Trabajos de Investigación Clínica y de Inserción del Psicoanálisis en diversas Áreas Temáticas
Psicoanálisis <> Psicosis

El diagnóstico diferencial.
Su valor en la institución asistencial (pública o privada)
(Premio Rodolfo Iuorno, "premio publicación", otorgado por la fundación Estilos en 1994.)

Oscar P. Zelis

Cero.- Diagnostico Diferencial. El Valor del diagnostico diferencial. El valor del diagnóstico diferencial en la Institución asistencial...

 

Uno.- ¿Y el psicoanálisis?

Comienzo con Freud escribiendo desde la especificidad de la prác tica psicoanalítica y hablando sobre la "Iniciación del Tratamiento", allá por el año 1913: "Esta iniciación del tratamiento con un período de prueba de algunas semanas tiene, además, una motivación diagnóstica." Focalizará la importancia de discernir si estamos ante una neurosis o ante una psicosis, ya que "si el psicoanalista yerra en su diagnóstico, incurrirá en una falta de carácter práctico", poniendo en peligro el tratamiento y sus consecuencias sobre el paciente. A continuación señala la dificultad de esta decisión: "Sé que hay psiquiatras que rara vez vacilan en este diagnóstico diferencial, pero también estoy convencido de que se equivocan tan a menudo como los demás," (1)

 

Dos.- El Valor del Diagnóstico Diferencial.

¿De qué tipo de "valor" estamos hablando? ¿Valor de cambio? ¿Valor de uso? ¿Del valor en el sentido del coraje ante la vida, de afrontar y no retroceder ante situaciones o verdades que parecen desagradables o nocivas? ¿Valor de confrontarse con una verdad sin recubrirla con un saber; el valor de soportar la división del sujeto entre Verdad y Saber?

En principio, creo útil volver a remitirse a lo articulado sobre este tema por Ferdinand de Saussure en su "Curso de Lingüística, general" (2) dictado entre el año 1906 y el año 1911, y pensar la relatividad del valor de una palabra según a que sistema, a qué organización de saber pertenezca, "pues la lengua es un sistema en donde todos los términos son solidarios y donde el valor de cada uno no resulta más que de la presencia simultánea de los otros."

"Los valores están siempre constituidos: 1) por una cosa "desemejante" susceptible de ser trocada por otra cuyo valor está por determinar; 2) por cosas similares que se pueden comparar con aquella cuyo valor está por ver."

Como la palabra forma parte de un sistema, está revestida, no solo de una significación, sino también, y sobre todo, de un valor, lo cual es cosa muy diferente."

"Cuando se dice que los valores corresponden a conceptos, se sobreentiende que son puramente diferenciales, definidos no positivamente por su contenido, sino negativamente por sus relaciones con los otros términos del sistema."

Tomo esto para poder pensar que se tratará de muy diferentes "valores" en juego, según que el diagnóstico pronunciado sobre el paciente, esté formando parte de un particular sistema articulado de saber y no de otro.

¿Qué significados porta la palabra "diagnóstico"? Pienso que para el presente trabajo la preponderancia hay que tomarla de la Medicina. Para este saber, el "diagnóstico" es el conocimiento de los distintos signos o síntomas que sirven para determinar una enfermedad particular. La rama de este saber que aborda las perturbaciones mentales tomó el nombre de "Psiquiatría" .

En un artículo publicado en Argentina, en el año 1983, titulado "Psicopatología de la Neurosis y Psicosis del adulto" (3), el autor, García Badaracco, haciendo una reseña histórica de aquella especialidad médica, resalta el tema de las "luchas ideológicas" en la evolución del pensamiento psiquiátrico. Destaca el surgimiento en el siglo pasado del concepto de "Enfermedad Mental", desplazando a la idea de "posesión demoníaca". El novel concepto incluía a partir de ahí la idea de que había un "agente causal" de la enfermedad mental, y por lo tanto "la posibilidad del enfoque terapéutico de la curación". Esto produce entonces el esmero en una minuciosidad cada vez mayor en la descripción de los síntomas, y en configurar la enfermedad mental como un "conjunto definido de síntomas". El objetivo de la Psiquiatría pasa a ser "configurar las entidades clínicas" y establecer una "clasificación científica" de las mismas. "Esta enfermedad mental como una entidad clínica definida por una etiología desconocida pero existente, es la que predominó durante muchos años y que creo sigue predominando en muchos psiquiatras."

El autor anteriormente citado, continuando con la "evolución" histórica, señala como un hito significativo la aparición de los "psicofármacos" y sintetiza de la siguiente manera el efecto de sentido abierto por tal conocimiento: "la aparición de los psicofármacos y la posibilidad terapéutica que desarrolló desde ahí, tiende a demostrar que es muy probable que el secreto de la enfermedad mental esté en algún trastorno bioquímico cerebral, que pueda ser así accesible a través de algún psicofármaco". Señala también el efecto sobre las políticas y economías de la investigación: "Esto determina un acuerdo masivo a la investigación psicofarmacológica en detrimento de la investigación psicológica."

 

Tres.- … en una Institución.

(Haré aquí una "interconsulta" con los llamados "analistas institucionales".)

Tomo prestado un término del "análisis institucional" (4): "atravesamiento". Una institución tiene una dimensión social e histórica y es el resultado del atravesamiento de distintas fuerzas sociales, políticas y económicas. Múltiples discursos (y poderes) que "atraviesan" el espacio instituido. Aquel que trabaja en una institución inevitablemente es enredado en esa red de discursos, muchas veces contradictorios entre sí. Soportarse en una institución implica soportar este hecho; estar entramado entre distintos discurso y poderes que pugnarán por ejercer su "atracción gravitatoria".

En un trabajo de G. Guattarí (5) puede leerse: "El problema de la incidencia del significante social sobre el individuo se plantea en todo momento y en todos los niveles, y en la perspectiva de una terapia institucional no podemos hacer otra cosa que apoyarnos en él: la relación social no constituye un más allá de los problemas individuales y familiares, por el contrario, podemos reconocerla en todas las instancias psicopatológicas y, creemos, su importancia es tanto más grande por cuanto debemos enfrentarnos con síndromes psicóticos que se presentan bajo los aspectos más "desocializados" . Postula conveniente "establecer una suerte de vías de correspondencia entre los fenómenos de deslizamiento de sentido entre los psicóticos, particularmente en los esquizofrénicos, y los mecanismos de discordancia creciente que se instauran en todas las capas de la sociedad industr ial en su realización neocapitalista y socialista burocrática, tal que el individuo tiende a querer identificarse con un ideal de máquinas-consumidoras-de-máquinas-productivas ..."

Y centrándose aún más en nuestro tema, acota: "En cierto modo, podemos considerar que la carencia de una concepción unitaria en el movimiento psiquiátrico actual es el reflejo de la segregación que persiste, bajo diferentes formas, entre el mundo de los locos y el resto de la sociedad." No puedo evitar hacer una reescritura de esta última oposición y plantearla entre "la sociedad", y el "resto" que tiende a ser expulsado del territorio, desecho social , "a"-social.

 

Cuatro.- … en una institución Asistencial.

"Todo discurso, si lo releen, se elabora en función de una cotización, de una búsqueda de los valores, diría de los valores cotizados..." (J. Lacan; Seminario del 7/12/1960).

Situamos entonces los poderes en juego más relevantes en este particular. Se entrecruzan: el discurso médico; el poder económico-social; el poder judicial; el poder policial; el discurso psicológico; las estrategias del poder político de turno...

Cito solo un ejemplo: La modificación de los planes de atención psicopatológica (tanto en internación como en tratamientos "ambulatorios") en función de los cambios de las políticas económicas de mercado (p. ej. según una Obra Social decida pagar a las clínicas prestadoras bajo el sistema de "capitación" o "por prestación").

 

Cinco.- El valor del diagnóstico diferencial en una institución asistencial.

Dado el hecho del entrecruzamiento de discursos en una institución asistencial, un mismo diagnóstico tendrá distintos valores según el "marco teórico" de quien lo lea. Badaracco, en su artículo señala que sería estimable lograr entre todos un "lenguaje común" pero esto parece ser un "logro difícil de conseguir". "En un equipo psiquiátrico donde por ejemplo esté el psiquiatra, el psicólogo, el trabajador social, el enfermero, etc.; el psicoanalista y el que no tiene pensamiento psicoanalítico, es un tipo de intercambio que muestra hasta qué punto, ha llegado la verdadera comprensión que podemos tener unos de lo que dicen los otros." Prosigue: "la psiquiatría europea, la psiquiatría norteamericana y el pensamiento nuestro por ejemplo, tienen diferencias muy importantes (...)si no son tomadas en cuenta, podemos estar interpretando en forma inadecuada (...) y "lo más grave sería cómo todo eso se traduce en el quehacer psiquiátrico".

A pesar de todo, he aquí que en las Historias Clínicas de los pacientes, está el espacio señalado para que el psiquiatra decida y escriba un DIAGNOSTICO del paciente. Esto implicaría que hay un poder privilegiado para el que escribió ese diagnóstico sobre los demás "profesionales asistenciales", ya que a partir de ese primer "escrito" sobre la Historia Clinica del paciente, determinará "avant-coup" las subsiguientes escrituras y tratamientos.

Hay momentos en que parece aparecer un valor común en la institución sobre un diagnostico diferencial; por ejemplo, cuando sirve para detectar una "lesión orgánica" (un tumor, etc.). La institución asistencial le asigna al diagnóstico diferencial un valor operacional, en el sentido de determinar el tratamiento a seguir con el paciente: psicoterapéutico, psicofarmacológico e incluso una internación. En este punto agrego algo a lo expresado por Freud en el artículo que tomáramos en el punto Uno, y es señalar que en la actualidad el riesgo de una equivocación en el diagnóstico por parte del psiquiatra sí tiene consecuencias graves, ya que el diagnostico elegido puede determinar un "plan de medicación" para el paciente, y una "dieta" psicofarmacológica equivocada puede producir efectos de verdadero peligro para el sujeto en cuestión.

 

Seis.- Psicoanálisis y Psiquiatría o psicoanalistas y psiquiatras.

G. Badaracco también planteaba la insuficiencia del psicoanálisis para "abordar la psicosis": "El psicoanálisis (...) revierte la dificultad del paciente a una noción de conflicto, conflicto por ejemplo entre instinto y defensa". "Pero lo que vemos en el paciente psicótico, en el esquizofrénico, es que no están tomados en cuenta suficientemente los recursos yoicos del paciente psicótico, para transformar, digamos, elaborar, lo que nosotros en él , llamamos un conflicto (…) Tendrá que hacer un desarrollo yoico para estar en condiciones de abordar el concepto de elaboración. Por tanto la concepción psicoanalítica centrada en la cuestión del conflicto es insuficiente para abordar ciertas patologías."

Hay aquí una parcialización reduccionista de la teoría freudiana que lejos está de definirse como una "teoría del conflicto psíquico". La complejización del pensamiento freudiano en torno a la psicosis no puede captarse en una lectura simple. El psicoanalista Jaques Lacan ha hecho una tarea de ordenamiento y clarificación lógica de las investigaciones de Freud, para luego articular con nuevos instrumentos conceptuales un abordaje psicoanalítico de las psicosis. De ellos podemos destacar el significante del Nombre-del-Padre" y la "Metáfora Paterna", entre otros, que permiten establecer las estructuras diferenciales de la neurosis y la psicosis. Podremos distinguir una psicosis, a diferencia de una neurosis, cuando "al llamado del Nombre-del—Padre responda, no la ausencia del padre real, pues esta ausencia es más que compatible con la presencia del significante, sino la carencia del significante mismo". Lacan rescata de Freud el concepto de "verwerfung" (forclusión; preclusión) en oposición a "verdrangt" (reprimido) para caracterizar a la psicosis: "La verwerfung será pues considerada por nosotros como preclusión del significante. En el punto donde, ya veremos cómo, es llamado el Nombre-del-Padre, puede pues responder en el Otro un puro y simple agujero, el cual por la carencia del efecto metafórico provocará un agujero correspondiente en el lugar de la significación fálica." (6)

Con estos instrumentos conceptuales entonces, el psicoanálisis adquiere valor para discernir un diagnóstico diferencial y en posibles tratamientos de la psicosis.

Pero entonces, ahora estamos en condiciones de articular entre sí algunas ideas expuestas en este trabajo, estableciendo una conexión entre el Psicoanálisis y la Psiquiatría.

Habíamos visto que una de las ideas que predominó en la psiquiatría era la de la "enfermedad mental como una entidad clínica definida por una etiología desconocida pero existente …" Con esta idea psiquiátrica concuerda Freud: "El psiquiatra no posee medio alguno de penetrar más profundamente en la interpretación de los casos de este género, hallándose, por tanto, obligado a limitarse a formular el diagnóstico y a establecer a pesar de su copiosa experiencia, un pronóstico muy incierto sobre la marcha ulterior de la enfermedad"(7). En otro artículo escribe: "La discusión de los diversos mecanismos que han de llevar a cabo en la psicosis el apartamiento de la realidad y la construcción de otra distinta, constituye una labor, aún intacta, de la Psiquiatría especial". "En la naturaleza de la labor psiquiátrica no hay nada que pueda servir de argumento contra la investigación psicoanalítica. Es el psiquiatra y no la psiquiatría lo que se opone al psicoanálisis".

Pero, esta conexión que advertía Freud ¿Podrá sostenerse con una otra psiquiatría que por ejemplo se sustente en las ideas que originaron la actual clasificación de enfermedades mentales oficializada por la O.M.S., el "DSM III"? (8)

 

Siete.- El valor del D.D. en la institución asistencial actual.

En la introducción del "Manual Diagnostico y Estadístico de los trastornos Mentales": DSM III, encontramos planteados "dos orígenes de las nosologías psiquiátricas": el de los "tratados de psiquiatría", donde la relevancia la tiene la nosología de Kraepelin, que "ha tenido el hilo rector hasta hoy" y, al lado de éstas, otras, "producto de un acuerdo entre psiquiatras del mismo país((EEUU)) , y que inicialmente nacieron con finalidades administrativas". "Su existencia era necesaria para la confección de estadísticas sobre salud pública (morbilidad, hospitalización, mortalidad) y para información de los organismos intergubernamentales, sobre todo para la Organización Mundial de la Salud. Estas nosologías consideradas como oficiales, aunque existen desde hace tiempo, no han sido objeto de clasificación hasta después de la última guerra. La Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD) establecidas por la OMS "representa la expresión actual de cierto consenso internacional".

Leyendo el "Libro de Casos ", compendio del DSM III (9) encontramos una cantidad de "casos" detalladamente descriptos en su fenomenología observable, de la cual depende el Diagnóstico (y no de una supuesta estructura o modo de funcionamiento particular); de estos diagnósticos fenomenológicos se extrae una terapéutica que en casi todos consiste en tratamiento psicofarmacológico y algunos en terapias de tipo conductista o correctivas. Cito un ejemplo: Una mujer es diagnosticada con el rótulo "307.47: Trastornos por sueños angustiosos". El tratamiento consistió en "i ntentos de controlar el contenido de los sueños a través de una rutina de sueño lúcido (en el que el que sueña dirige los acontecimientos del sueño e intenta conversar con los otros personajes que aparecen e él)". Y además con un antidepresivo y con un anticonvulsivo, ninguno de los cuales fue eficaz"; luego se probó con litio, "disminuyó las explosiones de cólera" pero, luego reaparecieron. Transcurridos ocho meses de tratamientos, la mujer en Cuestión se enfadó y rechazó la terapia.

 

Ocho.- El valor del D.D. en la institución asistencial para un psicoanalista.

Será éste entonces, el "valor" de situar las coordenadas básicas, estructurales, de un sujeto. ¿De qué sujeto? No del sujeto del conocimiento, ni del sujeto de la homeostasis, ni el sujeto adaptado a un sistema económico-social, sino - siguiendo la ética del psicoanálisis-, el sujeto capaz de "palabra", el sujeto del deseo (freudiano) en su singularidad. Poder diferenciar distintas "estructuras subjetivas" abre el paso a diferenciar distintas y particulares modalidades de funcionamiento; y al tener esclarecidas estas últimas, podemos articular nuestra "operatoria analítica" , hacerla "diferencial", según el sujeto de que se trate, y así atenerse a las diferencias particulares (En mecánica automotriz se llama "diferencial" al mecanismo que permite que en las curvas, la rueda motriz que ha de recorrer el arco de mayor longitud, gire con más velocidad que la otra (que debe recorrer una menor longitud)). Todo esto sin olvidar la dimensión esencial en que se juega la práctica analítica, esto es: la singularidad de cada sujeto. Cito a Lacan: "La importancia de preservar el lugar del deseo en la dirección de la cura necesita que se oriente ese lugar con relación a los efectos de la demanda, únicos que se conciben actualmente en el principio del poder de la cura" (10). Hay veces que el D.D. toma "valor" de obturación, valor alienante; por ejemplo, de obturarle a un ser-hablante el espacio de una "escucha" y así, cerrarle de antemano la posibilidad de un "decir". Ejemplifico: Llega un paciente; se le hace la entrevista de admisión y se lo diagnostica como padeciendo una "demencia senil". El efecto de este D.D. en muchos especialistas es manifestar: ¡Ah, entonces no necesita una psicoterapia, derívenlo solo para control psicofarmacológico! Sin embargo, en mi poca experiencia me ha tocado atender en el espacio de psicoterapia pacientes rotulados con "demencia senil" y, para sorpresa, en algún momento, tenían "algo que decir" que producía efectos.

Marco entonces el "valor" del espacio de las psicoterapias dentro de una institución asistencial si ya tan solo permiten producir un lugar "escuchante" de un decir del sujeto, de una palabra.

También el valor de una palabra emitida por el terapeuta puede tener distintas consecuencias. Ante un paranoico, por ejemplo, una palabra escogida (táctica y estrategia) puede rescatarlo de una situación de rivalidad o persecución imaginaria. Otra palabra, en cambio, podría desencadenar un "brote". Esto se puede conceptualizar desde el psicoanálisis:"Para que la psicosis se desencadene es necesario que el Nombre-del-Padre, verwerfen, precluído, es decir sin haber llegado nunca al lugar del Otro, sea llamado allí en oposición simbólica al sujeto. Es la falta del Nombre-del Padre en ese lugar la que, por el agujero que abre en el significado, inicia la cascada de los retoques del significante, de donde procede el desastre creciente de lo imaginario, hasta que se alcance el nivel en que significante y significado se estabiliza n en la metáfora delirante."(6)

Otros diagnósticos que a veces producen obturaciones en ciertas lecturas son los de "Depresión mayor, depresión endógena", "ansiosa", etc. Cito el caso de una señora de 70 años, con un diagnóstico de "depresión ansiosa". En principio no se le otorga una psicoterapia; ella sin embargo la pide. En el transcurso de las entrevistas enuncia una "confesión": Ella podría haberse ido con el "único hombre de su vida", pero no lo hizo, se quedó, por sus hijos, por su familia... El solo hecho de contar esto le produce un alivio que se manifiesta en sus palabras y en su cuerpo. Efecto de la palabra en transferencia. Lacan explica: "De lo que se trata es de enseñar al sujeto a nombrar, a articular, a permitir la existencia de ese deseo que, literalmente, está más acá de la existencia, y por eso insiste."(11)

Para un analista en una institución asistencial un diagnóstico diferencial compatible con su marco teórico-práctico o susceptible de ser traducido a él, adquiere un gran valor tanto para decidir sobre el tratamiento como para la dirección que encauzará al mismo, como para decidir sobre la pertinencia o no de tal o cual intervención. Puedo narrar como ejemplo un paciente que llegó con diagnóstico de alcoholismo crónico y personalidad paranoide. Durante las entrevistas creí escuchar un discurso de una neurosis obsesiva, intervine según esas coordenadas que supuse, y al poco tiempo se desencadenó en el paciente episodios alucinatorios que complicaron el tratamiento. Hubiera estimado de gran valor en ese momento el haber contado con un diagnóstico diferencial apropiado.

Los casos que se nos presentan como difíciles de discernir llaman a que ajustemos nuestras "herramientas conceptuales" para establecer con mayor rigurosidad los "ítems" diagnósticos diferenciales.

Quiero enunciar también aquí que, no solo se trata de Neurosis y Psicosis, sino que esclarecer un cuadro de perversión o el tema de las llamadas "melancolías" será de estimable valor para el analista.

 

Nueve.- Algunas conclusiones…

Lacan, en el año 1966, en una "mesa redonda" con el título "Psicoanálisis y Medicina", llamaba la atención sobre la dirección que podía tomar la medicina actual, en su cruzamiento con la ciencia moderna y la tecnificación. "Al médico se le ofrecen en el laboratorio ya constituido, incluso ya proporcionado, créditos sin límites que empleará para reducir esas funciones ((las funciones del organismo humano)) a montajes equivalentes a aquellos de esas otras organizaciones es decir, que tengan estatuto de subsistencia científica." (12)

"En la medida en que las exigencias sociales están condicionadas por la aparición de un hombre que sirve a las condiciones de un mundo científico, dotado de nuevos poderes de investigación y de búsqueda, el médico se encuentra enfrentado con problemas nuevos. Quiero decir que el médico ya no tiene nada de privilegiado en la jerarquía de ese equipo de científicos diversamente especializados en las diferentes ramas científicas. Desde el exterior d e su función, principalmente en la, organización industrial, le son proporcionados los medios y al mismo tiempo las preguntas para introducir las medidas de control cuantitativo, los gráficos, lás escalas, los datos estadísticos..."

Leyendo esto uno encuentra una lógica posible por la cual entender el surgimiento y consolidación de las nuevas categorías psiquiátricas en la clasificación de las enfermedades mentales que elaboran un grupo de psiquiatras de EEUU y son oficializadas con pretensión de "valor" universal. En la introducción de dicha obra anteriormente expuesta, se hace manifiesto su "valor" dentro de un discurso "estadístico, administrativo", amparado en un "consenso" (Consenso de quiénes, es la pregunta que se articula).

Pienso que en el caso de la Psiquiatría, la dirección que propone la OMS (¿sin saberlo?) con esta nueva "nosología" va en el sentido de diluir al "síntoma", eliminar las "entidades clínicas", eliminar el valor simbólico, ateniéndose tan solo a una descripción de los "trastornos".

Resuena ahora como un eco unos párrafos de Freud sobre el s íntoma en "Inhibición , Síntoma y angustia": "… el proceso convertido en síntoma por la represión afirma su existencia fuera de la organización del yo e independientemente de ella. NO solo dicho proceso sino todas sus ramificaciones, gozan de igual privilegio de extraterritorialidad-" (...) "Sucede ciertamente a veces que la lucha defensiva contra el impulso instintivo indeseado queda terminada con la formación de síntomas (...) mas por lo general, hallamos un curso muy distinto. Al primer acto de represión sigue una larga secuela, a veces interminable. La lucha contra el impulso instintivo ((pulsión)) encuentra su prosecución en la lucha contra el síntoma".

Se veía en el DSM III esta tendencia a destruir el concepto de "síntoma" porque la ciencia no podía hacer nada con él, es más, se disolvía también nuestro concepto de "cuerpo"; cuerpo que según Lacan "la dicotomía cartesiana del pensamiento y la extensión" condenó al exilio. "Este cuerpo no se caracteriza simplemente por la dimensión de la extensión: un cuerpo es algo que está hecho para gozar, gozar de sí mismo. La dimensión del goce está excluida completamente de lo que llamé la relación epistemo-somática." Y, párrafo s antes, profetizaba: "Permítanme delimitar mas bien como falla epistemo-somática, el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo."

El lugar de extraterritorialidad del que habla Lacan para designar el ocupado por el psicoanálisis en la medicina, puede leerse ahora como sostener un espacio-otro que el de la ciencia: el espacio del síntoma, del goce del cuerpo, del sujeto deseante, que a pesar de todo, sigue apareciendo en la demanda del enfermo, del paciente, cliente, consumidor, etc., por seguir siendo: "parletre", "hablanteser".

Oscar Pablo Zelis.

(Ensayo presentado en el año 1994, ganador del premio "publicación" otorgado por la Fundación Estilos).

Referencias Bibliográficas:

(1) S. Freud: "La Iniciación del Tratamiento"; Biblioteca Nueva.

(2) F. de Saussure: "Curso de Lingüística General" Ed. Losada.

(3) García Badaracco: "Psicopatología de la Neurosis y Psicosis del adulto"; en "Diagnostico psicológico y psiquiátrico". Helguero editores.

(4) Cátedra de Psicología Social de la Fac. de Psicología de Bs. As. (Prof. Kaminsky) año 1985.

(5) F. Guattari: "La transversalidad". artículo presentado en 1964. (Paris)

(6) J. Lacan: "de una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis". Escritos 2. Ed, Siglo veintiuno editores.

(7) S. Freud : Lección XVI. Psicoanálisis y Psiquiatría.

(8) "American Psychiatric Association": DSM III Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales". Masson, s.a 1987.

(9) "DSM III- R": "Libro de Casos".

(10) J. Lacan: "La dirección de la cura y los principios de su poder"; Escritos.

(11) J. Lacan: Seminario 2" 1954-55. Paidos.

(12) J Lacan: "Psicoanálisis y Medicina". En Intervenciones y textos 1. Manantial.

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