Trabajos de Investigación Clínica y de Inserción del Psicoanálisis en diversas Áreas Temáticas
Problemas contemporáneos en la clínica de las neurosis

Sensaciones extrañas
Tratamiento de la angustia en dos casos clínicos

Maritza Bernia

El tema de la angustia tratado por Lacan en su Seminario 10 es un tema importante por sobre todas las cosas en el campo de la Clínica. Ya otros habían hecho referencias en sus obras al tratar de articular no solo su concepto sino de transmitir sus experiencias en lo referente a la dirección de la cura, específicamente en el Psicoanálisis.

En su trabajo Inhibición, síntoma y angustia, Sigmund Freud produce un viraje importante en cuanto a la ubicación de la angustia en la economía intra subjetiva, en el psiquismo. Primeramente este autor había señalado que la angustia era el efecto o resultado del propio mecanismo de represión, y un segundo momento, creo que definitivo, ubica a la angustia no como efecto sino como señal de peligro anterior a la represión. Es de la clínica de las neurosis de donde parte Freud para tratar de dilucidar este concepto, sin embargo el propio Lacan hace referencia a que la angustia de castración constituyó para Freud un tope, un límite irrebasable. Lacan sin embargo articula que la angustia de castración no es para nada esa especie de barrera infranqueable para la neurosis. Por otra parte el mismo Freud en el artículo antes mencionado hace hincapié en la relación de la angustia con la pérdida de un objeto.

¿De qué objeto estamos hablando?

El pilar en este seminario de Lacan es que se trata efectivamente del objeto de deseo, pero es importante señalar que la máxima de Lacan, por decirlo de alguna manera, es que la angustia no es sin objeto.

Pero en la misma enseñanza de Lacan lo que él llamó objeto a, objeto de deseo, aparece en el Seminario 4 como un objeto significantizado, un objeto articulado a la palabra, más bien un objeto concatenado a la cadena significante. Basta mencionar el objeto fobia del pequeño Juanito, la boca del caballo, para que aparezca ahí, toda una asociación con la figura paterna, el bigote, etc.; sin embargo en el Seminario 10 dice textualmente retomando el caso Juanito: «Lo más angustiante para el niño es que justamente esa relación sobre la cual él se instituye por la falta que lo hace desear, esa relación resulta ser lo mas perturbado cuando no hay posibilidad de falta, cuando la madre le está todo el tiempo encima….». Y agrega que este punto nos enseña en relación a la angustia y el objeto de deseo, que la primera no aparece con la ausencia o desaparición del objeto sino contrariamente, que la angustia aparece justamente por una presencia, esto es; que allí donde debía haber una falta o un espacio que diera cuenta de la existencia de la falta, aparece algo taponando ese lugar, podría decirse goce absoluto. Y en el caso Juanito es bien claro que la madre, o más bien su deseo, siempre está como aplastando a este sujeto. En su confrontación con el Otro, lugar que ocupa la madre, se produce en ese lugar un colmamiento total de cierto vacío a preservar, como resultado: la aparición de la fobia, que no es más que angustia localizada. Ahora bien, creo es necesario retomar qué estatuto tiene este objeto llamado por Lacan objeto a, que no es más que el objeto de deseo.

La diferencia radical que aparece en su Seminario sobre la Angustia es que esta aparece con la presencia de dicho objeto y que no es más el objeto sobre el que se puede, digamos asociar libremente sino, y este es el punto esencial, se trata para Lacan de un objeto real, un objeto que aparece como anteponiéndose al objeto de deseo.

El punto de partida tanto para Freud como para Lacan es que en la constitución subjetiva se parte originalmente de algo que es del orden de una pérdida de objeto. Las fundamentaciones para ambos son diferentes. Para Freud existía una experiencia primaria de satisfacción para dar cuenta posteriormente de que este objeto privilegiado era perdido y que a partir de la pérdida de este objeto de satisfacción lo que se relanzaba era una especie de búsqueda infructuosa de este objeto, por cuanto se verifica nunca poder ser alcanzado. Es a esto a lo que Lacan llama deseo. La diferencia radica en que este objeto perdido para Lacan es perdido precisamente por la entrada del sujeto en el lenguaje, de manera que no alude a que haya existido ni siquiera al nivel de mito una satisfacción originaria como afirmaba Freud. Sobre este principio es que ubica Lacan el concepto de repetición, abordado años más tarde en su Seminario 11 sobre los conceptos fundamentales del Psicoanálisis, aunque hay un aporte en este sentido cuando habla de la tyche, o el mal encuentro también abordando este objeto como real, cuando anteriormente lo que venía diciendo era que era un objeto significantizado a la manera del automaton —repetición de la cadena significante.

Es por esto que en estos momentos Lacan afirma que el deseo tiene la estructura de la histeria, en tanto su búsqueda reafirma la insatisfacción.

Ahora, para dar otro giro necesario en mi exposición, me remito a dos operaciones que inventa Lacan en el Seminario 11, para poder abordar el concepto de angustia en la clínica y tratar de cercar un poco maniobras posibles para su manejo.

En el Seminario 11, Lacan habla acerca de dos operaciones importantes en la confrontación del sujeto con el Otro, dos operaciones que aparecen en la propia constitución del sujeto pero que aparecen también digamos en dos momentos bien diferenciados en la dirección de la cura. Estas operaciones son la Alienación y la Separación. Me voy a centrar fundamentalmente en la dirección de la cura para ubicarme con respecto a dos casos clínicos que quiero relatar posteriormente. El punto que no quisiera se perdiera de vista es cómo Lacan articula tres niveles donde trata de cercar la angustia de alguna manera: un primer punto de partida originario donde se produce una confrontación del sujeto con el Otro, que deriva por una parte en lo que habíamos hecho referencia, como caída o pérdida de un objeto, y es aquí donde Lacan sitúa la Angustia, y por otra parte la constitución del deseo del sujeto, o la constitución del sujeto en tanto deseante. De forma general, Lacan ubica una especie de Angustia original, primaria, entre, por una parte, el goce y por otra, el deseo. Entonces ¿A qué llama Lacan Alienación en el sentido clínico del término?

En la Alienación, digamos de forma rápida, está un sujeto que se dirige al Otro en término de Tesoro de significantes, dentro de la clínica es el sujeto que se dirige a un analista para preguntar sobre el sentido de sus síntomas, el porqué le pasa esto o aquello, qué quiere decir su síntoma, etc., y es desde aquí que lo que se obtiene es un significante reprimido. El hecho de que un sujeto elija el sentido, implica entonces que no hay acceso a las determinaciones inconscientes, en otras palabras se pierde el ser. Esta opción es contrarrestada por la interpretación, la cual no transmite sentido sino que opta por el rechazo del sentido. El mecanismo de alienación es el que se muestra fundamentalmente en las entrevistas preliminares, por lo tanto si no hay pregunta por la significación no hay entrada en análisis, no hacemos nada con la queja. Al mismo tiempo —dice Graciela Brodsky— es necesario en el análisis con la interpretación ir en contra de la alienación. Los cortes de sesión y también cada interpretación en sí misma, y el final de análisis en su conjunto, están pensados como lo que va en contra de la alienación.

¿Qué sería entonces la Separación?

La separación implica una dirección al Otro centrada en otra pregunta: —Me dice esto pero ¿por qué me lo dice? ¿Qué quiere de mí? Pregunta que más allá de la sesión analítica forma parte de toda la vinculación del sujeto con el Otro. Y agrega Graciela Brodsky: «Se puede verificar que cuando esto comienza a tomar lugar en un análisis a veces hay que intervenir para tranquilizar», algo que alude a desangustiar, al menos es mi impresión. En la Separación se trata de una pregunta dirigida no al Otro como Tesoro de Significantes, sino al Otro del deseo. Y la maniobra de tranquilizar evita fundamentalmente la respuesta fantasmática del sujeto, que podría ser, de manera violenta un pasaje al acto, un salir de la escena del Otro, en otros términos, desaparecer.

¿Cómo desangustiar?

Si la angustia es, digamos, un termómetro o un punto crucial para el sujeto y fue formulado por Lacan como: «Es un afecto que no engaña», es una señal que guía al sujeto hacia lo real. Dice Eric Laurent: «Estamos angustiados cuando no sabemos lo que el Otro quiere de nosotros». Entonces desangustiar quiere decir para este autor dos cosas, tratar de introducir una pregunta sobre el deseo e interpretar el deseo que está en juego, a lo que agrega el mismo autor: «La vía regia para interpretar el deseo es hacer consistir al síntoma». Posteriormente dice que la angustia puede aparecer capitonada a un síntoma o al fantasma, o también el caso donde no aparece capitonada.

Voy a presentarles dos casos clínicos en los que aparece la angustia como punto importante, diría como pivote o eje central de ambos sujetos, y los traigo aquí precisamente para tratar de reconstruir algo acerca de la angustia en dos estructuras perfectamente diferenciables, la obsesión y la histeria.

El primero de los casos es un sujeto masculino que llamare R, que asistió a mi consulta por espacio de tres años y que culminó con una interrupción de análisis. Aparece al inicio con una carga de angustia importante y refiriendo como motivo de consulta:

—Me dan crisis.

Describe estas crisis como sudoraciones intensas, palpitaciones y la sensación de que se va a desmayar. Su malestar proviene porque siendo el hombre que resuelve los problemas familiares, a raíz de la aparición de estas crisis aparece un «no poder responder al Otro de la misma forma». Comienza a utilizar conductas inhibitorias, tratando todo el tiempo de no alejarse de un perímetro de espacio determinado, que, de pasar el umbral aparecería algo de un goce excesivo traducido por el sujeto a la manera de pensar que está al borde de la locura. Se impone a sí mismo no viajar grandes distancias ni salir fuera del país por razones de trabajo. Este desborde ha aparecido en plena crisis por alteraciones reales a nivel corporal, síntomas digestivos. Su relación con el Otro a nivel de vínculo social se modifica ostensiblemente, comienza a tomar distancia para «...engañar y que no se den cuenta de su malestar...», lo cual logra aunque no magistralmente, excepto a su esposa y analista. Es en este momento que se produce la primera interrupción, retomando meses más tarde sus consultas. Refiere haberse dado de alta a sí mismo por haber mejorado bastante, sin embargo aparece nuevamente la angustia. Mi intervención es absoluta y contundente: «Este es el espacio, el lugar, para trabajar ese malestar que lo afecta». Como resultado, trae un sueño: «Llego a un lugar en el que voy a trabajar con dos colegas, para ellos sí hay trabajo, sin embargo para mí no», trabajo este del inconsciente donde aparece el propio sujeto descolocado, fuera de escena. Es este el drama fundamental de este sujeto. No obstante trabajar un poco más en consulta, aparece sólo una vez la pregunta por sus síntomas refiriendo: «pueden existir razones entonces que van más allá de esto, pero que yo desconozco», cuando su analista trata de hacer caer las infinitas justificaciones que da a sus actos, de romper sentido.

Logra algo importante en su vida, puede comenzar a impartir un curso sobre su especialidad, la cual resulta de una alta valía para el sujeto. Esto pudiéramos traducirlo a la manera particular de sus propias palabras como entrar nuevamente en el campo de la mirada del Otro, colocarse en la antigua escena. No estaría de esta forma descolocado como en el sueño. Aquí se da el alta nuevamente con la diferencia de que viene a buscar la autorización del Otro, en este caso su analista, haciendo galas de su agradecimiento.

Es en esta interrupción que podríamos analizar, mejor dicho constatar las dificultades de un obsesivo para que algo de su división subjetiva aparezca, para que se divise de alguna manera conformado el deseo. El obsesivo agrega más y más sentido con una agilidad magistral, que a la manera de decir de Lacan no produce un saber inconsciente, no da chance a formular ni por asomo alguna pregunta sobre el deseo puesto en juego.

Aquí en el caso R aparece la angustia con lo que el sujeto llama crisis, este punto donde él mismo como sujeto no se reconoce, este horror, sensación de extrañeza como algo ajeno al propio sujeto, este punto donde el mismo se imagina loco, tirado por las calles como refiere textualmente. He aquí, al decir de Lacan, un encuentro con algo del orden de lo real y que llamó un encuentro con el objeto a, de lo que no puede dar cuenta el propio sujeto, que se escapa de todos los significantes por muchos que pueda usar, ahí está la angustia para dar cuenta de algo que no puede tramitarse en palabras.

La angustia ha cedido bastante finalmente en este sujeto, lo importante sería analizar por qué vía, cuando todos sabemos el mecanismo de máxima defensa del obsesivo. Al menos puedo dar cuenta de que los cortes de sesiones que pude lograr en un momento del análisis, fue lo que pudo conducir en momentos determinados a un acotamiento de goce, propio en esta estructura de una cierta rumiación de pensamiento y un límite para detener los sentidos interminables. Es el trabajo del esclavo en la obra hegeliana, pero que Lacan agrega que en este trabajo forzado el obsesivo no se reconoce en su obra.

Presento entonces un segundo caso clínico, se trata de una mujer de 33 años que comienza en consulta el año pasado, la llamaremos S, que dice tener una depresión posparto, esto lo cito textualmente, además de una sensación de extrañeza, que describe como «...estar ajena al contexto aunque sea familiar...», idea esta que aparece con la referencia de que días después de tener su bebé —niño que en estos momentos tiene un año de edad— tenía la duda de estar viva o muerta. Dice que la depresión se inició después del parto y recuerda las palabras de una psicóloga que le dijo: «Si en 72 horas no desaparece la depresión tendré que ingresarte». Es una paciente que llora desconsoladamente en consulta con mucha angustia, fundamentalmente cuando me dice por primera vez: "Mi madre murió hace 13 años y creo que nunca he podido asimilar esto". No puede dejar de pensar en su malestar posparto, es una película que se repite en su mente incesantemente, pero de lo que no puede decir nada, solo se repite. El material importante que aporta la paciente desde las primeras sesiones es un material que organizamos en cuanto a lo que adviene para ella del lado femenino y del lado masculino. En su familia se establece una serie donde del lado de los hombres se encuentra el saber, los privilegios y las preferencias mientras que del lado de las mujeres se impone el soportar, sufrir los avatares de la vida y resistir. Se le impone la fantasía de que ella morirá al igual que su madre, joven, que le va a pasar exactamente lo mismo y agrega "¿Ud. recuerda que le dije que cuando parí no sabía si yo estaba viva o muerta?". Recuerda que al morir su madre ya su papá tenía otra mujer, de lo que dedujo era una infidelidad antigua, ata cabos, su madre le había dicho: "Tu padre hace tiempo que no me toca". El tema de la muerte como lo logra llamar la paciente ya un poco avanzado el tratamiento es capital aquí y viene acompañado de significantes tan contundentes como la maternidad y el abandono. Su hermano siempre fue el preferido por su madre, su tío el preferido de su abuela materna. Tiene una respuesta afirmativa cuando le pregunto sobre su deseo de tener un hijo varón y dice: "A lo mejor soy yo la que estoy repitiendo a mi madre". Es aquí donde se muestra cierta implicación subjetiva y el efecto inmediato. A la próxima consulta me trae un sueño: "Estoy en el Hospital, dos médicos reconocen a mi madre, ella me llama y me dice: "Yo lo que tengo es un problema de…". Es un sueño recurrente, de manera que descoloco el saber y la preferencia del lado de las figuras masculinas para ubicarlas en ella como sujeto. Paulatinamente la angustia comienza a ceder, me confiesa que la sensación de extrañeza no aparece mucho como le sucedía anteriormente. Comienza a tomar decisiones que yo oriento como impostergables, ubicar a su hijo en un Círculo, comenzar turnos de día en su trabajo, orientaciones bien recibidas por la propia paciente. No obstante, el tema de la muerte es recurrente en las sesiones, acompañado de angustia. Reconoce que todo lo relacionado con esta palabra la afecta ostensiblemente, cuando supo de una embarazada que falleció, cuando la hermana de una amiga también falleció y dejó un hijo varón; admite que ella se siente muy afectada. Todas estas escenas dan cuenta de la relación que señalé anteriormente entre la maternidad, la muerte y el abandono. La paciente comienza a llegar a consulta bien anímicamente, refiere sentirse bien y cada cosa en su ambiente va tomando su lugar. El niño está en adaptación, ella comenzó a trabajar en el turno de día por lo que descansa bien. Refiere que quiere anotar si en algún momento tiene recaídas y con qué hecho puede asociarlo para analizarlo conmigo en consulta. En este momento se produce un tiempo de ausencia del analista. Retomamos el trabajo y la paciente aparece con la noticia del fallecimiento de su abuela materna, a la cual cuidaba desde hacía mucho tiempo. No se advierte angustia cuando me cuenta y dice: "en realidad era muy anciana y daba mucha lucha". Actualmente continúa asistiendo a consulta. En la última sesión se presentó maquillada por primera vez y me contó otro sueño. "Un perro tiene la intención de atacarme, morderme, pero no lo logra porque me defiendo y logro ahuyentarlo. Hay un hombre en la escena al que le pido que lo sujete pero no lo consigue. Hay una diferencia en este sueño, aparece un hombre que no puede, cuando para este sujeto lo masculino venía acompañado siempre de un saber hacer.

De forma general y es algo que no he comentado aún, el recorrido de esta paciente en análisis ha estado acompañado de múltiples explicaciones acerca del quehacer de este tipo de tratamiento, principalmente sus fundamentos, el interés por las particularidades del sujeto, la búsqueda de las determinaciones inconscientes del comportamiento humano, las diferencias entre lo masculino y lo femenino, etc., no como temas forzados, no a nivel de escuela, sino que han aparecido espontáneamente del lado del propio sujeto. Por otra parte, y creo que no menos importante, ha sido el dibujar, contornear y limitar su goce cuando apareció en un momento la tendencia del sujeto de generalizar este goce a todas las mujeres, cuando me dice: "Las mujeres son las únicas que piensan en la muerte", y entonces aislar ahí en ese punto su objeto particular de goce mi intervención dirigida a Eres tú la que piensas en la muerte. ¿Es acaso ubicable en este caso a la muerte como objeto a? Es una pregunta que queda abierta, para poder retomar en otro momento.

Quiero finalmente referirme, ya que en el segundo caso había ubicado como eje la cuestión de la muerte y por ende del duelo, a algunas acotaciones que hace Lacan en el Seminario 10 sobre la Angustia acerca del duelo. Aquí señala Lacan la necesidad de ir un poco más adelante al considerar que el duelo, como refirió Freud, es una identificación con el objeto perdido y agrega: "Estamos de duelo por personas que hemos tratado bien o mal y frente a las cuales no sabíamos que cumplíamos esa función de estar en el lugar de su falta", y continúa: "...A causa del carácter irreductible del desconocimiento relativo a la falta dicho desconocimiento sencillamente se invierte, es decir que a la función que teníamos la de ser su falta, creemos poder traducirla ahora en qué le hemos faltado, cuando justamente por esto era valioso e indispensable para él".