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María llegó a la consulta estrenando sus 14 años. (agosto de 1998).
La traía su mamá: Susy de 43 años, profesional de la salud; divorciada del padre de María, cuando María tenía 3 años.
Sin tratamiento especializado previo, con un marcado descenso de peso, había vencido a su pediatra y desconcertado a su familia.
Padre de 43 años, también profesional de la salud, vive en otra provincia, al norte del país. Hermanos: 2 varones, de 16 y 11 años respectivamente; María es la única mujer e hija del medio.
Alta, pálida, delgada. Sostenía férreamente su postura, sumergida en un inconmovible silencio, el cuál era interrumpido solamente para defenderse agriamente de las indicaciones del médico y la nutricionista. Todo se podía esperar de Ella, bolsillos llenos de cualquier cosa para engañar solo a la balanza, recriminaciones y peleas con su madre al bajar la escalera de nuestra Institución. Silencio y más silencio. Enojo y más enojo. Sufrimiento y más sufrimiento...
EDI (Evaluación Diagnóstica Integral)
Evaluación nutricional:
Peso: 44,500 Kgrs.
Talla: 164 cms.
IMC: 16,6
Peso Mx. 51 Kgrs. (12/97)
Paciente que pierde 6-7 Kgrs. En un período de 6 meses, disminuyendo las porciones y llegando a comer un 50 % de lo que comía habitualmente. (Información obtenida de la madre).
Se observa en María una alimentación restrictiva y selectiva, eliminando alimentos en forma gradual. Lácteos enteros, carnes rojas, carnes en gral, grasas, preparaciones con salsas, continúa ingiriendo alimentos con azúcar.
Durante la semana del EDI, María no responde positivamente al plan alimentario ni a las indicaciones dadas, continúa realizando actividad física y disminuyendo raciones. (Distorsión de las porciones de alimentos).
Evaluación Médica:
Menarca: 11 años.
Dispepsia manifestada como náuseas post-prandiales y distensión abdominal.
Antecedentes de asma bronquial.
Irregularidad en sus ciclos menstruales.
Se solicitan análisis de rutina.
Laboratorio: s/p.
María se presenta muy irritable. No se alimenta adecuadamente. Presentó mareos en dos oportunidades con hipotensión arterial. Muy constipada. Atraso menstrual.
Continúa descendiendo de peso. PA: 43,700 Kgrs.
Evaluación Psicológica:
María comienza en diciembre de 1997 con restricción alimentaria, pérdida marcada de peso, incremento de la actividad física.
Cambios bruscos de humor.
Aislamiento.
Gran temor a aumentar de peso.
Distorsión de su imagen corporal. (Se ve la panza).
Manifiesta disconformidad con su cuerpo y expresa su deseo de tener un control absoluto sobre sus necesidades corporales, referidas específicamente al hambre.
Sólo come lo que le dan, demostrando reticencia y frente a esta situación dice: "...las personas no entienden mis verdaderos problemas...".
Evaluamos a María en equipo: inquietud, temor, urgencia?
Esto nos provoca la posición desde la cuál María " consulta". Omnipotencia-acting out: María nos genera angustia...
Pensar, tratar de entender y descifrar el mundo casi infantil de María. El presente de una vida y de un padecer y ese "momento pasado" siempre actuante. Repetición sin fin de las mismas experiencias desafortunadas.
Contenido secreto, pensamiento secreto. ¿Es cuestión de vida o muerte mantenerlos ocultos?
Estrategias, tácticas, metas a corto plazo...Crear una demanda, descubrir la paciente.
María hacia alarde de una fuerza que se defendía por todos los medios de una posible curación. La impresión era que a toda costa se aferraba a su enfermedad. Condenada a la reminiscencia o a la repetición. Entonces: ¿Cómo privilegiar el recuerdo y la reelaboración? ¿Cómo dirigir la cura y animarla a emprender el tan temido viaje hacia su interior?
Recordar, llenar oscuros espacios vacíos, desandar el camino, armar el rompecabezas con piezas de un pasado olvidado.
Esta era nuestra tarea.
Si bien María no cubría todos los criterios para el diagnóstico de Anorexia nerviosa según el DSM IV, su evolución hacia este trastorno era evidente. Rápidamente su peso descendía y la restricción alimentaria se agudizaba. La distorsión de su imagen corporal cada vez más marcada y el temor a ganar peso, junto a la negación del peligro que comporta el bajo peso corporal se hacían cada vez más evidentes. La menstruación desapareció ese mes. Parecía una carrera desenfrenada hacia lo más profundo de la enfermedad.
Tratamiento Indicado
- *2 sesiones de psicoterapia individual por semana.
- *Control nutricional semanal.
- *Control médico quincenal.
- *Entrevistas familiares quincenales.
- *Grupos de padres mensuales.
- *Inclusión a grupos de reflexión terapéutica semanal.
- *Talleres nutricionales.
- *Régimen de Hospital de Día tres veces por semana. (Debido a la distancia que existe entre el lugar de residencia de la paciente y nuestra Institución se determina esta fecuencia)
- *Se intentará respetar escolaridad de María, ya que la asistencia al colegio es muy importante para Ella.
María continúa con el colegio y comienza su tratamiento.
Tratamiento
María realiza sus almuerzos en la Institución 3 veces por semana. Difícil tarea para la nutricionista, acomodar sus gustos al requerimiento nutricional. Se agregan suplementos nutricionales. Se observa gran dificultad para cumplir las pautas. Los registros no concuerdan con la balanza. Continúa la disminución del peso. (Baja de 40 Kgrs. a 38 Kgrs.)
Los talleres? No le gustan...
María se incluye en grupos de Reflexión terapéutica, su postura continúa inconmovible frente a sus compañeras de derrotero. Se presenta diciendo:"...Vine porque me trajo mi mamá, no comía...". Entre muecas y bostezos pasa la hora del encuentro, respondiendo sólo cuando se le pregunta algo y con monosílabos.
Coordinadora: "...Poder decir las cosas por su nombre, es un paso importante... ".
Silencio....Todas miran para abajo.
Romina:"...Yo te quería preguntar María, ¿Hablás cuando te sentís mal?
María:"...no, con nadie...".
Sofía:"...Con tu terapéuta no lo hablás?..."
María:"...no sé que decir...".
Romina:"...si te sentís mal..,si te preocupa algo..."
María:"...No, me lo guardo yo."
Su familia comienza entrevistas con la terapeuta del área correspondiente. La mamá, sus hermanos, el padre viaja. "...María se enfermó como reproche a su padre ausente..." Se comienza a escribir su novela familiar y sus interpretaciones de los hechos.
El estado crítico de María llama desesperadamente a su progenitor, quién se acerca, se interesa, participa. Repetición de los llamados desesperados del cuerpo de María durante su infancia. (alergias, bronco-espasmos, fiebre...).Pareciera que la relación yo-cuerpo ha sustituido la relación yo-otro, y toma su cargo el mismo conflicto.
Se entrecruzan percepción y fantasía, historia y repetición, cuerpo y lenguaje intentando construir la realidad. Encrucijada que puede ser lugar de encuentro o de confusión. Lugar de fronteras.
Nuestro médico clínico se erige en principal protagonista en este momento del proceso terapéutico. María desafía el saber médico, lo incomoda, lo irrita, lo conmueve, lo insta a instrumentar medidas terapéuticas que la saquen rápidamente de su condición de enferma.
Se indica sonda nasogástrica por un período de 1 mes y medio. (38 Kgrs.)
María concurre a la Institución solo para sus controles en consultorio y terapia individual.
Luego de este tiempo se reintegra al Régimen de Hospital de día con la modalidad anterior. (40,500 Kgrs.)
Aparece en la evolución del proceso terapéutico un período de estancamiento en el peso de 38 kgrs. a 39 kgrs., pero con leves cambios de actitud hacia las indicaciones médicas y nutricionales. Incorporación de galletas dulces, caramelos en colaciones. Mínima ingesta de líquidos. (6 meses). Sin incorporar o aumentar alimentos en almuerzo y cena. Come sola, no le gusta que su familia la vea comer.
María dice."...No sé porqué no aumento si yo como...".
Se observa la discrepancia entre lo que la paciente refiere ingerir y el estancamiento en su peso, ocasionando dificultades en este espacio.
La nutricionista es rechazada vehementemente, creando más preocupación e incertidumbre, casi impotencia. Como terapéuta me convierto en su confidente, interlocutora entre ambos espacios?
Los integrantes del equipo hacemos nuestro habitual recorrido de los pacientes, María es nuestra pregunta y preocupación, es poco su progreso. Difícil sumergirse en su mundo. Inaccesible en apariencia.
En trabajo grupal:
Coordinadora: "¿En qué se quedaron pensando? (caras de María).
SILENCIO PROLONGADO.
Coordinadora: "¿No tienen nada para decir? Yo creo que hay mucho para decir, lo que no tengo claro es porqué no pueden hablar. (María bosteza). ¿No hubo nada que las preocupara, que las angustie, todo fue bárbaro?."
SILENCIO
Coordinadora: "¿Qué lugar le dan a lo grupal dentro de Uds.? ¿Qué significa venir al grupo, que se puede lograr o no?"
María: "...no sé...(caras)...me da igual venir o no."
En el trabajo grupal María funciona como líder saboteador, como la representante grupal de la resistencia al cambio. Dueña de gestos y bromas utilizadas para desautorizar y ridiculizar cualquier señalamiento o intervención del coordinador.
Conseguía del resto de las integrantes una fidelidad que terminaba irritando, molestando al coordinador, inclusive a la observadora no participante, el comentario obligado al finalizar cada sesión era:"...¿Qué hacemos?.
Desorientadas y con dificultad para encontrar estrategias, solo teníamos claro que para todas las participantes, romper el silencio era vivenciado como peligroso; el peligro de caer en el vacío.
Requirió un trabajo técnicamente muy activo, desde proponer temas y/o técnicas de dinámica grupal, hasta el silencio, pero siempre dispuestas a "poner la oreja", y porque no "enseñar a hablar". Escuchar sus silencios, sus bostezos, sus posiciones, algún comentario, atender su lenguaje verbal y preverbal, reconociéndoles su capacidad de ser sujetos capaces de deseos, sentimientos, emociones que las hacen únicas y semejantes a la vez.
En terapia familiar solo se escucha el silencio. La quietud de María y su familia parece estancamiento. Un laberinto sin salida. Arduo trabajo para la terapeuta.
Comentarios de la terapéuta familiar:
El funcionamiento de la flía de María, corresponde a lo que en terapia fliar sistémica denominamos familias desligadas. Encontramos que la comunicación entre sus miembros es muy escasa, pobre, no hay diálogos ni mucho menos confidencias. Se observa cierto temor ente los hermanos de María a preguntarle directamente que le pasa, o que siente.
Sin embargo, con el tiempo me doy cuenta que María escucha, piensa en soledad, se angustia, llora, no duerme, tiene miedo.
No entiende lo que le sucede ni le puede poner nombre. Lo que siente es excesivo, la vida es demasiado "pesada". María hace suyas partes de un libro que está leyendo: Verónica quiere morir, y trae algunas frases marcadas:"...la incapacidad de cambiar la vida...","...la táctica era fingir estar siempre de acuerdo con el oponente..." ¿Quién es este poderoso oponente que hace temer hasta la incapacidad a María, llegando a "suspender" su propia vida, silenciar su deseo, mantenerse en este oscuro sosiego, con tal de no enfrentarlo?
En terapia familiar se intenta descifrar el malestar que circula. Los que asisten ese día formulan una inquietud sin palabras, sin pensamiento.
"...No sabemos como tratar a María...,¿Cómo sacarle algo?.."
Pura acción y desconcierto. Aparecen expresiones actuadas para dispersar rápidamente el afecto.
Comentarios de la terapéuta familiar:
Las primeras entrevistas fliares tienen por finalidad enterar al resto de los miembros, en particular a los hermanos de María, de la enfermedad y alentarlos a cooperar con el tratamiento. La intención más profunda es tratar de entender la configuración de sus vínculos, la historia fliar y la significación que la enfermedad tiene en esta particular familia. Es en el espacio de la terapia familiar dónde se ofrece el contexto para desplegar un proceso que llevará a descubrir e interpretar los significados circulantes propios de cada familia.
Alarma en sus padres, María está deprimida.El dolor es grande.
En el grupo de reflexión.
En general, estancadas en su crecimiento físico y emocional, monosilábicas, todos los jueves asistían puntuales a la reunión grupal. ¿Para qué?, nos preguntábamos.
Concientes de la dificultad que tenían para participar dentro del grupo apostamos a su surgimiento. Paciencia y disposición a recibir todo lo que proyectaban, desconfianza, miedo, por momentos parecían abroqueladas defendiéndose de un enemigo común del que huían a través del silencio compartido.
Tímidamente una y luego otra de las participantes empiezan a hablar de lo que sentían dentro y fuera del grupo. María desde su actitud de aparente rechazo, poco a poco comienza a participar siguiendo el hilo asociativo propuesto.
María:"...No sé, no sé como estoy, el fin de semana estuve bien, el lunes a la noche lloraba, el martes no quería ir al cole y me fui a lo de mi abuela. No quería estar sola, pero no tenía ganas de hacer nada...".
Su angustia nos invade.
Los miércoles a la mañana emprendemos nuestra tarea de "Pensar". Surge un nuevo interrogante. ¿Es necesaria la medicación? ¿Qué decisión tomar? Luego de una valoración exhaustiva, decidimos indicarla. (La angustia no puede ser tramitada por la palabra). Con precaución el antidepresivo entra a formar parte del tratamiento de María. Sus padres acuerdan aliviados.
Se indica sertralina 50 mgrs. diarios y alprazolam 0,50 mgrs a la noche. Se evalúa quincenalmente. Esta medicación se mantiene por 6 meses, retirando primero el alprazolam y luego el antidepresivo.
Pasan los meses...
Lentamente el sufrimiento de María dio paso a la demanda:"...Ya basta,...me cansé...quiero hacer todo bien para subir de peso y estar bien...Quiero ser feliz. ¿Por qué me enfermé?..."
Entre angustiada y perpleja aparece un reconocimiento de sus síntom as y un significado que no puede descubrir.
Un enigma que se convierte en pregunta. Una historia significada por los recuerdos que se asoman.
Llega el calor de enero, María no está en condiciones de hacer un paréntesis en su tratamiento en pos del verano. Sus compañeras de Hospital de Día y grupos de reflexión, llenan los espacios con planes de sol y playa. María anuncia a sus compañeras de grupo que en febrero Ella también se tomará vacaciones.
Durante nuestra reunión de equipo el comentario es unánime, M aría se va? Está en condiciones de irse 15 días? Esto era algo nuevo y totalmente desconocido para todos nosotros.
¿Qué significó ese anuncio de María? Un intento por no diferenciarse de las demás chicas? Un desafío para nosotros? Para Ella misma? Un...¡Con mi mamá yo hago lo que quiero! ¿Yo la controlo como controlo mi peso!...
En terapia familiar se habla del tema... María se irá varios días a la playa con amigos. Ya está todo hecho, aparentemente no hay posibilidad alguna de retroceso, María sonríe, su triunfo es más que evidente.
Comentarios:
El trabajo familiar hasta los momentos previos a la decisión de María de vacacionar, había puesto al descubierto ciertas actitudes de María hacia los demás integrantes del grupo familiar, consistentes en manejos o manipulaciones con el fin de provocar desconcierto y desestructuración para lograr un determinado fin. La madre relata que en una ocasión paseando por el centro, Ella había manifestado su gusto por unos zapatos y su deseo de poseerlos, pero no podía adquirirlos pues no contaba con ese dinero. A la semana siguiente María la sorprende con los zapatos que le había comprado como regalo. La madre comenta en esa sesión:"...Mi hija hace de madre, me los hace poner y me reta si no los uso...".
Es apreciable destacar esta conducta, el manejo certero que hace para obtener aquello que desea, subvirtiendo el orden familiar. Esta actitud, como otras similares, fueron señaladas en el trabajo terapéutico, provocando enojo en María al saberse descubierta.
Reuniones de equipo. Entrevista con los padres de María. Se llama especialmente al papá de nuestra paciente, para informarle de esta situación. Conversaciones y más conversaciones, explicaciones y condiciones. María enojada, desconcertada, pierde seguridad y escudriña el entorno. Dice:"...Yo me voy lo mismo...". Está a punto de perder lo que tan hábilmente pudo conseguir. Solo le queda un camino, demostrar que Ella puede cumplir con las condiciones impuestas. El costo:"saberse descubierta". Ya no se trata de fingir estar de acuerdo con el oponente, se trata de estar de acuerdo con su deseo de saber: "¿Por qué me enfermé?"
Se intercambia acción por pensamiento. Asoma el verdadero anhelo de curación? Toma fuerza "el quiero ser feliz".
María comienza a aumentar la ingesta ante la proximidad de su viaje a Brasil. Continúa con el aumento gradual de peso que sí concuerda con su registro de alimentos ingeridos diariamente.
Se evidencian cambios en su actitud, disfrutando más de la comida, pero se mantiene la distorsión de su imagen corporal.
María logra el peso pautado para poder viajar.
Nos preparamos para su regreso. Nuevos lineamientos en su tratamiento. Nuevas indicaciones nutricionales. Cambio en la frecuencia de los encuentros familiares y sesiones de psicoterapia individual.
Al regresar, María se comunica telefónicamente conmigo, me cuenta que está muy contenta, y confirma nuestro encuentro para la fecha prevista.
Llega alegre, sonriente, por fin pudo disfrutar! Se sintió feliz, comió de todo, eso ya no es un problema, no interesa, puede vivir mejor.
En el grupo María dice: "...lo pasé re-bien, disfruté hasta los días de lluvia...".
María descubre, asombrada, que su problemática no está referida a la comida, ni a su cuerpo. El aumento de peso paulatino y constante da cuenta de sus 16 años. Reaparece su menstruación, nos sorprende a todos menos a Ella. (45 Kgrs.)
En el grupo dice:
"...el folículo se rompió...".
Se rompió el silencio, la inhibición, el secreto, el candado de su memoria. Se podía ya empezar a recordar, a historizar, a significar?
Parecía que la nada de tantas sesiones empezaba a elaborarse.
Comunicativa, cuenta sus recuerdos y le pone nombre a sus sentimientos. Sonriente expresa: "...la comida es algo más...ahora peleo con mis hermanos por otras cosas...Ahora estoy viviendo...".
En terapia grupal...
María: "Yo estoy re-bien, me siento re-bien con mi persona. Desde hace varios fines de semana estoy haciendo lo que quiero. Este fin de semana hablé con mi papá, re-bien. Hablé mucho."
Coordinadora: "Que notaste diferente desde vos en el diálogo?
María: "Todo, yo hablaba suelta, lo interrumpía."
Coordinadora:"¿Vos pudiste hablar más espontáneamente?"
María:"Sí, hablaba como ahora".
Coordinadora. "¿Cómo hablabas antes?"
María:"Con más cuidado. El domingo tuve una discusión con mi mamá, discutimos y después hablamos, eso fue bueno, no quedó en discusión".
María comparte con sus amigas sin temores ni prejuicios. Comienza a relacionarse socialmente, se pone de novia.
En terapia grupal reaparece el ¿Por qué me enfermé? Esta vez María responde a una compañera haciendo referencia a un sentimiento. Puede explicar algo que ya tiene interiorizado, lo que enferma no es lo de afuera, sino lo de adentro. Lo que se siente y se sufre.
Comentarios de la terapeuta grupal:
El cambio de posición de María dentro y fuera del grupo es notable, habla espontáneamente, desaparecen los bostezos y los monosílabos, su sentido del humor sirve para dinamizar y ya no para boicotear.
Algunos ejemplos de éstos cambios aparecen en sus relatos, mucho más reflexivos, más pensados y más sentidos, pone a consideración del grupo sus interpretaciones y comienza a hacerse cargo de la ambivalencia de sus sentimientos.
"Estoy bien, aunque me pasaron cosas feas". Enunciados de esta categoría marcan la diferencia. Ahora puede tolerar el conflicto, el dolor y también el placer, las alegrías.
Puede ponerse en el lugar del otro, tiene que cuidar a una tía enferma que no quiere comer y relaciona su impotencia y rabia con lo que debían sentir cuando era Ella la que no quería comer.
Busca un espacio propio, esto se manifiesta, por ej. en la incomodidad que le produce la invasión por parte de sus hermanos de su habitación para ver TV.
Intenta discriminarse de su mamá y de sus amigas a través de discusiones que ya no la asustan tanto.
Reclama a la madre que la reconozca como una persona capaz de entender por ej., la enfermedad de su abuelo.
Como estos, hay infinidades de ejemplos que muestran como María pasó de líder saboteadora a líder positiva, que participa en el grupo con lo propio y con lo ajeno, haciendo referencia a la necesidad de buscar respuestas, más allá de la apariencia. "Por fin nos damos cuenta que la cosa pasa por otro lado":
Comentarios terapia familiar:
Actualmente esta familia ha descentrado a María y su enfermedad como eje regulador y productor de bienestar-malestar. Han emergido problemáticas de otros integrantes de su familia.
Comentarios área nutricional:
En estos momentos María mantiene un peso estable de 50 Kgrs., menstrúa regularmente con menos distorsión de su imagen corporal. Disfruta de los alimentos y las situaciones relacionadas con los mismos. (Encuentros con amigas, asados de fin de semana, sale a bailar sin problemas).
Comentarios de nuestro médico clínico:
"María está hermosa", ¡Cómo cambió su carácter!"
Comentarios de su terapeuta:
Surge en María su deseo de acceder a una mayor lucidez. De entender situaciones difíciles de vivir. Esta capacidad de cambio, le permite enfrentar situaciones de conflicto largamente ignoradas, recuperar a su padre real, elaborar duelos postergados o negados. Su deseo de saber le permite aceptar el hecho de que a fin de cuentas las causas de estos síntomas psicológicos residen en el fondo de uno mismo.
María se anima a revolver su canasto de juguetes hasta encontrar su muñeca preferida. Siempre estaba al fondo. Lo que en un momento fue un recuerdo de juego infantil, ahora se transforma en una búsqueda íntima, en un trabajo creativo.
"Por fin sé lo que es ser feliz" Dice contenta en una sesión, y se refiere a su libertad para programar las vacaciones.
Profesionales de AIPA a cargo del tratamiento de María:
- Dra. Ana Silvia Cheli: terapeuta individual
- Dr. Alejandro Manes. Médico Clínico.
- Nut. Viviana Díaz
- Lic. María Clara Melendez: Terapeuta grupal. (Pacientes y padres).
- Lic. Ivon Blau.: Terapeuta familiar.
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