ENFERMEDAD IATROGÉNICA
UN DIAGNÓSTICO A TENER PRESENTE

2° PARTE

Dra. Rosa Zarina Loureiro Malán
Psiquiatra de Niños y Adolescentes
Psicoterapeuta Psicoanalítica
Psicoterapeuta Habilitante de AUDEPP
Montevideo - Uruguay
E-mail: dosslou@mednet.org.uy

<--- Viene de ...

PLANTEOS DIAGNÓSTICOS EN SANATORIO PSIQUIÁTRICO

Pensamos porqué este paciente no había respondido al tratamiento. Nos enfrentamos a dos posibilidades: a) que la dosis recibida de Clozapina fuese insuficiente; b) Si no deberíamos suspender el fármaco en el caso de que estuviésemos frente a efectos secundarios. Tomamos en cuenta la primera posibilidad y aumentamos la dosis a 50 mgr. en las primeras veinticuatro horas del ingreso. No obstante consultamos telefónicamente al Laboratorio responsable a efectos de recabar información sobre acciones adversas de la Clozapina (Leponex). Se nos informa de la inconveniencia de aportar esta medicación con Neurolépticos y de no aportar Fenitoína. Que la sintomatología del paciente no creen sea debida al aporte de la Clozapina. Pero el paciente había recibido en Emergencia en esos días, variada medicación parenteral entre otros, Neurolépticos y además estaba siendo tratado con Fenitoína por su epilepsia.

Consultamos en Diálogos Latinoamericanos (Latin – Psych 1998) vía Internet y nos informaron Psiquiatras y Neurólogos desde Suecia (Fernández) España (Mateos) y E.E.U.U. (Biaggi,H; Castanón, H.) que en algunos casos, la Clozapina administrada exclusivamente, produce como reacción adversa, insomnio, excitación y confusión. Frente a estos aportes de resultados adversos, con el agregado de que estaba recibiendo otros medicamentos incompatibles con esta droga, optamos por la segunda posibilidad planteada y decidimos suprimir esta medicación. A las veinticuatro horas del ingreso ya llevaba seis días sin dormir, con agitación continua, gritos y llantos, lenguaje por momentos incomprensible al ser emitido gritando y llorando; hetero y autoagresividad lo que determinó continuar con medidas de contención (para su protección y la de los demás integrantes del sanatorio). Éstas consisten en una cincha de tela que está fijada a la cama y que se envuelve en la cintura del paciente, quedando fijada con dos candados de metal.

Primer diagnóstico: Enfermedad iatrogénica reagravada por aporte de medicaciones incompatibles entre sí. Habían aparecido hechos clínicos nuevos que se injertaban de alguna manera en la sintomatología que presentaba Daniel previamente. Se habían reactivado y agravado la agresividad y el insomnio.

Por la posibilidad de que los síntomas fuesen ocasionados por la medicación aportada decidimos interrumpirla al comprobar que su prosecución resultaba nociva.

Tomamos la resolución de suprimir: Diazepán, Midazolán, Prometazina y Levomepromazina. Consultamos Profesor de Psiquiatría y Psiquiatra de Adultos que compartieron los planteos diagnósticos. Le comunicamos a la madre la decisión de suprimir medicamentos que podrían ser responsables del cuadro clínico.

Segundo diagnóstico: Resistencia o reacción paradojal a la medicación antipsicótica típica y atípica. Enfermedad iatrogénica por "Concausa".

Dado que había recibido Haloperidol como medicación de depósito y no había sido efectiva planteamos suprimir esta medicación. ¿Era portador nuestro paciente de Psicosis? Seguíamos dudando de este diagnóstico con el cual lo habíamos conocido.

Frente al planteo de iatrogenia medicamentosa planteamos suprimir medicación, "limpiar el campo" y realizar 3 series de Electroconvulsoterapia como medida terapéutica para intentar dominar la ansiedad de este paciente. Como ansiolíticos aportamos Clonazepán en dosis progresivas hasta llegar a 30 mgr. Día.

Por tratarse de un menor de edad y además enfermo mental; ambos condicionantes de imposibilidad de obtener el Consentimiento Informado escrito del paciente, se le solicitó el mismo a la madre, para efectuar ambos tratamientos.

Realizamos interconsulta con Pediatra Jefe de la Mutualista quien a pesar de enviar Pediatra a Sanatorio, sugiere consulta con Médico Internista. Ambos escriben en la historia "Clínicamente normal". Frente al planteo de búsqueda etiológica de los trastornos que presentaba el paciente, decidimos plantearle a la familia efectuar consulta particular con Profesor de Pediatría. Sugerimos el nombre de un profesional reconocido en nuestro medio y la familia acepta el planteo.

A las cuarenta y ocho de la internación visto por Cardiólogo (a efectos de la valoración clínica previa a la Electroconvulsoterapia) indicó Amiodarona (Miodorit) 200 mgr. Vía oral cada ocho horas, escribiendo en la historia: "Paciente excitado. Tolera el decúbito. No disnea. Presión arterial 110/60. No edemas de miembros inferiores. Electrocardiograma: Taquicardia sinusal de 125 ciclos por segundo. PR: 0.12 segundos. Bloqueo incompleto de Rama Derecha. Se sugiere efectuar M/N con frecuencias entre 60 y 90 por minuto".

Frente al planteo de Iatrogenia, nuestra aspiración clínica era aportar solo la medicación que fuese imprescindible; por esta razón y ante el conocimiento de que esta medicación (Amiodarona) como reacciones adversas podría producir temblor, ataxia y neuropatía periférica, solicitamos consulta nuevamente con Cardiólogo a efectos de que este profesional pudiese evaluar si era imprescindible aportar dicha droga.

Realizada la mencionada interconsulta, el Cardiólogo suspende Amiodarona.

Decidimos también en esta fecha (cinco días de internación), suspender Profenamina (Parsidol) en virtud de que pese a las altas dosis de Neurolépticos de depósito recibidas, no había presentado manifestaciones extrapiramidales teniendo un exámen neurológico en esta área normal.

Tercer diagnóstico: Seguimos manteniendo los diagnósticos realizados desde policlínica: Epilepsia. Retardo Mental.

El diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo comenzamos a ponerlo entre interrogantes.

A fin de investigar etiología de los trastornos descriptos, que unifique el cuadro clínico, solicitamos interconsulta con Profesor de Pediatría, la cual se realiza en forma privada. Al exámen clínico lo encuentra morfológicamente normal; tiene dentición permanente y algunas ausencias dentarias que se corroboran en la radiografía de macizo facial: " ausencia de algunos gérmenes permanentes". Pies cavo bilateral que sería responsable de la marcha "torpe" del paciente. Esta malformación sería responsable de la particular forma de caminar de Daniel. Tetilla supernumeraria. Bloqueo incompleto de rama derecha que no reviste patología. Estas alteraciones morfológicas no constituyen ningún síndrome determinado. Tampoco se corresponde el cuadro clínico con síndrome de causa cromosómica. Al exámen neurológico se encuentra incoordinación inespecífica con hiperreflexia sin Babinski. O sea que se trata de un paciente con Retardo Global de sus cuatro conductas, de tipo orgánico y armónico, con escaso contacto con el observador, contactos que desaparecen de inmediato, son fugaces, no armonizados. Afectividad desorganizada, No juega. No simboliza. Cuadro característico de la Psicosis Infantil tipo Asperger. Como factores determinantes: No hay historia de traumatismos ni infecciones en la niñez temprana, salvo la cianosis de parto relatada por la madre. Queda planteada la etiología metabólica por deficiencia, por lo cual solicita screening metabólico.

Emite el diagnóstico en nuestra presencia, con información a la madre de: Retardo Mental orgánico y Psicosis evolutiva con agresividad.

Esta interconsulta motivó la realización de dos entrevistas nuestras con la familia a fin de calmar la ansiedad que la misma había generado. Les habíamos informado anteriormente, que el diagnóstico de Psicosis con el cual lo habíamos conocido, no era compartible por nosotros en este momento. Les comunicamos que los síntomas que tenía Daniel era "como sí" fuera Psicosis, pero que seguíamos estudiándolo, que tuvieran paciencia y confianza en nosotros. Lo grave de la situación era que ya llevábamos ocho días de internación, con M/C y con persistencia de los síntomas descriptos.

Al solicitar el screening metabólico concurre al Sanatorio Médico Genetista con quien tenemos interconsulta y quien examina clínicamente a Daniel. En el informe de las conclusiones dicen: "El estudio metabólico efectuado con las técnicas mencionadas es normal. En el intento de avanzar en la búsqueda de causas que expliquen el cuadro clínico del paciente sugerimos efectuar: - fondo de ojo con lámpara de hendidura; búsqueda de vacuolas citoplasmáticas en leucocitos de sangre periférica. Determinación en sangre de : - amoníaco postprandial; ácido láctico en ayunas y postprandial; ceruloplasmina; cupremia. Determinación en orina de cobre y ácido orótico. Estudio citogenético con técnicas de bandeo. De ser este normal, búsqueda de Xq frágil mediante técnica de genética molecular."

Todos los estudios sugeridos por Médico Genetista se realizaron y los resultados obtenidos no configuraron ningún síndrome patológico determinado. Pensamos que quizás el trastorno genético podría existir, pero que no se pudo detectar por el límite de nuestros recursos técnicos.

Vicisitudes de la internación:

Fuimos citados desde la Administración del Sanatorio en forma urgente, porque Daniel le había pegado a una enfermera en el pecho y la misma había tenido una crisis de angustia. Tuvimos una reunión con el personal de enfermería explicando las características de este paciente y la edad que estaba cursando explicando la forma en que debían tratarlo. Lo que había sucedido era que lo trataban como si fuera un niño de corta edad, desconociendo que desde el punto de vista físico era un púber. Se quitaba la ropa interior y colocaba sus dedos en el ano. En otros momentos mostraba sus genitales gritando "Mirá!!".

En otra oportunidad en que estaba sin M/C pasó al sector mujeres y tomó con ambas manos los pechos de una paciente internada, con la consiguiente alteración psíquica de la misma y del resto de los pacientes. Cuando llegamos al sanatorio Daniel nos contaba en un estado de humor eufórico que le había tocado "las tetas" a una mujer; lo contaba con un sentimiento de felicidad y euforia, aunque se encontraba nuevamente con medidas de contención. En otros dos momentos rompió en un actuar impulsivo dos vidrios de ventanas con sus puños y pies lo que obligó a aumentar las medidas de contención a brazos y piernas, porque solo con la contención abdominal, él giraba su cuerpo y se arrastraba con los pies hacia la ventana.

En otra oportunidad en que llegó la madre a visitarlo, encontró el piso sucio porque su hijo había tirado la comida y fue a protestar a la administración sobre la limpieza del sanatorio y también manifestó preocupación por las equímosis que Daniel tenía en abdomen y que habían sido causadas por el cinto de contención. En esta ocasión tuvimos que trabajar psicológicamente con el personal administrativo y de limpieza, apoyando al mismo y también con la madre a solas. Solicitamos consulta con Médico Internista quien descartó lesiones internas abdominales logrando tranquilizar a la madre con este informe médico.

Al observar que la relación con el personal de enfermería era menos agresiva en el correr de los días, que con los familiares, hablamos con la madre indicando la necesidad de Acompañante Terapéutico.

Las reacciones de Daniel nos permitieron observar que su conducta era más tranquila con Acompañante Terapéutico (A.T.) de sexo masculino que con A.T. femenino. De igual manera observamos que estaba más tranquilo en presencia del padre que con la madre. Se llamó a la Psicoterapeuta que concurrió en dos oportunidades al sanatorio. Trabajamos la relación entre Daniel y su madre realizando indicaciones terapéuticas: le explicamos que Daniel respondía sin agresividad cuando las respuestas eran concretas, como SÍ o No; él no toleraba el verbo condicional; el "podría" o "debería" lo desorganizaba psíquicamente.

Al día siguiente consultamos Profesor Psiquiatra de Sanatorio, sobre la pertinencia de aportar Carbamacepina y éste sugiere comenzar con Ácido Valproico 125 mgr. dos veces al día. Fuimos aumentando 250 mgr. día hasta completar un gramo diario. Esta decisión se tomó en virtud de que Daniel presentaba un E.E.G. patológico y clínicamente presentaba trastornos del humor y descontrol mayor de sus impulsos. Por estas razones pensamos que la medicación aportada tendría efectos benéficos sobre los mismos.

Pensamos que los síntomas de Daniel tanto podían corresponder al área neurológica como psiquiátrica. Solicitamos entonces interconsulta con Neuróloga a los diez días de internación, dado que si bien el paciente se encontraba menos excitado seguía con medidas de contención por temor de que se dañara a sí mismo o a los demás.

Ella comparte la decisión de aportar Ácido Valproico; solicita Mapeo Cerebral; comienza a disminuir en forma progresiva las dosis de Fenitoína hasta suprimir dicha medicación e introduce Carbamacepina y sugiere interconsulta con Profesor de Neuropsiquiatra, la cual se realiza en forma privada.

El Mapeo Cerebral puso de manifiesto: "Importante sufrimiento cerebral. Es de señalar el antecedente inmediato de terapéutica biológica, lo que no permite valorar en definitiva estos hallazgos"

Consultamos vía Internet y Gargiulo nos destaca que las ondas theta que presentaba en el Mapeo ya habían aparecido en el E.E.G. realizado en forma posterior a los episodios convulsivos antes de la internación. Teniendo en cuenta a) que las ondas theta traducen disfunción local; b) que el sistema límbico parece tener efectos tanto inhibidores como facilitadores del comportamiento; c) o sea que la actividad de algunos de estos mecanismos facilita y mantiene un comportamiento continuado, del mismo modo que la actividad de algunos otros lo inhibe o lo interrumpe, pensamos que de acuerdo a estos tres ítems estábamos aportando la medicación necesaria y adecuada.

A los veinte días de internación la madre me informa que vendrá al Sanatorio a conocer a Daniel un Médico de una clínica privada donde posiblemente internarían a su hijo porque en las condiciones actuales, quedando diez días nada más para la internación, ella no podría tenerlo en su casa de esa manera. (Les corresponde a los pacientes treinta días de internación psiquiátrica al año, pagos por la mutual).

Como médico tratante le contesté 1) Que lo que ella me planteaba no era posible y que aún había mucho camino para recorrer. 2) Que su hijo estaba mejorando en forma lenta pero que estaba mejorando. 3) Que debía tener confianza en nosotros. 4) Que durante muchos años ella había buscado soluciones para su hijo, conviviendo con él y que no debía desfallecer en este momento; pero que si, lo que tenía que ir pensando era, que el día que se le otorgara el alta, su hijo necesitaba continuar con Acompañante Terapéutico. 5) Que por el momento debíamos pensar en mejorarlo y no en medidas de institucionalización; sabemos que la misma es un recurso extremo en el devenir de una persona. En el caso de Daniel la internación en Sanatorio era un recurso transitorio y si bien estaba afectado por una patología crónica, nosotros pensábamos que él no necesitaba ver limitada irreversiblemente su inserción en la sociedad como lo sería en el caso de ser institucionalizado.

El control clínico efectuado por nosotros era casi diario y eso nos permitió tener entrevistas continuas con la madre y el padre a efectos de realizar el apoyo psicológico correspondiente.

Cada tres o cuatro sesiones de E.C.T evaluábamos su evolución y la pertinencia o no de continuar con este tratamiento. Nosotros, el Psiquiatra de Adultos y la Neuróloga, experimentábamos sentimientos de angustia, tristeza y preocupación por este paciente y su familia. La evaluación del tratamiento la hacíamos sobre la base de la clínica. Mejoraba; estaba menos excitado pero su agresividad y sus escupidas continuaban.

Otras observaciones clínicas: a) el personal de enfermería nos hace notar que a pocas horas de recibir Clonazepán (Rivotril) el paciente se excitaba más; b) El Médico que efectúa la Electroconvulsoterapia sugiere suspender dicha medicación y Fenitoína, la noche y la mañana en que se efectúa dicho tratamiento y observamos que con esta conducta el paciente ese día de la suspensión de esas dosis se encuentra mejor; c) la Neuróloga manifiesta posibilidad de intolerancia medicamentosa; d) observamos que el paciente se excitaba al recibir Midazolán. Frente a estos cuatro hechos clínicos y sabiendo que las Benzodiazepinas como reacciones adversas podía producir además hostilidad, (The Medical Letter, 1992) decidimos disminuir hasta suprimir el Clonazepán y Daniel comenzó a dormir espontáneamente permaneciendo de día con menos agresividad.

Cuarto diagnóstico: Reacción paradojal a las Benzodiazepinas. Enfermedad iatrogénica por "Concausa".

Conversamos con el padre que Daniel dormía espontáneamente pudiendo quedar solo en la noche. Frente a este planteo, éste respondió que de ninguna manera se retiraría en la noche, porque en esas horas quedaba cerrado con llave el sector varones del sanatorio, quedando aislado del sector de enfermería y que había muchos pacientes adultos varones que deambulaban de noche; que por seguridad de su hijo, él permanecería en la noche acompañándolo. En el día sin embargo en los momentos en que nuestro paciente lograba tener algún tipo de comunicación con los otros pacientes, ésta era de un tenor amistoso por breves momentos ya que el joven al no poder controlar sus impulsos les pegaba o escupía generando en los otros sentimientos de hostilidad que obligaban al personal de enfermería a controlar estas situaciones.

Por minutos primero y luego por horas discontinuas podía mantenerse sin M/C.

En total se realizaron 12 sesiones de E.C.T (en veintidós días de internación).

A los veinticinco días de internación se efectúa la última sesión de Electroconvulsoterapia.

A los veintiocho días de internación se realiza interconsulta privada con Profesor de Psiquiatría y Neurología quien emite el Quinto Diagnóstico: Encefalopatía que se manifiesta alternativamente con epilepsia en la infancia y trastornos del comportamiento en la pubertad. (Eje III DSM IV.) Retraso Mental asociado a una enfermedad médica. Nos dijo debíamos continuar con Carbamazepina y Ácido Valproico.

O sea que los síntomas de Daniel eran debidos al efecto fisiológico de una enfermedad médica y al aporte de fármacos que habían resultado inadecuados para el paciente.

En esta oportunidad, luego de esta interconsulta, debimos trabajar posteriormente con los padres de Daniel porque de alguna manera ellos habían entendido que todas las medicaciones que se les había indicado antes a Daniel, habían sido erróneas. Volvimos a explicarles que se trataba de un caso clínico complejo y que los profesionales que habían actuado en su momento habían indicado los fármacos adecuados en cada instancia en particular.

Por minutos primero y luego por horas discontinuas podía mantenerse sin M/C en el transcurrir de los días.

Citamos al Director de la Escuela Privada donde concurría y tuvimos una entrevista con él en Sanatorio en vistas que al alta se realizase la reinserción escolar de nuestro paciente.

Autorizamos visitas del hermano menor y de la abuela.

Fue mejorando paulatinamente con el tratamiento instituido pero no se encontraba en condiciones de ser dado de alta.

Consideramos la eventualidad de solicitar extensión del período de internación, solicitando quince días más, que la mutualista autorizó.

Al mes y diez días de internación fue el último día que requirió M/C. C omenzamos a planificar el alta. Se verificó progresivamente que no existía peligrosidad para sí ni para terceros o sea que no nos basamos en un criterio de curación, sino en la desaparición de peligrosidad y en la mejoría de los otros parámetros clínicos mencionados anteriormente.

Se comienza a trabajar con la familia la reinserción en el hogar (la cual se realiza cinco días después), insistiendo en la necesidad de mantener horarios, actividades físicas, hábitos de higiene, sueño y alimentación.

A la madre le explicamos que Daniel era un joven con "Capacidad Diferente" (Mesenger,L.1994) a cualquier otro joven pero con hipersensibilidad extrema a toda forma de agresión abierta o solapada aún en la expresión verbal. Que esto implicaba que Daniel se daba cuenta de la falta de tolerancia de los demás para con él; que su expresión en conjugación de verbos condicionales cuando ella no quería hacer algo, generaba en su hijo reacciones de agresividad. La familia de este paciente, sobretodo la madre tebbnía un funcionamiento de tipo simbiótico. Al hablar de sus hijos decía: "tomamos la medicación", "nos acostamos", "fuimos a la escuela". Trabajamos a solas con la madre este discurso y la derivamos a una psicoterapia individual.

RESUMEN DE ALTA

Paciente de 14 años 10 meses de edad de sexo masculino. Púber que ingresa por primera vez a Sanatorio Psiquiátrico por crisis de excitación psicomotriz que requirió Medidas de Contención. Antecedentes personales de Epilepsia.

Por la existencia de múltiples estudios y diagnósticos no siempre coincidentes a lo largo de su historia y por haber recibido variados tratamientos con múltiples técnicos, realizamos a lo largo de la internación diversas interconsultas, aspirando a realizar un diagnóstico único, a fin de instaurar un tratamiento adecuado.

Este proceso llevó a una solicitud de ampliación del período de internación en un total de 45 días. Esta solicitud que fue aprobada por la Mutualista redundó en beneficio para el paciente. Permitió la misma llegar a una estabilización del cuadro clínico, otorgándose el alta en domicilio.

Fue una situación de internación de difícil abordaje y difícil toma de decisiones, que se hicieron en interconsulta con: Psiquiatras, Neurólogos, Pediatras y Médico Genetista.

Se establecieron los siguientes diagnósticos:

1) Afección cerebral orgánica que se expresa con crisis epilépticas y descontrol de sus impulsos (Eje III, DSM IV). Encefalopatía.

2) Retardo Mental moderado con trastornos de lenguaje, psicomotrices y dispersión atencional.

3) Reacción paradojal a las Benzodiazepinas.

4) Resistencia ¿reacción paradojal? a los Neurolépticos típicos y atípicos.

Tratamiento instituido:

1) Medidas de Contención durante cuarenta días.

2) Electroconvulsoterapia: total doce.

Tratamiento farmacológico: Supresión de fármacos que estaba recibiendo al ingreso. Clonazepán en dosis progresivas hasta llegar a 30 mgr. Día; luego disminución hasta suprimir; Ácido Valproico (Valcote) en dosis progresiva hasta 1. 250 grs. Día. Carbamace pina (Tegretol 400) 1.200 grs. Día.

La mejoría fue progresiva en las relaciones sociales con disminución franca de la heteroagresividad. Buen humor. Adquiere nuevamente hábitos de higiene, de alimentación, y deja de escupir.

Ex. Solicitados: Screening metabólico ( a fin de determinar etiología de sus trastornos) dentro de límites normales.

El Mapeo cerebral puso de manifiesto importante sufrimiento cerebral que coincide con E.E.G. patológico previo a la terapéutica biológica (Electroconvulsoterapia). Debido a que se efectuó estando el paciente en con terapéutica biológica, se sugiere nuevo Mapeo en un lapso de tres meses.

Estudio Neuropsicológico que se efectuará tres meses después del alta.

Ex. De sangre: Hemograma: valores dentro de límites normales.

Ac. Valproico y carbamacepina en sangre (rango terapeútico)

Exámenes solicitados por Médico Genetista, sin particularidades. Se descartaron causas metabólicas y citogenéticas de sus trastornos. La etiología del R.M. y Epilepsia, se interpretan de causa orgánica a consecuencia de sufrimiento neonatal.

Profesionales actuantes en Sanatorio: Profesor en Psiquiatra de Adultos; Neuróloga; Psiquiatra Infantil; Psiquiatra Electroconvulsoterapista; Médico General.

Profesionales Consultantes: Profesor de Pediatría; Profesor en Psiquiatría y Neurología; Dra. Médico Genetista.

Indicaciones: Alta para domicilio, con A.T. varón. Continua con Psicoterapia de apoyo.

Control con Pediatra, Neuróloga y Psiquiatra Infantil desde Policlínica.

Pase a Asistente Social de la Mutualista. Continuación de tratamiento de reeducación psicomotriz y foniátrico.

Tratamiento farmacológico en domicilio:

Valcote 500: 625 mgr. Hora 8 y 625 mgr. Hora 20.

Carbamacepina (Tegretol 400): 400 mgr. H.8 y 800 mgr. H.20.

Evolución.

Se comprueba buena evolución realizando los controles desde Policlínica.

En la terapia de apoyo se hizo hincapié en el tratamiento de la madre. A los pocos meses del alta, la madre se casa. Esto trae aparejado la legalización de los hijos. En el acto de casamiento Daniel tiene un comportamiento social adecuado a las circunstancias.

Se ha reincorporado a la escuela y convive varios días a la semana con la abuela materna que vive en mismo edificio. En el momento actual, a seis meses del alta no tiene A.T.

Se insiste en el control psiquiátrico que es conveniente continuar con el mismo. Ha comenzado a concurrir a un club dos veces por semana donde realiza natación.

El control médico se realiza quincenalmente con Neuróloga y quincenalmente con Psiquiatra Infantil. Se insiste en el concepto que Daniel podrá mantener y mejorar su calidad de vida, si se mantiene en control médico recibiendo la medicación referida anteriormente. Se están haciendo los trámites a efectos de que pueda concurrir en el día a una escuela donde tengan patio al aire libre para deportes y en lo posible, granja.

Mapeo Cerebral seis meses después del alta.

"Ojos cerrados: Con referencia, tanto biauricular promediada como nasal, la potencia relativa dominante corresponde a la Banda Theta de 4 - 5 c/s en forma generalizada. La potencia relativa de la Banda Alfa de 8 c/s de baja frecuencia pero con topografía y gradiente postero - anterior habituales. Hay un discreto aumento anterior de la potencia relativa de la Banda Delta de 3 - 4 c/s. La potencia relativa de las Bandas rápidas Beta 1 y Beta 2 están dentro de parámetros corrientes. En el período alejado de la activación del trazado por la Hiperventilación pulmonar no se comprobaron cambios significativos de las bandas clásicas.

Ultimos considerandos:

Consideramos que el tratamiento del niño psíquicamente enfermo no debe ser jamás una acción individual sino un conjunto de acciones dirigidas a un ambiente donde el niño existe y se vincula con la enfermedad. (De Ajuriaguerra, 1993). Toda relación que deriva del ejercicio profesional genera vínculos afectivos entre el Psiquiatra y su paciente. En el caso del Psiquiatra Infantil la relación se establece entre el paciente, el niño o adolescente y su familia; relación que implica afectos que se utilizan como herramienta terapéutica.

También hemos manifestado que en nuestra especialidad, nosotros debemos tomar contacto con todos aquellas personas que tienen relación con el paciente. Fue por esa razón que solicitamos entrevista con la Psicoterapeuta Psicoanalítica tratante. Insistimos en la continuidad de este tratamiento. Tomamos esta actitud en el conocimiento de que los efectos psicofarmacológicos pueden ser negativos si el enfermo no está controlado psicológicamente y no existe un lugar donde "su palabra" pueda ser escuchada. Esta Profesional además trabajaba con la familia, técnica de fundamental abordaje en este caso clínico.

En todo momento junto a la indicación de las drogas, mantuvimos un vínculo con el paciente y la familia a través de la palabra. Esto lo hicimos en el conocim iento de que el paciente al introducir en su cuerpo el elemento químico, (psicofármaco) hace también introyección de la situación que está viviendo, del terapeuta, de los aspectos buenos o malos que éste pueda tener. Todo elemento químico que incorporamos al organismo, tiene una acción droga, pero también como es un objeto psicológico, modifica psicodinámicamente al paciente actuando en forma positiva para su mejoría. (Fernández Labriola, 1993).

Pensamos que este paciente mejoró en la medida que realizamos una tarea interdisciplinaria que fue determinante para la realización de los diagnósticos mencionados en este trabajo, efectuando los tratamientos necesarias para ello. En muchos momentos del tratamiento sentimos dudas y culpas, sobre todo en la indicación de ECT. Utilizamos el concepto de culpa en el sentido corriente de la acepción de la palabra y no en el sentido jurídico de la misma. (Seoane, P. 1996)

Desde el principio intentamos pensar en un solo cuadro nosológico que unificara la sintomatología del paciente llegando al diagnóstico unívoco de Encefalopatía con manifestación predominante de trastornos psiquiátricos y epilepsia.

Daniel mejoró por la supresión de Neurolépticos, Benzodiazepinas, por la medicación neurológica adecuada a sus padecimientos junto a las M/C que fueron necesarias hasta el logro de la estabilización clínica para su protección y la de las demás personas a su alrededor.

Sabemos que se han hecho estudios de correlación entre E.E.G. y trastornos mentales; lo más frecuentemente observado por los distintos autores son ondas lentas tanto a nivel del lóbulo temporal como a expresión generalizada. Tales anormalidades se dan juntamente con un desarrollo retrasado, con poco control de los impulsos, escasa coordinación motriz e inadecuada socialización. Se ha pensado que estas anormalidades del E.E.G. reflejen una cierta disfunción en los lóbulos temporales y sistemas límbicos.

Aunque tales mecanismos son complejos, y sus funciones no son del todo conocidas, es indudable que intervienen en los procesos de la sensibilidad y de la memoria, así como en la regulación central del comportamiento emotivo y motivado.

El sistema límbico parece tener efectos tanto inhibidores como facilitadores del comportamiento; o sea la actividad de algunos de estos mecanismos facilita y mantiene un comportamiento continuado, del mismo modo que la actividad de algunos otros lo inhibe o lo interrumpe. De acuerdo a estos conceptos, en Daniel habíamos aportado la medicación necesaria. El fenómeno del Kindling fue descubierto por Goddard (1969). Él demostró en el animal que la administración repetida de estímulos eléctricos subconvulsivos llevan a una progresiva intensificación de la actividad crítica finalizando en una crisis generalizada; por meses los animales pueden tener respuestas inmediatas luego de uno o dos estímulos existiendo una propagación incrementada de la descarga epileptiforme a otros sitios; y los animales en su comportamiento son más reactivos a ciertos estímulos en relación a sus pares que no se les provocó el Kindling. Puede ser inhibido por los barbitúricos y benzodiazepinas y desencadenado por el aporte de: acetilcolina, glutamato, carbachol (agonista mucarínico), lidocaína, cocaína, anestésicos locales, alcohol, anfetaminas.(Mozeszowicz,J.; Guala, S. 1998)

La característica que tiene este fenómeno es que, el cambio que produce en las funciones cerebrales es permanente a largo plazo y que determinan daño neuronal: histológicamente existe pérdida neuronal detectable, disrrupción neuronal y cambios degenerativos neuronales.(Cavazos; Stula, 1990).

Este fenómeno ha sido estudiado para el mecanismo celular de la epilepsia porque hay similitudes electrofisiológicas y del comportamiento en animales y en humanos. De esta manera el Kindling apunta como modelo altamente relevable para la epilepsia temporal (Bolwig,T; Kragh,J; Jorgensen,Osteen: 1992)

En la epilepsia (Sthal 1998) parece existir un nivel excesivo de neurotransmisión y esto podría explicar el mecanismo de producción de los síntomas agudos. Además parece ser que estos trastornos se hacen más resistentes al tratamiento cuanto más tiempo persiste el trastorno y cuanto peor se controlan los síntomas. Como si hubiera un mecanismo de destrucción subyacente que acompañase a los síntomas fuera de control. De manera que la neurotransmisión excesiva puede ser en sí misma, la causa de una neurotransmisión deficiente y esta no es buena para el cerebro. El psicofarmacólogo tiene que actuar para impedir los síntomas, no solo porque su control puede mantener a raya las influencias perjudiciales de la neurotransmisión excesiva sobre la conducta, sino porque, en última instancia, puede impedir la muerte de las neuronas que median esas mismas conductas. Si estos trastornos de excesiva neurotransmisión son análogos al "incendio" cerebral, al Kindling, que se produce durante las crisis sintomáticas de las convulsiones, los tratamientos pueden no sólo "apagar el fuego", sino también salvar los sustratos neuronales suyacentes que sirven de combustible a ese fuego. (Stahl,1998).

En Daniel podemos suponer entonces como probable la existencia de un fenómeno Kindling determinado por daño neuronal: disrupciones neuronales, cambios degenerativos y microalteraciones provocadas por la cianosis neonatal y responsables de la sintomatología neurológica y psiquiátrica que presentaba.

Por esta razón al alta, instruimos a la madre sobre los efectos nocivos que podrían producir en su hijo las últimas drogas mencionadas. Insistimos en el cuidado de la higiene bucal a efectos de evitar el aporte de anestésicos locales en tratamiento odontológico.

"La detección de arritmias cerebrales asociadas a patologías psiquiátricas (Esquizofrenias, Psicosis maníaco - depresivas, Descontrol de impulsos), de anamnesis particular y mala respuesta a tratamiento convencional, abonan a favor del concepto de Encefalopatía Disfuncional. La precisión del diagnóstico posibilita el uso de terapéuticas específicas ( Carbamazepina, Ácido Valproico) como alternativas más efectivas, con cambios en la tendencia evolutiva de la enfermedad y cambios en la calidad de vida del paciente y su familia" dice el Dr. Orrego (1996). Él describe tres patrones clínicos a partir del Mapeo Electroencefalográfico:

Encefalopatía a manifestación alternativa de epilepsia y trastorno psiquiátrico con diversa actividad de descompensación neurológica (aparición de crisis epiléptica) y psiquiátrica (incidente intracrítico, postcrítico e intercrítico) con E.E.G. notoriamente patológico a la inspección visual (actividad paroxística y enlentecimiento).

Encefalopatía a manifestación exclusiva de trastornos psiquiátricos con antecedente alejado de epilepsia (media 14 años) tratada, clínicamente curada, con E.E.G. atípico (enlentecimiento mínimo) y mapeo patológico (enlentecimiento patológico).

Encefalopatía a manifestación exclusiva de trastorno psiquiátrico sin antecedente alguno clínico de epilepsia ni de crisis epiléptica aislada con E.E.G. y mapeo patológico.

Nuestro paciente se encuentra ubicado en el segundo patrón clínico electroencefalográfico descripto.

Si bien consideramos adecuada y necesaria en su momento la indicación de terapia convulsiva, a la luz de este diagnóstico, nos planteamos dudas sobre la pertinencia del mismo y si no habremos hecho Iatrogenia con su aplicación; también nos preguntamos sobre los efectos secundarios de la misma, los que evaluaremos mediante un estudio Neuropsicológico, instrumento útil para evaluar la atención, la memoria, la comprensión y las praxias. Por el control clínico aparentemente dicho tratamiento no ha dejado secuelas y por el control del Mapeo Cerebral anteriormente descripto, tampoco.

Las lesiones cerebrales en Daniel que han determinado su discapacidad, las vinculamos a las producidas por el parto y probables secuelas de las convulsiones en la primera infancia, como lo describe Zarrans (1992) en la descripción de la Anatomía Patológica en casos similares.

Consulta en el extranjero.

Cumplidas las etapas de internación, alta y control en policlínica, la madre vuelve a manifestarnos su deseo de buscar otra opinión médica en el extranjero solicitándonos para ello, fotocopia de la Historia Clínica realizada por nosotros. Sabemos que el principal objetivo de la misma es servir al paciente el cual tiene derecho a su acceso (Ricciardi,N; Berro,G; Borfes,F; Pintado,I+, 1995). Las reglamentaciones vigentes en nuestro país establecen que, dando vista previa al médico tratante, el enfermo o un familiar que explicase sus motivos, podrá revisar la historia del paciente. (Bespali,Y,1995). Tomando en cuenta estos hechos consideramos que era un Derecho de la madre del paciente acceder a dicha Historia a los efectos explicados anteriormente y le entregamos fotocopia de la misma.

Esta mujer había recabado en cada lugar en donde su hijo había sido asistido, fotocopias de las Historias clínicas correspondientes. Con todo ese material clínico realizó la consulta en el extranjero de la cual se extraen datos textuales de quien condujo la consulta y hacemos una síntesis del informe.

Los profesionales actuantes enviaron un reporte oficial confidencial con respecto a la "Segunda Opinión Médica Internacional". "La consulta fue conducida por uno de los médicos más expertos en Neurología y Neuropsiquiatría en los Estados Unidos, Dr. Bruce Price, Profesor en la Escuela de Harvard de Medicina, Profesor de Psiquiatría en el Hospital de Harvard, Físico en el Hospital Massachussetts de Boston y Principal del Departamento de Neurología en el Hospital McLean en Belmont"

"Su primera dificultad reside en su afección neurológica que determina dificultad en el manejo de sus impulsos y agresiones hacia sí mismo como hacia otras personas". "Con respecto a la medicación damos seguridad de que el Valcote es una terapia de alto nivel y sugerimos considerar una segunda dosis de Carbamazepina para su humor y comportamiento. Además incluiría betabloqueantes si no hay intolerancias". "En este tipo de pacientes deben ser evitados los Barbitúricos" . "Si él estuviera en Boston sugeriría realizar "Telemered EEG" con un continuo historial por un período de 72 horas. Consiste en un exámen total que permite identificar posibles problemas que pudiesen estar relacionados con su comportamiento"

Al traernos la madre este informe manifestó con alegría: "Rosa, en el extranjero opinan igual que ustedes". Le explicamos a la madre frente a su pregunta sobre el "Telemered EEG" que este exámen no se realizaba aun en nuestro país, pero que dadas las condiciones clínicas de su hijo por el momento no nos planteábamos realizarlo. Un exámen de 72 horas para este paciente consideramos que no iba a tolerarlo por sus características clínicas.

Prestamos atención a que en el informe recibido hablan de "afección neurológica" y no utilizan la acepción Encefalopatía. Queremos subrayar que e nuestro país no existe la especialidad de Neuropsiquiatría al nivel de la Escuela de Postgraduados, no obstante hay profesionales que se capacitan en ambas áreas: Psiquiatría y Neurología; es a ese tipo profesional que aludimos en la página 53. Esta capacitación ha permitido, aunando ambas disciplinas, entender mejor este paciente y llegar a un diagnóstico unívoco.

Si bien en el DSM IV no se menciona la patología de Encefalopatía y de Ajuriaguerra (1993) sólo utiliza esta expresión en Trastornos Mentales debido a Intoxicaciones, consideramos pertinente mantener este diagnóstico neurológico que da cuenta de la patología que hemos expuesto en este trabajo.

Conclusiones:

En el desarrollo de este trabajo hemos cumplido los objetivos propuestos al inicio del mismo:

1) Destacamos la importancia del diagnóstico de Iatropatogenia. Desde policlínica realizamos entre otros, el diagnóstico de "Enfermedad Iatrogénica por falibilidad o error médico". En sanatorio planteamos: "Enfermedad Iatrogénica Reagravada" y "Enfermedad Iatrogénica por "Concausa". Estas dos últimas formas, también nos competen. El desarrollo de este trabajo creemos que arroja el saldo positivo de reconocer nuestra propia Iatrogenia para evitarla en casos similares.

Las tres formas mencionadas no tienen Responsabilidad profesional; pero convergen en el paciente y causan perjuicio por eso destacamos la necesidad de reconocerlas.

2) Mostramos una patología no fácilmente identificable - en cierta medida por la dificultad de trabajar en forma interdisciplinaria - que se manifiesta con síntomas clínicamente significativos, neuropsiquiátricos. Tiene como etiología una enfermedad médica neurológica. Se trata de una Encefalopatía a manifestación exclusiva de trastornos psiquiátricos con antecedente alejado de epilepsia (media 14 años), tratada, clínicamente curada, con E.E.G. atípico (enlentecimiento mínimo) y mapeo patológico (enlentecimiento patológico).

Por lo que antecede, decimos que las manifestaciones clínicas psiquiátricas en pacientes con antecedentes de Epilepsia aunque ésta parezca compensada, debemos considerarlas como expresión de esta afección en primera instancia y regular la medicación correspondiente a su afección neurológica antes que aportar otra medicación. . Consideramos que todo paciente con manifestaciones psiquiátricas y antecedentes Epilépticos, debe ser evaluado por Neurólogo, no alcanzando la realización del E.E.G. siendo necesaria la realización de Mapeo Cerebral para un correcto diagnóstico

3) En este caso clínico hemos observado que no se realizó consulta psiquiátrica en la temprana infancia, siendo medicado no obstante con Neurolépticos. Este hecho no lo consideramos conveniente, teniendo en cuenta que estos fármacos no son inocuos y que pueden producir trastornos neurológicos secundarios: diskinesias.

Por lo dicho planteamos de que todo niño con trastornos de sus conductas debería ser evaluado por Psiquiatra Infantil, antes de ser medicado con psicofármacos.

4) Debemos tener presente a efectos de evitar Enfermedad Iatrogénica, que los pacientes portadores de Encefalopatía pueden tener con frecuencia reacción paradojal a las Benzodiazepinas y a los Neurolépticos.

5) La comunicación de resultados que demuestran la ineficacia terapéutica de las drogas en la forma que fueron aportadas y referidas anteriormente en el caso clínico expuesto, consideramos que es una obligación ética médica para con nuestros pares.

6) Consideramos que el desarrollo y evolución del caso clínico presentado fueron favorables, en gran parte debido al trabajo interdisciplinario en sanatorio.

La dificultad de comunicación entre los diferentes especialistas actuantes desde Policlínica, dificultó llegar a los diagnósticos positivos. En algunos momentos hemos tenido dificultad de trabajar en forma interdisciplinaria debido a que la comunicación entre los médicos no siempre es fluida lo que va en desmedro de una correcta atención médica.

En la medicina actual no podemos trabajar en forma individual; solo en forma interdisciplinaria podremos intentar abarcar a la persona como unidad total para lograr un diagnóstico y tratamiento correcto en cada caso clínico. Podremos evitar la Enfermedad Iatrogénica basados en un supuesto saber médico, si trabajamos en Equipo Interdisciplinario desde nuestros consultorios. Existe la imprescindible necesidad de una comunicación escrita o telefónica entre colegas a tales efectos.

7) Otra de las causas por las cuales creemos, se ha presentado Enfermedad Iatrogénica en el caso expuesto, es por la falta de Historia Clínica Única.

En cada lugar asistencial debería haber una única Historia, que recabara las consultas realizadas en los servicios de Urgencia o Emergencia. Esto redundaría en una mejor atención en la medida que el médico, teniendo acceso a la misma, no tendría dificultades en el aporte de psicofármacos teniendo conocimiento de la medicación que recibe el paciente.

8) Reviendo la información recabada por la familiar del paciente que motivó este trabajo, planteamos que los Médicos deberíamos tener más cuidado en la emisión de informes y no emitir diagnósticos sindromáticos que pueden confundir al paciente. En el caso que hemos expuesto, debimos conversar con la familia sobre los diez diagnósticos que esta familia había recibido. Les explicamos que algunos se complementaban: Sufrimiento fetal con cianosis; Epilepsia; Retardo Mental; Déficit armónico del desarrollo no secundario a bloqueo emocional; Trastornos del lenguaje; Dificultades psicomotrices; Descontrol de sus impulsos; Hiperkinesia. Que todos estos diagnósticos se encontraban en su origen, en la Encefalopatía de Daniel, lo que determinaba que él fuera un joven con Capacidad Diferente.

9) Hemos usado los conocimientos y avances científicos en beneficio del paciente, proporcionándole la opción terapéutica más adecuada, la cual es corroborada con una Segunda Opinión Médica Internacional en Boston. Mostramos lo que podemos y debemos ofrecer como Psiquiatras desde una Institución Mutual, en nuestro país, Uruguay, con diagnósticos y tratamientos coincidentes en el extranjero.

10) Resaltamos como hilo conductor de este trabajo que: A pesar de la complejidad del tema y de la enorme dificultad que presentaría llegar a un acuerdo definitivo sobre la cronología y el desarrollo etiopatogénico de los trastornos, la línea básica del desencuentro iatrogénico del equipo tratante a través de los años, fueron resultado de sus incoordinaciones y decisiones apresuradas.

11) Consideramos que es un trabajo que apunta a políticas de salud y sobretodo a la reflexión, con la finalidad de poder cambiar las condiciones del trabajo médico en beneficio de los pacientes.

 

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