Número 2 - Noviembre 2001 La clínica del cuerpo lastimado: una e(ro)tica Hilda Fernandez Alvarez

El presente escrito surge por la necesidad de expresar la experiencia clínica vivida durante 8 años en un Hospital de Urgencias, el Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana. Este trabajo clínico generó a lo largo del mismo, dificultades y cuestionamientos que ahora abordo y comparto. El camino que ahí recorrí tuvo, como todo camino, sus vericuetos. Ingresé con una formación poco sólida, sin estar en análisis, haciendo cosas que aquí mismo critico, pero es quizá esa experiencia misma, lo que permite encararlo de forma más neta.

Este testimonio, producción de múltiples reflexiones, apunta al planteamiento de una propuesta para pensar el trabajo en las instituciones médico hospitalarias, haciendo a codazos un espacio para gestar en él un acto pensado desde el psicoanálisis, considerando las particularidades de esta clínica, que se pretenden aquí deshilar. Nos abocamos en la tarea a partir de lo que creemos que en toda clínica se le propone al analista: Una erótica y una ética. 1

¿Qué clínica es esa del cuerpo lastimado?, ¿Qué clínica no trabaja con el cuerpo? Y ¿qué cuerpo no está lastimado... al menos un poquito?.

¿Qué cuerpo no es erótica? Y ¿De qué ética se trata en la escucha e intervención clínica frente a una erótica?

La clínica que yo aquí llamo "del cuerpo lastimado", es denominada en otros lados, bajo la juerga de la medicina o de la psicología médica, como clínica de trauma o clínica de las urgencias. Ello en función de la incidencia que se tiene de traumatismos causados generalmente por un accidente o precipitados por una enfermedad. Se le asigna también el rubro de "urgencia" debido a la premura con que se tienen que atender tanto los accidentes como las enfermedades que en esta clínica se presentan. Yo opto mejor por nombrarla del cuerpo lastimado.

Lastimado, del verbo lastimar, proviene del latín y éste a su vez del griego2 blasphemâre -calumniar, blasfemar- y que toma algunas otras acepciones: "Herir o hacer daño. Compadecer. Agraviar. Ofender en la estimación y la honra. Dolerse del mal de uno. Quejarse. Dar muestras de dolor y sentimiento".

Entonces el cuerpo lastimado es así también un cuerpo blasfemado, un cuerpo vituperado, maldecido, un cuerpo dañado, compadecido, cuerpo ofensivo-ofendido, un cuerpo aquejado, lastimoso, cuerpo sentido.

 

I ABORDAJE FENOMENOLOGICO.

Una mirada a la clínica

Juan, de 42 años de edad, ingresa al Hospital presentando un cuadro de apendicitis aguda, es intervenido encontrando obstrucción intestinal, se presentan complicaciones posquirúrgicas requiriendo nuevas intervenciones, con estancia en Terapia Intensiva. Desarrolla una sepsis abdominal de importancia que condiciona múltiples intervenciones de lavado quirúrgico y recolocación de drenajes, requiriendo tener abierta una herida abdominal muy grande hasta que la infección no ceda, esta herida cubre toda su cavidad abdominal desde el bajo abdomen hasta el inicio del tórax. Cuando veo al paciente por primera vez me llama la atención su mirada que es de una angustia notable, se queja de que tiene mucho tiempo en el hospital y de que su herida debe permanecer abierta todavía, además de que en cada evacuación, los desechos se derraman por parte de la herida y el ardor es muy severo, pues todo está expuesto y le cuesta trabajo mantener el contenido de sus evacuaciones en las gasas que le proporcionan con el fin de colectarlas. Lo veo en varias ocasiones, tres a cuatro veces por semana y una mañana que acudo después de la hora del baño, el paciente llorando desesperado me dice que no puede más, habla y habla con ansiedad, me cuenta muy detalladamente que al estarse bañando parte de los intestinos se le salieron de su cavidad, y sus ojos de angustia clavados en los míos parecen más desorbitados aún; que está cansado, que ya no aguanta las evacuaciones, que no aguanta el dolor, y acto seguido él descubre sorpresivamente ante mi mirada atónita su enorme herida abierta, sólo cubierta en los extremos por karaya. No pude evitar dar un paso atrás.

Pedro, de 24 años acude de emergencia al hospital llevado por su familia debido a que presenta amputación traumática de tercio distal del pene y testículo derecho, auto inflingido con elemento cortante (tijeras), llegando a la institución con un choque hipovolémico. Cuando lo entrevisto por vez primera el aspecto médico está parcialmente controlado, el paciente durante esa sesión ríe y ríe, dice haber estado viendo los "Tiny Toons" en la sala con sus padres y hermanos y que se le ocurrió "hacerlo", pregunto ¿hacer qué? "Cortármelo", ¿qué? "Pues ahí donde hago pipí"; cuenta muy someramente cómo lo hizo y no para de reír, mientras se sonroja al mismo tiempo. Dice que no sintió como si se hubiera cortado "algo así de uno". Sigue riendo y mueve la cabeza, diciendo que con la risa no se puede remediar. Según lo contado por la familia no hubo gritos, ni exclamación alguna de dolor, lo encontraron a punto de desmayarse, con el trozo de pene amputado en su mano izquierda.

María, de 19 años de edad, ingresa con una herida perforante en abdomen por arma de fuego, que se refiere en la interconsulta como intento de suicidio, presenta lesión hepática que la mantiene en situación grave por un par de días; su evolución futura es incierta. Cuando la entrevisto me dice que ella misma fue quien se da el balazo, debido a que momentos antes había tenido una discusión con su amante, con el cual vivía, que era policía judicial y presentaba una celotipia que iba día a día en aumento. La paciente afirma que no toleraba ya el acoso, las preguntas y los maltratos, que estaba desesperada y prefería ser ella quien terminara con todo y no continuar tolerando las golpizas y vejaciones de las que era objeto. Le preocupaba en mucho lo que fuera a ocurrir con su pequeño hijo de 2 años de edad, ya que su familia de origen no la apoyaba en absoluto.

José, de 38 años, es atropellado por un ferrocarril, es traído en helicóptero e ingresa a cuarto de choque con tres amputaciones traumáticas, ambas piernas y el brazo derecho; durante las maniobras médicas el brazo restante se descubre con una lesión incompatible para su funcionamiento y para la vida, motivo por el cual es también amputado. Yo acudo a entrevistarlo cuando se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos, pero el paciente no está en posibilidad de verbalizar ya que se encuentra intubado. Me quedo de pie a su lado y lo llamo por su nombre, le digo que he venido a atenderlo, que soy del Servicio de Psicología. Me quedo a su lado por espacio de media hora sin hablar, mientras él hace movimientos persistentes para desafanarse del tubo que tiene en su garganta. Al día siguiente, la segunda y última vez que lo veo antes de que sea trasladado a otra institución, me mira desesperado con lágrimas en los ojos, mientras insiste en los movimientos de desprenderse del tubo respirador. Yo empiezo a decirle cosas que supongo me quiere decir, -que si tiene miedo, que si está muy triste, que si está aterrado, que si le molesta el tubo, que si se lo quiere quitar, que si necesita a la enfermera o al médico-, el paciente a todo dice que no, moviendo fuertemente la cabeza, sus labios en el poco espacio que el tubo deja hacen movimientos que semejan la vocalización de la m. Intento palabras con "M", hasta nombrar "Muerte", al oírlo el paciente asintiendo llora e insiste en desprenderse de la intubación.

No es menester presentar aquí una viñeta clínica de cada uno de estos casos. Habría muchas otras historias escuchadas: sujetos atropellados, acuchillados o balaceados, desfigurados, lesionados medulares o amputados, enfermos o quemados, y algunos otros que en forma propositiva intentaron suicidarse. No saturaré su lectura con historias que semejan un guión del mejor cine gore o hasta del snuff, lo que intento con esto, es mostrar de que hablamos cuando del cuerpo lastimado y de sus urgencias se trata.

Accidente, muerte, culpa, muerte, castigo, muerte, historia, muerte. Como buceando dentro de aguas pantanosas en forma sorpresiva y escalofriante la muerte se revela a cada paso, repetidamente, insistentemente.

 

II ¿QUE ES LO URGENTE EN LA CLINICA DEL CUERPO LASTIMADO?

Respondamos pronto: Es la muerte.

Ante un cuerpo herido, ante un cuerpo gozante deslimitado de su geografía, ante la mutilación, ante la locura, ante el anuncio anticipado de la corrupción de un cuerpo, ante la violencia gimiente en un dolido cuerpo ¿qué se puede hacer? ¿De qué se trata todo esto? Intentemos avanzar.

En la clínica del dolor real, del profundo dolor que tiene que ver con la sangre, la carne y la piel, en la clínica de lo cruento, de aquello que por la palabra no se atrapa, nos enfrentamos con lo que Freud nombrara lo Unheimlich3. En este texto trabajado casi simultáneamente que Más allá del principio del placer, Freud problematiza la experiencia de lo terrorífico, partiendo de la descomposición del vocablo un-heimlich. La voz germana heimlich designa dos acepciones divergentes entre sí: la primera se refiere a lo familiar, lo íntimo, de confianza y no ajeno; la segunda acepción contempla la acción de ocultar, mantener algo clandestino, escondido. La composición unheimlich dice así Freud, retomando a otros "es todo lo que estando destinado a permanecer en secreto, en lo oculto, ha salido a la luz" 4

Lo Un-heimlich marca el desocultamiento de eso Heimlich; lo íntimo que estaba condenado a ser ocultado se devela y su presencia es entonces lúgubre, angustiante; en esta clínica ¡vaya forma de mostrar las partes más heimlich!. Lo ominoso como retorno de lo entrañable reprimido, alumbra sorpresivamente lo destinado a la obscuridad, volviéndolo así extranjero y convirtiéndolo en repetición mortífera. Digamos que la muerte se pesca, cínica, in fraganti.

Freud trabaja los factores que vuelven ominosa alguna experiencia "... el animismo, la magia y el ensalmo, la omnipotencia de los pensamientos, el nexo con la muerte, la repetición no deliberada y el complejo de castración".5 Así también la experiencia del doble y la locura, entre otras. Todo aquello que se remonta a algo familiar arcaico, primitivo, que se repite, porta a la muerte y eso le confiere la cualidad ominosa.

Y es que, ¿qué más primitivo que el cuerpo? ¿En dónde más sino en el cuerpo insiste la muerte?. El cuerpo sabio de goce, reservorio de verdad incognoscible. El cuerpo, ese nuestro íntimo desconocido, el cuerpo real, se presenta en esta clínica como una experiencia fragmentada, deslimitada, descolocante, haciendo de su materia -carne, hueso, mucosa, piel, sangre y deyecciones- un mensaje de muerte aterrorizador.

De ese cuerpo cribado de sexo y muerte ¿Qué sabe uno? ¿Qué lugar tiene el saber ante lo real del cuerpo?. Lo que sabemos con Lacan es que el saber hace falla, y que el sujeto además se resiste a saber la verdad6.

El saber falla porque la verdad no puede ser dicha toda, habla a medias, el cuerpo lastimado es así una manifestación ejemplar. A cada verdad no se le corresponde su saber, no hay simetría entre ambos, porque la verdad tiene una consustancial deficiencia y es que ella no lo dice todo, ni de la relación sexual, ni de la muerte ni tampoco de lo real. Así el enfermo y el que lo atiende no quieren saber -¡qué horror!- y la verdad es rechazada, aunque no obstante, con relación a la verdad dice Lacan "las piedras, cuando es necesario, saben gritar también"7. El cuerpo herido, golpeado, abierto o amputado grita, blasfemando con una estridencia silenciosa, ¿quién quiere escucharlo?

Freud en Más allá del principio del placer"8 expone a detalle el destronamiento del placer por la pulsión de muerte; es a partir del estudio de los sueños de los que padecen neurosis traumática, del juego infantil -Fooooort-Daaaaaa-, de los fenómenos transferenciales y de lo fatal del destino humano, que describe la compulsión a la repetición, eso que lleva a repetir forzadamente lo reprimido, preferentemente aquello más displacentero.

La vida tiene como meta morir, la vida quiere morir, y dependiendo de cada historia se las arregla para hacerlo a su muy particular modo, por caminos diferentes, más cortos, más largos, o de franca premura. La pulsión de muerte se halla destinada a repetirse compulsivamente y a pesar de todo; decía Freud que esta pulsión realizaba su trabajo en forma inadvertida o como dijera U2 "she moves in mysterious ways". Pero esta muerte no es sólo sinónima de un fin natural, el propio destino de toda vida; no es esa muerte tras la que se entierra o crema el cuerpo, no es la muerte del fin de la vida, sino la que en ella es insistencia inquebrantable de denodada destrucción.

En la clínica del cuerpo lastimado como en toda clínica, la muerte es el eje de trabajo analítico, pero es quizá en ésta en la que de manera más brutal se presentifica. En toda praxis psicoanalítica ocurre que se llega con el analista porque uno se está muriendo, sólo que acá la muerte se evidencia como urgente, ganando harto terreno en las parciales y muy reales muertes sufridas -una pierna o brazo amputados, extirpación de órganos internos o partes de ellos, etc.-. Digamos que lo que es verdaderamente urgente en esta clínica es la muerte.

 

III UNA EROTICA MALDITA

Erotismo maldito, Castigo del Otro.

La enfermedad psicosomática, el cuerpo enfermo, el trauma físico inscripto en el cuerpo -como todo trauma-, toca la erótica. ¿Por qué siempre el cuerpo está cuajado de erotismo?. ¿Por qué la clínica del cuerpo lastimado sería una erótica maldita? La propuesta nos viene por dos vertientes. Freud y Bataille. Freud y la deconstrucción del cuerpo erótico en la observación clínica de sus neuróticas y de "sus" niños. Y George Bataille con su concepción del erotismo maldito. A ello enlazamos el aspecto que concierne a la culpa y el castigo, ambas en relación sincrónica al cuerpo erótico.

En Tres Ensayos de Teoría Sexual 9Freud plantea que la pulsión, que descansa en los orificios del cuerpo junto con la función corporal vital -alimentación, evacuación, percepción, etc.-, por apuntalamiento se divorcia de la función. Así, la pulsión se independiza y luego domina sobre el aspecto fisiológico, haciendo de éstos hoyitos en lo sucesivo las tan convocadas "zonas erógenas".

De tal forma, avasalladora, la pulsión subvierte la función biológica y el cuerpo es más que sólo un conjunto de órganos y sistemas. El cuerpo por esa subversión pulsional es de suyo y preponderantemente un cuerpo hecho para el erotismo. Erotismo en sus diferentes matices, tan de cada historia, tan únicos.

Esta concepción del cuerpo erótico, independiente y sin paralelismo necesario al cuerpo biológico, introduce vicisitudes con relación a la conformación de la excitabilidad sexual. No sólo las cualidades placenteras tendrán un componente erógeno, también los aspectos dolorosos, de miedo, angustia o terror pueden ser integrados como provocadores de excitación sexual. De tal manera, son las huellas de la historia de la pulsión -amorosa y destructiva- y su posicionamiento en la cadena de significantes las que harán tejido de los hilos de la individualidad erótica.

El cuerpo erótico y todas las experiencias insertadas en tal dimensión, poseen además una cualidad energética. Aquí podemos ensayar una proposición que se refiere a la cuestión de la economía psíquica, pues en los traumatismos físicos cumple una función que no puede soslayarse. Cabe la notación de que el concepto de trauma psíquico proviene del campo de la medicina, y toma de éste las propiedades que la definen: En ambos aparece un choque violento, -que en el trauma psíquico sería confluencia de múltiples e intensas excitaciones-, una lesión y una o varias consecuencias en el organismo o sistema. Me parece que si en la clínica de la que venimos hablando se presentan traumatismos físicos, ellos pueden ser también un correlato de traumatismos psíquicos, lo cual se entiende cuando enfocamos un poco la cuestión de la energía.

En Más allá del principio del placer Freud, disertando sobre la cuestión de que las posibilidades de contraer una neurosis de guerra disminuyen cuando se sufre una herida, afirma que "... la conmoción mecánica debe admitirse como una de las fuentes de la excitación sexual" y más adelante que "... la violencia mecánica del trauma liberaría el quantum de excitación sexual"10. Entonces, en la distribución libidinal, tanto el trauma físico como las enfermedades o las heridas sufridas tienen una función de liberación de excitaciones que posteriormente han de ligarse, continúa Freud, al órgano afectado con una sobreinvestidura narcisística. ¿No es esto acaso una forma de autorregulación erótica, ciertamente terrible, pero erótica al fin?.

Porque se puede pensar que lo erótico, desde su raíz etimológica ¿acaso no nos convoca al amor, a la vida?. Pero recordemos que del Eros conservador de vida se deriva la pulsión mortífera. No hay vida sin muerte, no hay Eros que en su reverso no sea habitado por la muerte. Por otro lado cada cual vive y muere a su manera, uno decide y claro es que no por voluntad, como ir haciéndolo -fumando, ejercitándose, comiendo en exceso, leyendo, trabajando, metiéndose sustancias ilegales, llorando, bebiendo, escribiendo, enfermándose, reproduciéndose, amando, odiando... etc-. Todos vivimos muriendo y hay quienes no hallan otra opción de hacerlo más que lastimándose el cuerpo de una forma violentamente certera. Para algunos la única forma de sentir el cuerpo vivo es lastimándolo. Dice Bataille11: "Es necesaria mucha fuerza para discernir el vínculo de la promesa de vida, que es el sentido del erotismo, al aspecto lujoso de la muerte".

El erotismo lleva siempre el tatuaje de la violencia, es siempre desgarrador, y en esta clínica la violencia toma cuerpo, literalmente. La experiencia erótica nos enseña Bataille es preponderantemente íntima, sagrada y tiene como condición transgredir; la trasgresión de un interdicto es parte consustancial al erotismo. Pero cuando se habla de un erotismo maldito se trata de algo condenado, no es sólo la trasgresión sino con un plus de vergüenza y horror, porque abre a la muerte y está del lado del mal. Como en el asesinato o en el incesto, la trasgresión del interdicto se maldice -¿por quién?, por el grupo social o cualquiera que haga las veces de un Otro-, siendo la maldición condición de su gloria.

Si la erótica es maldita cuando se consagra a lo condenado por la trasgresión, ¿qué sería lo maldito en esta erótica lastimosa? Digamos: se trasgrede el cuerpo y sus límites, se trasgrede el cuerpo y sus funciones, pero eso pasa también en la cama de los amantes y no es más que lo propio del erotismo. La cosa va por otro lado, lo maldito del erotismo en los pacientes que se accidentan, que se lastiman, que están heridos y enfermos se vuelve condenado porque involucran un daño, un grado de mal, es como un asesinato pero sobre la propia persona. Como el suicida o el loco que con su cuerpo blasfeman y pregonan el horror, el sadismo contra sí, la destrucción compulsiva. Esta erótica es maldita porque atenta contra la imagen de completud de un cuerpo, porque atemoriza y avergüenza al otro. Es un erotismo maldito porque los lastimados van por la vida como emisarios de muerte, haciendo pública una violencia gestada en su accidentada vida, una violencia tan fácilmente contagiable que dedican en oropel a la sorda sociedad aterrada.

El erotismo está habitando el cuerpo y éste se halla en relación con los otros y con la propia historia. El erotismo navega entre el goce y el deseo. El cuerpo en el erotismo también se halla entre otros cuerpos; a pesar de su intimidad el erotismo nunca es un asunto solipsista. Lo que en esta clínica parece resonar es que el erotismo se centra -como todo erotismo- en el cuerpo del sujeto, pero sin intercambio, digamos que en la clínica del cuerpo lastimado no median otros objetos que no sea el del cuerpo propio. El erotismo es maldito en la clínica del cuerpo lastimado porque su goce lo aleja del deseo, porque sus intercambios entre su cuerpo y el mundo excluyen a otro objeto que no sea él mismo.

El erotismo es maldito porque también involucra el castigo, tan socorrido como significación en esta clínica. Ante la trasgresión queda la culpa, ante la culpa maldita, el castigo.

Viene a propósito mencionar lo que Freud trabajó en su famosa obra de 1900 Psicopatología de la vida cotidiana, en el apartado de vergreifen (trastocar las cosas confundido) donde brinda un material clínico extenso que ilustra la función psíquica de los accidentes, atrapando claramente un sentido significante. Su propuesta era que no todos los accidentes eran atribuibles al azar, sino que se hallaban determinados por el aspecto inconsciente, donde la pulsión tanática -tendiente siempre a la autodestrucción-, engarzada al significante desde siempre, jugaba un papel capital:

"...dejarse caer, dar un paso en falso, resbalar, no siempre se debe explicar como la falla casual de una acción motriz. Ya el doble sentido que la lengua atribuye a estas expresiones indica la clase de fantasías retenidas que se pueden figurar mediante ese abandono del equilibrio corporal".12

Muchas veces, lo aparentemente casual es atribuible a un objetivo que económicamente beneficia al sujeto: acción sacrificial para ahuyentar un fantaseado mal mayor, la acción contra supersticiones, la calma momentánea de una culpa inconsciente, el pago de una deuda, el tener un "merecido" castigo, -como María lo expresa en el caso arriba relatado. El castigo proviniendo del Otro. La asunción y actuación del castigo del Otro.

Es común escuchar que muchos pacientes tenían antes de la ocurrencia del accidente una suerte de presentimiento de que algo ocurriría, Freud en este texto también lo menciona, explicando la inclusión en el preconsciente de la amenaza de autodestrucción, pero también es explicable como una forma a posteriori de significar ese evento.

Decía Freud que las lesiones autoinflingidas aparentemente casuales eran de verdad debidas a una tendencia autopunitiva y se observaban en los casos más graves de neurosis como un síntoma patológico del sujeto:

"Hay en permanente acecho una tendencia a la autopunición, que de ordinario se exterioriza como autorreproches o presta su aporte a la formación de síntoma; ella saca hábil partido de una situación externa que por casualidad se le ofrece, o aún ayuda a crearla hasta alcanzar el efecto dañino deseado".13

El hecho de sufrir lesiones lleva una clara intención de autoaniquilación, que sin embargo, debido a la no-consciencia de tales intenciones el evento se considera azaroso. A esto Freud le llamó "suicidio tolerado inconscientemente". Privilegiando la individualidad de cada caso, es a través de la significación y de lo que el paciente asocia y reconstruye, es mediante la historización del acto y su escucha, siempre après coup como en todo acto, que se puede tener acceso a esa verdad que se juega en la ocurrencia de una situación en apariencia accidental.

En suma, la violencia de lo erótico maldito no deja otra opción que la destrucción, morir o matar, lastimar o ser lastimado; esa excitación transgresiva signada por el odio abre sus puertas a la culpa, a la insistencia compulsiva, a la violencia repetida que se esculpe y se escupe en el cuerpo.

 

IV SOBRE LA INTERVENCION

Aspectos de la transferencia

Si la erótica se halla del lado del discurso del cuerpo y éste grita verdad que es silenciada por la imposibilidad de decirse, ¿habría entonces en el accidente, la herida o el daño al cuerpo la posibilidad de decir siquiera un poco sobre esa verdad?.

Pensemos con Derrida que toda herida es un rastro, un documento de archivo, una huella de pérdida. Si todo trazo de una incisión, si cada marca hecha en la piel evoca la memoria de una pérdida, de una edad, de un tiempo ¿qué de eso se rescata para poder hacer historia?. Siguiendo a este autor, "la sobreimpresión peliculada de éstas marcas cutáneas parece desafiar el análisis"14 porque existe una marca gráfica hecha en la piel y una cierta repetición de ésta. Son las heridas huellas archivadas que se superponen unas a otras y en cada "capa" se abre lo que él nombra "los labios de una herida". Con ello me parece que se muestra la dificultad de rastrear ese cuerpo otro, hecho de cicatrices en la piel y bajo la epidermis... el cuerpo real, pero que no está en modo alguno exento de la posibilidad de hacer, de archivar historia.

Pero, las heridas, el accidente, la amputación, las quemaduras, las desfiguraciones, las penosas terapéuticas, las cirugías, el corte al cuerpo ¿son formas de historizar?. Si tomamos a la historia como cuajada de huellas a las que se lían significantes que a través del tiempo van haciendo un discurso, diríamos que sí, pues para algunos quizá estas situaciones son las que posibilitan la única forma de hacer historia, de historizar lo mortífero de su deseo, de historizar gozando.

Pero para poder historizar y escuchar esa erótica se requiere un tiempo donde se escriba, se cuente, o se inscriba. ¿A qué se puede apelar ahí para intervenir?, ¿Qué tan posible es la intervención? ¿Qué se hace ante la premura característica de las urgencias y cómo ahí se da cabida a la gestación de la transferencia? En la clínica del cuerpo lastimado todo suele presentarse de forma apresurada, la demanda comúnmente indefinida y apremiante, la intervención muy en función de los servicios médicos, el tiempo cronológicamente corto, los egresos casi nunca anunciados, la periodicidad de las sesiones muy variable, la ocurrencia frecuente de decesos, ante todo ello ¿cómo se instaura ahí la posibilidad de establecer una transferencia y de ahí intervenir?.

A diferencia de otros países, en México las Instituciones Médico Hospitalarias no establecen una normatividad, ni tampoco una homogeneidad respecto a la formación del clínico que pretende hacer un trabajo que aquí llamaremos, en lo sucesivo, "psi". En los servicios hospitalarios que dan atención "psi" pueden encontrarse psicólogos, terapeutas familiares, terapeutas del Yo, terapeutas de la gestalt, terapeutas grupales, psicoanalistas y a veces la única opción de atención son los psiquiatras o los trabajadores sociales. Hay diversidad de posturas teóricas, lecturas y -dentro de las posibilidades que la institución siempre en vigila permite- diversidad de prácticas; por ende las intervenciones clínicas son muy variadas. Aunado a ello, que de sí involucra una forma siempre diferente de escucha y posicionamiento, encontramos que la transferencia de y hacia el "psi", no es sino atravesada por la Institución y la Medicina.

El hospital como sede máxima de intervenciones coloca al paciente como un blanco multiabordado y multitratado, es por ello que de la demanda de análisis poco o nada se filtra, al menos es poco probable que ocurra durante la hospitalización. Desde el médico, la enfermera, el paramédico, el personal técnico de los estudios de laboratorio y gabinete, los trabajadores sociales, hasta los voluntarios, religiosos, y alguno que otro espontáneo, se dedican a proporcionarle al paciente -por lo común sin que él lo pida-, un servicio, un tratamiento, un espacio, donde además de realizar el procedimiento que su disciplina amerita, también se le cuestionan las condiciones de su accidente o enfermedad, también se le obsequian regaños, consejos, regalos, odios, afectos o hipótesis sobre lo que le pasó o le pasará. Así se le prodiga una atención que suele obturar la posibilidad de una demanda, antes bien, ésta se encuentra -en sentido estricto- localizada y proviniendo de aquel que se supondría estaría en lugar de ofertador. Dice Lacan que con oferta se crea demanda15, la demanda es del que habla, del que pide, en los hospitales esto parece decirse así: Con oferta yo te demando.

La intervención del "psi" que se esperaría tuviera una lógica distinta a la de los otros potenciales escuchadores, se ubica con frecuencia en el lugar del que pide. Pide al otro que hable, que diga de lo que le ocurrió, habría aquí una línea diferencial muy frágil entre el ofrecer una escucha y el pedirle que hable. Aún a pesar de que el "psi" no sea quien establezca la demanda, su posibilidad se reduce al orden de la intervención, no tanto al del espacio para que una demanda en el sentido psicoanalítico se geste. Ello debe tenerse muy en cuenta y lejos de recusarlo pensemos cómo en éstas condiciones se puede establecer esa intervención.

El modelo de enlace, paradigma del funcionamiento en un Hospital, marca la pauta para la transmisión de la demanda entre enfermo-personal médico-"psi". El modelo de enlace tiene como cometido "detectar oportunamente alteraciones emocionales en el paciente o sus familiares a fin de tratarlos"16 y esta labor recae principalmente en el equipo; de esta forma, la solicitud de atención "psi" se plantea desde algún miembro del equipo mucho más frecuentemente que del lado del paciente. En rigor aquí se trata de una demanda de ese sujeto que atiende al enfermo, léase médico, enfermera, o cualquier otro empleado incluido el "psi". Todo ello favorece que el paciente se ubique en posición -siguiendo la lógica de la transferencia- de eromenós (el amado) y el "psi" en posición de erastés (el amante); Ello contrasta con la transferencia de la praxis psicoanálitica, donde el paciente es erastés y es quién lleva la voz de la demanda para que se desate la lo-cura del saber y del amor con ese partenaire eromenós que es el analista.

Pero avancemos un poco más ¿aquí donde se encuentra el supuesto saber, soporte de la transferencia lacaniana? ¿El saber está supuesto al médico? ¿A la institución? ¿Al "psi?.

Una respuesta somera podría hacernos hipotetizar que el enfermo hace sujeto del supuesto saber al médico; el hecho de que el médico se lo crea como casi condición de su labor es cosa aparte, pero en efecto sostiene en mucho la transferencia, no obstante, en otros casos con una particular forma de establecer la transferencia, el supuesto saber está compartido entre el paciente, el médico, y el "psi"

En la transferencia sabemos con Lacan que se trata de alguien que habla y se dirige a otro que supuestamente sabe, buscando verdad. Si la transferencia existe porque el significante no cesa de no representar al sujeto para un otro significante, si la transferencia es la puesta en acto de la realidad sexual del inconsciente, veamos como se interjuega en la clínica del cuerpo lastimado. Porque por otro lado, pensar la inversión de los lugares transferenciales eromenós-erastés nos recuerda a la transferencia apellidada psicótica.

Creo que ante situaciones tan brutales como las que se viven en un Hospital de Urgencias hay una suerte de automatismo transferencial que echa a andar el paciente para aquel que llega en la disposición de escuchar lo que él tiene que decir. Sabemos que el paciente en el hospital es tratado muy frecuentemente con un cierto dejo de infantilismo, se le trata como a un pequeño niño que no debe saber, que no puede, el que no entiende, a veces ni siquiera se le mira al rostro al revisarlo o al preguntarle cosas; en el otro extremo está el personal médico que favorece una relación transferencial y luego no saben ya que hacer con lo suscitado, entonces se le llama al "psi". Cuando se abre un espacio de escucha, el paciente suele establecer pronto su transferencia.

Intentemos dimensionar la transferencia. El quehacer que se lleva a cabo en las urgencias a mí me evoca el trabajo de Francoise Davoine con respecto a la mostración, a las definiciones ostensivas: "Una especie de ritual de denominación en el que se designa con un gesto lo que no se puede nombrar" y que..."depende no solamente de las circunstancias, sino de la persona que la recibe"17. Se trataría aquí de una transferencia que tiene que ver con lo real. El paciente con un cuerpo desmembrándose se muestra, así -en su miseria, en su tragedia-, ante nuestros ojos. Como en el caso de Juan, un sujeto que se haya hablando y de pronto irrumpe un cuerpo real que se halla al mando de las comunicaciones y que se exhibe en toda su apertura, en toda su inimaginabilidad. ¿Cómo significar eso que el cuerpo, más que hablar, parece gritar amordazado?. Hay ahí algo que se muestra, que no se puede nombrar y el cuerpo de un otro que mira responde, esto no es sin consecuencias, pues ser receptáculo de una mostración tal lleva a jugar el cuerpo propio, compromete el cuerpo del que está ahí para recibir la mostración, y lo hace con su mirada, con su presencia, o con su síntoma.

El enfrentar sujetos con cuerpos que semejan cadáveres en proceso de putrefacción, de corrupción, moviliza al horror. Es innegable, el horror en esta clínica es compartido, ahí está un preludio a la intervención. Bataille dice así "... la violencia y la muerte que la significa, tienen un sentido doble: por un lado el horror que nos aleja, vinculado al apego que inspira la vida; por otro un elemento solemne, al mismo tiempo que aterrador, nos fascina e introduce un trastorno soberano"18. Esta paradoja es redondeada por Bataille cuando habla del temor que tenemos a que la violencia se contagie. La violencia tan temida y tan fácilmente contagiable, de la que el analista no se halla inmune; tememos que esa podredumbre nos alcance y nos recuerda la amenaza de que para uno mismo la muerte también es destino.

La clínica de los accidentes, de las urgencias comparte un campo con la psicosomática, de hecho toda clínica "psi" dentro de la medicina convoca una lectura psicosomática. Ya se ha comparado en muchos textos la clínica de las psicosis con la de la psicosomática, estableciendo entre ellos el terreno mutuo del delirio. Dice Dejours19 a propósito que la agresividad -que sabemos que tiene su asiento en la especularidad del yo-otro-, descargada contra sí con la inherente violencia, es destino de mutilación o suicidio; descargada con los otros es asesinato; y por supresión conduce al desarrollo de una enfermedad psicosomática. Pero aquí no trabajamos una lectura de la clínica del cuerpo lastimado a partir de la psicosomática, que no deja -¡desde luego!- de exhibir con todas sus credenciales la filiación que éste tiene con ella, sino más bien hacemos una lectura de esta clínica a partir del psicoanálisis.

Hay una sensación de que esta clínica se le parecería a la de las psicosis, en el sentido de que el registro de lo real aparece preponderantemente. En las psicosis y en la clínica del cuerpo lastimado, el real cede poco espacio a los otros dos registros. O lo decimos así: ante el horror exhibido -carne, sangre, infecciones, mutilaciones- el real es de tal forma conjurado que hace de esa materialidad tierra inhóspita para la simbolización, y hasta aún para la imaginarización.

Sé que ésta analogía acarrearía severas contradicciones teóricas sino se esclarece que tal analogía contempla básicamente dos aspectos: por un lado un posicionamiento transferencial similar al de la psicosis, al menos en la fase de shock, donde se inicia el trabajo durante la hospitalización; y por otro, la simetría entre lo horroroso y abismal que es propio del real y que aparece compartido en ambas clínicas. ¿Por qué intentar explicar la transferencia de la clínica del cuerpo lastimado a partir de las psicosis? Porque son los elementos a mano para decir algo sobre la transferencia tan sui generis de esta clínica, que no se le parece a la que se suscita un poco más "asépticamente" (¡valga el término!) en el consultorio analítico.

Allouch20 introduce la cuestión de que el neurótico transfiere y el psicótico plantea transferencialmente. Ello implica que el analista que se presta a soportar una transferencia se encuentra en una posición idéntica, dice Allouch, a la del psicótico, pues sostiene con él la función de erastés; analista y psicótico comparten también la función y el lugar de supuesto saber, si hay algo que saber ambos tienen que saberlo. En esta clínica el planteamiento de la transferencia muy a menudo y durante el periodo de hospitalización suele ser de este orden

Hay cosas del cuerpo que se le escapan a la palabra para significar, hay cosas del cuerpo que adolecen de significante. Eso lo sabe bien en general no sólo la clínica psicosomática, sino cualquiera otra, así como también el arte y el encuentro erótico. Una dimensión real de la transferencia en esta clínica involucraría entonces la falla de la palabra que no alcanza a decir de ese cuerpo y el lugar que en ello ocupa el analista.

Pero como en toda transferencia también lo imaginario está presente. Hay un autor, Haynal, que habla de "la exhibición de heridas"21, una forma muy común en los pacientes de "elaborar" sus heridas; al mostrarlas, el paciente busca mirar el rostro del que observa y así poder tener una mejor idea de la gravedad o evolución de su herida, busca encontrar una respuesta a su pregunta sobre "cómo está mi lesión". Nada más imaginario que ser espejo, espejo-apoyo a un cuerpo cuya fragmentación aparece más acá de la fantasía, donde la mirada participa fundamentalmente y en esta clínica toma un valor de acto, en mancuerna con la presencia y el silencio compartido. Parece que el paciente con su mirada busca en ese otro que lo mira una respuesta a su pregunta -que va más allá de las heridas-, y que tiene que ver con ¿qué soy?, ¿qué quedo?.

El papel de la mirada en la clínica del cuerpo lastimado sostiene en parte, precariamente, el desatamiento de la fragmentación del cuerpo. La mirada del que escucha contribuye a mantener con dificultad las partes de un espejo roto que amenaza con hacerse añicos. A veces ese espejo estalla ante nuestra mirada, otras, el paciente lo traía ya hecho polvillo entre sus ropas aún ensangrentadas.

Pero si -como Lacan lo plantea en varios momentos-22, los órganos internos pertenecen a la categoría de no especularizables, junto con la voz, la mirada o las heces, hay algo de lo que ahí se juega de inimaginable, incompatible a la especularización, donde el que mira no puede saber nada de lo que esa verdad inmunda, real y universal, exhibe. La verdad que no puede ser dicha toda, habla con una lengua desconocida.

A pesar de que poco se puede decir del cuerpo y sus verdades, hay también una otra dimensión en la transferencia, importantísima, aquella que inserta la palabra y que da la posibilidad de que algo pueda ser nombrado por el sujeto, la posibilidad de acceder a algo simbólico dentro de todo ese paraje de elementos extranjeros y difíciles -sino imposibles- de nombrar. Porque una cosa es que la verdad pueda ser dicha a medias cuando más, y otra que se le confine a su enmudecimiento. Como en el caso de José y su grito de muerte ahogado por la intubación. Se trata de poder escuchar algo que el paciente tiene que decir, sin acallarlo, y de que se apropie también de palabras que puedan o intenten expresar su experiencia, su dolor, su preocupación, su culpa. Pues parece que en el hospital el lenguaje se vuelve algo inaccesible de significar para el paciente, no solamente toda esa jerga de términos técnicos, sino que los conceptos de vida-muerte, parecen estar del lado médico o del equipo multidisciplinario y ahí se queda el paciente enmudecido. Se trata pues de por la transferencia acceder a una dimensión simbólica, advertidos de que ésta función fundamental se halla muy limitada.

 

IV UNA ETICA:

La del acto analítico

¿Qué ética nos convoca como clínicos? Sin duda aquella de los valores de la verdad, aquella del deseo, aquella que hace efectos. Pero ¿de qué saber se puede hablar aquí? Ciertamente no de alguno que nosotros pudiéramos enseñarle al paciente, ya lo vemos, pensarlo así sería y lo es absolutamente patético. ¿Quizá de un pretendido saber sobre cómo hacer el bien? eso resulta propio de las disciplinas religiosas, y en la disciplina nuestra toma un cariz más bien ridículo. Acá proponemos que se trata de una ética que da fundamento a la existencia de eso llamado psicoanálisis: la ética del acto psicoanalitico.

La ética en la clínica de las instituciones médico-hospitalarias tiene a la diestra una gran tentación: protegernos bajo el discurso del poder, mismo que se facilita por la cercanía que con el médico tenemos dentro de un equipo multidisciplinario en la institución hospitalaria. Aquí el saber supuesto se toma bajo la égida de verdad. El médico y sus secuaces, bajo el escudo de supercientificidad creen poseer, de facto, la verdad de lo real de ese cuerpo sufriente.

El caer en una posición de amo ("yo sé lo que a usted le conviene, yo le voy a explicar qué pasa, yo sé curarlo, a usted le está pasando esto"), el posicionarse de tal modo es marcado por nuestra impotencia, por la propia limitación ante la muerte, el sufrimiento, y el cuerpo hablante, frente a nosotros, al que no entendemos nada.

Yo creo que la ética nos conmina a poder oír ahí algo de lo que la historia de la pulsión mortífera del paciente anuncia, así de manera tan brutal; poder dar cabida a la posibilidad de que el deseo de muerte pueda ser asumido por el paciente. Ser testigo, en el sentido de que atestiguar tiene que ver con alguien que asiste a otro en ciertos actos, alguien que ha visto u oído algo, ser testigo de la muerte. Ser testigo de ese acto destructivo y de todas las carencias con las que el paciente acompaña su vida, en particular en este tipo de instituciones -hambre, hacinamiento, carencias materiales dramáticas, etc.-. Ser testigo para que eso se pueda escuchar y no se olvide, cito a Lacan "Lo desconocido temible, más allá de la raya, es lo que en el hombre llamamos el inconsciente, es decir, la memoria de lo que olvida. Y lo que olvida -pueden ver en qué dirección- es aquello para lo cual todo está hecho para que no piense -la hediondez, la corrupción, siempre abierta como un abismo- pues la vida es la podredumbre".23

Para quién se posiciona del lado de la escucha, esto me parece, debe ser fundamental de ubicar. La institución hospitalaria tiende a ser sorda a la pulsión de muerte, paradójicamente siendo ésta la materia con la que trabaja; se trata tal vez de abrir un canal por el que pueda escucharse -más allá de los multiplicados furores curandis- el deseo del paciente. ¡Cuantas veces damos por sentado y confundimos el deseo del paciente con sus demandas de sanación y felicidad!. Se trata de poder hacer un espacio de trabajo -como dijera N. Braunstein-24 en las rendijas de la institución, pero siendo congruentes de que tomar a la muerte como instrumento de trabajo implica saberse advertido de ella.

Pues bien, crimen, castigo, muerte, locura, putrefacción, sangre, carne, mutilación, materia prima de trabajo que implica -como he venido tratando de tejer- una ética y una erótica que se entrelazan para dar cuenta de la (im) posibilidad de un acto analítico.

Quizá la posibilidad ética en esta clínica lastimosa será sólo si nos advertimos de que lo que pretendemos escuchar se halla del lado de lo imposible. Que esta actividad tiene el límite que es marcado por un cuerpo sin palabras. Que es una actividad invadida por la muerte, donde el recular ante el horror no está exento, pero que también existe la oportunidad de dar un paso adelante. La posibilidad ética de intervenir sobre esta erótica es quizá hacer justamente de la imposibilidad un acto.

HILDA FERNANDEZ ALVAREZ

CIUDAD DE MEXICO, 25 noviembre, 1999

Notas Bibliográficas

1- Esta concepción de la clínica, aunada a una dimensión poética, la trabaja Helí Morales en su libro "Sujeto y Estructura" Ediciones de la noche. México 1997. Pp 211

2- Diccionario de la Real Academia Española

3- Freud Sigmund "Lo Ominoso" (1919) Obras Completas Tomo XVII, Pp 215. Ed. Amorrurtu, Buenos Aires.

4- Op. Cit. Pp 225

5- Op. Cit. Pp 242

6- Lacan, Jacques "El acto psicoanalítico" Seminario inédito. sesión del 29 de noviembre de 1967

7- Lacan, Jacques "La ciencia y la verdad" (1966) en Escritos 2. Ed. SXXI México 1995 Pp 847

8- Freud, Sigmund. "Más allá del principio del placer" (1920) Obras Completas Tomo XVIII, Ed. Amorrurtu, Buenos Aires.

9- Freud, Sigmund. "Tres ensayos de teoría sexual" (1905) Obras Completas Tomo VII, Pp Pp 153-165. Ed. Amorrurtu, Buenos Aires.

10- Freud, Sigmund. "Más allá del principio del placer" Op. Cit. Pp 32-33.

11- Bataille George "El erotismo" Ed. Tusquets Barcelona 1988. Pp 85

12- Freud Sigmund. " "Psicopatología de la vida cotidiana" (1900) en Obras Completas. TomoVI Ed. Amorrurtu Buenos Aires Pp 172

13- Op. Cit. Pp 176

14- Derridá Jacques "Mal d'archive" Ed. P.U.F. Francia. Pp 39

15- Lacan, Jacques "La dirección de la cura y los principios de su poder" (1958) en Escritos 2 Ed.SXXI México 1995. Pp 596-599.

16- Haynal A. y Pasini W. "Manual de Medicina Psicosomática" Ed. Toray Masson. México 1982.

17- Davoine Francoise "La Locura Wittgenstein" Ed. Epeele México 1992. Pp. 51

18- Bataille Op. Cit. Pp 67 - 68

19- Dejours Christophe "Investigaciones psicoanalíticas sobre el cuerpo: supresión y subversión en psicosomática" Ed. SXXI, México 1992 Pp 19 - 30

20- Allouch Jean "Ustedes están al corriente, hay una transferencia psicótica" Littoral 7/8 de Littoral No. 21, octubre de 1986. Pp 39-65

21- Haynal A. y Pasini . Op. Cit. Pp. 238-239

22- Lacan, Jacques "Subversión del sujeto y dialéctica del deseo" (1960) Escritos 2 SXXI México 1995 Pp 798.

También se encuentra en el seminario de La Identificación de 1962 y en el seminario de La Angustia de 1963 donde la inespecularidad de tales objetos parciales conforman el terreno para la creación del objeto a.

23- Lacan, Jacques "La Etica del psicoanálisis" Seminario 7. Ed. Paidós Argentina, 1995. Pp. 279

24- Braunstein, Nestor "Sobre la epistemología del Psicoanálisis". Seminario de los lunes en la UNAM. Clase del 29 de febrero de 1996.

Para enviar colaboraciones, sugerencias, comentarios, etc.
escribir a relatos@psicomundo.com