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Discursos
y prácticas profesionales de psicología social en salud
mental (España 1970- 1995) Juan Carlos Duro Martinez |
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Discursos
y prácticas profesionales de psicología social en salud
mental (España 1970- 1995) Juan Carlos Duro Martinez |
Capítulo II. PSICOLOGÍA SOCIAL Y SALUD
En este capítulo haremos una revisión teórica de los dos polos que conforman el desarrollo de esta tesis doctoral, a saber: la salud comunitaria (deteniéndonos en aquellas parcelas más cercanas a los planteamientos grupales y psicosociales como son la salud mental comunitaria y la atención primaria de salud) y la psicología social en relación a la salud.
2.1. Salud Comunitaria, Salud Mental y Atención Primaria de Salud
Veremos a continuación la evolución seguida por los distintas paradigmas explicativos del proceso salud-enfermedad hasta llegar a los planteamientos de la salud comunitaria y su relación con la salud mental y la atención primaria de salud.
2.1.1. Paradigmas en la salud-enfermedad
La historia de la atención a la salud en las sociedades desarrolladas ha ido pasando por diferentes etapas caracterizadas por la preponderancia de un tipo de paradigma explicativo del proceso salud-enfermedad y de diferentes formas de organizar socialmente los sistemas de cuidados de salud.
La historia de la salud pública reconoce, sintéticamente, la existencia de cuatro paradigmas desde los comienzos de la humanidad: el paradigma mágico-sobrenatural, ambientalista, biologicista y el paradigma integral. A cada uno de ellos han correspondido una formas de respuestas socialmente articuladas que han abarcado desde los sacerdotes y curanderos hasta los sistemas sanitarios de nuestros días a cargo del Estado, pasando por los servicios de beneficencia, las provisiones privadas de servicios de atención a la salud, las formas de autoatención de las comunidades, etc.
En el denominado periodo pre-técnico propio de las culturas arcaicas dominaba una concepción mágico-sobrenatural que explicaba la enfermedad por la transgresión a un tabú determinado y como consecuencia de la injerencia mágica de algo externo entendido como castigo divino. Las instituciones mágico-religiosas eran las sancionadas socialmente para atender los problemas de ‘salud-enfermedad’.
En la antigüedad clásica aparecen las leyes naturales como reguladoras del cosmos, cuyo orden se expresa en el cuerpo y en el espíritu en valores como la salud, la fuerza y la belleza. Las causas del enfermar se dividen en internas (raza, sexo, edad, etc.) y externas inanimadas (alimentación, aire , etc.) y animadas (parásitos, emociones, etc.). Podemos decir que surge la medicina técnica, exclusivamente para las clases altas, y con un alto componente pedagógico, higiénico.
En la Europa Medieval, desde el siglo XI al XIV con la influencia árabe sigue predominando el paradigma ambientalista que había arrancado en Hipócrates ("De los aires, aguas y lugares") y que explica la enfermedad como consecuencia del desequilibrio entre "las res non naturales y las res naturales", es decir en una relación inmutable entre persona/entorno natural (Martínez Navarro, 1990). Con el nacimiento de los burgos los médicos atienden a sus habitantes y a los señores y empiezan a funcionar los hospitales y los sanadores para atender a los siervos.
En el periodo moderno, siglos XV-XVIII se van abandonando las concepciones más globalizadoras y el interés recae en el individuo, y pronto en el cuerpo del hombre, a partir de las teorizaciones cartesianas de res extensa y res pensante. Paradójicamente se reconocen las patologías muy vinculadas a los modos de vida (miseria suburbana, actividad laboral, armas de fuego, expansión en América, etc.) y se comienza a mejorar la asistencia sanitaria con la creación de sociedades de ayuda mutua y con instituciones de carácter estatal (cuyo auge se da con el Despotismo Ilustrado).
Podemos decir que a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX comienzan el embrión de lo que más tarde se acuñará como salud comunitaria y que entonces se nombraba como Higiene Pública. Grandes salubristas como Duncan, Chadwich, J., P. Frank, Virchow, etc. darán vida al importante movimiento sanitarista inglés y centroeuropeo cuyo mérito fue vincular los problemas de las enfermedades a las condiciones de vida de la clase obrera y cuya terapéutica consistía en proponer cambios legislativos, de mejora de la vivienda y de aprovisionamiento de agua y alimentos bacteriológicamente seguros. Probablemente fue el periodo de más expansión de la llamada Medicina Social hasta la crisis de los años 70, un siglo después.
El paradigma biologista se desarrolló a partir de los descubrimientos de la microbiología con Pasteur y Koch en la segunda mitad del siglo XIX dando paso a las medidas de inmunización a través de los servicios de medicina preventiva individual. La enfermedad era producida por un agente externo o interno que ‘alteraba’ el organismo y que se podía prevenir en algunos casos (vacunaciones) o curar en otros (gracias a los descubrimientos de los antibióticos). Comenzaba la era terapéutica con el gran desarrollo tecnológico y con la construcción de grandes hospitales de especialidades médicas. Será el periodo de las guerras mundiales y la postguerra. Hacia el final de los años 60 empieza un movimiento de crítica a la era terapéutica y la emergencia del llamado paradigma integral (Martínez Navarro, 1990; Rodríguez-Marín, 1995).
La reivindicación de ‘lo social’ como productor de la enfermedad (Mckinlay, 1982) , la demoledora crítica a la yatrogénesis médica y a la medicalización de la vida cotidiana (Illich, 1976), la denuncia de la función de la medicina en la sociedad capitalista como reparadora de fuerza de trabajo (Caro, 1969; Comités D'Action Santé, 1968; Polack, 1974), el énfasis en el aspecto ético en la Salud Pública (Beauchamp, 1972), el análisis de los determinantes de salud (Lalonde, 1974), el desarrollo de las ciencias sociales aplicadas al estudio de la salud, la concepción integral de la salud por parte de la OMS, unido a la crisis de los costes sanitarios abren el camino a los planteamientos de la salud comunitaria, también llamada Nueva Salud Pública, basada en el nuevo paradigma integral.
Beauchamp (1972) reivindica el aspecto ético de la salud pública entendiendo que todas las personas tienen derecho a la protección contra los riesgos y a la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad en la sociedad por lo que la adopción de una ética y unas políticas nuevas en salud pública deben hacerse dentro del contexto de una política democrática. En definitiva entiende la salud pública como un planteamiento de justicia social.
Mckinlay (1982) denuncia los intereses económicos de grandes compañias (de alimentación, tabaco, etc.) a las que define como los productores de la enfermedad "individuos, grupos de intereses y organizaciones que además de fabricar bienes materiales y prestar servicios también facturan un producto secundario inevitable: morbilidad y mortalidad muy difundidas" (obra cit., pág. 30) y postula una intervención ‘hacia arriba del río’ que se base en incidir sobre los que ‘tiran al agua’ en lugar de preocuparse solamente en recoger y curar a los que ‘están río abajo’.
Terris, discípulo de Sigerist, unió lo que él denominó Segunda Revolución Epidemiológica (destinada a prevenir y controlar los padecimientos crónico-degenerativos) con la medicina social y la organización de los servicios de salud, decantándose por la creación en EEUU de un Servicio Nacional de Salud. En su artículo Aproximaciones a una epidemiología de la salud (1980) critica la definición de salud de la OMS por ser "demasiado vaga, imprecisa y casi utópica", al tiempo que critica la tajante separación entre salud y enfermedad como dos polos estancos. Su versión modificada de la definición de la OMS queda así: "salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no únicamente ausencia de malestar o dolencia" (obra cit., pág. 41) .
San Martín y Pastor (1984) plantean un concepto ecológico de salud al definirla como "un proceso social en su origen, que tiene repercusiones ecológicas en el ambiente de vida de la comunidad y que, finalmente, produce en el individuo, según las circunstancias (favorables o desfavorables), el estado ecológico de salud o el desequilibrio ecológico que llamamos enfermedad" (obra cit., pág. 13). Estos autores entienden la salud comunitaria como "el mejoramiento paulatino de las condiciones de vida comunal y del nivel de salud de una comunidad, mediante actividades integradas y planificadas de protección y promoción de la salud, prevención y curación de las enfermedades, incluyendo la rehabilitación y readaptación social, además de las actividades de trabajo social favorables al trabajo comunal y de la salud en particular. Todo ello con el apoyo, el acuerdo y la participación activa de la comunidad" (obra cit., pág. 233). Para ellos la salud comunitaria será la estrategia a usar en cada comunidad concreta para aplicar los principios de la salud pública.
Asthon y Seymour (1990) acuñan el término Nueva Salud Pública asumiendo los anteriores planteamientos de la salud pública y las modernas concepciones biopsicosociales del proceso salud-enfermedad: "la Nueva salud Pública comprende no sólo la biología humana, sino que reconoce la importancia de los aspectos sociales de los problemas de salud que están causados por el estilo de vida. En este sentido, intenta evitar la trama de culpar a la víctima de su propia mala salud o de sus estilos de vida no saludables. Así, muchos problemas de salud actuales pueden entenderse como sociales más que como únicamente individuales; en ellos subyacen temas concretos de política local y nacional, y para abordarlos con propiedad son necesarias las llamadas ‘Políticas de salud’, políticas que desde muchos campos apoyen la promoción de salud. En la Nueva Salud Pública, el ambiente se considera social y psicológico al igual que físico" (obra cit., pág. 17).
2.1.2. La salud comunitaria, una nueva directriz internacional
El paradigma integral (biopsicosocial) empieza a estar presente en los documentos programáticos de casi todos los países. Su influencia planea en todas las reuniones internacionales impregnado sus resoluciones. De Alma-Ata (OMS, 1978) hasta Yakarta (OMS, 1998) pasando por Salud para todos en el año 2000 (OMS, 1981), Carta de Otawa para la Promoción de la Salud (OMS., 1987), Creación de ambientes saludables de Adelaida (OMS, 1988) y Sundwall (OMS, 1991). Así la mayoría de los gobiernos europeos declaran aceptar como meta para el año 2000 que: "todas las personas de todos los países puedan tener al menos el nivel de salud que les permita trabajar productivamente y participar de forma activa en la vida social de la comunidad en la que vive" (OMS, 1981), al igual que, para conseguir ese objetivo se tiene que: prevenir las enfermedades prevenibles, promocionar estilos de vida dirigidos a la salud y desarrollar la atención primaria de salud.
La promoción de la salud, en su acepción más amplia, entendida como una nueva manera de entender y abordar la salud (López Fernández y Aranda, 1990) se equipara prácticamente con los planteamientos de la salud comunitaria.
Según Asthon y Seymour (1990) éstos son sus cinco principios más importantes:
- "La Promoción de la Salud se ocupa de la población en su vida cotidiana más que de las personas que están ya en riesgo de desarrollar determinadas enfermedades o que utilizan los servicios sanitarios.
- La Promoción de la Salud dirige sus acciones hacia las causas básicas de la pérdida de salud.
- La Promoción de Salud utiliza enfoques muy diferentes que combina para mejorar la salud. Por ejemplo, educación e información, desarrollo y organización comunitarias, defensa de la salud y legislación.
- La Promoción de la Salud depende especialmente de la participación de la población.
- Los profesionales de la salud, especialmente los que trabajan en Atención Primaria, tienen un papel muy importante en el desarrollo de la Promoción de la Salud y en facilitar que estos procesos ocurran" (obra cit., pág. 40).
Siguiendo las directrices de la Carta de Otawa la aplicación de estos principios se traduce en:
- Desarrollar políticas que apoyen a la salud.
- Crear ambientes favorecedores.
- Reforzar la acción comunitaria.
- Desarrollo de habilidades personales.
- Reorientar los servicios sanitarios.
Como vemos la salud comunitaria o la promoción de salud no consiste únicamente en atender de otra manera a los usuarios de los servicios sanitarios sino que implica un cambio radical a la hora de enfrentar los problemas de salud de la sociedad implicando a todos los sectores (intersectorialidad) y planteando la salud en su verdadera dimensión social y política. Este planteamiento incluye, evidentemente al sistema sanitario, y desde él nos vamos a referir nosotros cuando hablemos de salud comunitaria.
Para los objetivos que nos ocupa, a saber: los discursos, prácticas y modelos en salud comunitaria de Madrid, entenderemos englobado en la salud comunitaria los siguientes términos utilizados habitualmente para referirse a ella: salud pública, prevención primaria, promoción y educación para la salud en la comunidad, salud mental comunitaria, atención primaria en salud, participación comunitaria en salud.
Hemos visto que confluyen en este término planteamientos procedentes de la medicina preventiva y social (1979; Mckeown, 1981) de la historia de la medicina; Sigerist, Rosen, (1947a; 1947b) de la salud pública (Asthon y Seymour, 1990; Terris, 1980), de las ciencias sociales como la sociología y la antropología (Beauchamp, 1972; Illich, 1976; Jaco, 1972; Mckinlay, 1982) y de la Psicología social cuya mención detallaremos más adelante.
2.1.3. Salud mental comunitaria
En la historia de la medicina, la psiquiatría se constituyó en una de sus ramas en el siglo XIX. Ha sido Foucault (1964) quien en su obra Historia de la locura en la época clásica ha hecho un análisis más riguroso y documentado referido al periodo comprendido entre la Edad Media y el siglo XIX. Desde la aparición de la Stultifera navis hasta el hospital psiquiátrico, pasando por el gran encierro en los hospitales generales, Foucault analiza los distintos significados de la locura a lo largo de estos siglos, su relacion con el momento socio-político-religioso y su proceso de medicalización. A lo largo de este recorrido socialmente se separan los comportamientos que incumben a la religión de los que afectan a la represión judicial, quedando un conjunto de comportamientos (locura-enfermedad mental) bajo la tutela médico-psiquiátrica (Duro, 1991b).
Esta apropiación por parte de la medicina, desde finales del siglo XIX hasta nuestros días, de aquellos comportamientos que implicaban la desviación de la norma social dominante fue duramente cuestionada al revisarse los conceptos de normal y patológico (Canguilhem, 1966) y ‘descubrirse’ que la etiquetación de loco o enfermo mental respondía a un mecanismo social de controlar la diferencia (Laing, 1964; 1975) en la sociedad capitalista (Cooper, 1967; 1971), así como también para excluir, marginándolos de la vida social normalizada, a aquellas personas no productivas en un sistema social competitivo (Basaglia, 1968; 1972; 1977).
Es después de la segunda guerra mundial cuando corren parejos por un lado los pasos para la institucionalización de la psiquiatría como una especialidad médica y por otro lado los planteamientos de crítica a ese mismo proceso de ‘medicalización-marginación’ característico de la práctica psiquiátrica (tratamientos biológicos, reclusión en hospitales psiquiátricos, estigmatización del "enfermo mental", etc.). Además, en esos años se constata que la salud y enfermedad es una construcción histórica y que variables tan importantes como la clase social determinan la inclusión en estas categorías así el tipo de tratamiento recibido (Hollingshead y Redlich, 1958, citado en Blanco, 1988, pág. 20).
En el proceso de integración de las concepciones sobre la salud hasta arribar a los planteamientos de la salud comunitaria el movimiento de crítica de la psiquiatría tradicional jugó un destacado papel .
En los años sesenta y setenta, confluyendo con un movimiento social de contestación hacia la sociedad establecida, surgen importantes corrientes críticas en diferentes países con un punto en común: el cuestionamiento del modelo médico-psiquiátrico dominante de carácter biologicista y el rechazo del hospital psiquiátrico por ser una institución marginadora (Goffman, 1961).
Surge, por un lado la abundante bibliografía crítica contra las formas de entender la ‘locura’ y los trastornos mentales por parte de la psiquiatría biologicista y de corte más represivo que terapéutico, y por otro los movimientos ‘alternativos’ al hospital psiquiátrico (manicomio) que se produjeron en distintos países. Destaquemos los análisis de Foucault sobre La enfermedad mental y la personalidad (1954), El nacimiento de la clínica (1963) y la ya citada Historia de la locura en la época clásica (1964) en los que mostraba las distintas concepciones sobre la locura y su tratamiento en relación con los contextos sociohistóricos.
Los estudios de Szasz (1976) sobre la enfermedad mental, de Goffman (1961) sobre la vida en un hospital psiquiátrico, de Hollingshead y Redlich (1958) sobre la relación entre la incidencia, prevalencia de las enfermedades mentales y los distintos tipos de tratamiento recibido según la clase social de pertenencia, de Faris y Dunham (1939) sobre los trastornos mentales en las áreas urbanas y de Bastide (1965) sobre la sociología histórica de las enfermedades mentales, sirven de basamento a los planteamientos de crítica institucional de final de los sesenta y los años setenta.
Planteamientos como los de Maxwell Jones (1970) en Inglaterra sobre la comunidad terapéutica y la psiquiatría social o los movimientos de Higiene Mental de Clifford Beer serán precursores del acercamiento entre un planteamiento crítico hacia la psiquiatría y la salud comunitaria. Se inicia pues el movimiento de salud mental comunitaria, denominación más interdisciplinar que la de psiquiatría comunitaria término divulgado por Caplan quien estableció los tres clásicos niveles de prevención (primaria, secundaria y terciaria) (Caplan, 1966).
En EEUU el movimiento a favor de la Higiene Mental, iniciado por Adolf Meyer, Beers, Lindeman y Caplan, culmina en febrero de 1963 con la promulgación del Acta por el que el presidente Kennedy crea los Centros de Salud Mental Comunitaria (CSMC) basados en las recomendaciones de una Comisión conjunta sobre salud y enfermedad mental cuyas recomendaciones se recogieron en una publicación de 1961, Action for Mental Health (Blanco, 1988b).
El planteamiento fundamental de los CSMC es la atención a los problemas mentales en la comunidad intentando evitar las hospitalizaciones e incluyendo la continuidad de cuidados y la rehabilitación, todo ello a cargo de equipos interdisciplinarios. Este modelo supuso una magnífica puerta de entrada para los psicólogos clínicos y comunitarios estadounidenses, modelo que tuvo su influencia en Europa y al que haremos referencia más adelante cuando revisemos las relaciones entre la psicología (social) y la salud.
Volviendo a la vieja Europa hemos de resaltar el movimiento antipsiquiátrico inglés liderado por Laing, Cooper, Esterson y Berke, entre otros, y cuyos antecedentes prácticos no dudamos en atribuírselo a Maxwell Jones y sus comunidades terapéuticas. En él destacan tanto los análisis teórico-ideológicos sobre la génesis de la enfermedad mental con influencias del psicoanálisis, el existencialismo y las teorías del doble vínculo de Bateson, Watzlawich y otros (1967) como la puesta en marcha de comunidades terapéuticas al margen del sistema sanitario oficial y con una clara influencia contracultural en las que era posible (y terapéutico) realizar la metanoia o viaje regresivo para "volver a nacer".
En Francia el movimiento ‘antipsiquiátrico’ estuvo influido por el psicoanálisis y, en la práctica, por la política de sectorización con la creación de dispensarios ambulatorios dependientes del hospital psiquiátrico.
En Italia el movimiento de Psiquiatría Democrática, encabezado por Franco Basaglia (1968; 1972; 1977) G. Jervis (1977) y F. Rottelli (Rotelli, Leonardis y Mauri, 1987), entre otros, partió de una crítica política e ideológica a la consideración de la enfermedad mental y de los hospitales psiquiátricos con profundas influencias marxistas. Sus alternativas asistenciales pasaban por la lucha política de supresión de los hospitales psiquiátricos, objetivo que consiguieron en 1978 con la aprobación por el Parlamento italiano de la ley 180, y la desinstitucionalización de las formas de atención psiquiátrica con el desmantelamiento de los hospitales psquiátricos sustituyéndolos por formas de atención en la comunidad (‘en el territorio’ en terminología italiana) en un proceso a caballo entre la transformación y la racionalización (Pirella, 1987). Psiquiatría democrática se sumará a las voces progresistas italianas en pro de una reforma sanitaria basada en la salud comunitaria, en la atención primaria de salud. Se persigue de esa manera la integración de la atención a los problemas mentales en el sistema sanitario público.
Otros autores como Bauleo (1988a) muestran la ligazón entre los planteamientos provenientes de la medicina social y la salud pública con la psiquiatría y la psicología social de orientación psicoanalítica. Bauleo, aunque asume los planteamientos de la génesis social del enfermar, enfatiza en la salud comunitaria las relaciones entre la conciencia ciudadana, es decir la representación que los ciudadanos tienen de su salud, y los esquemas referenciales de los profesionales que operan en esa comunidad. Para este autor, uno de los objetivos a alcanzar es que la población se transforme en agente activo y responsable de sus condiciones de existencia por lo que la participación requiere que la gente se movilice en torno a sus problemas de salud y pueda incluirse de manera permanente en la planificación y organización de los planes de salud. A la vez los profesionales deben prestar atención a "de qué formas una comunidad (lo social) engendra, promueve y difunde la salud en un territorio determinado. Geografía y salud; es decir cómo en cada lugar debería haber una idea o un conocimiento sobre lo que para ellos y para ese lugar es salud" (obra cit., pág.21).
La salud comunitaria implicaría por lo tanto un modo de intervenir que incluyese cuestiones metodológicas como la permanente relación entre el equipo y la comunidad, la utilización de dispositivos grupales, el análisis de la demanda, la importancia de la formación de los profesionales, etc. En última instancia este autor enfatiza el vínculo entre comunidad y profesionales en cuya interrelación se ‘construirá’ la salud de esa comunidad.
Vemos pues que los autores van descendiendo del nivel general de la salud pública y de la promoción de la salud al nivel más concreto de la salud comunitaria para referirse a las intervenciones que se llevan a cabo en cada comunidad particular desde los servicios sanitarios y cuyo pilar organizativo lo constituye la atención primaria de salud.
2.1.4. Atención primaria de salud
Yendo de lo más general a lo más particular podemos decir que si la salud comunitaria es la aplicación en una comunidad concreta de los planteamientos generales de la salud pública, la atención primaria de salud constituye la manera de organizar la provisión de cuidados de salud desde el primer nivel del sistema sanitario según los principios de la salud comunitaria. La atención primaria de salud es una estrategia de intervención en la comunidad desde el sistema sanitario público. Siguiendo a Vuori (1984) se pueden analizar los contenidos de la atención primaria de salud desde cuatro perspectivas diferentes:
- Como un conjunto de actividades, requiere educación sanitaria, provisión de alimentos, nutrición adecuada, salubridad del agua, saneamiento básico, cuidados materno-infantiles, inmunización, prevención y control de las enfermedades endémicas, tratamiento básico y abastecimiento de fármacos.
- Como un nivel de asistencia, primer punto de contacto individual y comunitario con el sistema de salud en el que se promuevan los contactos con los componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie el autocuidado y la autorresponsabilidad respecto a la propia salud, a través de las actividades realizadas en las consultas y en el seno de las instituciones propias de la comunidad.
- Como estrategia de organización de los servicios de salud para atender a toda la población con accesibilidad.
- Como filosofía que implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el derecho a la salud con criterios de justicia y de igualdad.
Los principales elementos que la caracterizan son: integral, integrada, continuada, permanente, activa, accesible, basada en equipos interdisciplinarios, comunitaria y participativa, programada-evaluable y docente e investigadora.
La atención primaria de salud suele ser equiparada a la atención médica primaria al ser el primer contacto del usuario con el sistema sanitario, que, por definición histórica es como decir del sistema médico. Es un sistema eficaz y eficiente para proporcionar cuidados sanitarios al público en proximidad a los lugares donde vive y trabaja.
Según Vuori (1986) cuando se ha intentado llevar a cabo una política sanitaria de este tipo, muchos países han encontrado grandes dificultades para la selección del personal técnico capaz de desarrollarla en razón de su deficitaria preparación en este campo. Por ello, la potenciación de programas formativos en atención primaria de salud es una necesidad sanitaria de primer orden. Una formación adecuada puede solucionar numerosos problemas: proporciona los conocimientos y aptitudes necesarias para realizar nuevas actividades, es una de las herramientas más eficaces para cambiar ciertas actitudes, ayuda a potenciar la autoestima de los profesionales, hace posible la puesta en marcha de tareas de evaluación del trabajo y facilita la investigación en nuevos campos relacionados con la atención primaria de salud a partir de bases científicas.
La Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud marcará un hito en la historia de la salud comunitaria y, aún cuando se hable de su superación, sigue como referente actual para este nivel de atención a la comunidad.
2.1.5. Relevancia social de la salud comunitaria
Señalaremos en este apartado la relevancia social que ha ido teniendo el campo de la salud comunitaria, en general, y el de la salud mental y la atención primaria en particular. Queremos marcar la relevancia que todo aquello concerniente a la salud tiene para la sociedad, es decir en última instancia para los ciudadanos. Esta preocupación que en la actualidad aparece como uno de los temas principales en todas las encuestas al uso ha existido a lo largo de nuestra todavía corta historia democrática, si bien ha ido variando en los temas concretos.
Así, en la fase de transición democrática propiamente dicha (1975-1978), primer gobierno de Unión de Centro Democrático (1978-1982) y primer gobierno del Partido Socialista Obrero Español (1982-1986) las preocupaciones de los ciudadanos, vehiculizadas bastante fielmente por partidos políticos, sindicatos e incluso asociaciones y organizaciones profesionales, se referían más a aspectos reivindicativos de mejoras asistenciales (recursos, cobertura, accesibilidad, etc.) que a la preocupación posterior más individual y ‘preventivista’ de cuidar la salud, una vez alcanzados los mínimos ‘infraestructurales’ y legales que garantizan una atención sanitaria gratuita y universalizada.
Aunque para la mayoría de la población todavía sigue siendo estigmatizante ir al psiquiatra o al psicólogo de los Centros de Salud Mental e incluso no se ha incorporado el término atención primaria, ni el de Centro de Salud (todavía la gente dice "voy al médico" o "voy al ambulatorio"), sí se ha observado de manera contundente el aumento del grado de satisfacción de los usuarios con la nueva manera de ser atendidos en los generalmente centros de reciente construcción de la Seguridad Social. A pesar de las críticas que pueden recibir los estudios de ‘satisfacción’, hechos en muchos casos desde las instituciones para justificar su propia política, todos estos estudios cuantitativos de satisfacción con población general o con usuarios de atención primaria de salud en zonas cubiertas por la reforma sanitaria confirman la afirmación precedente al tiempo que estudios cualitativos o mixtos junto con la alta valoración que recibe la atención primaria de salud, nos muestran aquellos aspectos a mejorar, desde la perspectiva de la población usuaria.
Desde el punto de vista teórico de la psicología social, al menos los planteamientos primigenios de la atención primaria de salud, responden a la naturaleza psicosocial del fenómeno salud-enfermedad aun cuando la mayoría de las veces esos planteamientos se queden en los discursos manifiestos sin su correspondiente implementación en las prácticas.
La relevancia que para nosotros tiene este planteamiento se incrementa en la medida en que su práctica profundiza en las implicaciones psicosociales de los problemas de salud y en la naturaleza también psicosocial y grupal de las respuestas técnicas que los profesionales ofrecen a los usuarios. La salud, entendida como un componente esencial de la calidad de vida, se convierte en un ámbito de intervención privilegiado para todo psicólogo social interesado en la mejora de las condiciones y estilos de vida de las colectividades.
La atención primaria de salud, como espacio institucional público, ofrece múltiples posibilidades de intervención directa (en programas preventivos, de promoción y educación para la salud, asistenciales, de trabajo con la comunidad, etc.), o indirecta (formación y asesoramiento a los profesionales médicos, de enfermería y trabajo social, programas de investigación, etc.), incluyendo la intervención en una perspectiva utópica de autogestión en salud.
Como ya hemos señalado anteriormente, la mejora que, a todas luces, ha supuesto para la población la puesta en marcha de la reforma sanitaria, y más en particular la salud mental y la atención primaria de salud, no debe empañar las insuficiencias, lagunas y limitaciones que pueden detectarse en la medida que ya hay un considerable volumen de Centros de Salud a los que remitirse para su análisis.
Estas críticas o señalamiento de insuficiencias provienen tanto de los estudios de satisfacción de los usuarios como de evaluaciones y reflexiones críticas de los propios profesionales, algunos verdaderos defensores de la atención primaria de salud, otros detractores inveterados y firmes partidarios de modelos médicos más o menos tecnocráticos y/o asistencialistas.
Así para Martín Zurro, uno de los ‘padres’ de la atención primaria y de la medicina familiar y comunitaria en España, los problemas con los que se ha enfrentado, y aún se enfrenta el proceso de reforma de la asistencia primaria son:
- Escasez relativa de recursos materiales y humanos destinados a la reforma (errores técnicos en su distribución y precipitación e improvisación en su puesta en marcha).
- Dificultad para adaptar a cada realidad concreta las directrices legislativas generales referentes al número y tipo de profesionales necesarios y a la organización de las actividades en cada centro
- La falta de definición clara de los papeles de los profesionales, esencialmente de los médicos y enfermería, y la ausencia de una preparacion formativa y técnica adecuada para el trabajo en equipo de cada uno de los grupos mencionados, que dificultan la constitución de verdaderos equipos que compartan objetivos y que sean capaces de generar en sus componentes actitudes de ayuda mutua y de compromiso con los resultados obtenidos.
- La información inadecuada de la población respecto a los cambios concretos introducidos, que ha inducido en ocasiones desorientación y desconfianza, dificultando la instauración de una nueva cultura de utilización de los servicios de salud por los ciudadanos.
- La lentitud que está obligando a una coexistencia demasiado prolongada entre lo reformado y el modelo antiguo(Cano y Martín Zurro, 1994).
Un estudio: la perspectiva del usuario del Área 9 del Insalud.
A partir del estudio dirigido institucionalmente por nosotros mismos sobre La Atención Primaria en Salud del Area 9 del Insalud en Madrid. La perspectiva del usuario (García de León y Duro, 1993a; 1993b) hemos podido detectar esas ‘lagunas psicosociales’ alrededor de temas tales como: la excesiva biologización de las demandas y problemas de salud. La escasa respuesta ‘educativa’ por parte de los profesionales sanitarios y las dificultades de relación entre la atención primaria de salud y el nivel de especialistas ambulatorios y hospitalarios.
En 1992 se realizó este estudio con el objetivo de conocer la valoración que tienen los usuarios de Leganés y Fuenlabrada acerca de la atención primaria del Área 9, en cuanto a los servicios, infraestructuras, profesionales, etc. Tuvo dos fases, en la primera se utilizó una metodología cualitativa con la que se pretendía obtener un conocimiento comprensivo y aplicable a través de las opiniones, imágenes y representaciones sociales vertidas en los grupos de discusión realizados. Los informantes fueron seleccionados según un criterio de pertinencia, considerando sus perspectivas relevantes de cara a los objetivos de la investigación. Los criterios fueron los siguientes: mujeres de 35 a 60 años, amas de casa, nivel bajo de estudios, relativamente frecuentadoras, ancianos, nivel bajo de estudios, relativamente frecuentadores y trabajadores –mujeres de 25 a 40 años y hombres de 26 a 60 años–, nivel bajo y medio.
En la segunda fase la metodología fue cuantitativa y la muestra de la población, a la que se le pasó un cuestionario (602 personas entrevistadas), fue de tipo no aleatorio por cuotas de la siguiente manera: amas de casa (40%), ancianos (33%) y población activa (26%). El procedimiento seguido para la decisión de las unidades últimas a entrevistas fue el de cuotas-rutas.
En esta fase el objetivo estaba centrado en conocer la redundancia que se da en las opiniones y puntos de vista de los usuarios mostradas en la fase anterior de la investigación. Las motivaciones por las que los usuarios solicitan asistencia sanitaria son de tipo cultural, existencial y orgánico. Teniendo en cuenta las cuotas los más jóvenes y activos acuden al sistema por razones orgánicas, objetivas; los ancianos para encontrar un marco de relación y llenar su tiempo libre y las madres para ahuyentar sus miedos, ignorancias e inseguridades. También la demanda de asistencia sanitaria depende de los estilos de vida de los usuarios (por ejemplo la relación entre el día de la semana y las demandas de las mujeres o las demandas en días de partido de fútbol, etc.).
El trato que recibe el usuario no es del todo adecuado, ya que demandan más atención, que se les escuche y que el trato sea comprensivo, cálido y personalizado. Además de aspectos de relación personal, piden competencia técnica, de manera que haya una buena práctica médica y se eviten fallos diagnósticos.
Existen cinco categorías profesionales: los responsables, el inspector, los administrativos, los trabajadores sociales, las enfermeras (nuevas profesiones con nuevas funciones) y los médicos. La percepción de los profesionales es diferente dependiendo del contexto organizativo e institucional en el que estén y de la actitud personal de los mismos.
Por lo que se refiere a los médicos la impresión general es de aprobación, pero echan en falta y les piden mayor competencia técnica y habilidad para interaccionar con el paciente en un plano de igualdad, puesto que, salvo los ancianos, el resto de población sitúa al médico en un mismo estatus al suyo. Critican la doble moral de algunos profesionales que adoptan un comportamiento diferente según presten su atención en servicios públicos o privados. Respecto a los especialistas muestran una mala valoración, principalmente acerca de los ginecólogos, de los que perciben un trato muy negativo (sobre todo mujeres respecto a ginecólogos-hombres).
Los usuarios creen que sus quejas son inútiles, de ahí que normalmente no las formalicen o piensen directamente en los juzgados como única vía. Piden en este sentido que el inspector sea más accesible a los usuarios y con mayor capacidad de resolución.
La percepción que tienen de los administrativos es aceptable para los aspectos técnicos, pero creen que el trato es despersonalizado y burocrático. Consideran este exceso de burocracia incluso como un obstáculo en la relación entre sanitario y usuario. Proponen un control de esas funciones mediante un responsable y una burocracia ágil, razonada y facilitadora para el usuario.
A la institución y organización del sistema le atribuyen el papel de raíz de los problemas y también de posibilitador de soluciones, más que atribuirlo al nivel más concreto de los profesionales. Los problemas que describen se refieren a aspectos del ambiente físico de los Centros de Salud; a la organización para citas y consultas; al trabajo en los equipos de atención primaria (por frecuente movilidad de profesionales) o a la coordinación entre la atención primaria y la especializada, entre otros. Para el buen funcionamiento de los centros creen en la figura de un responsable o director como solución y entre otros aspectos apuntan que se deberían tomar medidas drásticas con aquellos profesionales que no trabajan adecuadamente.
Como capítulos pendientes de atención primaria señalan la posibilidad de elegir o de mantener el médico en su Centro de Salud y/o ambulatorio; la solución de problemas antes de enviar al usuario al hospital; la dotación de las urgencias o las largas listas de espera para la atención especializada. Como soluciones a estos problemas hacen una serie de propuestas, entre las que destacan el control del abuso de medicamentos; la descentralización de algunos servicios relacionados con pruebas complementarias y el aumento de medios, de infraestructura y humanos. Los usuarios están a favor y solicitan que la atención sanitaria contemple la prevención, información y educación para la salud entre sus objetivos.
Al comparar la situación actual (1992), es decir los Centros de Salud y Equipos de atención primaria, con la anterior (modelo tradicional) reconocen un mejor ambiente general y, más concretamente, una mejora en la organización y en diversas condiciones estructurales como la atención, la derivación a especialistas, más servicios, menor tiempo de espera, facilidades para cita telefónica y pruebas complementarias, menor aglomeración, mayor humanización de profesionales, etc. La historia clínica, considerada como símbolo del cambio en atención primaria, aporta agilidad, control, seguridad y profesionalidad, positivo tanto para pacientes como para profesionales y la atención sanitaria en general.
La actitud y consideración de los usuarios hacia la sanidad pública está cambiando y consideran que es un derecho universal por las cotizaciones a la Seguridad Social y por la conquista social de los derechos ciudadanos gracias a la democracia. Una señal de ese cambio es que opinan que su actitud debe dirigirse hacia la adopción de un rol activo y la participación junto con los profesionales en el proceso de reforma del Sistema Sanitario.
Respecto a las conclusiones que se derivan de los aspectos cuantitativos del estudio pueden destacarse:
La frecuencia con la que la población acude a la atención primaria, por problemas menores, varía con la edad (mayor cuanta más edad) y con la actividad desarrollada (menor en la población más activa). Así, los ancianos y las amas de casa son los que más frecuentan el sistema sanitario.
Los problemas ‘del alma’ son sufridos en mayor proporción por las mujeres y, al no encontrar un tratamiento eficaz, siguen acudiendo al médico, con el consiguiente incremento de carga de trabajo para el profesional.
La demanda de asistencia tiene que ver con dolencias y síntomas, de tipo biológico-ambiental, por un lado, y con factores culturales y vitales, de tipo sociocultural, por otro. Destaca un alto porcentaje (24%) de la muestra que va al Centro de Salud porque no se le ocurre otro sitio donde llevar sus problemas de salud. Esta práctica es más frecuente cuanto menor es el nivel de estudios.
El perfil que define al mayor frecuentador es el de anciano o ama de casa, con nivel educativo bajo y sin empleo o jubilado. dicho perfil se caracteriza por tener motivaciones no directamente relacionadas con problemas de salud. así, gran parte de la demanda asistencial es de tipo psico-social-cultural, de manera que la respuesta del sistema debería ser integral, no sólo clínica.
La opinión que tienen de los profesionales, basada en los intercambios que han mantenido en los Centros de Salud, es más o menos favorable según el tipo de profesional. Es mejor para los administrativos, médicos, enfermeras y celadores y peor para trabajadores sociales, inspectores y directores de centros.
Los usuarios consideran la actuación del médico correcta en cuanto al tratamiento de la enfermedad y en la relación interpersonal, aunque hay un pequeño porcentaje (7, 8%) que opina que el trato personal no es bueno. Los ancianos tienen la opinión más positiva y los jóvenes y amas de casa la más negativa.
Se da una relación inversa entre el entendimiento de las indicaciones que da el médico o la enfermera y su seguimiento, ya que los jóvenes, empleados y amas de casa son los que mejor entienden las prescripciones del profesional y, a la vez, los que menos las siguen. En cualquier caso es mejor el seguimiento de la medicación que de las indicaciones sobre hábitos o conductas.
Se sigue mostrando una mala opinión sobre los ginecólogos, ya que poco más de la mitad de la muestra opina que su trato es correcto y atento y un 22% opina que su trato es malo o pésimo.
La posibilidad de cambio de médico es más solicitada por las amas de casa y la población activa y las razones que explican esta conducta son varias: las mujeres por descontento con el profesional; los hombres por cercanía al domicilio y la población activa en general por mejor horario. En cuanto a la elección de médico la mayoría optaría por el propuesto por el sistema en su Centro de Salud de referencia.
La organización y el funcionamiento de los Centros de Salud en conjunto es buena para la mayoría de la población. Lo mejor valorado es la limpieza de los centros, la comodidad y ambiente general, la imagen de los profesionales y la facilidad para la cita telefónica y lo peor valorado es la derivación y tramitación de pruebas complementarias, la coordinación con atención especializada, la organización en las salas de espera y el acceso a consulta.
Por lo que se refiere a la actuación de los directivos no hay una opinión muy aceptable, principalmente para la población activa y las amas de casa, siendo los ancianos los que mejor valoración hacen. Parece difícil precisar a qué se debe esa mala actuación, pero el criterio más apoyado es el funcionamiento del sistema de salud en su conjunto y en menor grado se achaca a los propios directivos o a la organización de los Centros de Salud.
En cuanto a la burocracia la mayoría de las personas opina que se deberían agilizar los trámites e incluso los consideran absurdos y que habría que suprimir muchos. La población anciana sigue siendo la menos crítica.
Más de la mitad de la muestra piensa que la atención primaria ha mejorado en los últimos ocho o diez años, gracias a una serie de factores, catalogados en el siguiente orden: 1º) Creación de Centros de Salud; 2º) mejor preparación de profesionales; 3º) mejora del País; 4º) presión de ciudadanos, asociaciones y sindicatos y 5º) política sanitaria del Gobierno.
El motivo de reclamación de los usuarios es mayoritariamente la mala actuación del médico, seguida por el maltrato de los diversos profesionales de los Centros y por circunstancias organizativas relacionadas con el hecho asistencial (cita previa o tiempo de espera para pasar a consulta). Hay gran porcentaje de personas (sobre todo las amas de casa y la población activa) que creen que sus quejas no son efectivas. Queda apuntado también que la población no está informada sobre los cauces a seguir para reclamar, ya que sólo un 10% sabe que el primer paso de una reclamación son los administrativos.
Al preguntar sobre otras actividades a realizar en atención primaria más allá de la asistencia creen que deberían realizarse actividades de prevención, promoción y educación para la salud, además de información y orientación para promover el autocuidado y actividades en el ámbito comunitario. En cuanto a las primeras priorizan los temas más comunes (alimentación, drogas y alcohol) y en segundo lugar aquéllos que realmente sienten que sería conveniente tratar (sexualidad y planificación familiar, problemas psicológicos, crónicos y sobre los cuidados del niño). Sitúan al médico como el profesional más idóneo para estas actividades y, en orden decreciente, al psicólogo, trabajador social, agentes de salud y en último lugar a las enfermeras.
El derecho a los servicios de salud se considera universal, de manera que sea satisfecho por los poderes públicos con o sin cotización. Ante la línea de mejora en los Centros de Salud, los encuestados prefieren la priorización de mejoras respecto a especialistas y hospitales. La mayoría de las personas creen que deben participar en los servicios de salud y que esta participación la deben facilitar los responsables políticos.
Otra fuente para analizar las limitaciones de la atención primaria de salud la podemos encontrar en estudios de satisfacción de los propios profesionales, y en estudios de detección de necesidades y demandas de formación, entre las que destaca como tema prioritario la necesidad de formación en metodología de educación sanitaria (Expósito, Castejón y Carrasco, 1992).
Desde la propia administración también se tiene constancia de las limitaciones de la práctica de la atención primaria de salud y especialmente de las dificultades para incluir en la cartera de servicios actividades de educación para la salud con enfermos crónicos (Diario Médico, 1997) e igualmente desde asociaciones profesionales fuertemente comprometidas con la reforma de la atención primaria de salud desde sus inicios tales como la Asociación en Defensa de la Sanidad Pública y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
Estas carencias detectadas en atención primaria de salud, sin querer pecar de psicologistas, tienen buena parte de su fundamento en la pervivencia de un modelo médico de corte biologicista y paternalista que no ha incorporado de manera generalizada aspectos psicosociales como el carácter relacional de los problemas de salud, la importancia del apoyo social, las representaciones sociales sobre la salud y la enfermedad de los diferentes colectivos sociales y de pacientes, el papel de los distintos dispositivos grupales para la intervención, etc., etc.
Será la propuesta de una mayor incorporación de las ciencias sociales en general y la psicología social en particular uno de los elementos que permita ir solventando estas limitaciones e insuficiencias en la atención primaria de salud, tal como ha quedado mostrado en nuestro estudio de 1992 al que hemos hecho referencia.
