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La Anorexia Nerviosa, así como los trastornos de alimentación (bulimia, cuadros mixtos, ingesta compulsiva) se presentan en forma "sorpresiva" en el comienzo de la pubertad. Aparentemente, todo comienza con la irrupción del cuadro clínico, salvo alguna que otra referencia aislada a los antecedentes en la infancia. Así también, la mayoría de nuestras investigaciones comienzan en este momento, y queda esta patología incluida en el tema general de la adolescencia y sus peculiaridades a saber: que es predominantemente femenina, y que esta indisolublemente unida a las características del vinculo con la madre. En nuestra actualidad y relacionada con las nuevas condiciones y requerimientos socio -culturales, han sufrido un incremento considerable, aunque son trastornos conocidos desde antiguo.
La pregnancia de la IMAGEN, corporal, en este caso, etérea, des -sexualizada, inalcanzable, inmaterial, representan para las adolescentes un polo de atracción ya que ven en ella, un ideal.
En largas jornadas de trabajo, reflexión, contacto con colegas, lecturas, etc no he encontrado referencias suficientes, que nos pongan en contacto con los antecedentes de dichas patologías.
Es mi propósito, en este trabajo tratar de abordar metapsicologicamente lo que podríamos situar bajo el nombre genérico de LO ORIGINARIO en la entelequia de esta enigmática enfermedad, que puede terminar con la muerte de la paciente.
Para ello tomaré ideas y conceptos de Piera Aulagnier y Donald Winnicott, y los haré "trabajar" en este tema
En el pictograma que Piera Aulagnier nos dibuja de las primeras marcas, encontramos una trama tanto de la experiencia de satisfacción, como de la del sufrimiento.
Objeto - zona complementaria: imagen única, indistinta de un placer o displacer del cual soy sujeto y objeto a la vez. Si la experiencia es placentera el objeto(pecho) se irá constituyendo en "objeto fuente de deseo", de estímulo, de atracción, y la zona complementaria se ira constituyendo también en "zona erógena."
El ENCUENTRO, con todas las letras, irá formando la BASE de una subjetivación gozosa.
Creemos pertinente recordar a Winnicott que nos habla de esa zona o experiencia de "ilusión", donde "el yo cree que ha sido el creador del objeto de su satisfacción", ilusión que será también la base del sentimiento de seguridad y confianza que puede acompañar a una persona el resto de su vida, aún en los momentos de mayor conflicto o dolor.
Sabemos también que, si esta posición ilusoria no cae, puede ser la base de una posición maníaca en el futuro, con "delirios de certezas" .En otros casos, encontramos certezas que se transforman en principios y saberes que forman la columna vertebral de un yo creador - constructor.
La creatividad, tema tan actual, tendría su fundamento en estas primeras vivencias, primeras creencias, primeros saberes(corporales). ¿qué acto mas mágico puede tener un sujeto que el de haber creado el objeto de su satisfacción allí en sus orígenes, el objeto de su placer? Acto mágico constitutivo de un yo de placer, que pone el deicismo narcisista en acto. Su majestad e l bebé en toda su potencia . Acto creativo, donde intervienen una madre amante y un hijo amado.
En estos primeros momentos de la constitución subjetiva, todo lo que sucede es tan originario como original .Primeros tiempos señalados por Melanie Klein que llegó a decir que la intenalización del objeto bueno (pecho) forma el núcleo del yo . Así como la interrnalización del objeto malo es el núcleo del Super Yo sádico temprano, Super Yo que también encontramos en los trastornos de alimentación, especialmente en la Anorexia Nerviosa.
Siguiendo con estos autores, y pido licencia, metabolizando una y otra vez sus ideas, entramos en el área de sufrimiento. En vez de zona erógena encontramos una zona devastada y el objeto (pecho ) en vez de ser causa de ....placer y de deseo, aparecerá como causa de .... sufrimiento, de terror . Sólo que uno y otro están en lo originario tan indisolublemente unidos que pecho y boca, son sólo uno . Si lo que se produce es displacer y sufrimiento se tenderá a decatectizar la experiencia y su representación o en los términos de lo originario "se tenderá a rechazar fuera de sí esta escena, pero en la medida que están indisolublemente unidos, el rechazo del objeto y su decatectización irán acompañados del deseo de aniquilar también la zona complementaria, es decir, la boca y la actividad que la caracteriza. Hay una puesta en escena de una imposible separación, de un desgarramiento violento y recíproco que se perpetúa entre zona y objeto . Es un lugar del doble deseo de destrucción, lugar en que se desarrolla un conflicto mortal e interminable." (1)
Recortando las ideas de Winnicott en este punto, creemos pertinente citar las consideraciones que hace respecto a lo que denomina depresión psicotica, diferenciándolo de la depresión reactiva, que configura la reacción consciente frente a la pérdida de un ser amado. En relación a la depresión psicotica dice Winnicott "la pérdida puede ser de ciertos aspectos de la boca que desaparecerán desde el punto de vista infantil, junto con la madre y el pecho, cuando se produce una separación anterior al momento en que el bebé ha llegado a una etapa de su desarrollo emocional que pueda equiparlo de manera adecuada para encarar esa pérdida. La misma pérdida de la madre pocos meses después entrañaría una simple pérdida del objeto, sin ese elemento adicional de pérdida de parte del sujeto " (2)
CASO JUAN (3)
13 años - 1,40 de talla - 18 kg
Juan se interna con un cuadro clínico de anorexia y vómitos, con marcado descenso de peso. Los vómitos eran permanentes, ya sea espontáneos o provocados por distintos tipos de maniobras, incluidas presiones que él mismo se hacía con sus manos .Se queja también de dolor abdominal. Proviene Juan de una pequeña ciudad del interior del país. Y de un medio social muy pobre. Es hijo de madre soltera que lo abandona poco tiempo después de nacer., dejándolo en manos de una tía que lo somete a maltratos. A los dos años, los abuelos se hacen cargo de él .El niño se cría desobediente, desafiante, y no acepta límites. Vagabundea por las calles y desaparece todo el día. Los vecinos y maestros se quejan de él, y la abuela y sus hijas tienen una conducta ambivalente: lo consienten y lo rechazan y castigan . El abuelo, en cambio, lo defiende y es el único vínculo de ternura incondicional que Juan conoce. Lo considera su hijo nieto preferido. El niño lo llama "papi" y duerme ocasionalmente en su cama. En realidad, Juan no tiene cama propia y duerme cada noche en una cama distinta, pero en los últimos mese el abuelo duerme mucho con él. Esta relacion mutuamente idealizada se interrumpe bruscamente cuando el abuelo fallece. El niño no muestra signos de dolor o tristeza, pero al año comienzan los trastornos de alimentación. Sólo que Juan soñaba con el abuelo, pero al contarselo a su abuela ésta le dice, siguiendo la cultura popular de esta zona del norte del país "no hay que soñar con los muertos, para no molestarlos y hay que dejarlos ir". Impide así la poco capacidad y posibilidad que tenía este niño de elaborar el duelo y poder metabolizar esta enorme perdida. Frente a l no comer de Juan consultan a un curandero quien les dice que Juan padece de un "padrejón" . Esto significa en la cultura popular, un daño hecho en el estómago a los hijos varones que no tienen padres.
Este niño fue tratado por el equipo de internación del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez . Estuvo internado en terapia intensiva y luego en la sala durante 6 meses .Hizo un vínculo terapéutico con el médico administrador del caso y la psicóloga que lo tuvo en tratamiento individual. Funcionaron metafóricamente, como la pareja de padres que no tuvo primero y que perdió después. Se le dio también un sostén terapéutico a la abuela . Cuando llegó al hospital, después de un interminable y alucinante viaje en tren, donde no dejó de vomitar, al encontrarse con el administrador que se hizo cargo de él le dijo "¿ porqué ud quiere hacerse cargo de mí?". Es decir inconcientemente, no quería ni podía aceptar una segunda oportunidad. Durante su estadía de mayor gravedad recibió medicación y sólo soportó la lectura de cuentos. Ya en la sala comenzó a jugar y al ver un autito dijo " con esto jugaba con mi abuelo" y allí por primera vez, recordando a su abuelo, recuperó su memoria y junto con ella comenzó un largo trabajo de duelo con su terapeuta.
Juan fue diagnosticado por nosotros como una depresión psicótica, cuya manifestación clìnica se presentó como una anorexia nerviosa. Tal como lo entiende Winnicott no es una psicosis estructural, sino una reacción a un duelo temprano, donde objeto y boca se pierden a la vez (al modo de una psicosis).
Las depresiones tempranas así como los duelos sin elaborar, tanto del niño como de su madre, están en la base de muchas reacciones anoréxicas o anorexias nerviosas veras. La peculiaridad de este caso, el hecho de ser varón y que su objeto maternante haya sido su abuelo, así como su muy buena evolución posterior me indujeron a incluírlo nuevamente en este trabajo (3)
Volviendo a nuestro tema decimos que, estos puntos tempranos de no simbolización, quedan latentes y potencialmente activos, prestos a ponerse en evidencia frente a un duelo .Estos puntos de no simbolización, también los podemos pensar como puntos de ecuación simbólica donde quedan amarrados madre = leche, o como en el caso Juan abuelo en función materna = alimento Ambos se pierden a la vez.
El grado de patología depende a mi juicio del grado de representabilidad logrado .Si la representabilidad, como dice Piera Aulagnier, es producto de la catectización, depende del placer logrado aún en malas condiciones el grado de devastación producido en lo zona. Lo tanatico, producto de la decatectización lo pensamos al estilo de Piera Aulagnier como "el deseo de no desear". En ese sentido hay una lucha en las anorexias nerviosas por matar el hambre y todo tipo de necesidad y de deseo.
Tenemos entonces un modelo para pensar el tema del "no comer hasta morir de las Anorexias Nerviosas" : en lo ORIGINARIO se presentan dos modelos que a su vea corresponden también a dos modos de caracterización de esta patología, a saber:
1)ZONA DEVASTADA, AGUJERO NEGRO, DEPRESION PSICÓTICA, TRAUMA NEGATIVO.
Lo que debió ser no fue, lo que debi ó presentarse estuvo ausente, y en estos tiempos tempranos, el punto de fragilidad no va a ser sólo la boca, sino también vamos a encontrar un punto de fragilidad yoica.
Pensamos en un tipo de Anorexia que podríamos llamar "anorexígena", rebelde a la acción terapéutica, de base depresiva, donde luego el cuadro clínico se complejiza con elementos superyoicos tanáticos, que actúan como órdenes de muerte, frente a los también complejos avatares de la pubertad, entre los cuales debemos mencionar el segundo proceso de separación individuación. Proceso q estos pacientes vivencian como una "traición " al objeto moribundo que deben sostener. Según Joice Mac Dougal "hay una ley materna que prima en las pacientes psicosomaticas, que cuestionan la autonomía de la hija".
Para que la hija pueda procesar esta segunda configuración emocional y corporal que significa el proceso de individuación en la adolescencia, se necesita una madre, como sostén simbólico de estas vivencias.
Así como, según Winnicott, la posición depresiva es un logro mamá -bebé, podemos pensar que la inviduación también es un logro padres - hijos y que ésta es una de las funciones parentales que están en la base de vivencias tanto de falta de sostén como de devoración . Madres infantiles, melancólicas han tomado a esta hija como una parte y no como sujeto propio. Así como en las primeras vivencias hay ausencia materna, luego, vemos con frecuencia una inversión de posiciones donde la hija asume el rol protector, y de sostén .Esta posición estalla en la pubertad y en el síntoma "no comer" vemos su contrapartida "no dejarse comer". S ólo que, ésta es una rebelión fallida que, como todo síntoma, termina atrapando a todos en su red. El punto de fijación en la niña es el punto de la propia voracidad que termina configurando un complejo punto de angustia alrededor del alimento. El pecho es devorador - devorado .Madre e hija son también devorantes y devoradas en esa relación simbiotizada. Pero como síndrome en sí, expresa el rechazo profundo a ser devorada e intenta ser, ser sujeto.
CASO MARIELA.
A veces encontramos en la clínica, datos tempranos, de los trastornos de alimentación. Dice una paciente internada ":cuando tenía 3 años, mis padres se separaron y según mi abuela yo dejé de comer. Ella me hacía postres para que comiera pero yo cerraba la boca y rechazaba todos sus esfuerzos .Cuando mis padres, por un período se volvieron a unir, enpece a comer. En el tiempo en que estuvieron juntos, yo era una gordita felíz. " Durante la internación se pudo visualizar otros aspectos de la relación madre - hija, que iluminaron la comprensión de este caso. MARIELA, cuya madre era una persona depresiva grave, se había hecho cargo de la crianza de sus hermanos menores, asumiendo las exigencias maternas como propias. En el momento de la pubertad y frente al dilema de su deseo de autonomía, hace el síntoma, es decir ya no puede ni quiere (inconcientemente) quedar ligada para siempre en ESTE LUGAR ser cuidadora de su madre, pero tampoco puede irse, ya que éste abandono sumiría a su madre en otro acceso melancólico .Ante la imposibilidad de resolver este conflicto, la anorexia aparece y se instala con su mudo decir. Una anécdota de esta internación. Mariela come lo que la pediatra le indica, y la enfermera trae la ración medida y pesada En este caso, la madre estaba presente en las comidas porque no había personal de enfermería o familiar que pudiera reemplazarla. Aparentemente Mariela comía todo lo que se le servía, pero no aumentaba su peso crítico, por el contrario, seguía bajando algunos gramos más. De modo que la situación se hacía desesperada. Estaba el equipo frente a un enigma, hasta que un día una enfermera ve que, Mariela comía un poco y "la madre se comía el resto"....
Metafóricamente también, Mariela no era un sujeto entero para esta madre, sino un resto que ella, también inconcientemente se devoraba.
Volviendo a LO ORIGINARIO tenemos otra posibilidad o modelo, para pensar los orígenes y así veremos lo que llamamos con Piera Auglanier
2)ZONA SINIESTRADA, TRAUMA POSITIVO
Zona objeto de un siniestro, de algo que no debió haber sucedido, pero ocurrió. Se trata de situaciones de maltrato, violencia (materna o paterna), donde el infans, sufre la presión, imposible de comprender y/o metabolizar de un encuentro traumático. Anorexias de tipo "buliniforme", o cuadros mixtos
CASO DE LA VACA LOCA
Se trata del relato que hace una madre, de los primeros momentos de amamantamiento. Dice "mi médico insistía que la amamantara, pero no nos entendíamos, cada vez era un suplicio para mí, además se me hab ía agrietado el pecho y darle de mamar era algo totalmente doloroso para mí y seguramente displacentero para ella, era un desencuentro permanente, una lucha campal .Un día le d í un golpe en la cabeza y otro una palmada en la cola. Ahora me siento muy culpable porque era un beb é de meses, pero en ese momento no podía con mi furia .Estábamos en Inglaterra y residimos allí hasta los 12 años de ella. Fue la época del temor a esa enfermedad que tenían las vacas y que decían que se volvían locas, que se les reblandecía el cerebro y también a las personas que comieran esa carne. Mi hija estaba aterrada y empezó una dieta vegetariana, diciendo que la "comida estaba loca". Fue el comienzo de su anorexia.
Esta madre sufriente y caótica dio origen a una vivencia (reforzada luego por otras situaciones) de enloquecimiento ligado a la comida o al comer.
Es como si se hubiera vuelto loco el mecanismo de introyección - proyección y así lo "loco" que introyecto debo expulsarlo o proyectarlo fuera de mí.
Esta niña comenzó con vómitos reiterados y luego laxantes, etc a continuación de una ingesta compulsiva.
Piera Aulagnier, dice (4) que el vómito es la única defensa temprana que tiene el infans para intentar desacerse de la escena intolerable. Prosigue diciendo que el infans no puede taparse la naríz ni tampoco puede dejar de oir, pero puede vomitar la leche.
También es interesante pensar el oído como cavidad inerme, sin defensas, frente a las voces. Ya que el Super - YO está constituído por voces y como decíamos en la Anorexia Nerviosa, puede ser un imperativo categóricamente tanático. I nterrogadas algunas pacientes por el no comer dicen " comer me da culpa, me da vergüenza" . "es como si estuviera haciendo algo malo". Después de un atracón me vestía de negro...estaba de luto...tenía fantasías suicidas " . Otra paciente grave decía que veía una cabeza sin cuerpo que le decía que no tenía que comer ".
Evidentemente el mandato tanático era, "debes ser inteligente, buena alumna, buena hija, debes cumplir con mam á enferma...pero no debes comer... " ya que comer es en ese momento puberal, es sexualizarse, tener cuerpo tener deseos incestuosos .En el momento del comienzo de la adolescencia es entrar en otras zonas que debieran ser libidinales, pero que arrastran tras de sí lo devastado o lo siniestrado. Entrada puberal que termina pronto en una claudicación tanatica.
Lo que comienza siendo una dieta, en estos casos se complejiza y deviene una profunda patología.
Volviendo a nuestro planteo inicial, es decir, la falta de datos tempranos de los trastornos de alimentación y especialmente de las anorexias veras, y por consiguiente la falta de parámetros para poder tomar medidas preventivas, pensamos que se debe justamente a las características señaladas en este trabajo .
La negación simple y/o la desmentida en casos más graves, es una constante en la paciente y su familia.
En la paciente, ya que hay fallas tempranas en puntos de simbolización que quedan además aislados, disociados, recubiertos en la mayoría de los casos por una aparente sobre adaptación exitosa., que le permite " "mantenerse sana hasta la pubertad" .
En la madre encontramos fallas graves en la capacidad maternante, que luego dan cabida a la re-negación que se manifiesta como un largo período clínico silencioso sin síntomas aparentes, hasta que "estalla" el conflicto.
Los duelos congelados, sellan este có mplice silencio madre - hija con un padre, que, generalmente no interviene en esta dupla simbiotizada que logra así su precaria homeostasis.
Las dificultad de incluir alimentos nuevos, así como los vómitos en edades tardías como la latencia, pueden ser indicadores tempranos de estas patologías.
Las reacciones somáticas se deben fundamentalmente a las caracter ísticas familiares donde lo emocional no se despliega y así se coarta la posibilidad de metabolizar y simbolizar aquello que en lugar de ser enviado al cuerpo, debiera ser enviado al orden del decir, y del sentir .
Pero, ¿puede ser dicho o sentido aquello que fue objeto de un siniestro, de un trauma, de una vivencia devastadora ? Creemos que sólo un profundo y prolongado trabajo terapéutico puede acercarnos a aquellos oscuros orígenes
DRA MARIA TERESA CENA
Email: martel@infovia.com.ar
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1)AULAGNIER,PIERA LA VIOLENCIA DE LA INTERPRETACION AMORRORTU ED. CAP.EL PROCESO ORIGINARIO Y EL PICTOGRAMA
2) WINNICOTT,DONALD COLLECTED PAPERS (TAVISTOCK LONDRES)
3)ANOREXIA NERVIOSA MASCULINA REVISTA DEL HOSPITAL DE NIÑOS DE BUENOS AIRES VOLUMEN XXXXIV NUMERO 152 MARZO 1993 AUTORES PARRAL,CENA,CONTRERAS,HAAS Y OTROS.
4) AULAGNIER,PIERA LA VIOLENCIA...IDEM
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