Reportaje a Juan Carlos Stagnaro Realizado por el comité de redacción de Relatos de la clinica

Michel Sauval: En el primer número de Relatos de la clínica hicimos un reportaje con Jorge Baños Orellana, interesados por las temáticas que él ha desarrollado en sus libros respecto del estilo y las relaciones con la semiología. Fue una primera manera de interrogarnos sobre el sentido del término "relato".

Para este segundo número pensamos en usted principalmente por dos razones.
La primera, porque nos interesaba tener una charla a fondo con la persona a la que se le había ocurrido re-editar textos de la psiquiatría clásica, agotados desde hace tiempo en su idioma original y nunca traducidos al castellano: la colección de los Clásicos de la Psiquiatría lanzada en Buenos Aires por la Editorial Polemos (de Clerambault, Kraepelin, etc.).
La segunda, porque la psiquiatría, y en particular la semiología psiquiátrica, constituye otra vertiente del problema del "relato", y ha sido un elemento fundamental para el desarrollo del psicoanálisis.

Si le parece bien, podríamos comenzar con esa cuestión de como se le ocurrió, o cuál es la importancia que le asigna usted a, la publicación de los libros de la colección de Clásicos de la Psiquiatría, de Polemos.

A partir de ahí iremos viendo como enhebramos otras cosas…

Juan Carlos Stagnaro: ¿Porqué se me ocurrió reeditar textos de la psiquiatría clásica? Creo que, fundamentalmente, esa inquietud comenzó por la problemática del presente de la psiquiatría. Según Georges Lanteri-Laura, un psiquiatra, historiador y epistemólogo francés, con quien he trabajado y estoy en intercambio regular y con quien coincido en gran medida, mas allá de algunas diferencias, la psiquiatría, con la cual me identifico, en la medida en que mi identidad profesional es la de psiquiatra clínico, atraviesa un momento histórico que podríamos llamar, en el sentido de la epistemología de Thomas Khun, de crisis paradigmática.

Es decir, creo que en el concierto mundial actual, no existe un consenso en la comunidad de miembros de la disciplina en relación a lo que es, hoy en día, la psiquiatría. Sin embargo, ante una lectura de las revistas y textos anglosajones, particularmente las surgidas de algunos centros universitarios norteamericanos, de las ponencias y los temas de los congresos cientificos, etc., uno podría discernir una propuesta de nuevo paradigma para la psiquiatría que estaría articulada en torno a la siguiente tríada conceptual:

Que se puede establecer una clasificación "objetiva" y " a-teórica" de los trastornos mentales basada en criterios diagnósticos como es la de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría, el DSM, que hoy está en su versión IV,

Que se puede establecer una relación bi-unívoca entre cada trastorno, así diagnosticado, y su fisiopatología cerebral,

Que la corrección de cada trastorno, es decir, de su causa cerebral es posible de realizarse por vía de una combinación de psicofarmacología y psicoterapias de tipo cognitivo-comportamental.

Yo tengo fundadas dudas en la coherencia de esta tríada conceptual y he presentado algunos trabajos que intentan probar, con cierto éxito creo, que esta propuesta paradigmática tiende a desagregarse mas que a adquirir mayor coherencia.

Ademas, en la práctica concreta este reduccionismo biomédico no es viable. Creo que subsiste en la práctica concreta de los psiquiatras la necesidad de dar cuenta de la dimensión subjetiva del sufrimiento de sus pacientes.

Michel Sauval: Esa práctica concreta ¿en dónde la ubica?

Juan Carlos Stagnaro: En el hospital psiquiátrico, en el servicio de psicopatología del hospital general, en el consultorio privado, en el consultorio de las obras sociales, en los sistemas de prepago. Una cosa es lo que se les exige a los psiquiatras, lo que circula como bibliografía principal, lo que puede constituirse en modas y en saberes de prestigio, y otra cosa es lo que hace a la tarea cotidiana y de confrontación con el discurso del paciente, con su sufrimiento, con sus demandas, con los pedidos de la familia, etc., es decir hay un desfasaje…

Michel Sauval: ¿Algo de eso llega a superar a los fármacos, a las enfermeras y a todos los dispositivos que conforman el dispositivo psiquiátrico actual?

Juan Carlos Stagnaro: …siempre está "eso" en más, siempre está "eso" que necesita ser comprendido de alguna manera, que requiere recobrar un sentido, algo que siempre inquietó y motivó el discurso psiquiátrico, desde los orígenes de la especialidad en 1800 con Philippe Pinel y todo el movimiento del tratamiento moral en Europa.

Aquello tan conocido de que quien ignora la historia de su disciplina ignora su disciplina, tiene una particular vigencia en este momento de la psiquiatría, es necesario conocer su historia y esta no se puede entender si no se entiende la historia de la psiquiatría, como especialidad médica, en el marco de la historia de la medicina. Si no se la encuadra en esa perspectiva se pierden muchas cosas.

A principios del siglo XIX, casi contemporáneamente con la aparición de Pinel en la escena francesa, se produce una gran ruptura epistemológica en el pensamiento médico, que rompe definitivamente con toda la tradición hipocrático-galénica y el vitalismo y, a través de la obra de François Magendie, y posteriormente de su discípulo Claude Bernard, se comienza a instalar un nuevo paradigma en la historia de la medicina que es el de la medicina experimental, el de la medicina que se ha dado en llamar la del modelo biomédico.

La psiquiatría, que aparece como especialidad en ese movimiento de apropiación de la locura por parte de la medicina, siempre queda aparentemente rezagada, o al costado del conjunto de esa medicina que iba avanzando en términos de la bioquímica, de la fisiología molecular, de la terapéutica farmacológica.

Aunque, debemos reconocer que también dentro de la medicina hubo constantemente un intento de volver a una concepción antropológica del enfermar, del estar enfermo. Hay muchísimos hitos en estos dos siglos que lo marcan. Quizás, entre los más importantes podría señalarse lo que se constituyó en torno a Von Weizsaecker, Krehl o Christian en Alemania todos ellos miembros conspicuos de la escuela de Heidelberg.

Sin embargo, la corriente dominante fue la biomédica. La psiquiatría resistió a esto y, al mismo tiempo, se vio seducida y obligada constantemente a acercarse a esa línea directriz. Cuando se pudo dar el cruzamiento con los aportes del psicoanálisis, a principios del siglo XX, sumado a los de las corrientes fenomenológicas, pareció tomar distancia con ese modelo, pero siempre existió lo que se llamó psiquiatría biológica, que era la que tiraba hacia el lado de la biomedicina. Esa tensión persistió.

Yo diría que en los últimos años, en los últimos 25 o 30 años, el empuje hacia la biomedicalización de la psiquiatría fue muy intenso. Y lo fue por la aparición de determinados recursos tecnológicos (farmacológicos, de estudios por imágenes cerebrales, de estudios genéticos, de estudios epidemiológicos en psiquiatría, etc.) que le fueron dando mayor peso a ese proceso de biomedicalización.

Y por la negativa, pienso que la imposibilidad del psicoanálisis de hacerse cargo de todos estos desarrollos de la ciencia lo debilitó como un pensamiento de influencia dentro de la psiquiatría en sí misma. Esto no desacredita al psicoanálisis, en todo caso lo coloca ante un fuerte desafío.

Pero todo este proceso, que estoy describiendo muy a grandes pinceladas, desde una perspectiva eminentemente internalista de la historia de la disciplina, tampoco puede entenderse si uno no lo coloca en dialéctica con los aspectos externos a la historia de la misma.

Michel Sauval: Por ejemplo: ¿Cuál sería la utilidad de leer, hoy, a de Clérambault?

Juan Carlos Stagnaro: Voy justamente a eso. Pero antes, quisiera despejar un poco este tema de los factores externos porque creo que es muy importante. Si uno no toma en cuenta el peso de los cambios culturales; el peso de la industria farmacéutica -hoy en día responsable, directa o indirectamente casi del 60 a 70% de la formación de postgrado de los médicos-; si uno no toma en cuenta la caída del Estado benefactor en los países centrales y su deterioro completo en los esbozos del mismo que podía haber en los países periféricos, con la consiguiente aparición de los recortes en los presupuestos de salud, y la privatización creciente de la medicina a través de los servicios prepagos y el gerenciamiento aplicado a la salud, entendida ésta como una mercancía y no como una inversión del Estado. Si uno no toma en cuenta esos factores externos y otros que podríamos mencionar por su influencia para seleccionar, fomentar, promover determinadas formas de conocimientos dentro de las ciencias respecto de otras no se puede entender porqué ese proceso de biomedicalización de la psiquiatría se viene dando en forma tan acelerada.

Todo esto hace que parezca que la psiquiatría entró finalmente por la puerta grande de la concepción biomédica y, entonces, parece, como le decía antes, que todos los psiquiatras tuviéramos que pensar en este momento que las enfermedades, trastornos, síndromes o sufrimientos mentales, o como queramos llamarlos, son solamente comprensibles por vía de su funcionamiento o fisiopatología cerebral, solamente tratables por psicofármacos que modifiquen esa fisiopatología cerebral, o por técnicas cognitivo-conductuales que permitan modificar los output de comportamiento que tiene que tener un individuo en la sociedad para producir y no molestar, y la cosa se termina ahí.

Michel Sauval: Es decir, las opciones serían o lo fármaco-químico o lo fármaco-verbal.

Juan Carlos Stagnaro: Insisto. Se podría pensar que la psiquiatría entró definitivamente en la vertiente biomédica.

Y sin embargo, hay un resto. El síntoma insiste. El psiquiatra se encuentra necesitado de hablar, por lo menos para explicar la receta que va a dar. El paciente sigue hablando, para contar por lo menos qué le hizo el fármaco. Y sigue hablando. Y la palabra circula alrededor de todo esto. Y se quiera o no se quiera, se los detecte como tales o no, siguen emergiendo fenómenos transferenciales y contratraferenciales... Y entonces esa psiquiatría biomedicalizada se verifica insuficiente para evacuar lo que pretende seguir siendo su objeto: el sufrimiento mental. Entonces uno se pone a reflexionar sobre lo que tiene que hacer para replantear, nuevamente, en la escena, una polémica orientada a esta problemática tan presente en la práctica concreta. Y, obviamente, el primer reflejo que uno puede tener, es el retorno a la clínica, el volver a la clínica, a pensarla nuevamente, a contrastar las herramientas con las que se cuenta. Y una de las vías posibles de abordaje a la cuestión fue, en mi opinión, el revisar los aportes de la clínica clásica, porque esa clínica clásica mostraba, entre otras cosas, de una manera que no se muestra en los manuales actuales, a través de casos clínicos relatados minuciosamente, lo que era la expresión de la locura en la era pre-farmacológica. La semiología que se acuña sin la interferencia del producto químico. Esto es sobresaliente en el estudio clásico de los casos agudos cuyo paradigma en la historia de la psiquiatría esta registrado en la obra de Clérambault. En la Enfermería Especial de la Prefectura de París Clérambault tenía que recibir a los pacientes de primera vez y decidir, en un corto lapso de tiempo, a dónde enviarlos. Allí llegaba la expresión de la locura sin el artefacto del hospitalismo y sin, por supuesto, en aquella época, la deformación que produce la medicación psicofarmacológica.

Esto me interesó particularmente. Por supuesto que no me interesó solamente a mí, no fue tampoco una cosa original. Yo había vivido en Francia durante unos cuantos años y había visto como allí que se sostenía un interés profundo por la historia de la especialidad como la que había conocido en la obra de Pichón Rivière, Carlos Pereyra y tantos otros autores argentinos muy lectores, muy eruditos en historia de la clínica.

Pero en Francia, esto que yo veía en la Argentina como un interés de muy poquitos, casi una curiosidad, lo encontré como una preocupación constante de muchos psiquiatras notables como Jacques Postel, Georges Lanteri-Laura, Paul Bercherie, Jean Garrabe y tantos otros.

Me formé en esa metodología de trabajo propia de la escuela francesa, donde, cada vez que se hablaba o se escribía sobre algún cuadro contemporáneamente, siempre se partía del estudio del área semántica de los términos utilizados y del recorrido histórico de los mismos, hasta que se llegaba a hacer el planteo de la posición presente.

Así que por muchos motivos me pareció que era importante este asunto.

Cuando volví a la Argentina retomé la docencia en clínica psiquiátrica y, tratando de transmitirle a mis alumnos -sobre todo he trabajado mucho con médicos residentes- la clínica contemporánea utilizando la genealogía de las nociones en clínica psiquiátrica hasta el presente, porque me parecía que era una forma de esclarecer el campo, hacer una especie de historia en el presente, para el presente. Y me topé con la dificultad de que no existían en castellano textos originales para que ellos pudieran consultar. Se habían traducido muchas obras importantes. Afortunadamente desde hace muchos años teníamos en castellano, traducciones de la obra de grandes autores como Kretschmer, Jaspers, Bleuler, Schneider, Bumke, Henri Ey , etc. Pero si uno quería hacer un seguimiento más serio, más profundo, hilar las distintas escuelas, quedaban muchos huecos no cubiertos en las traducciones en castellano. Los textos estaban en francés o en alemán, y muy pocos leemos alemán – yo, por ejemplo, no tengo el privilegio de leerlo- y cada vez menos gente lee bien el francés. Entonces me surgió la idea de empezar a traducirlos: una tarea difícil por el aspecto técnico y por el aspecto financiero. Por el lado del aspecto técnico algunas cosas traduje yo, otras cosas las trabaje en equipo. Lo que provenía del francés, con una eximia traductora que es Clara Maranzano, y yo hacía la corrección técnica. Y en el aspecto económico encontré apoyo en la casa Gador, particularmente en la persona de uno de sus gerentes que es el señor Amilcar Obregón, un verdadero intelectual, una persona sensible a todas las preocupaciones de los psiquiatras, que hizo que me ayudaran a financiar el costo de las traducciones y de ediciones. Yo, puse como condición, que se las regalaran a todos los psiquiatras argentinos. Como surgió como interés de la casa Gador, por promocionarse, cosa que no me parecía que fuera inconveniente, hicieron impresiones de entre cuatro y cinco mil ejemplares de los clásicos, que empezaron a editarse y fueron regalados a todos los psiquiatras.

Así que el que no se escondió se embroma (risas). Digamos que el que no lo lee es por que no quiere: le regalan el texto traducido al castellano, lo único que faltaría es que se lo lean a la noche en la cama (risas).

Me pareció que era una manera de penetrar fuertemente la reflexion de los colegas y de hecho comenzó a serlo.

Se editó el "Automatismo mental" de Clérambault, con un prólogo de P. Bercherie, que le pedimos con mi gran amigo Dominique Wintrebert con quien dirigimos Vertex, Revista Argentina de Psiquiatria, él en Europa y yo en Argentina.

Después ataqué la obra de Wilhelm Griesinger, con la traduccion de su "Tratado de las enfermedades mentales". Griesinger, como ustedes recordaran fue el introductor de Pinel en Alemania. Después, siguiendo la lógica de cómo se fue armando la noción de esquizofrenia, editamos "La catatonía" de Karl Kahlbaum, "La hebefrenia" de Ewald Hecker, " Las parafrenias" y luego los tramos más importantes de "La demencia precoz" de Emil Kraepelin.

Como había algunos textos importantes para continuar esa secuencia que no podíamos editar como un libro porque eran artículos de revistas francesas y alemanas, entonces aproveché una sección de Vertex y, en cada número, fui tratando de introducirlos. Aparecieron asi "El delirio crónico de Magnan", "La anorexia histérica" de Charles Lasègue, etc. , para ir completando nuestro acervo bibliográfico.

En esos años me llamó el profesor Outes, un viejo neuropatólogo de la escuela de Moyano y de Cristofredo Jacob, que está jubilado en Salta. Habiendo visto los primeros libros, y siendo también un interesado en la historia de la psiquiatría, me dijo: "Tengo traducidas obras al castellano que nunca han sido traducidas y yo quisiera incluirlas en su colección". " ¡Por supuesto! dije yo, juntemos los esfuerzos", y es así como el "Tratado de psiquiatría" de Karl Wernicke, "Las comunicaciones clínicas" de Kleist, y el texto de Lehonard entraron en la colección. Como me quedaban muchas contribuciones sueltas de distintas líneas, edité dos volúmenes más, que llevan por titulo "Alucinar y delirar" con todos los grandes artículos sobre esos dos conceptos fundamentales de la clínica psiquiátrica.

Y ahí se detuvo, espero que momentáneamente, la serie que constituye actualmente, en una sola colección, la más importante que se haya hecho en lengua castellana, de clásicos de la psiquiatría; y tengo guardados y listos otros dos tomos a los que les voy a poner como título "Ansiedad y depresión" o "Angustia y depresión" en donde están los artículos que van a rellenar algunos huecos conceptuales que faltan con relación a esos dos temas.

La idea era que pudiéramos releer la clínica y, en el marco de esta crisis epistemológica que estamos viviendo, agregar, a lo que puede ser una reintroducción fuerte en la clínica psiquiátrica del psicoanálisis o del pensamiento de inspiración psicoanalítica, esta versión de la genealogía de los conceptos, de ir a sus fuentes, de la clínica psiquiátrica y algunos aspectos que trabajamos con alguna otra gente sobre cuestiones de orden epistemológico que tienen que ver con la interfase mente-cerebro, que es otro de los grandes problemas existentes.

Michel Sauval: Podríamos preguntarnos si el fármaco no viene justamente a responder a lo que plantea Bercherie, cuando este dice que, de alguna manera, la psiquiatría clásica fracasa, o entra en impasse, con este siglo, porque no puede resolver el tema de la tensión entre la clínica y la etiología.

Juan Carlos Stagnaro: En los "Fundamentos de la clínica", al final…

Michel Sauval: Sí, exactamente

Juan Carlos Stagnaro: Efectivamente, la psiquiatría no ha podido resolver el hiato existente entre la etiología y la clínica.

Michel Sauval: ¿No es ahí donde el fármaco viene a suturar o a tapar?

Juan Carlos Stagnaro: Depende de la concepción que se tenga del fármaco. En ese sentido, el fármaco puede parecer que viene a tapar o a suturar, si uno cae en la confusión entre mecanismo y causa. Los fármacos actúan sobre determinados mecanismos biológicos, pero si se confunde el mecanismo biológico aparentemente presente o asociado a determinadas conductas que han quedado designadas con un nombre en una categoría nosográfica, es decir, si nosotros pensamos que la serotonina está relacionada con la depresión en tanto entidad nosográfica, podemos simplemente estar hablando de incidir en algún punto de la cadena de acontecimientos o de fenómenos como para desviar, interrumpir o modificar el resultado posterior de la cadena. El psicofármaco es sintomático, actúa sobre un mecanismo implicado en la producción de una entidad denominada como tal en una nosografía y punto. Ahora bien, si nosotros decimos que la causa de la depresión es una alteración del metabolismo de la serotonina, entonces el psicofármaco estaría actuando en un nivel causal.

En psiquiatría nosotros siempre aludimos a posibles mecanismos implicados en la génesis de algo, pero no a "la" génesis de algo. Es una sutil diferencia, pero cambia totalmente la óptica, porque cuando uno va a la terapéutica misma, entonces a mí me pueden decir: "Pero vos usás un psicofármaco y entonces la expresión del sujeto va quedar coartada. Vos pensás que dando un inhibidor de recaptación de serotonina le curaste la depresión". Entonces yo con toda propiedad puedo decirle: " De ninguna manera, mi concepto del uso de la psicofarmacología es otro, es entender que estoy actuando sobre un mecanismo implicado en el campo multicausal productor de la depresión, pero no en la causa última o determinante de la depresión".

Entonces yo voy a concebir al psicofármaco como un recurso terapéutico sintomático que voy a utilizar para permitirle a ese sujeto poder decir algo acerca de lo que le está pasando, encontrarle un sentido. Voy a tratar, con ese psicofármaco, de atenuar su dolor psíquico, pero no voy a pretender que borrándolo habré terminado mi trabajo, porque, aún si pudiera lograr que eso ocurriera, lo único que lograría es dejarlo en la incógnita de lo que le pasó y probablemente condenarlo a que le vuelva a pasar. Y esto no es una buena medicina.

A veces, determinado dolor psíquico, determinado nivel de confusión, determinada perturbación inducida por el delirio o la alucinación, hacen que la persona no pueda estar en condiciones de decir, y es ahí donde para mí el psicofármaco tiene una gran utilidad.

Si yo con un psicofármaco, puedo alejar de la persona la errónea idea de que va a encontrar una solución con su suicidio, le doy la chance de que pueda expresar aquello que lo precipitó tanto en la angustia como para creer que la única solución que tenía era suprimirse. Ahora si yo creo que le curé la tentativa de suicidio porque le di esos psicofármacos entonces estoy pensando en otro registro, en mi opinión erróneo.

La causa, en todo caso, la voy a tratar de buscar en alguna significación que pueda dar a su sufrimiento o a su gesto.

Fernando Rodríguez: Sería entonces incorrecto, desde esto que Ud. dice, de acuerdo a un prejuicio que existe entre los psicólogos, creer que los sistemas diagnósticos operativos suponen una especie de claudicación de la persecución por la psiquiatría clásica de la etiología, detrás de esta organización francamente sindrómica que constituyen el DSM IV y la CIE 10. Mejor formulado: esto que Ud. está sosteniendo ¿es directamente perceptible para un psiquiatra a través de estos sistemas diagnósticos operativos?

Juan Carlos Stagnaro: Los sistemas diagnósticos operativos han tenido el éxito que han tenido hasta ahora en función, creo yo, de dos razones. Una es que para los sistemas de atención gerencial de salud funcionan como nomencladores. Recordemos las condiciones del surgimiento del DSM. Sabrán que cuando aparecieron los recortes presupuestarios, en la época de Reagan en EE. UU., se contabilizaban cerca de 200 escuelas de psicoterapia con sus centros de estudios, sus validaciones y todo lo demás, cuyos tratamientos eran reembolsados regularmente sin límites de tiempo por la seguridad social norteamericana. Esto generaba un enorme gasto al Estado que buscaba reducir su gasto social. Entonces fue necesario homogeneizar los criterios para saber qué se pagaba, y esto tuvo muchísimo que ver con la importancia que cobró el DSM, en su versión III. El DSM III, (ya habían existido las versiones I y II de la misma clasificación pero los psiquiatras norteamericanos las usaban exclusivamente con fines de estadísticas epidemiológicas y en el resto del mundo se las conocía muy poco) es el que toma una envergadura de utilización importante y esto es una de las bases, creo yo, que tuvo que ver, proveniente de la historia externa y no interna a la disciplina, con el empuje de la concepción biomédica que mencione antes. Desde el punto de vista interno a la disciplina lo que hubo, creo, fue en ese movimiento de la biomedicina, un intento de crear la posibilidad de investigar grupos homogéneos de pacientes desde el punto de vista fenoménico. Hasta ese momento el paradigma dominante era, como dice Lanteri-Laura, el de las grandes estructuras psicopatológicas, y el campo de la nosología psiquiátrica estaba, en último término, dividido entre las neurosis y las psicosis, y todas las formas que provienen de la psiquiatría clásica -psicosis maníaco depresiva, esquizofrenia, delirios crónicos varios- no eran más que variedades de la psicosis o variedades de la neurosis. Algo asi como la exteriorizacion objetivable de las estructuras subyacentes que era lo esencial.

Lo que el nacimiento de la psicofarmacología cuestiona de esta clasificación de las grandes estructuras psicopatológicas es que el efecto de los psicofármacos para esa nosología binaria o bicéfala, digamos, era transnosográfico. Un medicamento que actuaba sobre la ansiedad lo hacía tanto sobre la ansiedad neurótica como sobre la psicótica. Un antidepresivo lo hacía tanto sobre una depresión neurótica como sobre una depresión psicótica. Entonces la farmacología interpelaba fuertemente, porque implicaba una lógica que decía: "¿Pero cómo? si obedecen a los mismos mecanismos fisiopatológicos, entonces serían expresiones sindrómicas de una sola enfermedad". Por lo tanto tenemos que ver si existen diferencias regulares entre distintas formas de presentación de la locura sin complicarnos con las teorías acerca de su producción.

De allí que a los que lanzan el DSM se los llama neokraepelinianos. En realidad no eran neokraepelinianos, porque Kraepelin consideraba que las enfermedades mentales eran enfermedades con etiologías precisas. Los sostenedores del DSM, como bien dice Guelfi en Francia, son neo-esquirolianos. Esquirol es el primero que plantea un rechazo a "los sistemas", enfrentándose con las concepciones de ciertas corrientes alemanas; "No me vengan más con sistemas de pensamientos, con teorías filosóficas, yo me atengo exclusivamente a la manifestación de los síntomas y según eso agrupo a los pacientes" decía el.

Entonces los norteamericanos que plantean la lógica del DSM dicen: "Vamos a crear entidades discretas sindrómicas". Digamos además que lamentablemente utilizaron el término Trouble que fue traducido como Trastorno y esto contribuyó más a la confusión y las malas interpretaciones. En efecto, el sacar la palabra síndrome confundió muchísimo, porque si de entrada hubieran dicho: "Manual diagnóstico y estadístico de l os síndromes mentales" creo que se hubieran aclarado mucho más las cosas. Las concepciones de síndrome y de enfermedad siempre estuvieron presentes en la medicina y lógicamente en la psiquiatría, y todo el mundo las entendía. Un síndrome, en medicina, se define como un agrupamiento de signos y síntomas que se presentan, en la clínica, reunidos con una frecuencia mayor que el simple azar. Si a ello se le agrega una causa o etiología tendremos una enfermedad. En la historia de la medicina se aislaron sistemáticamente síndromes para luego ir buscando su etiología. Fíjense, para poner un ejemplo clásico, la sífilis cerebral. Desde Bayle lo que se agrupa es un conjunto de síntomas que aparecen en la evolución de un cuadro clínico reunidos. Va a hacer falta casi un siglo para que Noguchi descubra el treponema y encuentre la etiología buscando y por distintos métodos la causa en este grupo sindromico que era la parálisis general. En muchísimas enfermedades médicas, en la inmensa mayoría el procedimiento fue ese.

¿Respondo a su pregunta?

Fernando Rodríguez: Si, y sobre la marcha se me fueron ocurriendo otras. .

Michel Sauval: Quisiera retomar lo que usted respondía reformulando la pregunta respecto de Bercherie, con lo del fármaco. Coincido con lo que usted dice, en el sentido de que, desde el punto de vista de un psicoanálisis purista, o no sé como llamarlo, se desvaloriza la acción del fármaco. Coincido en que el fármaco, como tantos otros productos, puede ayudar, puede ser útil. En ese sentido, veo que hay muchos psicoanalistas que están tomando esta idea de usar el fármaco, y entonces ya no hay tanto choque entre el psicoanálisis y los laboratorios – esta nueva relación se aprecia, por ejemplo, en los últimos congresos de APSA -. El problema siempre será "para qué".

En realidad a lo que me quería referir con el fármaco es sobre todo a la sutura que introduce la lógica de mercado de quienes lo producen. No es tanto que el fármaco, en sí, pueda o no suturar ese hiato, sino que la lógica del mercado transforma la demanda del paciente en una demanda de cliente, y en esos términos, plantea la perspectiva de que "el problema" se solucione con un "producto", para el caso, y principalmente, el fármaco.

Esto implica también un condicionamiento de la escucha del psiquiatra que, lógicamente, piensa que puede responder a esa demanda. No veo cómo podríamos encontrar, actualmente, ese tiempo y esa atención, que podía prestar, por ejemplo, un Séglas, para darse cuenta que el delirante movía la boca y, con eso, pensar que de alguna manera era hablado, lo que permitió precisar ciertas cuestiones fundamentales respecto de la alucinación. Porque la lógica no es solamente la acción del fármaco, sino la ubicación profesional: que el enfermo sea sobre todo un cliente antes que un paciente. La lógica del mercado sutura ese hiato.

Juan Carlos Stagnaro: Esa reflexión nos invita a responder en varias direcciones.

En todo caso retomemos lo del DSM porque debe tener que ver con eso también.

Michel Sauval: Lo digo porque, justamente, usted trajo a colación que el DSM IV surge de ciertas necesidades del mercado.

Juan Carlos Stagnaro: Puede tener que ver con eso. Pero el comentario que me hace se abre en distintas direcciones. Hay cosas que tenemos que tener en cuenta porque de lo contrario nos quedamos pensando que el único actor de todo esto es el polo profesional psicoanalítico o psiquiátrico con sus teorías y nos olvidamos que el psicofármaco está en la cultura. El psicofármaco está en la calle, en la opinión de la gente. La gente está informada de los psicofármacos y el psicofármaco está incluido en la cultura contemporánea. La gente tiene la idea de que el sufrimiento psíquico tiene una posibilidad de modificación por vía de los medicamentos.

Entonces a uno se le vuelve, en la práctica, bastante complejo imaginar la posibilidad de que llegue una persona con un sufrimiento psíquico intenso y uno le diga simplemente: "Siga viniendo, vamos a hablar de esto", y uno se de la ocasión de observar al estilo de Seglas. Por otro lado, no sé qué hubiera hecho Seglas si hubiera habido psicofármacos en su época, de hecho había algunos embriones de psicofármacos como la morfina en el tratamiento de la melancolía o el hidrato de cloral o los barbitúricos a principios de siglo y ninguno de los grandes clínicos franceses se privó de utilizarlos; así que no sé qué haría si coexistiera con la fluoxetina o la olanzapina, seguro que las ensayaría, que trataría de incluirlas en su práctica. Se presentan situaciones difíciles, porque el mismo paciente dice: "Pero, ¿cómo? ¿no me va a dar algo?¿no me puede dar algo para mi angustia? Yo estoy muy deprimido y no me medicó". Y si no lo pide el paciente, va a llamar un familiar. Esto es una comprobación de la práctica, y no es un problema menor. Hay que tenerlo en cuenta. Hay que hacer todo un trabajo y hay que construir mucha transferencia para poder decirle a un paciente: "Soporte este sufrimiento, que este sufrimiento es matriz de una posibilidad de saber algo sobre usted que no se puede perder".

Por otro lado, frecuentemente los pacientes que llegan a la consulta ya están utilizando psicofármacos, esto, por ejemplo en el trabajo con las psicosis en las instituciones hospitalarias es absolutamente inevitable porque el paciente llega y es medicado por la guardia apenas entra al hospital.

Entonces, creo que de la misma manera que el psicofármaco interpela al psicoanálisis, o el conjunto de los desarrollos neurobiológicos interpelan al psicoanálisis, también interpelan a la vieja clínica psiquiátrica. Porque es sabido que cualquiera que hace clínica hace clínica bajo transferencia; acepte la existencia y la emergencia de esta, o no. La transferencia va a emerger en cualquier momento aunque uno no la reconozca.

Pero, también es cierto que ahora tenemos que hacer una clínica "bajo psicofármacos", y este es un gran desafío de la clínica. Y es una de las razones por las cuales me interesa la vuelta minuciosa a los clásicos. Porque, bajo psicofármacos, a los pocos días de un antipsicótico, a los pocos días de un antidepresivo y un ansiolítico, uno tiene que aprender a reconocer, con la misma fineza de los clásicos, las manifestaciones de la angustia, de la depresión, de la alucinación auditiva, del delirio frustro, etc, etc. De lo contrario no entiende lo que está pasando en la relación terapéutica.

Pero no hay en este momento una semiología que de cuenta de lo que es una semiología con psicofármacos. No conozco textos, y si los hay, deben ser pasajes excepcionales -o quizás yo no los conozco- pero me parece que nadie se ha dedicado a resolver el problema de escribir una semiología bajo psicofármacos, describir la evolución de los primeros días, ver cómo el cuadro va avanzando, y cómo cambia en el tiempo.

Sin embargo se han visto muchas cosas. Por ejemplo, en la discusión de los síntomas negativos de la esquizofrenia -se llaman actualmente síntomas negativos, antes deficitarios- algunos autores como Carpenter, por ejemplo, han puesto el dedo en que no todo lo que se describía como síntomas negativos eran propios de la esquizofrenia misma, sino que había algunos síntomas que dependían del proceso psicótico y otros que dependían de efectos medicamentosos, del hospitalismo, de las condiciones de atención, particularmente del tratamiento medicamentoso. Nosotros sabemos que los psicofármacos colocan al sujeto en determinadas condiciones subjetivas que van a teñir la presentación clínica. Pero cuando uno se aproxima a estudiar la semiología psiquiátrica, encuentra en los manuales el viejo capítulo, heredero de la clínica clásica, que le describe las alucinaciones, los delirios, la depresión, etc., sin medicación. Y como la medicación, hoy en dia, interviene inmediatamente después del diagnóstico, entonces la semiología que se ve actualmente no parece tener nada que ver con aquella semiología clásica, algo olvidada, producto de la época.

Si uno trabaja en la guardia del hospital psiquiátrico, y trabaja en el servicio de urgencias o en zonas, donde el paciente no ha sido medicado previamente, entonces puede ver toda esa conceptualización semiológica de Jaspers, de Clérambault, de Séglas, de los grandes clínicos, a veces con cierta patoplastia propia del cambio de tiempo, de la cultura - la máquina de influencia ya no es más el telégrafo - pero esto no es más que un detalle que varía.

Entonces tenemos que tener en cuenta que hacemos una clínica bajo psicofármacos y queda por profundizar toda esta cuestión. Algunos esfuerzos de algunos psicofarmacólogos que tratan de cruzar el psicoanálisis con la psicofarmacología, dan algunos giros en esta dirección. Discutibles, cuestionables, pero marcan que podría haber un esfuerzo en esa dirección, que vale la pena hacer.

Valeria Mazzia: ¿En qué dirección?

Juan Carlos Stagnaro: Como una semiología, y cómo una escucha psicoanalítica, tienen que ser tamizados a través de los efectos, las máscaras, que le pone a la subjetividad el efecto químico de los psicofármacos. No puedo decir mucho más que eso.

Michel Sauval: Ahora, para que se mantenga eso, para que esté esa búsqueda ¿no haría falta que se mantenga esa tensión por encontrar una etiología? Es decir, tiene que jugar de alguna manera ese hueco, esa falta, para animar a buscar algo más. Porque, de alguna manera, por ejemplo lo que usted decía del DSM IV, implica una renuncia a la búsqueda de la etiología. Es decir, al mismo tiempo que se supone otra causalidad en forma implícita - aunque no sea una causalidad, como Ud. dice, el fármaco interviene sobre un mecanismo - pero si el fármaco, si la economía, la organización de la salud en términos del nomenclador, funcionan como la solución, ¿dónde queda la preocupación para buscar esa etiología o cualquier otra cosa?. En el caso de la orientación psicoanalítica, eso ya está planteado desde el principio: se está buscando la causa. Eso no quiere decir que los psicoanalistas sean mejores semiólogos que los psiquiatras – lamentablemente - pero se supone que deberían, porque está planteado de entrada el problema de los signos y su desciframiento en la búsqueda de una causa.

Juan Carlos Stagnaro: La existencia del DSM IV -inclusive para sus defensores- no quita la preocupación, en psiquiatría, por la búsqueda de la causa. Yo estaba haciendo alusión a una utilización pedestre del DSM IV. Pero hay muchos psiquiatras, aún defensores de las clasificaciones basadas en criterios, que permanentemente están pensando en la causa. El problema es qué causa se busca, y cómo esta causa es buscada desde una perspectiva reduccionista. La pregunta de fondo es si la locura es pura y exclusivamente explicable desde la alteración fisiopatológica del tejido cerebral, si lo mental, dicho en términos muy amplios, no es más que un epifenómeno de la materia biológica organizada, que carece de leyes propias o si nosotros podemos movernos en una epistemología de correlatos.

Michel Sauval: ¿Cómo sería esto?

Juan Carlos Stagnaro: Aceptar que hay disciplinas que formalizan la explicación de determinados fenómenos en un nivel determinado y que otras disciplinas pueden formalizar esos fenómenos en otro nivel. Verbigracia, yo puedo decir que la teoría de la forclusión del nombre del padre me da una explicación de la psicosis en términos psicoanalíticos lacanianos, y puedo decir, desde otra perspectiva, que en esos procesos psicóticos, definidos así por los lacanianos, hay una severa alteración del metabolismo de un neurotransmisor como puede ser la dopamina. Lo cual no hace que una cosa excluya a la otra.

Valeria Mazzia: O que una sea causa de la otra…

Juan Carlos Stagnaro: Es una cuestión, hasta de sentido común. Desde que cayó la teoría angélica sabemos que el cerebro es la parte del cuerpo anatomofisiológico más relacionada con el pensamiento. Ahora si yo reduzco la psicosis a una alteración de la dopamina, o reduzco la psicosis a la forclusión del nombre del padre, probablemente estoy faltando a una completitud del conocimiento sobre el problema. Es así cuando los reduccionistas biológicos dicen: "Que sigan hablando con el paciente, total va a seguir igual de loco, igual de aislado, igual de sufriente, con el mismo riesgo de suicidio", y los psicoanalistas, desde otro polo reduccionista podrán decir: "Lo aplastás con psicofármacos, le quitás la posibilidad de decir lo que le pasa, lo encerrás en una cápsula química, para qué quiere vivir en esas condiciones". Por supuesto que estoy presentando muy caricaturalmente estas posiciones con fines expositivos.

¿Por qué una línea de investigación tiene que excluir a la otra? ¿Porqué no se puede establecer un cierto diálogo fecundo?

Es lo que yo señalaba en ocasión del diálogo entre Etchegoyen y Miller, en la entrevista de Vertex en 1996, cuando se planteaba el problema de logociencia opuesta a neurociencia: ¿por qué tienen que ser excluyentes una de la otra?: por el reduccionismo.

Esto pasa en el conjunto de la medicina, esto es un problema de la medicina también, nosotros nos preocupamos mucho porque es nuestro campo, nuestra especialidad, pero en la medicina esto está a la orden del día.

Michel Sauval: Y detrás de esos reduccionismos también encontramos el reduccionismo del mercado, a la condición de clientes

Juan Carlos Stagnaro: El mercado, o mas precisamente el capitalismo neoliberal actual no es un reduccionismo científico es un factor social de poder y juega tanto para la psiquiatría como para el psicoanálisis.

Michel Sauval: Sí, obviamente.

Juan Carlos Stagnaro: Edemas sabemos que las corporaciones de profesionales siempre han intentado generar sus propias fuentes de trabajo, abrir determinadas ofertas, generar determinadas demandas. Yo creo que esto seguramente está presente y no lo podemos ignorar. A través de la fuerza y el peso de algunas teorías y de su defensa dogmática pueden jugarse intereses no confesados. Después hay que ver lo que se hace en el consultorio. Porque los psiquiatras más biologistas se angustian y hablan con sus pacientes y tratan de convencerlos de algo. Y los psicoanalistas más ortodoxos dan consejos, orientan, etc. Yo creo que en el fondo de toda esta historia además de vivir de este asunto, lo cual introduce una dimensión ética fundamental, también es cierto que trabajamos con un material que es profundamente angustiante. Entonces le tenemos horror a todo vacío de ignorancia, y yo creo que, tanto psicoanalistas como psiquiatras, si quieren ser buenos en lo suyo, una primera cosa que tienen que tolerar es la angustia de la ignorancia, es estar trabajando con lo que no sabemos. En el psicoanálisis esto está elevado a una importante categoría terapéutica: cuanto menos me atribuya un saber más espacio voy a dejar para poder seguir manteniendo un diálogo que conduzca a mi paciente a un saber de él. Para la psiquiatría, en tanto especialidad medica, eso es inaceptable, porque el médico no puede esperar un saber de un paciente que viene a preguntarle qué le pasa en el cuerpo. A la medicina general, esto, aparentemente, no le hace demasiado obstáculo; como es claro me estoy refiriendo a una medicina entendida desde el reduccionismo biomédico. Pero si profundizamos un poco, puedo probarles que también a una buena medicina le hace obstáculo, porque una cosa es aliviarle el sufrimiento a un paciente y otra cosa es entender antropológicamente porqué tiene un infarto de miocardio, o porqué ha hecho una tuberculosis. Y eso es un saber que yo no le puedo dar solo, sino que tiene que surgir de la relación entre los dos, para crear una patobiografía que permita que el enfermo sepa porqué llegó a esa circunstancia de su existencia.

 

Fernando Rodríguez: Por mi experiencia de hospital, con lo que yo me encuentro es que esta explicación bifronte es la que manda en todos los casos, para todos los casos, y yo escucho ahí ciertas resonancias de una posición complaciente: los psicólogos tiene lo suyo para decir, los psiquiatras lo suyo... una posición ecléctica muy a tono con lo que uno puede encontrar en el DSM IV. Esta posición acaso pierda rigor en su afán conciliador.

Juan Carlos Stagnaro: No olvidemos, además, que en la formación, estamos compartimentados -en la adquisición de los conocimientos, en la currícula oculta que tenemos a nivel universitarios- psicólogos y médicos. Y eso nos predispone a ver las cosas de cierta manera, en el paradigma en el cual nosotros nos formamos. Cuando uno está dentro de un paradigma, eso le permite explorar y conocer montones de cosas, pero también lo deja ciego para cualquier cosa que esté por fuera de ese paradigma en el que está inmerso.

Michel Sauval: Para muchos no entra en su paradigma que el saber lo tenga el paciente.

Juan Carlos Stagnaro: Exacto, esto es algo que el psiquiatra, que viene de una formación biomédica, tiene que sacarse de encima, y es muy difícil que lo logre.

Michel Sauval: Sin embargo, parece haber ciertas preocupaciones, entre los psiquiatras norteamericanos por la intersubjetividad.

Juan Carlos Stagnaro: Efectivamente. Nancy Andreassen, ex presidente de la American Psychiatric Association, una mujer culta, erudita, y excelente psiquiatra, conocida por muchas obras, escribía en un número del American Journal of Psychiatry, hace unos cuatro años más o menos, un editorial que se titulaba "Qué es la psiquiatría", en el cual contaba que había sido invitada a una cena en la que había otro psiquiatra, y había un lego que preguntaba a la mesa qué es la psiquiatría, y entonces ella le contesta que la psiquiatría es el estudio de las enfermedades del cerebro y que éstas se dividen en tres grandes grupos: el primero, y pone por ejemplo la enfermedad de Alzheimer, es aquel formado por trastornos cuya causa cerebral conocemos; el segundo, como por ejemplo la esquizofrenia, cuyo mecanismo cerebral estamos en vía de conocer; y el tercero, por ejemplo los trastornos de conducta, de personalidad, etc., que parecen tener fuertes componentes psicosociales -lo que en la nomenclatura norteamericana quiere decir mentales o psicológicos-.

A mí me produjo una gran conmoción cuando leí ese editorial. Pero curiosamente, esta mujer, como es inteligente, escribe en la misma revista, cuatro años después, un comentario al editorial de ese número, en el cual el editor se queja de las pocas voluntades, de las pocas vocaciones que hay para ser psiquiatra en Estados Unidos, que el salario bajó muchísimo, que los médicos se dedican a otras especialidades, etc. Entonces en el comentario al editorial Andreassen dice: "Quizás nuestro excesivo DSM-ísmo nos ha hecho olvidar, en estos años, la dimensión subjetiva de nuestros pacientes".

Y en una persona tan connotada, tan respetable, digamos, como representante de una determinada forma de pensamiento, me pareció muy importante este detalle autocrítico: dejar de lado la subjetividad de los pacientes por excesivo DSM-ísmo, por esa objetivación a ultranza que los sedujo mucho en un momento determinado, mientras que todo eso otro quedaba afuera.

Yo creo que ahí está el programa de trabajo, como lo esta para el conjunto de la medicina. El enorme, gigantesco desarrollo que tuvo la tecnología médica en términos psicofármacológicos, aparatológicos, quirúrgicos, etc., en las últimas décadas, hizo que se dejara de lado -empujado, por supuesto por muchos intereses, entre otros los costos del sistema de salud- lo esencial de la medicina, que es la relación médico paciente. Ahora bien, revalorizar la relación médico-paciente no quiere decir anatematizar todos los recursos tecnológicos que han aparecido, sino hacerse cargo de ellos y redefinir el trabajo médico, rejerarquizar la relación del paciente con el médico, quien debe ser un profundo conocedor de todo el arsenal del cual hoy dispone para poner al servicio del trabajo con el paciente. Pero hay otra cosa que atenta contra eso y que constituye una cruda realidad: es tan enorme la dispersión de información y de datos que existe en medicina que la misma conduce a la superespecialización, y entonces hay veces que se cae en la confusión de pensar que el manejo de la tecnología en un sector ultraespecializado, hasta el último punto y coma del último artículo surgido de la investigación empírica, es la tarea del médico, que esa es la tarea de excelencia del médico. Y esto es completamente falso, y hasta puede tener deslizamientos iatrogénicos. Lo fundamental del acto médico es la relación médico-paciente. Y el debe asistir al encuentro de la relación con el paciente provisto de todos los conocimientos que la ciencia le pueda dar en un momento determinado con la mayor excelencia posible. Pero para ponerlos dentro de la relación médico-paciente. Valabrega decía que la enfermedad es lo que pasa entre el médico y el paciente. Ni siquiera es algo que le pasa al paciente.

Michel Sauval: El problema es qué sentido se le da a esta noción de subjetividad. ¿Ud cree que para los psiquiatras, o para quienes usan esto de la subjetividad, "subjetividad" puede ser equivalente a un no saber para el psiquiatra? ¿O la "subjetividad" es pensada como un pacto o acuerdo social?, es decir, retomando lo que decía la presidenta de APA acerca de no olvidar la subjetividad de los pacientes, pero "subjetividad" quizás pensado más fenomenológicamente, como que hay que encontrar el punto donde los sentidos se compartirían, donde los participantes en esa "intersubjetividad" se comprenderían.

Juan Carlos Stagnaro: Una significación compartida.

Michel Sauval: Exactamente, pero eso no implica no saber.

Juan Carlos Stagnaro: Yo creo que ella aludía a esto. Quisiera atribuirle esa perspectiva.

Pero el no saber no quiere decir una ignorancia de lo que debe ser conocido por el rol. No saber no quiere decir hablar desde ningún conocimiento. No saber es aceptar que uno desconoce la significación que el paciente tiene para él.

Michel Sauval: Y para el mismo profesional… es decir que no estamos ante un signo sino ante un significante, entendiendo por tal algo mas bien vaciado de sentido o, al menos, de direccionalidad. Porque me parece que en el esquema de la intersubjetividad que manejan, por ejemplo en la IPA, o en estos modelos de subjetividad que se plantean en la psiquiatría, o por lo menos en lo que vi en los congresos de APSA, ahí sigue estando más bien la teoría del signo, donde la cuestión es ponernos de acuerdo sobre para quién… qué quiere decir eso y para quién. Podemos decir que a lo sumo es un problema de desciframiento, de ponernos de acuerdo sobre para quién lo estamos dirigiendo y para decir qué cosa.

Juan Carlos Stagnaro: Está bien, pero justamente, el desciframiento es algo que surge del trabajo compartido y para descifrarlo yo tengo que poder preguntarle, y preguntarme, qué quiere decir esto. Si un paciente me presenta fenoménicamente, no fenomenológicamente, fenoménicamente, en tanto lo que aparece, una alucinación, para mí, psiquiatra esto es un signo de una descompensación psicótica probable - supongamos que una voz que le habla y me dice que le dicen que es tal cosa, o haga tal otra cosa, alucinación auditiva que me ubica el cuadro.

Ahora, la significación que esto pueda tener para él, hoy, puede no ser la significación que le asigne dentro de tres meses en función de la búsqueda que juntos vamos a hacer. Es otra cosa. Entonces yo puedo escribir con toda legalidad en la historia clínica "paciente alucinado". Ahora si yo a partir de ahí hago una relación biunívoca con la medicación, y considero que el problema está resuelto porque dejó de escuchar la voz, es una cosa, y si yo utilizo el psicofármaco para que el barullo que él tiene con esa alucinación le permita ponerse a reflexionar conmigo y buscar la significación de eso que vivenció, es otra.

Michel Sauval: Yo lo decía con relación a la psicoterapia antes que al fármaco. Es decir, cuando algunas corrientes empiezan a preocuparse por el aspecto de la intersubjetividad, es decir que están dispuestas a reconocer alguna etiología, algún plano diferente ¿no se reduce eso a algunas formas educativas, algunas formas de psicoeducación, en esto de la intersubjetividad?.

Por eso le preguntaba como entendía usted esta relación médico paciente.

En el psicoanálisis este no saber implica que justamente no hay un sentido para ser dicho - como lo sería para la fenomenología - sino una causalidad significante que, en cierto punto, es asemántica, y respecto de la cual, la dirección, o la forma de intervención, implica un constante vaciamiento del significado que se vaya produciendo. Digo esto porque, al menos en lo que es la IPA, y en el campo de las psicoterapias, no dejan de tener fuerza las orientaciones del estilo del counselling, el consejo, como usted subrayaba, como una manera de salir de la angustia. Y si la perspectiva es la de un consejo, la intersubjetividad no sería mas que ponerse de acuerdo sobre un significado.

Juan Carlos Stagnaro: Yo no sé si se puede generalizar al pensamiento de la IPA. En la IPA hay muchas corrientes y gente que piensa de distintas maneras…

Michel Sauval: Por supuesto, estoy simplificando mucho.

Juan Carlos Stagnaro: Partí de la idea de que no hay consenso, estamos en una suerte de crisis paradigmática. Quizás afortunadamente, pues en los períodos en donde no impera la ciencia normal, como diría Khun, estaríamos en condiciones de recrear algo nuevo. Yo creo que estamos atravesando un período que genera tantas discusiones, no solamente por la preocupación por la locura, que es una de las preocupaciones constantes del hombre, sino porque atravesamos una época preñada de preguntas sin respuesta en todos los campos de la ciencia, en la política, en el arte y en la filosofía. Como decía Ortega es muy difícil cumplir con esa tarea ímproba aunque necesaria en cada momento de la historia de ser contemporáneos de nosotros mismos.

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