1995) resalta los resultados o consecuencias del comportamiento de la persona en términos de estado de salud/calidad de vida teniendo en cuenta los denominados procesos internos o procesos de autocambio (la intención comportamental con sus determinantes las actitudes y las normas subjetivas, las expectativas de autoeficacia, las creencias sobre el locus de control, las habilidades en solución de problemas y el sistema de valores y metas), las creencias sobre la enfermedad, la vulnerabilidad y la amenaza percibida y las variables contextuales, tanto físicas y biológicas como sociales (socialización temprana, valores del sistema sociocultural de pertenencia, grupos sociales y el apoyo social.

De la psicología social y grupal de orientación analítica

En realidad la influencia de la psicología social de orientación analítica al campo de la salud se puede remontar sin gran esfuerzo al mismo Freud, ya que, a nivel teórico, según escribe en Psicología de las masas y Análisis del yo no existe esa división entre la psicología individual y la psicología social: "la oposición entre psicología individual y psicología social o colectiva, que a primera vista puede parecernos muy profunda, pierde gran parte de su significación en cuanto la sometemos a más detenido examen. La psicología individual se concreta, ciertamente, al hombre aislado e investiga los caminos por los que el mismo intenta alcanzar la satisfacción de sus instintos, pero sólo muy pocas veces y bajo determinadas condiciones excepcionales le es dado prescindir de las relaciones del individuo con sus semejantes. En la vida anímica individual aparece integrado siempre, efectivamente, el otro, como modelo, objeto, auxiliar o adversario, y de este modo, la psicología individual es al mismo tiempo y desde un principio psicología social, en un sentido amplio, pero plenamente justificado" (Freud, 1921, pág. 2562) y, a nivel práctico, el psicoanálisis ha estado siempre en el corazón de la problemática de la salud, la práctica clínica. Es decir que para Freud la psicología siempre es social y aplicable tanto a los problemas ‘normales’ como a los ‘patológicos’.

No es de extrañar pues que en el desarrollo posterior del psicoanálisis, el campo de la salud haya sido uno de los más explotados por sus seguidores. Unos, en sus modalidades más ortodoxas restringiendo la intervención al inconsciente de los sujetos en la práctica clínica individual, otros en sus vertientes más sociales, extendiendo el psicoanálisis aplicado al terreno de la acción social en general y al de la salud comunitaria y a la práctica terapéutica y preventiva con grupos (incluyendo en esta modalidad el grupo familiar) en particular.

Entre sus componentes destaca por su compromiso social y su práctica político-profesional con relación a la salud, W. Reich. Su influencia desde los años 30 hasta los 60 fue notable en el terreno de la lucha contra la represión sexual animando el movimiento Sex-Pol en la Europa occidental (Reich, 1932) o experiencias de educación ‘liberadora’ en la revolucionaria Unión Soviética (Reich y Schmidt, 1980a) (1980b).

Acompañando a Reich en sus críticas sociales de la ideología burguesa, Marcuse (1977), sin llegar a trabajar en salud directamente sí tuvo gran influencia en los planteamientos referidos a la vida cotidiana y al malestar de la sociedad capitalista ‘productora’ de un ‘hombre unidimensional’ y generadora de una ‘sublimación represiva’. Sus posiciones teóricas impactaron en los movimientos alternativos norteamericanos, incluyendo las fórmulas de autoayuda generadas en la comunidad por grupos de mujeres y profesionales de la salud mental.

Adorno suele ser uno de los pocos pertenecientes a la Escuela de Frankfort que es citado en algunos manuales de la psicología social al uso (Ibáñez Gracia, 1990). Su estudio sobre la personalidad autoritaria se ha convertido en un clásico de la disciplina. También sus trabajos sobre la familia, sin que podamos rastrear una directa vinculación entre sus teorías y el campo que nos ocupa. Ocurriría lo mismo con Horkheimer y Habermas.

Por último citaremos a E. Fromm, quien acuñaría en 1932 el término psicología social analítica y cuyo ‘exilio’ en México contribuyó a implantar una denominada psicología humanista de amplia repercusión entre los profesionales del mundo ‘psi’ de todo el mundo y particularmente en el contexto americano (norte y sur). Su combinación con autores posteriores como C. Rogers, Maslow, Kris, Hartman, etc., participó del movimiento antes citado como de Potencial Humano en los que se incluyen numerosas prácticas grupales herederas de la dinámica de grupo de Lewin y sus discípulos, de las terapias no directivas de Rogers y de los ‘hijos bastardos del psicoanálisis’ (Castel, Castel y Lowell, 1980). Fromm será el único miembro de la Escuela de Frankfort a juicio de A. Blanco (1988a) que merecerá su inclusión dentro de una de las cinco tradiciones en la psicología social, la tradición histórico-dialéctica, merced a su libro Psicoanálisis de la sociedad contemporánea (Fromm, 1956).

La influencia del psicoanálisis en la aplicación a la salud también pasó por el Norte de Europa y concretamente por Inglaterra donde psiquiatras militares con formación psicoanalítica, como eran S.K. Foulkes y W.R. Bion, desarrollan conceptualizaciones sobre psicoterapia grupal psicoanalítica a partir de las prácticas en instituciones hospitalarias de atención psiquiátrica a pacientes con "neurosis de guerra".

Son los años 50 y pese a las reservas a la psicoterapia de grupo tanto por parte de los analistas vinculados a la Asociación Internacional como del ‘revolucionario’ Lacan, ésta sigue un imparable desarrollo, al permitir una cierta ‘democratización’ del acceso a la psicoterapia para sectores de la población atendidos por las instituciones públicas (1984; Castel, Castel y Lowell, 1980).

Los desarrollos posteriores de los grupos terapéuticos en los años sesenta y setenta en otros países centrales como Francia o periféricos como Argentina se fundamentan en los autores arriba citados y constituirán uno de los principales arsenales terapéuticos en los proyectos de cambio de las instituciones psiquiátricas y de las nuevas formas de trabajo en la salud mental comunitaria.

La denominada Escuela Argentina de Psicoterapia de Grupo (Grimberg, Langer y Rodrigué, 1961) y más concretamente el Grupo Operativo serán las influencias más directas en la psicología social y grupal analítica implantada en nuestro contexto de las instituciones públicas.

Su aplicación actual explícitamente a la salud comunitaria puede verse en Videla (1991) autora que combina las tradiciones de la pedagogía liberadora de Paolo Freire, de la antropología social de Eduardo Menéndez y de la psicología social de Pichon-Rivière para desarrollar un enfoque crítico de intervención psicológica en salud comunitaria en el contexto latinoamericano.