Trabajos de Investigación Clínica y de Inserción del Psicoanálisis en diversas Áreas Temáticas
Problemas contemporáneos en la clínica de las neurosis

Lo típico y lo único en un caso de neurosis obsesiva

Maritza Bernia - Mariela Rodríguez

Estamos convocados a un debate donde el eje se mueve entre qué es lo típico propio del psicoanálisis, orientador de nuestra práctica y qué es aquello contingente, nuevo, real que nos sorprende, estanca y convoca a crear reinventándolo, más allá de nuestra intención.

Entonces, se trata de repensar la práctica cotidiana y reflexionar acerca de qué aporta el psicoanálisis para lograr los efectos deseados y qué hemos estado y estamos aportando cada uno de nosotros como psicoanalistas desde estas dos aristas de abordaje de los casos clínicos.

Si bien es importante lo típico del caso clínico que nos permite un cierto anclaje en cuanto a diagnostico diferencial se trata, estructura clínica, elementos transferenciales, y manifestación o no del deseo del sujeto, existe una insuficiencia dada por la necesidad de operar con los detalles que quedan por fuera de estos elementos, a la manera de lo éxtimo, ya sea propio del sujeto o del dispositivo en cuanto tal, en esta relación con el Inconsciente. Es precisamente este punto irrepetible donde la creatividad y responsabilidad de un psicoanalista permite cercar lo real.

Asimismo es lo típico lo que de cierta forma perdura, tanto como los fundamentos del acto psicoanalítico a la manera lacaniana.

En todo caso clínico confluyen lo típico y lo único, por eso utilizaremos esta presentación de caso para señalar sus coincidencias con la teoría analítica y culminar analizando los puntos de despegue, donde quedarse en la tipicidad se torna insuficiente para su abordaje.

En un primer momento presentaremos el relato del caso, así cada cual obtendrá sus propios elementos sobre lo típico y particular del caso, que será lo que abordaremos en un segundo momento.

Relato del caso

Se trata de un paciente de 41 años, masculino, que asiste a consulta por primera vez en el mes de Julio del año pasado, refiriendo textualmente "Me pongo rojo.......aunque no haya hecho nada". Cuando entro a un lugar me miran.........."

Refiere que este síntoma le ha creado problemas, y por esto no acepta trabajos cuando tiene que ver con dirigir colectivos. Las dificultades esenciales aparecen en el lazo social.

Es inestable en cuanto a situación laboral y su último vínculo laboral fue en funciones de custodio. En dicha empresa a raíz de un intento de robo fue detenido por espacio de dos días aunque refiere "siempre me voy de los trabajos, nunca me botan"

Vive con una hermana 8 años menor, padres y sobrino. Sobre sus padres refiere "Nunca me han ayudado" y agrega "odio a mi hermana porque no es inteligente" refiriendo que no soporta a la gente poco inteligente. Su padre "isleño", un hombre de muchas queridas que "nunca se ha ocupado de mí". "El tiene su historia... mi abuelo lo botó de la casa cuando tenía 13 años" y su madre... siempre "plegada a él" (marido)

Refiere un recuerdo infantil "mi padre me hizo algo terrible" Me regaló un juego de ajedrez, me enseño a jugar y cuando le pedía que jugara conmigo me decía que no, "al directo". Desde el inicio refiere,que estando en grupo el ruega para que no se pierda nada, porque me pongo rojo y pueden pensar que fui yo, entonces tengo que explicarle a la gente que "yo tengo esta enfermedad". También a veces actúa como si fuera extrovertido para evitar que alguien le pregunte algo directamente.

Me pregunta los horarios de la consulta porque quiere buscar trabajo y ponerse a trabajar.

Le pido que la posibilidad de atenderlo existe pero él tiene que elegir si lo hace o no.

El material esencial se pone en juego, le refiero al parecer "el ponerse rojo tiene que ver con pérdidas y con la mirada de los demás con respecto a él" negando lo primero.

"Llego a casa de un amigo, su mujer está embarazada, pero tiene una bata de casa... El marido le pide que vaya a cambiarse de ropa, "yo soy incapaz de mirarla con malas intenciones"

Le reitero que su síntoma tiene que ver con culpa, pérdidas, el qué dirán.....

El ponerse rojo el paciente lo llama su enfermedad y que esto viene desde los 14 ó 15 años. Un amigo en esa ocasión le dice que vaya a ver a un psicólogo, porque a los 30 años "te vas a matar"

Decidió ir solo a la Clínica del adolescente. Ve al Dr. X (me pregunta si lo conozco) y este le pregunta si lo de ponerse rojo le había traído problemas académicos, fué suficiente para que comenzara a sacar malas notas, "me hizo daño sin querer"

En algún momento refirió que aprobaba los exámenes sin estudiar apenas, pero que era incapaz de explicarle a los demás algún contenido.

Del Dr. no recuerda su cara, solo que no le dio buena impresión "me impactó que era negro"Dice en consulta que "cuando la gente hace algo mal, siempre los demás le buscan el punto débil: Es oriental, o es negro etc."

En cada ocasión que hace referencias a la frase "todo el mundo", yo le acentúo que en realidad "es suyo" no de todo el mundo....

Falta a consulta dice "comenzó a trabajar", en una empresa gastronómica, con el administrador, "yo llevo la documentación", estoy bien, es una posición cómoda, no tengo que ver con público, y sí con números, contar es mi vida, le gusta esto. Reconoce que la palabra pérdida le afecta, no está satisfecho consigo mismo,"no me acepto a mí mismo". Todos decían que yo era muy inteligente y llegaría a la Universidad (algunas amistades y no recuerda bien si algún profesor) y no llegué. He perdido oportunidades, tiempo y vida... Lo pensé seriamente a los 18 años porque comencé a practicar esgrima y alguien me dijo "eres muy viejo para el entrenamiento "

Se queja de avanzar poco, de perder el tiempo y por lo tanto se define como un perdedor.

Le propongo invertir la cuestión poniendo el acento en esa posición en que se ubica como perdedor, lo que le hace perder el tiempo y avanzar poco.

En una de las consultas dice "Hice una de las mías", pensé en algo en mi casa y después lo llevé a cabo, me pasó... "

Parece ser una fantasía, "Mi jefe me pide cuentas y yo me pongo rojo (el lleva los papeles de la contabilidad)"El administrador confía en mí, pero "él puede pensar que yo estoy por la libre..." Vuelve a comentar "Bueno, en realidad él dice que confía en mi, pero no debe confiar mucho...."

Pongo límites y le comunico al paciente que él confunde las cosas. y se contradice.

Al siguiente día actúa su fantasía: "El jefe le pide unos papeles, él se pone rojo y hace como si fuera a recoger algo del piso para que el jefe piense que se puso rojo por el esfuerzo de inclinarse".

Le señalo que es importante como él dice "hice de las mías" porque eso habla de su participación activa en lo que hace, por el goce que implica. Me pregunta si eso es placer, y le contesto que se siente como algo mortificante, pero en su caso consistió en poner en escena lo que fantaseó con anterioridad. En este preciso momento recuerda una escena infantil, "que olvidé contarle" Tenía 8 años y le propone a una niña desvestirse y que lo toque. Son sorprendidos por la madre de esta niña quien le pega mucho a la hija. El se esconde, pero a él no le pegan, lo cual refiere era habitual por parte de sus padres. "Me dio tanta vergüenza que me puse muy retraído y dije a veces que las mujeres no me gustaban"

Actualmente refiere problemas en su trabajo: El jefe hizo algo ilegal y"hay mucha tensión en el trabajo, anuncio de inspecciones, al administrador seguro lo botan – Y a mí con él- yo trabajo con el – " Soy como el pezpega"

Tiene una propuesta de trabajo como segundo administrador o jefe de almacén en otro lugar y tiene dudas de aceptar "en ese giro el 95% de las personas son extrovertidas" me van a sudar las manos, los dirigentes tienen que transmitir seguridad..... "Es preferible ser pezpega" También se autocalifica de "medioadulto"dice que todos los cubanos como vivimos agregados nunca llegamos a ser adultos. Una vez tuvo posibilidades de independizarse pero fué en una época en que estaba muy rebelde así que no sucedió y no supo bien cual era la posibilidad.

Es en este momento donde acentúo su responsabilidad, para dejar de ser "medio-adulto" y acentúo además "es hora ya de dejar de estar a la sombra de los demás y comenzar a dar garantías de si mismo", retomando sus propias palabras de una llamada que hizo el paciente para avisar que no vendría a consulta: No le puedo dar garantías de ir a la consulta...

Introduzco en consulta la serie medioadulto- pezpega- alasombrade- nodargarantías

El paciente reconoce en este punto que realmente ha vivido para garantizar las cosas de los demás, por ejemplo: Cuando la madre de su hijo decidió que el niño practicara natación, el lo llevaba y lo traía diariamente, y eso se convirtió en lo más importante para él, dejando de ocuparse en resolver sus propios problemas.

Sobre sus relaciones de pareja refiere haber comenzado tarde, y muestra cierta dificultad en tratar el tema. Su primera pareja dice haber tenido suerte pues la conoció en la escuela de gastronomía donde su padre lo obligó a estudiar a la edad de 21 años. Le hice un chiste y después fuimos novios, a esta mujer la presenta como que le parecía inaccesible. Una segunda que es la madre de su hijo, la que describe como que no le atraía pero... para hacer algo.... y una pareja actual que en estos momentos como está sin trabajo, "el poder económico lo tiene ella" así que estoy pensando en romper.

Este sujeto en la última consulta ubica su silla de costado, mirando a la pared, se muestra tenso, angustiado, perdió el trabajo, le pidió al jefe unos días hasta que la tormenta pasara, cuando regresa, le dieron la baja y además las propuestas de trabajo que tenía "todo se vino al piso"

La historia del padre resulta la siguiente "en aquella época la gente que vivían en el campo tenían muchos hijos y así tenían muchos trabajadores. Mi padre trabajaba en una finca y recibía un salario de mi abuelo. En una ocasión mi padre le reclamó algo de dinero que mi abuelo le debía, por lo que teniendo 13 años fué expulsado de la casa" Ya el paciente había utilizado la palabra estafa para calificar a su abuelo, a su padre "que toda la vida fue gastronómico y me obligó a estudiar eso, aunque a mi no me gustaba.." "Usted sabe, las estafas que ocurren en ese giro.."

Le propongo buscar trabajo fuera de ese "giro" y me dice "es lo único que se hacer"

Elementos típicos del caso

Asumimos que se trata de un sujeto cuya estructura tipifica como obsesiva por los siguientes aspectos que relacionamos a continuación.

-Pensamiento

El motivo de consulta del sujeto y las sesiones sucesivas muestran un pensamiento caracterizado especialmente por la rumiación mental, la duda, que conduce a inhibiciones del pensamiento y de la acción.

Pasa buena parte del tiempo atormentado por el hecho de que pueda ponerse rojo, que el otro pueda pensar mal de él, en tanto este rasgo lo delataría como culpable de algo que se perfila como al nivel de la pérdida, y de como hacer para engañar al Otro De forma elemental su síntoma parecería como un signo para el Otro de culpa, lo delata.

 

-Escena traumática

 

El recuerdo más antiguo que refiere es aquel donde él seduce a una niña, logrando que esta se quite la ropa, lo cual motivó un fuerte castigo para ella, quedando él exonerado de una culpa que no dejó de vivenciar. Esta escena muestra un papel jugado a nivel activo donde el paciente seduce, y a la vez pudiéramos pensar en una primera escena, lógicamente en un tiempo anterior nunca relatada, donde el sujeto pudiera haber sido objeto de una seducción. Ya en avanzadas sesiones el terapeuta ubica en la escena relatada el posible origen de sus autorreproches. El efecto inicial fué cierto apaciguamiento.

 

 

- Pulsión escópica.

La mirada está presente a todo lo largo del caso. De hecho el llega a la consulta diciendo "Me pongo rojo.......aunque no haya hecho nada". Cuando entro a un lugar me miran.........."

Paul Celan en un articulo acerca de la obra de Freud "Inhibición, síntoma y angustia" refiere con respecto a esto "Vemos en la clínica cómo el síntoma se va haciendo indispensable. El narcisismo del neurótico obsesivo le hace sentirse mas puro y mas honesto que los demás, pero su ventaja secundaria, de la que el sujeto es inconsciente es que ese ideal de pureza está al servicio del goce, de hacerse mirar por los demás"

Ahora, la cuestión de la pulsión escópica aparece en la obra de Lacan en otro contexto, es descrito no como una pasión narcicística (imaginaria) sino como "una pasión lógica por la unidad, el conjunto cerrado" ("Introducción del Narcisismo" ) a la posición que tiende a ocupar el sujeto obsesivo en esa "otra escena" que le permite defenderse de la angustia ante la emergencia del deseo en el Otro. Ya este había sido uno de los descubrimientos de Sigmund Freud, acerca del aislamiento. Es en función de ese aislamiento desde esa "otra escena" fabricada por el sujeto que este se convierte en una especie de omnividente, identificado al amo espectador, pero además agrega "... y se ve a sí mismo tal como podría realizar sus deseos" (Pirámide Obsesiva).

Un ejemplo de esto es cuando el paciente refiere "Hice una de las mías", pensé en algo en mi casa y después lo llevé a cabo, me pasó... "

Actúa su fantasía de engañar al jefe y sale ileso, aquí se dirige al palco como diría Lacan en una suerte de lograr la "alta voltereta"

 

La queja del sujeto

En todas las sesiones el sujeto arremete contra el Otro como responsable único de su malestar. El Otro paterno lo priva, lo conduce por caminos indeseables para el sujeto, "lo obliga" a hacer cosas que no desea, y no le permite hacer cosas que desea. En este sentido uno pudiera pensar que no hay nada mas parecido entre esto y la queja histérica, sin embargo, Lacan define_ por supuesto basado en su experiencia clínica_ como un elemento común y es por eso que retomamos el termino de lo típico, la aparición en el sujeto obsesivo de "metáforas vinculadas a que el sujeto se define como dentro de un campo fortificado...." destacando además sobre esto, que en realidad el énfasis viene dado en esta estructura por los borde s de un conjunto cerrado, donde, cuando el sujeto está dentro del conjunto, los objetos de su deseo por tanto quedan fuera, y si decide romper los bordes para acceder a los objetos, dejan de ser deseados. Entonces en el caso de este sujeto pudiera explicar su queja, así como las relaciones que establece con las mujeres, dejando estas de ser deseadas en cuanto entran a su espacio fortificado.

 

Habla mucho y "dice poco"

Este elemento está vinculado con la manera de los sujetos obsesivos de evitar la aparición del deseo, algo que pudiera dar cuenta de la división subjetiva o la barra de castración del Otro, de la incompletud del Otro. Al final como vemos esta incompletud retorna desde lo simbólico a pesar de las múltiples variaciones defensivas del sujeto, algunas mas eficaces que otras descritas por Lacan.

En este sujeto en particular la manera mas paradigmática es la utilización de frases como: "..todo el mundo dice" "la gente piensa" , las resistencias iniciales a los cortes de sesión, las maneras coloquiales de desarrollar un tema hasta la saciedad, de una forma esencialmente desimplicada, donde el sujeto no está. Por esta razón una de las formas de intervención esenciales, apuntan a implicar al sujeto y ahí donde el sujeto es llamado, el paciente dice "no", eso no es lo que quise decir etc.

 

 

El retorno de la Castración del Otro

El sujeto se muestra inseguro, ansioso, en la última sesión sale del campo de la mirada del terapeuta, se coloca de costado, sale también de la mirada del Otro de su empresa, su jefe es expulsado, y él, que había pedido unos días a este hombre "para dejar que pasaran las cosas", le dan la baja. Cuando retorna ya no es trabajador del Centro. Lo que le retorna del Otro-jefe, Otro–padre es la Castración, falla de su propia defensa. Es en este punto donde se desestabiliza.

 

 

-Transferencia

En su libro "La Neurosis Obsesiva", Vilma Coccoz hace referencia al momento en que Lacan habla de la coartada de los sujetos obsesivos en análisis , el modo circense de presentarse la pregunta por el ser, pareciendo más un enunciado yoico, sin incidencias reales en la subjetividad. La pregunta por el ser , verdadera , por llamarlo de alguna forma, es la pregunta por el deseo, lo que deviene en división subjetiva, de lo cual el sujeto obsesivo "nada quiere saber". La transferencia para Lacan apuntaría entonces a dos vertientes, una de deseo y otra de goce, de manera que ahí donde falta el saber sobre el ser del sujeto también se produce un vaciamiento de goce.

Podemos saber que Lacan utiliza, para abordar la transferencia en los sujetos obsesivos, la problemática hegeliana sobre la relación amo- esclavo de manera que de una forma lógica el sujeto ubica al Otro en esa posición de amo y espectador, y lo que espera es la muerte de ese amo para por fin tener acceso al goce.

Preguntarnos por el lugar en que ubica este paciente al Otro entraría ya en el rango de los elementos del caso como único.

Elementos del caso como único

Transferencia

¿Qué lugar posible para el analista?

En el caso particular de este sujeto, es posible pensar, dado por un encuentro fortuito donde se le replantea que aún tiene lugar para hablar de su malestar, y el paciente refiere "Iré si usted me autoriza". Pudiéramos preguntarnos qué clase de autorización está apelando este sujeto, si es una autorización de goce, el cual vivencia como que le está negado de entrada por la prohibición paterna, o si es a la manera de Lacan esta versión paterna de permisibilidad, o si espera el sujeto en su repetición inconsciente ser expulsado de ese lugar. Se plantea algo claro que para tomar decisiones o elegir en determinadas situaciones cotidianas no demanda autorización en el dispositivo.

Independientemente del lugar, lo que sí hace el sujeto es tomar distancia cíclicamente, hasta en un ultimo momento situarse de costado, lo cual conllevaría a pensar que ya no se ubica en relación a un terapeuta real sino que su demanda va más allá de esto hacia un Otro que sostiene cierto saber sobre el Inconsciente.

 

 

 

Fantasma del sujeto

Los libretos fantasmáticos no son obsesivos aunque en ellos se muestre algo de la hazaña. El elemento indivisible de un fantasma en un sujeto obsesivo es la manera peculiar en que el sujeto traslada la relación con sus objetos a esa "otra escena" que le permite defenderse de la emergencia del deseo en el Otro.

En el paciente que presentamos nos atrevemos a pensar en ese significante que lo representa ,aportado por el suje to, donde todas las cosas para él se calman, "ser pezpega", estar adosado al Otro de manera tal que todo funcione, todo bajo control, su inteligencia está ahí en función de taponar la falta en el Otro. ¿Cuándo cae este libreto y le produce angustia? Cuando acude a consulta por primera vez habia sido retenido por un intento de robo en su centro de trabajo.

Ahora es expulsado de su centro de trabajo, pero al parecer no se queda ahí congelado frente a la mirada del Otro sino que hace un movimiento para mirar las cosas de costado, tal y como se sitúa en la última consulta. Habría que esperar para poder verificar qué se ha movido a nivel subjetivo en él.

 

- No refiere nunca a lo largo del tratamiento la presencia de ideas obsesivas.

Desde los trabajos de Freud acerca de la sintomatología del sujeto obsesivo, en 1895 en "Neuropsicosis de Defensa" hacía referencia a que los síntomas obsesivos no respondían al mecanismo de Represión el cual hacía tributario de la Histeria, sino que respondía a la máxima defensa, y que por esta razón se producía un falso enlace entre una representación indeseable y una representación sustitutiva a la cual se liga el afecto de la primera, sentida entonces (esta representación sustitutiva ) por el propio sujeto como una idea ajena a él, extranjera a su ser.

El paciente no ofrece en su discurso una o varias representaciones sustitutas, el afecto de autorreproche sí se mantiene como leitmotiv, pero la representación no aparece claramente. Lo mas cercano es la rumiación que uno puede suponer en tanto el paciente está muy al tanto de si su síntoma lo delata o no, de que los demás sepan que es culpable, que estafa al otro tal como lo hizo su abuelo paterno y su padre.

El sujeto se presenta como un perdedor, siempre en menos, no aparece esta representación del sujeto capaz de hacer una hazaña, de lograr cosas a pesar de los obstáculos del Otro.

Acerca de esto refiere "los hombres en la vida compiten, y yo pierdo valores, los otros pensarán que es un signo de debilidad" también se queja de avanzar poco, de perder el tiempo y por lo tanto se define como un perdedor este es un elemento común en el seguimiento de este paciente.

La otra arista sería descubrir -ya que el sujeto no lo ofrece como material explicito- el papel que juega en su economía subjetiva este papel de perdedor, el goce que estuviera articulado en este punto. El único elemento a tener en cuenta sería su inteligencia.

 

- Sobre el síntoma

El sujeto muestra la culpa a través de su color rojo, este signo creado para el Otro, resig nificado por el Otro aparece relacionado en todo lo largo del caso a: pérdidas, culpa, auto reproche. Esta resignificación se produce en la Adolescencia, etapa en la que precisamente su padre fué expulsado de la casa.

En el dispositivo el paciente asiste puntualmente, al término de varias consultas se ausenta, inicialmente avisa por teléfono, luego no avisa, después inicia el ciclo de la misma forma. Sus ausencias las formula como "No le puedo dar garantías de asistir a su consulta, o iré a consulta si usted me autoriza" Este ciclo que sigue el paciente, pudiera ser una forma de trasgresión subjetivada por él mismo, buscando censura. Este vínculo aparece también en los puestos de trabajo que elige, vulnerables para ser castigado legalmente. Es en estos puestos donde se parapeta, se deleita en este punto: dice "comencé a trabajar", en una empresa gastronómica con el administrador, yo llevo la documentación, estoy bien, es una posición cómoda, no tengo que ver con público..."

 

Marzo/2007