Discursos y prácticas profesionales de psicología social en salud mental (España 1970- 1995) Juan Carlos Duro Martinez

 

Capítulo I. ASPECTOS CONCEPTUALES, METODOLÓGICOS Y TÉCNICOS

Para la investigación en esta tesis doctoral nos colocaremos, en terminología de Jesús Ibáñez (1980), entre la perspectiva estructural y la perspectiva dialéctica, planteándonos en cualquier caso los tres niveles necesarios en la investigación social que, siguiendo a Bourdieu, (1976) son: el nivel epistemológico (para quién se hace), el nivel metodológico (por qué se hace así) y el nivel tecnológico (cómo se hace).

Esta tesis doctoral pretende analizar y comprender las relaciones establecidas, a lo largo de los últimos veinticinco años, entre la psicología social –y las prácticas de los psicólogos profesionales– a la luz de los discursos políticos y profesionales en relación con la salud comunitaria en Madrid. Este análisis nos permitirá establecer líneas de intervención para la formación psicosocial y grupal de profesionales sanitarios relacionados o interesados en las prácticas de salud comunitaria, preferentemente en salud mental comunitaria y en atención primaria de salud, de manera que contribuyamos a fomentar un enfoque psicosocial en las intervenciones de los profesionales de salud.

Nos interesa contribuir, desde nuestra recortada parcela de saber-poder, al cambio social, y específicamente al cambio de la sanidad, como uno de los escenarios en los que se juega de manera relevante la desigualdad técnico-usuario como expresión de las relaciones de poder en las instituciones sanitarias. El cambio social se concreta en los cambios de las instituciones y de los modos de relación en las mismas con lo que hacemos nuestras las siguientes palabras de Alvarez-Uría, en sintonía con los análisis de Robert Castel: "para transformar la sociedad en que vivimos es necesario transformar los campos que la conforman y el campo médico constituye una región importante de nuestra vida social. Transformar este espacio implica no sólo que la medicina esté al servicio de los enfermos –y en particular al de los más desasistidos– sino, y sobre todo, cambiar la lógica del funcionamiento de las instituciones sanitarias, poner en cuestión la desigual relación médico/paciente, preguntarse las razones que han conferido el estatuto de verdaderos a los códigos teóricos por los que ha discurrido el saber médico, cuestionar en fin el monopolio médico de la enfermedad que cada vez tiende en la actualidad a hacerse extensivo al terreno de la salud" (Alvarez-Uría, 1984, págs. 5-6).

Los cambios sociales, para nosotros, no sólo se juegan en el nivel macrosocial, sin duda ninguna los que los determinan en última instancia, sino también en los niveles microsociales que constituyen propiamente los objetos de las ciencias sociales, especialmente de la psicología social por lo que, en lo concerniente a la salud, nos reconocemos en las palabras de Alvarez-Uría cuando dice que: "no se pueden cambiar las condiciones materiales de vida sin incidir en las representaciones sociales acerca de la existencia que son en gran medida representaciones médicas sobre la vida precisamente porque la vida se ve cada día más enmarañada y sometida a las categorías médicas en vistas una progresiva medicalización de la vida cotidiana" (obra cit. pág. 6).

La intervención en salud para nosotros cobra por lo tanto una dimensión política en su sentido más genuino y se inscribe en un proyecto utópico de permanente cambio social con sus extensiones personales, grupales e institucionales. En ese camino cobra sentido la realización de esta tesis.

Esta tesis se hace también para la Institución Académica en tanto ésta sanciona como poseedor del saber al docto(r), grado cada vez más socialmente imprescindible para la inserción y/o reconocimiento institucional que permita desempeñar la docencia de pre y postgrado (universitaria o no). En este caso la formación en psicología social de profesionales relacionados con la salud.

1.1. Delimitaciones conceptuales y termino-lógicas

Dada la polisemia de los términos que vamos a utilizar a lo largo de este trabajo nos interesa explicitar los distintos términos que vamos a utilizar, a saber: salud comunitaria, discursos, modelos y prácticas psicosociales.

1.1.1. Concepto de salud comunitaria

Antes de hacer en el siguiente capítulo una revisión histórica de la salud comunitaria vamos a aproximarnos a nuestra definición de salud comunitaria, ya que al estar hablando de una ‘realidad social’ en construcción (Berger y Luckmann, 1967) y poco consolidada a nivel institucional y social, se engloban en dicho términos diversas acepciones, máxime cuando nos estamos refiriendo a un período que ya dura más de dos décadas.

Una aproximación provisional de lo que nosotros vamos a considerar salud comunitaria la entiende como el primer nivel de relación técnico-profesional que se produce entre un sistema, institución u organización sanitaria de carácter público y la población que demanda cuidados, asistencia, prestaciones, información, etc., acerca de problemas y temas relacionados con el proceso salud-enfermedad. Incluiremos dentro de la salud comunitaria, por referirnos a estos veinticinco años en nuestro contexto, las actividades realizadas desde las instituciones sanitarias públicas en contacto directo con la comunidad, es decir lo reconocible como salud mental comunitaria, atención primaria de salud y promoción y educación para la salud desde salud pública. No nos referiremos al nivel hospitalario ni al trabajo exclusivamente clínico-médico realizado por los especialistas médicos, salvo el ya referido de salud mental.

Evidentemente hoy en día, entre las personas relacionadas con el sistema sanitario, hablar de salud mental comunitaria implica referirse a los servicios de salud mental y demás dispositivos alternativos a los hospitales psiquiátricos, hablar de atención primaria de salud implica referirse exclusivamente a la organización sanitaria de primer nivel que se presta desde los Centros de Salud del Insalud o desde los Servicios Regionales de Salud en aquellas comunidades en las que han sido transferidas las competencias del Estado en materia de atención sanitaria y hablar de promoción y educación para la salud desde la salud pública implica referirse a los Centros de Salud Pública de la Comunidad de Madrid y a los ‘restos’ de los centros de los Ayuntamientos. Ésas serán nuestras instituciones como punto de llegada. El recorrido hasta ellas es el objeto de nuestro estudio.

En Madrid, que será el territorio al que nos refiramos, actualmente la salud mental depende en su casi totalidad de la Comunidad de Madrid y del Insalud, la atención primaria de salud está gestionada por el Insalud para la población urbana y metropolitana, quedando como competencia del Servicio Regional de Salud de la Comunidad de Madrid las zonas rurales. La salud pública y los Centros de Salud Pública dependen exclusivamente de la Comunidad de Madrid. Algunos Ayuntamientos mantienen parte de los Centros Municipales de Salud y el Ayuntamiento de Madrid reconvirtió los Centros de Promoción de Salud en Centros Integrados de Salud.

Esta realidad de competencias múltiples se mantendrá hasta el traspaso de las competencias del gobierno central al gobierno autonómico previstas para la actual legislatura (1999-2003). Así la atención a la salud para toda la Comunidad de Madrid no será un hecho homogéneo y con dependencia administrativa única hasta entrado el siglo XXI. Sin embargo ha sido justamente en Madrid, probablemente junto a Cataluña, donde se han producido en los años ochenta, más experiencias sanitarias desde administraciones públicas que han gozado de características conceptuales o de intencionalidad política similares o cercanas a los planteamientos de la salud comunitaria (al menos en algunas de sus acepciones posibles).

Nos estamos refiriendo a los Centros Municipales y de Promoción de la Salud puestos en marcha por los Ayuntamientos a comienzo de los años 80, a los primeros Servicios/Centros de Salud Mental dependientes de la Comunidad de Madrid, avanzadilla de la Reforma Psiquiátrica de la segunda mitad de los 80, e incluso a algunos conatos aislados del Insalud como los Centros de Orientación Familiar, o el ‘experimental’ Centro de Medicina Comunitaria vinculado al Hospital 1º de octubre (1980-1985). Aún cuando estos centros no se han ubicado en el corazón del sistema sanitario, todos ellos en su nacimiento y planteamientos ‘político-profesionales’ incluían referencias explícitas o implícitas a la salud comunitaria, tanto porque con su presencia ‘mostraban’ la carencia de una atención integral de primera línea, como porque activamente ‘reivindicaban’ la construcción de un nuevo Servicio Nacional de Salud, en el que la salud comunitaria y la atención primaria de salud constituía, al igual que en otros países europeos, el primer eslabón de la cadena de atención a la salud desde la administración pública.

Algunas notas propias de la salud comunitaria y que podemos aplicar a todas las experiencias a las que nos vamos a referir son: concepción biopsicosocial de la salud. Atención integral, con actividades preventivas, curativas y de promoción y de educación para la salud. Dependencia de administraciones públicas. Acceso directo de los usuarios y la comunidad a los centros. Con población de referencia con la que trabajar/atender. contacto fluido entre la población y los profesionales al estar ubicados en la propia comunidad. Composición interdisciplinar, multiprofesional de los equipos sanitarios. Alguna modalidad de trabajo en equipo. Gratuidad o accesibilidad económica para usuarios con menos recursos económicos. Algún planteamiento de participación y de trabajo comunitario.

Así pues, en nuestro análisis diacrónico, incluiremos esas experiencias que, de una u otra manera, han contribuido a la situación actual de la atención pública a la salud, y en las que los discursos psicosociales y grupales constituían uno de los núcleos más interesantes a analizar. No consideraremos salud comunitaria ni atención primaria de salud a la práctica exclusivamente asistencial llevada a cabo desde el modelo tradicional de ambulatorios y consultorios, práctica mayoritaria hasta la promulgación en 1986 de la Ley General de Sanidad. En la parte del análisis de carácter más sincrónico, actual, de los discursos de los profesionales nos remitiremos a los profesionales sanitarios ubicados en los Centros de Salud dependientes del Insalud, y en un futuro inmediato unificados con todos los recursos sanitarios públicos en el Servicio Madrileño de Salud que dependerá de la Comunidad de Madrid.

1.1.2. Discursos, modelos y prácticas

En el campo de la psicología no es fácil delimitar ‘objetos de conocimiento’, ‘áreas de conocimiento’ ni de ‘aplicación’, máxime si consideramos que la misma definición, objeto y unidad de la psicología es puesta, cada vez más, en entredicho. En la psicología social es un debate inconcluso si su especificidad viene dada por su objeto de conocimiento (conducta social, interacción, representación social, grupos, etc.) o por su perspectiva de abordar los fenómenos sociales. incluso se puede cuestionar si tiene especificidad la psicología social per se o si toda la psicología es social.

Podría aparecer una primera duda acerca de si algunos de los discursos, modelos y prácticas que vamos a considerar en nuestro análisis, (incluyendo nuestra ubicación teórico-práctica, así como nuestra trayectoria profesional), corresponde a la ‘historia’ de la psicología social. Las preguntas que nos surgen inmediatamente son: ¿dentro de qué psicología social? ¿a juicio de quién?. Entramos en el campo del poder y su correspondiente variación histórica. La taxonomía disciplinar en psicología, y su propia historia, se define e historiza en función de juegos de poder e intereses múltiples (personales, institucionales, ‘nacionales’, etc.) de quienes la hacen, en la medida que cambian las ‘correlaciones de fuerza’ aparecen y desaparecen teorías y autores encuadrados en tal o cual sitio. Igualmente atribuir un calificativo o un significante a la psicología es un acto de poder. Una tradición teórica se reconocerá más en una denominación, otra en otra. Unos departamentos universitarios en una, otros en otra. discusiones que parecen bizantinas, pero que encierran esas luchas por parcelas de poder, se han ido dando en los foros profesionales en estos años de consolidación de la profesión y aún en la actualidad. Actualmente estas controversias, si se producen en menor cuantía es porque han cristalizado espacios de poder en ámbitos sociales diferentes (universidad, práctica privada, asociaciones, medios de comunicación, etc.) y/o se han llegado a algunas fórmulas de consenso beneficiosas para la mayoría de los profesionales. Autoaceptémonos como psicólogos sociales para imbuirnos de cierta ‘autoridad’ que nos permita seguir avanzando en tanto sujeto de la investigación (doctorando) y como objeto parcial de la misma (profesional que trabaja en salud).

Veamos ahora a qué nos vamos a referir cuando hablemos de discursos, modelos y prácticas psicosociales en salud comunitaria.

Para el análisis que pretendemos en esta tesis doctoral vamos a definir como objeto de investigación el campo semántico que, en cada momento histórico, ha sido considerado como salud comunitaria, salud mental comunitaria y atención primaria de salud, por los principales ‘constructores’ de esta realidad social, a saber: las autoridades políticas correspondientes, las ‘fuerzas vivas’ políticas, profesionales, sindicales y ciudadanas de cada momento histórico.

Coincidimos con Crespo (1995) al considerar ‘construido’ el objeto de la psicología social tanto como construcción teórico-conceptual de la realidad como construcción de relaciones entre conceptos en cada momento histórico. Los discursos ‘psicosociales’ sobre la salud comunitaria que estudiaremos han ido surgiendo en el devenir de estos veinticinco años. Su análisis (identificación, clasificación, relaciones entre ellos, sobredeterminaciones, anclajes institucionales, interpretación, etc.) lo intentaremos llevar a cabo desde un punto de vista psicosociológico, buscando espacios de explicación entre el nivel macrosocial (situación política) y microsocial (desarrollos institucionales y de grupos de profesionales). Es decir priorizaremos en nuestro análisis los niveles grupales e institucionales que sostienen los discursos ‘psicosociales’ sobre la salud comunitaria en Madrid (1970-1995). El plano de la ideología, los intereses, los valores, las representaciones sociales, etc., será donde buceemos con mayor soltura al sumergirnos en la confrontación entre los discursos y las prácticas.

El término discurso tiene diversas acepciones para la psicología social, aún cuando ellas sean más complementarias que excluyentes. Iñiguez (1996) distingue varios sentidos en la manera de entender el discurso, a saber: discurso como cualquier enunciado o conjunto de enunciados dicho/s efectivamente por un/a hablante. Discurso como conjunto de enunciados que construyen un objeto. Discurso como conjunto de enunciados dichos en un contexto de interacción y conversacional (y, por tanto normativo), donde resalta su poder de acción sobre otra persona, su contexto (sujeto que habla, momento y espacio...) y discurso como conjunto de constricciones que explican la producción de un conjunto de enunciados a partir de una posición social o ideológica particular y para los que se pueden definir un conjunto de condiciones de producción. En este sentido más foucaultiano/genealógico (Foucault, 1969) vamos a entender los discursos sobre la salud comunitaria a partir de las condiciones de su producción en estos años de historia según los textos analizados en sus con-textos institucionales, ya que para que un texto constituya un discurso los enunciados (sucesión de frases emitidas) tienen que ser producidos en el marco de instituciones que constriñen fuertemente la enunciación.

En este proceso de construcción social de la salud comunitaria han coexistido explícita e implícitamente diferentes discursos ‘sociales’ dentro y en los bordes del campo sanitario cuyo interjuego y ‘correlación de fuerzas’ ha producido una compleja realidad que nosotros hemos englobado bajo el rótulo de salud comunitaria. a lo largo de la tesis doctoral desmenuzaremos esta condensación semántica. ahora lo que queremos señalar es la confluencia de enunciados, ya contradictorios, ya complementarios construyendo una ¿misma? realidad. estos discursos-posiciones ideológico/lingüísticas respecto al tema en cuestión podemos ‘anclarlos’ en espacios estructurales ocupados por diferentes sujetos sociales. a veces los partidos políticos, los sindicatos, los gobiernos de las distintas administraciones, a veces los movimientos y asociaciones profesionales, las fuerzas vecinales y/o de consumidores, los propios profesionales del sector o ‘próximos’, los ‘colegios invisibles’, casi siempre la ‘impureza’ de la mezcla de intereses/posiciones discursivas han contribuido a la conformación de esa condensación que ahora pretendemos desentrañar: los discursos de los actores sociales en cada momento histórico.

Uno de los resultados será el análisis de los modelos explícitos e implícitos (en alguna medida psicosociales) que han permitido, a través de los discursos sociales con influencia en el campo sanitario, desarrollar la salud comunitaria en su expresión actual, a partir del recorrido de los últimos veinticinco años. entenderemos, por lo tanto, como modelos, siguiendo a Menéndez (1984), el conjunto teórico de premisas filosófico-epistemológicas, planteamientos metodológicos y recursos técnicos que iluminan y hacen posible una práctica profesional . así, de manera inductiva, a partir del análisis de los discursos producidos alrededor de las prácticas sanitarias en salud comunitaria desde 1970 hasta nuestros días (de los psicólogos ‘sociales’, de la administración sanitaria, de los partidos políticos, de otros profesionales, como los psiquiatras y de los profesionales sanitarios de los centros de salud) podremos construir los modelos psicosociales presentes en la historia de la salud comunitaria en Madrid.

El análisis de los discursos de los profesionales de atención primaria sobre los grupos nos iluminará sobre la ‘incorporación’ de los modelos de la atención primaria de salud propuestos por la administración y de la ‘impregnación’, por parte de esos profesionales sanitarios, de los distintos modelos ‘propuestos’ por la psicología social (es decir los psicólogos llamados sociales), amén de otros aspectos de su ‘ideología profesional’ en relación con la práctica que llevan a cabo en atención primaria.

Por último respecto a las prácticas profesionales psicosociales y grupales en salud comunitaria seguiremos aquí el planteamiento de Tomás Ibáñez (1988) cuando habla del triángulo de las relaciones entre la teoría, la práctica y la realidad. Coincidimos con él en la postura epistemológica de crítica de las concepciones representacionista, aplicacionista del conocimiento y externalista de la práctica y en la apuesta por una epistemología que atribuye una función generativa a las teorías, en línea con los estudios de Moscovici y las aportaciones de Gergen y Foucault, una autonomía de la práctica con una racionalidad propia, puesta en evidencia por Feyerabend, entre otros, y un carácter endógeno a la misma de manera que la intervención no se debe ni puede hacer desde fuera del ‘objeto’. La intervención, las prácticas han de hacerse desde dentro de las situaciones para responder a los intereses de los afectados (aún cuando el profesional no se deje confundir con su objeto de intervención) y porque "la naturaleza, las modalidades y los efectos de la intervención van modificando la identidad del interventor, el alcance de sus instrumentos y la eficacia de sus intervenciones" (obra cit., pág. 651). Alude Ibáñez Gracia a la responsabilidad social de los profesionales: "al igual que la intervención práctica toda teoría contribuye a orientar la sociedad en determinadas direcciones y a favorecer determinadas formas sociales y determinadas prácticas sociales en detrimento de otras. Lo quieran o no tanto el teórico como el práctico son siempre jueces y parte en el marco de una actividad que está cargada de valores. Es preciso por lo tanto que expliciten esos valores, que opten por las formas sociales que consideren más satisfactorias y que sean conscientes de qué direcciones imprimen sus producciones teóricas o prácticas" (obra cit., págs. 651-652) con la que nosotros mismos queremos ser congruentes defendiendo lo que, siguiendo a Habermas, define el autor como teorías y prácticas emancipatorias.

Podemos utilizar varios criterios para estudiar las actividades que se han realizado y realizan los profesionales en el campo de la salud y otorgarle la categoría de ‘práctica psicosocial y/o grupal’. todos pasarán por el tamiz ideológico-subjetivo del investigador, como no puede ser de otra manera. El único ‘control’ posible es explicitar el sentido de los criterios de manera que el lector pueda comprender el por qué de su inclusión y mantenerlos o criticarlos según su propio paradigma analítico.

El primer criterio podemos definirlo como criterio tautológico. Aceptaremos como práctica psicosocial y/o grupal aquella definida como tal por los profesionales que la realizan. argumentemos el por qué este criterio nos parece de suficiente peso como para considerarlo. atribuir por parte de los actores/protagonistas de unas prácticas la consideración de psicosociales y/o grupales implica una planteamiento previo y una voluntad profesional de transcender las prácticas médico-sanitaristas individualizadas y generalmente individualistas mucho más aceptadas institucionalmente. en el caso de que parte de estos profesionales fueran psicólogos indicaría un autoposicionamiento, quizás con más conocimiento de causa, en una perspectiva diferente a la exclusivamente clínico-individual, es decir enfatizando los aspectos colectivos (psicosociales y grupales). Cuando estos profesionales eran (son) exclusivamente sanitarios nos indica en general un compromiso social más o menos acentuado, una voluntad innovadora en el conjunto de la atención a los problemas de salud y algún nivel de formación en psicología, en psicología social, en grupos, o en temáticas cercanas en la que suelen estar incluidos estos conocimientos (relación médico-paciente, educación para la salud, comunicación, trabajo en equipo, etc.). probablemente sean las prácticas psicosociales y grupales más relevantes las que encontraremos en las primeras etapas de los cambios institucionales (reformas), es decir en lo definido por algunos autores como momento instituyente .

El segundo criterio que estableceremos podemos denominarlo criterio intencional. Aceptaremos como práctica psicosocial y/o grupal aquélla a la que podamos atribuirle una intención de apertura a la comunidad, de ‘socialización’ de los problemas alrededor de la salud-enfermedad, de inclusión de actividades grupales novedosas respecto a la práctica médica tradicional, etc. Probablemente encontremos estas prácticas en instituciones en la que no haya incluidos psicólogos pero con alguna influencia de éstos, bien porque hayan colaborado con ellos previamente, o porque reciban su apoyo (por ejemplo de servicios de salud mental). También es fácil que los profesionales sanitarios hayan recibido algún tipo de formación psicológica.

El tercer criterio que estableceremos podemos denominarlo como criterio técnico. aceptaremos como práctica psicosocial y/o grupal aquélla que reúna algún elemento técnico susceptible de ser relacionado con planteamientos cercano a la psicología social y/o grupal, tal como experiencias de grupos con diabéticos, coordinaciones interinstitucionales o derivaciones a grupos de ayuda mutua. probablemente encontraremos estas prácticas en equipos de atención primaria que no hayan trabajado con psicólogos y con iniciativas parciales de sus profesionales más motivados, sobre todo basándose en criterios técnicos de mejora de la calidad asistencial. El personal de enfermería con alguna formación y los trabajadores sociales serán los que lideren estas prácticas psicosociales.

En base a estos criterios las prácticas psicosociales y grupales que nos encontraremos en nuestro análisis serán:

• En relación con programas y actividades de salud mental: grupos de distinta índole (terapéuticos, de rehabilitación, de familiares, etc.). Intervenciones en crisis. Coordinación con otros recursos e instituciones.
• En relación con programas y actividades con la mujer: grupos de educación para la salud. Grupos de ayuda mutua. Grupos de preparación al parto. Seguimiento del niño sano.
• En relación con programas y actividades de salud escolar: grupos con profesores. Escuela de padres. Actividades con los niños en los colegios.
• En relación con programas y actividades con adultos: grupos de pacientes con patologías crónicas.
• En relación con programas y actividades enfocados a la comunidad: grupos en/con asociaciones/grupos de la comunidad. intervenciones en medios de comunicación social. Coordinación intersectorial/interinstitucional.

Estas prácticas psicosociales y grupales que, en una u otra medida han tenido presencia en la salud comunitaria de Madrid, responden a la existencia de diferentes discursos y modelos en el campo de la salud que han tenido un ‘peso’ diferente según las condiciones sociopolíticas por las que hemos ido transitando. su análisis nos permitirá ‘descubrir’ las vicisitudes de la psicología social en su aplicación al campo de la salud. la toma de conciencia de esta relación puede servir para dinamizar ambos polos, tanto a la psicología social en su interés por la salud comunitaria como a ésta en la ampliación de su dimensión psicosocial y en sus prácticas grupales.