Reportaje a Jorge Ariel Goldberg ^(*)

Realizado por Sebastián T. Plut

"Un trabajo que no puede ser desarrollado sin límite de tiempo"

Jorge Ariel Goldberg nos cuenta acerca de su práctica como psicoanalista en el Servicio de Pediatría del Hospital Muñiz donde atiende niños con HIV. Además de conversar sobre las características de su trabajo, pudimos hablar sobre los efectos posibles en la persona del terapeuta. Cómo éste debe captarlos en la propia subjetividad es, al mismo tiempo, una parte del trabajo terapéutico y una forma de cuidarse.

 

Sebastián T. Plut: ¿Cuál es tu actividad en el hospital?

Jorge Ariel Goldberg: Trabajo como psicólogo en la sala de pediatría del Hospital Muñiz. Tenemos un equipo con cuatro colegas (dos psicólogas de planta, como yo, y dos concurrentes) y una psicopedagoga. Soy el más antiguo en la sala ya que trabajo desde el año ´91. Desde hace unos cinco años la sala de pediatría, en la cual me desempeño, atiende exclusivamente casos de SIDA pediátrico.

SP: ¿Qué tipo de población atendés?

JAG: Atiendo niños pero, desde luego, la atención se extiende a sus familiares cuando –en función de las necesidades del chico- resulta importante dialogar con ellos.

SP: ¿Cuales son las características de esta población?

JAG: En su mayoría son familias provenientes de la provincia de Buenos Aires y muy afectadas por la crisis económica y social del país.

SP: ¿El trabajo con estos pacientes implica alguna diferencia respecto de la técnica?

JAG: Si la pregunta se refiere a la técnica psicoanalítica, desde luego que en la sala de un hospital la técnica psicoanalítica es impracticable. Según creo, la técnica de trabajo tiene referencias que exceden el marco del encuentro con el paciente. A saber: a) es importante considerarse como parte de un equipo profesional que atiende al paciente. De ese modo uno puede funcionar (y esto es importante) como puente entre el paciente y el equipo médico en lo que hace a que el médico capte la significación emocional que para el niño y su familia tiene su práctica su palabra y su silencio. Muy frecuente es que el médico omita que el niño es un sujeto de pensamiento de emoción y - también- de derechos constitucionales. Esa omisión hace que se sienta eximido de hablar con su paciente(que no es estrictamente la familia sino el niño) aportando al desconcierto, la soledad e incluso a la resistencia del niño al tratamiento médico.

En mi trabajo utilizo una concepción del juego cuyo fundamento es psicoanalítico (juego como vía regia para la elaboración traumática, para la expresión de la fantasía inconciente, de la fantasía de enfermedad y de curación). Tomo muy en cuenta que el juego creativo de un niño tiene de por sí una función terapéutica. Valoro la función de testigo en que el niño me ubica dentro de ese proceso.

Yendo a mi técnica no es sencillo decidir como intervenir. Piensen que para quienes entendemos que la clínica se sostiene en la trasferencia, el trabajo en sala tiene una serie de cuestiones insoslayables. El motivo de internación, tanto como el de alta, tiene fundamentos médicos y no psicológicos. Los pacientes no hacen consultorio externo, por lo tanto yo el encuentro el paciente y la interrupción del contacto está decidido por causas extrínsecas al vinculo con el terapeuta. Estos son pacientes que tienen varias internaciones por año y que afortunadamente están prolongando durante más años su período de vida. Volviendo a la técnica: le ofrezco a todos los niños internados la posibilidad de jugar (y tratar de entender que cosas le están pasando). De ahí en más la decisión es del niño. Si me habilita como interlocutor o no, depende de él. Cuando dice que no una vez, vuelvo a ofertarlo algún tiempo después. Nunca se lo fuerza a jugar porque el único juego valioso es el espontáneo. El juego del niño en estas condiciones (internado por contagio de SIDA) incluye desde ya, una posición hacia su patología orgánica y hacia el equipo de atención.

La pregunta a esta altura es como intervengo. La interpretación es sólo una de las alternativas. Muchas veces es una interpretación no dirigida directamente al niño sino dramática (es decir desde uno de los personajes del juego a otro personaje). Otras veces en lugar de la interpretación decodifico el deseo o la necesidad de mayor información y le pregunto al niño si hay algo que quiera hablar con el médico, por ejemplo.

Otras veces, en silencio voy recogiendo material, dejando que el juego se desarrolle y que considere que es realmente pertinente que yo intervenga( lo cual no es sencillo de determinar). Creo que es conveniente intervenir cuando lo que uno va a decir o dramatizar se asienta en un territorio común establecido entre el paciente y el terapeuta, en la zona transicional creada entre nosotros dos. Cuando tengo esta sensación originada en mi empatía, intervengo técnicamente y trata de evaluar luego si logré continuidad en nuestra comunicación o si lamentablemente interrumpí o invadí intimidades que el niño aún no me presentó

SP: ¿Hay alguna diferencia entre lo que suponías podías lograr, cuando empezaste a trabajar, en términos de metas u objetivos y lo que pensás ahora que podés lograr?

JAG: Al comienzo de mi trabajo yo sabía que iba a tener que aprender, que no estaba en ese momento en condición de tener metas más allá que ir descubriendo cuál podría ser la aproximación más adecuada a los pacientes.

Las metas genuinas se tienen que deslindar de ciertas depositaciones transferenciales de los niños. Un momento en la transferencia del niño con SIDA hacia el terapeuta, es de máxima idealización transferencial. En ese período la fantasía que subyace al vínculo es que mientras habla o dibuja del" bicho" (modo en que suelen referirse al SIDA los niños) en presencia del terapeuta, se va produciendo una evacuación exitosa o estableciendo una forma de control de los efectos temidos de la enfermedad, "el bicho", en el interior del cuerpo propio o en el de sus padres.

La caída de la idealización da lugar a dos alternativas: o que el terapeuta sea vivido como persecutorio o que sencillamente, al constatar el niño que no tiene los poderes mágicos supuestos, sea ubicado en un lugar de cierta indiferencia más o menos hostil.

Con la trasferencia persecutoria se puede trabajar pero, con la otra, cuando el niño pierde la ilusión de curarse, el vínculo con el psicólogo y con todo el equipo de salud, es más difícil de levantar. Claudica, de alguna manera la capacidad de jugar.

Las metas que uno establece no pueden -entonces- depender del vínculo con el paciente. Lo que aprendí es que en este trabajo hay una parte de las metas (generar y efectivizar un adecuado proceso de diálogo con el paciente y su familia que contenga al chico en lo referente al conocimiento de lo que le está pasando, que se le está haciendo,,,) que depende del trabajo interdisciplinario con los médicos. No depende sólo de uno. Todo este cuidado por el modo al que al chico se lo trata, como sujeto de comprensión y de derechos, hace que las metas de uno deriven también de la bioética ( y no solo de una teoría psicológica).

Por último lo que depende más directamente de uno, establecer un vínculo en que el niño pueda sentirse verdaderamente "escuchado", el captar la significación del material que produce, eso ya sí depende más estrictamente de las posibilidades que el psicoanalista tenga de hacer jugar lo aprendido previamente con la máxima creatividad posible.

Entonces: al comienzo no tenía sino la expectativa de aprender, lo que no me imaginaba es cuanto de lo que uno puede y debe hacer no dependía exclusivamente de la teoría y la clínica psicológica. Lo que uno puede y debe hacer se encuentra en buena parte muy ligado al trabajo con los médicos y –aún más- al auxilio de la filosofía que conlleva la bioética. Descubrir esto sin duda representa un crecimiento para mí, pero para lograrlo tuve que superar una suerte de herida narcisista.

SP: ¿Cuáles son los efectos posibles de este trabajo, durante la sesión, en el analista?

JAG: Los efectos que capto en mi subjetividad durante la sesión son múltiples. Supongo que los que más pueden interesar para comentar en esta ocasión son los efectos tóxicos. Desde luego que el trabajo que realizo tiene un componente tóxico muy alto. Recibir de primera mano, el modo en que el niño se sintió concebido y contagiado por sus padres, o la manera de captarse perseguido y devastado desde dentro por los "bichos", escucharlos armar historias donde "el cielo" es un lugar en el que se preparan para estar, todo eso tiene un efecto muy conmocionante.

Hay efectos como el aturdimiento, que se me presenta como una sordera transitoria. Me refiero a que puede suceder cuando un chico esta expresando material con esas características (muy conectado con su dolor, o en un proceso elaborativo), puede devenir en mí una cierta sordera momentánea. Es así: quedo unos segundos escuchando sonidos y pierdo las palabras (al menos dos o tres) que me dejan sin registro de lo que el chico exactamente dijo.

Creo que, al mismo tiempo que una "resistencia en el analista" se juega algo de protección de la propia sensibilidad. A través de esta sordera "logro" que el efecto invasor que viene del paciente, me impacte no de un golpe sino de dos (le pido al niño que me repita) y, supongo, que mientras tanto voy dándome unos segundos más para que se junten mi registro inconciente con el registro conciente advenido sólo luego de la repetición.

En otros casos otro efecto tóxico es el de una tristeza cansada (con una sensación a veces más física que psíquica), que cierra mucho mi proceso psíquico sobre sí mismo. También puede destellar en mí un odio hacia ciertos aspectos de la vida del paciente o sobremanera de sus familias.

Aquí cabe un triple trabajo: a) relato a otros colegas de las propias sensaciones, intentando colegir si en ese afecto que uno está sintiendo tan intensamente hay lo que Grinberg llama contraidentificación proyectiva, y que Winnicott también menciona cuando se refiere específicamente al odio que producen objetivamente ciertos pacientes. Es decir que ciertas evacuaciones del paciente lo encuentran a uno sin mucha más alternativa que quedar desbordado de un sentir peculiar, ese que el paciente proyecta, sin que en el quedar desbordado importe tanto la subjetividad del terapeuta; b) trabajo de autoescrutinio: el trabajo sobre el sentimiento de tristeza puede revelar que uno quede peculiarmente tocado en lo inherente a los afectos más íntimos. Aquel lugar en nuestro sentir donde un duelo aún está por hacerse, suele quedar peculiarmente a la luz cuando inunda nuestra capacidad receptiva. En este aspecto lo que uno tiene que tener mucha atención es con el "autocondolerse", que suele ser un sentimiento para llevar al propio análisis, y del cual hay que rescatarse en sesión. El dolor íntimo, quitado de la capa de autoconsuelo puede ser rescatado por el amor a la verdad que para trabajar con los chicos hay que tener. Ese amor a la verdad (que el testimonio del niño conlleva) tiene un efecto tan poderoso que nos conduce de nuevo al paciente, a sus razones, sus interrogantes y sus pasiones; c) el del propio análisis personal, desde luego imprescindible para sostenerse bien emocionalmente.

SP: ¿Cuáles podrían ser las consecuencias a posteriori de este trabajo?

JAG: Hoy por hoy, el momento de mayor desvalimiento en el trabajo es cuando se está en sesión. Allí uno está mucho más expuesto afectivamente. A posteriori, aún cuando uno siga poseído por afectos como los que antes relataba, uno tiene muchas alternativas –algunas de las cuales ya las mencioné-:

• - supervisión
• - análisis personal
• - relato del caso a colegas que enfrentan problemas clínicos comunes
• - escribir, como modo de desplegar la sesión y comenzar a discriminar entre los afectos sentidos, cuales pertenecen más definidamente a los propios procesos anímicos (los del terapeuta) y cuales han sido sentidos producto de la invasión afectiva del paciente, que no le dejó, al terapeuta, otra alternativa que sentir ese afecto y no otro (la contraidentificación proyectiva). Esto requiere un considerable trabajo extra-sesión; pero a veces es imprescindible para irse desintoxicando.

Si el a posteriori supone pensarse de acá a unos años, sencillamente creo que hay que darse cuenta que este en un trabajo que no puede ser desarrollado sin límite de tiempo. No creo tanto en un límite de tiempo que pueda darse para todos. Sí creo en un límite interno, después de una determinada cantidad de años de trabajo con esta patología. Sería necio no darse cuenta de que la propia salud mental está muy expuesta en cualquier tarea clínica. En este caso, en que se juntan niñez, desvalimiento y, eventualmente, muerte... uno no puede pensar que puede trabajar más allá de un cierto límite (interno) que habrá que lograr detectar.

SP: Tomando en cuenta lo que ya hemos conversado sobre los efectos de la clínica con estás pacientes, ¿encontrás diferencias respecto de otro tipo de pacientes?

JAG: Respecto de las diferencias con otros pacientes, existe. La diferencia creo que está dada por que aún hoy, en los pacientes que se atienden en el Hospital Muñiz, la cuestión de la sobrevida no está garantizada (más allá de que el tratamiento ha aumentado su eficacia y el número de muertos, en los últimos años ha ido en muy considerable declive). El problema para garantizar la sobrevida se juega en que los pacientes viven en un marco de desvalimiento social muy grande y la continuidad del tratamiento es mucho más difícil de garantizar.

Entonces, con los chicos más expuestos (al deterioro y a la muerte) se hace muy duro el trabajo de sostén y en última instancia –suena horrible pero es así- la despedida y el duelo cuando los perdemos.

 

(*) Jorge Ariel Goldberg es Lic. en Psicología (UBA). Psicoanalista. Docente de UCES. Ha escrito numerosos artículos sobre la especialidad.
E-mail: jgoldberg@arnet.com.ar