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El estatuto del deseo en la decisión de una intervención médica

Julio Ortega Bobadilla

Existe una nueva problemática en lo que se refiere al hombre y que se empareja con las elucubraciones de ese género tan malamente llamado ciencia-ficción, pues sabemos nosotros que la ilusión, el sueño y la fantasía son la morada oculta del saber y la verdad. Las promesas de la modernidad, basadas en buena parte en el desarrollo de la técnica han dado a la luz un nuevo ensueño prodigioso y siniestro como la formidable invención de Frankenstein, producto del desvelo de la tierna, grácil: Mary W. Shelley. La Posmodernidad hendida por una incertidumbre gozosa, plantea nuevos escenarios para el juicio ético que amenazan los valores considerados tradicionalmente como inalienables del hombre.

El rol del médico ha cambiado del papel de luchador contra el Mal, chamán eficaz, pastor y guardián de la vida de la persona, al de un ser casi omnipotente que puede decidir sobre el futuro del hombre de manera sobrecogedora. Su poder sobre el paciente, es tal que, nos recuerda al mismísimo poder de la Madre sobre su producto, al cual puede con su pasión o indiferencia marcar o borrar del todo.

Digámoslo en otras palabras y con nuestro ejemplo hagamos un comentario psicoanalítico y por qué no: filosófico. El niño en su relación con la Madre, se topa con un ser prácticamente omnipotente. Su vida pende del fino hilo de amor por el cual se sostiene vivo en este mundo, alimentación, cariño y deseo de vivir le son proporcionados por esa presencia en mucho indescifrable. Esta sombra, esa Cosa carnal e invasiva que es mamá juega para él un rol determinante en su origen y en su posterior forma de encarar su destino, así entonces el Edipo ya está ahí presente como una Demanda de amor y un deseo de madre. Bebé quiere presencia absoluta, servidumbre completa por parte de mamá. Mamá va y viene, aparece y desaparece en un juego de presencias y ausencias (1, 0, 1, 0, 1, 0...) que revitalizan el deseo e inauguran el protopensamiento, siempre dirigido a encontrar la respuesta de esa falta, a buscar también la forma de paliarla a través del juego y la imaginación, de la representación simbólica.

Es un juego de vida y de muerte, de oscuridad y luz, que establece una primera dialéctica en el sujeto, juego dual que repetiremos una y mil veces a lo largo de nuestras vidas a través de los desencuentros y encuentros con la venturosa dicha del amor o las cartas marcadas de la suerte. Aquí tendrá su origen una división estructural, un desgarramiento germinal que hace que el ser humano esté abierto siempre a algo distinto de lo que se imagina - el Inconsciente -, y condenado a alienarse en las barreras de la "salud" para no precipitarse en los abismos de la "locura".

Esta dialéctica marca nuestra visión del mundo y nos clava, a veces, en cosmovisiones pletóricas de prejuicios y estilos que no recogen sino ese espíritu banal, dual y maniqueo comprensible sólo a partir de esa historia infantil de todo o nada. De aquí, por otro lado, se derivan ideas que reproducen en diferentes niveles, esas contradicciones imaginarias, pero fundamentales que rigen la lógica del sentido común frente a la dualidad normalidad y patología. Ya los antiguos chinos estructuraban en una dialéctica curiosa del Ying y del Yang de la que tal vez no nos hayamos desprendido aún y a la que hemos ido agregando sin pensar series de oposiciones como: Bien y Mal; Luz * Sombra; Activo- Pasivo; Cordura * Locura; Masculino * Femenino; Vida * Muerte.

El tejido de la materia compleja que ahora nos ocupa, va más allá de la oposición Vida * Muerte en un paciente, toca cuestiones como la autonomía y la libertad. Una nueva violencia se ejerce sobre el hombre, más sutil y al mismo tiempo más efectiva. Focault ha previsto el hecho, al leer en la benevolencia de las intenciones más humanísticas el asomo de nuevas prisiones y cadenas al espíritu humano.

Según este autor, el cuerpo no es más la prisión del alma, sino que el alma es la prisión del cuerpo. Pero uno se pregunta: ¿qué nuevas reflexiones podrían suscitarle el desarrollo sin precedentes de la biotecnología?. Aquí, el cuerpo desde el dominio mismo de lo Real salta desde donde ha sido forcluido, expulsado y toma venganza cruel de la miopía y el descuido judeo-cristiano de Occidente por la carne. La temática general de la bioética puede enunciarse con preguntas como las siguientes: ¿Qué es preferible, salvar la vida o mirar por la calidad de ella? ¿Todo lo que técnicamente es posible hacer, puede o debe éticamente hacerse? La materia concreta abarca cuestiones como: aborto, eutanasia, dejar morir a recién nacidos deficientes experimentación fetal, inseminación artificial y fecundación in vitro, experimentación e investigación sobre humanos, manipulación genética, clonación, trasplante de órganos, relaciones entre médico y enfermo, derecho a la asistencia sanitaria, etc.

Estos problemas son sólo algunas posibilidades de las complicaciones éticas que surgen con los nuevos desarrollos de la medicina y las ciencias biológicas. Este asunto, conocido como bioética, comprende una reflexión interdisciplinaria entre médicos, abogados, psicólogos, científicos, religiosos y filósofos en la toma de decisiones concernientes a la salud y la vida. Se han establecido centros para la investigación en bioética en Australia, Gran Bretaña, Canadá, y los Estados Unidos. Muchas escuelas médicas han agregado con pertinencia, la discusión de problemas éticos en medicina a sus planes de estudios. Distintos gobiernos han buscado tratar con los problemas más polémicos fijando comités especiales para proporcionar consejos éticos.

Recientemente el código ético de los médicos españoles ya admite la pluralidad ideológica entre sus 160 mil asociados. En la nueva redacción aprobada en el pasado octubre y en relación con el aborto, la frase: "el médico es un servidor de la vida humana", sustituye a la anterior que no consideraba deontológico: "...admitir en la existencia humana un período en el que la vida humana carece de valor. En consecuencia el médico está obligado a respetarla desde su comienzo."

Estos mismos médicos españoles han cerrado filas, no obstante, en cuanto a mantener su condena a la eutanasia activa aunque el término mismo desaparece del texto anterior y en consecuencia, también su anterior definición como: "homicidio por compasión".

Varios temas significativos en el plano filosófico son atravesados por los asuntos que comprenden la bioética. Una pregunta trascendental es, si la calidad de una vida humana puede ser una razón para acabar con la existencia misma o si se debe decidir prolongarla a toda costa.

Hoy en día la ciencia médica puede conservar la vida a infantes discapacitados o inválidos que hace unos años se habrían muerto poco después de su nacimiento, los pediatras contemporáneos se enfrentan regularmente con esta pregunta antes reservada al azar, al destino o a Dios.

Recordemos aquí que 1981 en la Gran Bretaña cobró publicidad nacional un respetable pediatra que cometió un asesinato siguiendo las instrucciones de los padres con un niño con síndrome de Down, el tribunal descargó, en esa ocasión, al galeno de responsabilidad. Al año siguiente, en los Estados Unidos se despertó un gran descontento por la decisión de otro doctor para no proceder con cierta cirugía que aseguraría la vida de otro bebé con síndrome de Down, siguiendo también los deseos de los padres. La sentencia hacia el doctor por la Suprema Corte de Indiana fue aplazada y el bebé se murió antes de que una posterior apelación pudiera hacerse en la Suprema Corte Americana.

A pesar de los esfuerzos por los diferentes Estados de asegurar que a esos infantes discapacitados se les proporcione el tratamiento adecuado que salvaguarde sus vidas a toda costa, países a la vanguardia de estas cuestiones como la Gran Bretaña o los Estados Unidos no han llegado a un acuerdo sobre las decisiones que deben tomarse cuando estos niños "defectuosos" nacen o quien debe tomar estas decisiones.

Los adelantos científicos en materia de medicina han planteado muchas preguntas sin una respuesta clara. Ni siquiera aquellos que defienden la sacralidad de la vida humana están seguros de que los doctores tienen que usar su criterio para prolongar la existencia del paciente y la distinción entre lo ordinario y extraordinario, entre los actos y omisiones, es una materia compleja y de márgenes imprecisos. Muchos afirman que los deseos del paciente deben respetarse sobre cualquier otra consideración y si éstos no pueden determinarse, la calidad de la vida del paciente es la base más pertinente para tomar una decisión sobre el destino del enfermo.

El Consejo de Europa a través del Convenio de Asturias de Bioética, ha signado una serie de disposiciones generales en lo que respecta a la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto de las aplicaciones de la Biomedicina que siguen los principios considerados más elementales de respeto a la dignidad humana. Entre los capítulos de dicho convenio está reservado uno que habla del respeto o la toma en consideración de los deseos del paciente. Es curioso, que en una sociedad capitalista occidental como la nuestra donde la marca de la represión y el acondicionamiento del deseo a patrones sociales permisibles señala una resistencia al deseo en sus formas más puras, se respete el deseo de un... casi muerto. Formulación sencilla, en realidad alude a una cuestión compleja y trascendental y que refiere al estatuto del deseo en situaciones críticas donde el deseo es precisamente lo que ha abandonado el cuerpo y digámoslo claro, el deseo es siempre disconfort. De paso, señalemos que, las concepciones de R. Leriche tan caras a la reflexión médica son claramente absurdas y fuera de lugar en casos de muerte cerebral, pero quizá no resistan un análisis detenido. Dice el autor: "La salud es el silencio de los órganos". Cuando se afirma esto se olvida que la tensión del deseo sexual y del hambre no cumplen con este requisito. Una buena salud sin deseo sexual, sin hambre, sin sed, sin fatiga, sin necesidad de dormir, no es en realidad, una salud en absoluto. Más aún, esas tensiones no son desagradables del todo y no sólo por la promesa de saciedad. Y no es tampoco inútil traer a colación que el dolor mismo puede ser experimentado como placentero como el caso del masoquismo.

Pero volvamos al tema central en esta reflexión, que no es otro que el de autonomía del paciente. Esta no sólo se refiere al caso de la eutanasia activa sino también comprende el área de experimentación sobre seres humanos en la que han sido detectados una serie de abusos que nos recuerdan tristemente a Menguele. Generalmente se está de acuerdo que los pacientes deben dar consentimiento formal a cualquier procedimiento experimental. ¿Pero cuánta y cómo se da dicha información a los pacientes en un momento dado? El problema es particularmente sutil en el caso de experimentos al azar controlados, en la que los científicos consideran que la manera más deseable de comprobación de la eficacia de un nuevo procedimiento es la ignorancia de un paciente.

La misma asignación de recursos médicos se ha vuelto un problema que involucra la decisión entre vida y muerte. Cuando los hospitales tienen un número limitado de máquinas de diálisis los médicos deben establecer criterios sobre cuáles de sus pacientes que padecen alguna enfermedad que hace disfuncionales sus riñones, pueden utilizar las escasas máquinas.

Algunos médicos han defendido el criterio de que se atienda a los enfermos por orden de llegada, considerando que es una medida de elemental justicia. Sin embargo, la mayoría ha pensado que, pacientes más jóvenes o enfermos con dependientes económicos a cargo deben tener preferencia.

Pensemos también en el ventilador mecánico que ayuda a respirar a la persona cuando hay insuficiencia respiratoria y el cuerpo no puede exhalar e inhalar por sí sólo o la respiración es muy insuficiente para la supervivencia como es en el caso de: Infartos cerebrales, infarto del corazón, insuficiencia cardiaca, neumonías severas, estados de coma, comas diabéticos, infección generalizada, problemas neurológicos, tumor cerebral entre algunos otras enfermedades en casos como éstos, la decisión médica es más bien espontánea y confiada en un criterio no claro. Reflexionemos también sobre el conflicto que para el médico representa enfrentar la tradición de ciertos grupos religiosos que entre sus normas morales sostienen la no transfusión de sangre o que prefieren que los pacientes sean llevados a morir a su casa en casos en los que la medicina podría quizá prolongar la vida artificialmente. ¿Qué debe hacer el médico? ¿Respetar el deseo del paciente?.

Nuevos problemas éticos surgen a medida que se realizan nuevos adelantos en biología y medicina. El nacimiento en 1978 del primer ser humano concebido fuera del cuerpo humano comenzó un debate sobre la justeza ética de las técnicas de fertilización in vitro. Esto ha conducido al planteamiento de preguntas sobre la validez del congelamiento de embriones humanos y qué debe hacerse con ellos, tal y como sucedió en 1984 con dos de ellos congelados por un equipo médico australiano que quedó ante ese dilema cuando los padres fallecieron súbitamente. Una controversia más en este campo, se ha levantado con indignación sobre ciertas clínicas y agencias que ofrecieron, en un momento dado, una madre substituta como un recipiente que albergaría un bebé producto de la esperma del marido de una madre infecunda para ser entregado después al nacer a la pareja que ha pagado por el encargo. Varias preguntas surgieron: ¿Debemos permitir que las mujeres puedan alquilar sus úteros al postor más alto? Si una mujer que ha estado de acuerdo en actuar como madre substituta cambia de parecer y decide guardar al bebé: ¿Debe permitírsele llevar a cabo su repentino deseo?

Estos problemas han sido sólo el adelanto de lo que en la discusión sobre la reproducción humana será el dominio de la ingeniería genética. Los films: Gattaca de Andrew Niccol y THX 1138 de Georges Luckas, plantean de manera sorprendente, la posibilidad de una sociedad estructurada sobre la base de la manipulación genética que discrimina entre seres humanos "Válidos" e "Inválidos", suministrando sin más a sus miembros de un entorno asfixiante, controlado y perfecto que se asemeja más a la cárcel de un útero materno, que a la vida y sus descalabros, salpicados por encuentros fugaces con la felicidad y el placer.

Por otro lado, no deja de molestarnos y mucho, una pregunta siempre que nos la planteamos: ¿Es la vida un valor que deba situarse sobre toda otra consideración ética?. Recordemos aquí algunos nombres de personas que decidieron bajarse del tren de la vida y cuya brillantez opaca a la de casi cualquier ser viviente: Empédocles, Geràrd de Nerval, Virginia Wolf, Marlyn Monroe, Sigmund Freud, Jorge Cuesta, Maiakovski, Vincent Van Gogh, Amadeo Modigliani, Malcom Lowry, Ernest Hemingway, Alfosina Storni, Paul Celan, etc.

Todos ellos, muertos célebres, inmortales que alcanzaron con su elección, la tarea de llevar a cabo el máximo su deseo tal y como Antígona lo hizo para con su muerte conseguir una estatura divina, desbordándose más allá del dolor, jugándose finalmente por una decisión implacable que ennoblece trágicamente, la condición humana.

H. G. Wells visionario de la circunstancia humana y sus abismos, expuso hace tiempo en su novela "La Isla del Dr. Moreau" - Prometeo demente protagonizado en el cine en 1933, 1977 y 1996, respectivamente, por una tríada sobrecogedora: Charles Laughton, Burt Lancaster y Marlon Brando -, una visión pesadillesca de las implicaciones del deseo de semejarse a Dios del hombre e intervenir en el curso de la Naturaleza, al punto de negar al Omnipotente y recordar la frase de Dostoievski: "Si Dios no existe, todo está permitido". No puedo menos que recordar aquí a Lacan quien dando una vuelta de tuerca más al asunto ha dicho: "Si no hay Dios (Nombre del Padre, Institución, Ley), entonces todo está prohibido". Esta lógica del impedimento ha sido recalcada por Zizek con una sola explicación posible: el Goce en sí, que nosotros experimentamos como "trasgresión", es en su estatuto más profundo algo impuesto, (agreguemos: calculado) y ordenado.

Es en este contexto, que llama más la tensión la problemática que nos ocupa y que el gremio médico salta sin más al apoyar un respeto a los deseos del paciente cuya presunción de base es la de una unidad del Sujeto casado con un deseo sin más. El sujeto escindido en lucha consigo mismo, engañado por la imagen de sí mismo es ignorado sin más. El deseo no es en sí cuestionado como cara de una moneda cuyo envés, siempre lleva un revés. El deseo del paciente no es para el médico cuestionable porque ignora que, como Lacan ha dicho: "El deseo es el deseo del Otro". ¿Hay alguien que no haya sufrido en carne propia eso?. La fábula de los tres deseos que a Freud tanto le gustaba citar, es elocuente. El deseo allí es motor y condena que surge del Otro siempre. Perderse un poco en Freud y más en Lacan no estaría de más para los médicos, de hecho el mago del verbo francés remitiría a los galenos a la lectura presurosa de: La Crítica de la razón práctica, La filosofía del tocador, Los diez Mandamientos y La epístola a los romanos. Para comprender que quizá debamos de aceptar finalmente que: "El deseo es siempre el deseo del Otro".