Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Hospital General de Agudos "Ramos Mejía"
Servicio de Psicopatología y Salud Mental
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- Ciclo de
Conferencias -
Problemas de la praxis
Ciclo de Urgencias
La urgencia y la emergencia. El campo de la salud mental
Daniel Raskovsky (1)
HIPÓTESIS.
Hay una presunta ambigüedad en el uso habitual de los términos de Urgencia y Emergencia que se utiliza indistinta y equívocamente que merece ser discriminada.
Entiendo que esta discriminación y la pertinencia unívoca de estos conceptos nos permitirá a su vez, desde la perspectiva que propongo, dar cuenta de la constitución del Campo de la Salud Mental en la que estos conceptos cobran sentido.
REFLEXIONES
LA URGENCIA Y LA EMERGENCIA 2
La Urgencia es lo que aprieta, lo que apura, lo que da prisa. Evoca claramente la Angustia en el sentido que Freud le da en Inhibición, síntoma y angustia (1926) a la automatische angst. Esto es el dispositivo puesto en marcha por el yo frente a una situación traumática, es decir sometido a un exceso de excitaciones externas o internas que es incapaz de controlar.
La Urgencia se inscribe por lo tanto del lado del paciente, y pertenece al campo de la Subjetividad, en tanto se dirige al Otro dando cuenta de la imposibilidad subjetiva de soportarse.
Para que la Emergencia exista, en cambio es necesario previamente el zambullirse o sumergirse en la demanda del paciente para que desde el acto terapéutico ésta cobre sentido.
La Emergencia, por lo tanto, se inscribe del lado del Saber Médico, del saber psicopatológico, que implementa las pautas con la que el Orden Médico intenta dar sentido al sin sentido que la Urgencia implica.
Nos encontramos aquí, con dos discursos: el del Psicoanálisis y el de la Medicina, que no se cortan ni se superponen ni se complementan, y cuya relación entiendo asintótica.
Asintótica es que comparten sólo un punto, diría anaclítico, y que delimitan lo que en el paradigma actual se da en llamar "El Campo de la Salud Mental."
REFLECCIONES
EL ORDEN MÉDICO
Ante todo es conveniente aclarar que entendemos por discurso cuando decimos Discurso Médico.
Es sinónimo de Razón (cálculo) u Orden, donde el sujeto del saber, el sujeto científico es centro y motor del razonamiento, del cálculo. Es dueño, amo de un discurso positivista y científico.
Observemos la diferencia de lo que en psicoanálisis llamamos discurso, especialmente desde los aportes de Lacan.
Aquí, discurso es un modo de uso del lenguaje como vínculo social.
No se funda en el sujeto sino en la estructura del lenguaje, donde el sujeto es efecto del inconsciente, efecto del lenguaje.
Un discurso sin palabras que genera palabras.
Pero volvamos al Discurso médico.
El orden médico, su razón, su discurso, se organiza y estructura según parámetros tradicionales como Ciencia, Arte y Sacerdocio. Conceptos correlativos en la moderna epistemología a los de Teoría, Técnica y Praxis. Y que en la metafísica tradicional se llaman Causa Formal, Causa Eficiente y Causa Final.
La Ciencia Médica, tiene como fundamento a la Patología, cuya Teoría se organiza para enunciar y nombrar un "Saber que" sobre la Enfermedad (su etiología, su evolución, su epicrisis, su desenlace).
Adelantamos una observación importante: La medicina a través de su marco teórico referencial, sabe que es "la enfermedad". Nada opina sobre "el enfermo".
El Arte de la medicina es la Clínica 3 que se expresa en la Técnica (semiológia, análisis complementarios, radiológicos, etc...) que es un "Saber como" (el saber práctico Aristotélico).
En el Sacerdocio culmina por fin el acto médico que se impone a través de la Praxis de la Terapéutica o la Cura y que da cuenta de un "Deber ser".(La acción deontológica que da sentido a la medicina)
Así se organiza el Discurso Médico Moderno, Positivista, Científico: como un Conjunto de Saberes agrupados en el conjunto de las CIENCIAS MEDICAS.
Una Actividad Profesional encarnada en la figura emblemática del MÉDICO.
Y la SALUD PÚBLICA como la organización de sus Deberes y Obligaciones terapéuticas.
En el correlato institucional son las Academias (Facultades y Sociedades Científicas), detentoras del Saber Teórico; los Colegios o Agremiaciones Profesionales, dueños del Saber Técnico; los Ministerios u Organismos Internacionales, ejecutores de las Políticas de Salud; quienes organizan el cuerpo del Orden o Discurso o Razón Médica actual.
La Krisis.
Quiero detenerme en el concepto Crisis. Al que arbitrariamente y por motivos meramente didácticos equiparo al de Urgencia.
Hay una versión:
a) Moderna que la define como Desajuste - Desequilibrio - Ruptura de un proceso de realidad. Acentuando la connotación de malestar (en el sentido que se le da en: crisis ministerial o crisis económica)
- b) Etimológica (Krinein, sust. verbal) que significa Distinguir - Decidir - Separar. El Juicio o Separación, es la partición originaria del sujeto y el predicado en la proposición.
Una tercera acepción nos es propia, en tanto :
- c) Médica : Es una mutación considerable que acaece en alguna enfermedad, ya sea para mejorar o para agravarse más el enfermo. Son los días críticos. Días que juzgan la enfermedad. Días que sentencian. Días de giro o de pronóstico que se dicen en los Síntomas.
KRISIS la escribo con K para recordar todos sus sentidos.
Cuando el discurso medico dice KRISIS, dice: signos y síntomas de un desorden sistémico que subjetivamente se expresa como malestar ( esto es estar mal = estar enfermo).
La urgencia del paciente, no siempre razonable ni lógica, promueve desde el Orden Médico el dispositivo emergentológico que ordena y protocoliza conforme a su razón la demanda que la Urgencia implica.
El Médico interviene, como emergentólogo, ante la demanda de atención de un sujeto al que le "urge", que sufre, que atraviesa una Krisis, un estado de desajuste, de desequilibrio, de ruptura de un proceso de realidad que se expresa en malestar:
El fundamento de la demanda al médico es precisamente el hecho que sea expresada verbalmente, esto es: "hablada". Única manera por la que se puede dar cuenta de algo relacionado con la realidad. Y lo que en verdad caracteriza, y marca al Orden Médico, pese a los reclamos mas cientificistas, es esa pincelada de humanismo que le hicieron decir a E. Pelegrino a propósito de la Medicina: "La más humana de las Ciencias, la mas Científicas de las humanidades", o, como le oí decir al Lic. Antonio Barbich, colega en el Servicio de Psicopatología y Salud Mental del Hospital de Agudos José María Ramos Mejía: "... y si no, ¿ en qué nos diferenciamos de los veterinarios?
¿En que se diferencia el discurso médico del discurso veterinario?, si no es precisamente en que el Objeto de su estudio no es para nada un objeto, sino un Sujeto, cuyo mal-estar habla. Hay un discurso humano hablando en ese estar enfermo, mas allá del sentido o sin sentido de sus palabras.
Cuando el habla del paciente pierde sentido para el médico, cuando lo que urge es psiquiátrico, sine-materia, esencial, funcional, etc..., se transforma en emergencia médica y surge el consecuente pedido de interconsulta psiquiátrica para obturar la falla en la verdad omnipotente de la Razón Médica actual.
La Krisis que del lado del paciente se expresa como Urgencia, adquiere en su malestar las características que hemos enunciado en la versión moderna del concepto de Krisis (desajuste, desequilibrio, ruptura en un proceso de realidad).
La Krisis del Discurso Médico.
Y es aquí donde debiéramos hacer precipitar los conceptos para lograr una nueva y diferente conceptualización de los hechos, que nos permita una nueva perspectiva, un nuevo posicionamiento.
Siguiendo a José Mainetti producimos aquí una afirmación epistemológica que intenta dar cuenta de ese posicionamiento del que hablamos más arriba. Y lo hacemos en términos médicos, no solo como metáfora, sino instalados en esta nueva perspectiva epistemología:
El Discurso médico, La Razón médica padece síntomas de un desorden sistémico que se expresa en un malestar que afecta al conjunto de la medicina, tanto en el orden patológico, como el clínico y el terapéutico. Krisis, en el más tradicional sentido médico.
Este desorden sistémico de la medicina, esta Krisis, es el resultado del reencuentro en el seno del orden médico de dos razones, de dos racionalidades, de dos discursos:
- El discurso Científico, Positivista y Cartesiano que es claramente dominante.
Pero hay además
- Una tradición Humanista, complementaria, apoyada en las experiencias artesanales (Clínico-prácticas), individualistas, del Saber como. Y una historia de Sacerdocio y Samaritanismo pre-modernas donde la Sabiduría, el Arte y la Virtud ocupaban el lugar de la Teoría, la Técnica y la Praxis.
Modificado de J.A. Mainetti La Crisis de la Razón Médica
*Hay enfermedades moleculares pero no moléculas enfermas. (Pauling)
El conflicto generado por la coexistencia de ambos discursos, científico y humanista, adquiere características críticas como consecuencia de lo que se da en llamar " la Cuestión del Sujeto".
Me refiero al Sujeto del Inconsciente, sujeto del lenguaje que la fecundidad Freudiana introduce marcando una revolución repetidamente llamada copernicana que pone el acento con la Teoría del Inconsciente en el descentramiento del sujeto como dueño, amo del discurso.
Esta proposición, nada inocente, desestabiliza el orden médico al poner precisamente en cuestión la noción de: Sujeto. Ya sea como Sujeto del Conocimiento. Sujeto del Saber. Sujeto de la Razón Médica. Sujeto Científico.
La cuestión del sujeto, es la introducción del concepto de inconsciente, y de las leyes que rigen su nacimiento, leyes que pertenecen a una lógica no formal, no aristotélica, más emparentada con la Topología. (Y no es inocencia el reclamar parentesco con una de las ramas de las llamadas ciencias puras. No olvidemos que es desde la micro - física que Heisemberg enuncia el principio de indeterminación por el cual el observador modifica lo observado).
En realidad, la introducción de la cuestión del sujeto no viene a abundar en argumentos para inclinar la bandeja para los defensores de la posición humanista, viene, como lo hace en otras disciplinas a cuestionar en su conjunto al orden médico tanto en sus razones científicas, como en las humanísticas.
La cuestión del sujeto introduce la noción de Paradigma en el sentido que Kuhn le da al término y que queremos resumir: como el recorte internalizado que llamamos realidad y que se expresa en nuestro discurso, guía nuestros supuestos más generales, tanto como nuestras hipótesis más concretas.
El paradigma es el modelo de internalización de la realidad. Pero, al hablar de paradigma, se desliza, no sin sutileza, un nuevo concepto que involucra lo diacrónico. La noción de paradigma implica la posibilidad de cambio del mismo. El desplazamiento de un esquema anterior por uno nuevo, explicativo de una región de la realidad. Lo que se opone a la clásica noción de Modelo del Idealismo Platónico que lo concebía como inmutable.
Tradicionalmente, el conflicto que la Krisis del Orden Médico implica, se ha expresado en tres posiciones dialécticas:
Una Tesis: La Ortodoxia, la del reduccionismo fundamentalista y, que reivindica por exclusión el modelo positivista y organisista.
Una Antítesis, encarnada en las posiciones secesionistas y tachadas de Apostasía por la ortodoxia, representadas por la anti-medicina, o la anti-psiquiatría, apoyada solo en la razón humanista.
Y la Síntesis, conciliatoria de ambas que el reduccionismo integralista intenta, a través de la llamada psicosomática y al que el fundamentalismo científico acusa de Herejía o Heterodoxia.
Estas tres posiciones reflejan y encarnan la Krisis del Paradigma Médico actual.
Debemos, es necesario entender esta Krisis como cisma, esto es como una ruptura fundamental en el paradigma actual de la medicina en su conjunto. Implica concebir Un nuevo Orden Médico de una manera radicalmente diferente:
1º: en sus argumentos teóricos (Lo Patológico), que escriben los conceptos como simétricos, unívocos y neutrales: Salud y Enfermedad, concordantes con una visión dicotómica del hombre que opone
Cuerpo / Mente.
Naturaleza / Cultura.
Sujeto / Objeto.
2º: en lo clínico, donde hace krisis el encuentro de dos realidades diferentes. La del Enfermo y la vivencia subjetiva de su malestar y la de la Enfermedad.
La lengua Inglesa ofrece en la materialidad significante esta diferencia: "illness" y "disease"
3º: en lo terapéutico lo que hace krisis es fundamentalmente la contradicción entre los valores de los medios y los fines. Deberá tenerse en cuenta por ejemplo la crisis que queda denotada en la situación sanitaria de África del Sur y Brasil, donde la posibilidad de encarar la problemática HIV-SIDA con genéricos baratos, se ve constreñida por los intereses de los laboratorios detentores de las fórmulas. O la situación actual planteada con la obligatoriedad de recetar drogas genéricas en la Argentina para abaratar costos aún con el riesgo de un menor control de la calidad del producto y como lógica consecuencia el valor de su eficacia.
Los síntomas que dan cuenta de esta "Medicina Enferma" y su "Malestar"son:
En el Saber Médico: el Reduccionismo biológico confrontado con la dicotomía científico-humanística.
En la Actividad Profesional: El Especialismo, El Tecnologismo y El Colectivismo.
Que introducen la duda: ¿Sabiduría-Arte-Virtud? o ¿Industria-Comercio-Política?
Y en La Sanidad: La ineficacia en el control mórbido de enfermedades crónicas, endemias o pandemias. Y en la Injusta distribución de las prestaciones médicas y de los recursos, técnicos, humanos, terapéuticos, y medicamentos disponibles.
La Psiquiatría.
La psiquiatría, como especialidad médica sufrió el alejamiento y aislamiento del Hospital General, precisamente por padecer desde su origen y a diferencia de la neurología del pecado de exceso de humanismo y carencia de substancialidad.
Su retorno al Hospital General reviste características particulares y contradictorias ya que por un lado se apoya en los importantes desarrollos científicos que la psiquiatría biológica a aportado en los últimos años al conocimiento de la patología, la clínica y la terapéutica psiquiátrica. Por otro lado ha introducido entre sus practicantes, como una peste, esta noción de inconsciente y su sujeto, alienado en el lenguaje que al subvertir su propio orden, el de la razón psiquiátrica, pone en escena esta falla fundamental del sujeto del conocimiento médico, también sometido a las mismas leyes de la lógica inconsciente.
CONCLUSIÓN
LA EXPERIENCIA DE UNA PRAXIS
La práctica fundamentalmente asistencial que vengo desarrollando como médico psiquiatra en diversos equipos técnicos de una institución hospitalaria perteneciente a los servicios de Salud Pública del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires me ha autorizado a reflexionar teóricamente sobre los aspectos resultantes de esta relación, que entiendo asintótica, entre el discurso médico y el discurso del psicoanálisis
Resumiendo, diría que: entre la Urgencia y la Emergencia, entre illness y disease, entre el Discurso Médico y el Discurso Psicoanalítico; se abre el Campo de la Salud Mental.
Campo en el que se desarrolla la mayor parte de la actividad PSICOTERAPÉUTICA en nuestro país con una fecundidad que no debe ser descuidada.
En la Guardia, institución médica donde como, en otras, la irrupción de lo psíquico desnuda las contradicciones que el paradigma médico actual revela en la Krisis de sus conceptos: Salud - Enfermedad, de sus realidades: la del Enfermo - la de la Enfermedad, de sus valores: inadecuación entre recursos técnicos y los recursos humanos.
Lo que emerge del lado del médico frente a la urgencia psiquiátrica del enfermo es la impotencia de su propio discurso.
En la Interconsulta, lugar privilegiado en tanto que el Sujeto de la demanda es el médico, quién, a propósito de ése, su objeto de estudio (a veces el paciente, la mayoría, la enfermedad), se ofrece en testimonio del cisma que se revela en la clínica precisamente en la diferencia de dos realidades, la del Enfermo y la de la Enfermedad. (illness y disease)
El enfermo demanda al médico la restitución de un bienestar perdido. Obviamente pide algo más que la curación, pero ni él ni su médico se dan cuenta de ello. Solo piensan que se trata de sacarlo de su posición de enfermo, sin saber que para ello lo autentifican en esa condición, lo instalan en un lugar de "fascinado cordero" que recibe un saber, un sistema de certezas acerca de lo que le pasa.
La Krisis, de la cual el pedido de Interconsulta es síntoma, obedece, da cuenta del cambio de paradigma que la coyuntura ofrece y demanda al discurso médico.
La Admisión es en Psicopatología una institución particular, administradora de diagnósticos presuntivos y habilidad derivativa. Donde esta cuestión del Diagnóstico adquiere particular importancia cuando uno piensa en el concepto de eficacia simbólica. (certificados de demencia, insanía, o capacidad laboral, paciente psiquiátrico, internación, cronicidad)
¿Quién admite?, ¿Qué se admite?, ¿Para que se admite?, son tres preguntas, sin una respuesta unívoca.
En la problemática del SIDA esta misma cuestión adquiere características dramáticas en la atención de pacientes a los que se les a diagnosticado la positividad H.I.V. Ejemplificador de esto que llamamos eficacia simbólica iatropatogénica, en cuanto inaugura una nueva entidad nosológica, que instaurara una entidad real con síntomas y signos; los de la Reacción de Ajuste: ansiedad y depresión, motivo de múltiples y variadas prestaciones médicas y psiquiátricas que adelantan en el tiempo la realidad de una enfermedad que hubiera o no podido instalarse, y de una marca que da cuenta del poder de esta eficacia [la simbólica] que estigmatiza de estigma con su solo nombre.
En lo Asistencial, ambulatorio o de internación, donde el espacio físico de la consulta, el tiempo unitario disponible para cada prestación, como la duración del tratamiento se ven afectadas por parámetros que nada tienen que ver con los objetivos terapéuticos. Tanto como la indisponibilidad de recursos medicamentosos idóneos para la sintomatología y/o patología a tratar; que combinado con la falta de recursos de los pacientes para concurrir puntualmente a las consultas, terminan por convertirse en verdaderos actos iatropatogénicos por la ineficacia de los efectos buscados y la aparición de secundarismos adversos que instalan patologías previamente inexistentes.
Hacia una Iatrofilosofía
Siguiendo con el hilo conductor que Mainetti propone, el concepto de Krisis debe ser entendido como CISMA ( para superar las contradicciones de la ortodoxia, la apostasía, o la heterodoxia).
La Patología deberá superar la simetría unívoca y neutra de los conceptos de salud y enfermedad. Se trata de la construcción de una Antropología médica que dé cuenta de una teoría del hombre en tanto SANO-ENFERMABLE-ENFERMO-SANABLE-MORTAL. Su Objeto de estudio en el nuevo paradigma será el HOMO INFIRMUS.
En la Clínica, las realidades del "enfermo y la enfermedad", deberán dar paso, a través de una Epistemología médica a una nueva nosología que de cuenta del HOMO CLINICUS como objeto de estudio en el nuevo paradigma.
En tanto la Terapéutica deberá redefinir los valores técnicos humanos con una Bio-ética que conduzca a delimitar como objeto un HOMO MEDENS (Hombre médico) de una nueva Deontología Médica. 4
Frente al reclamo científico de objetividad que la enfermedad como objeto de conocimiento demanda, la realidad subjetiva del enfermo impone una responsabilidad de la cual el sujeto no debe ser excluido. La Salud es una tarea de la que el paciente debe hacerse cargo. El paciente dejará de ser enfermo en tanto pueda contribuir a su curación.
La administración heterónoma de la Salud, esto es la entrega y entera delegación en el otro, hace de la enfermedad una entidad ontológicamente autónoma: "objetiva". La objetivación de la enfermedad, (del sufrimiento, del dolor) no debería ignorar su inscr ipción en el cuerpo como la dimensión subjetiva que acompaña a toda objetividad.
El diagnóstico afecta la conducta del paciente. Mientras "la enfermedad" puede someterse a un estudio clínico, a una experimentación, a una verificación objetiva y a una evaluación según normas específicas, "el enfermo", como lugar de inscripción de "la enfermedad" incorpora una variable que debe ser contemplada en toda su "incerteza objetiva". La inscripción del diagnóstico en el cuerpo abre un interrogante: la incertidumbre del paciente ante su propia enfermedad. Este interrogante demanda y exige a su vez una respuesta asistencial.
Esta asistencia que debe reforzar el poder autónomo de afrontar la adversidad, y estimular el desarrollo de la propia capacidad y responsabilidad, no es excluyente de un tratamiento y una terapéutica controlada.
Notas
1 Dr. Daniel Raskovsky, Coordinador Consultorios Externos, Servicio de Psicopatología y Salud Mental. Htal. Ramos Mejía. Email: drraskovsky@ciudad.com.ar
2 Etimológicamente: urgere (lat.): apretar, apurar, dar prisa.
- mergere (lat.): zambullirse.
- submergere: sumergirse.
- emergere: emerger, salir a la superficie.
- en el sentido de alarma o socorro, es un reciente y grosero anglicismo.
3 (klinos = cama inklino = inclinarse sobre la cama)
4 Deberes y obligaciones.
BIBLIOGRAFÍA
~ LA CRISIS DE LA RAZÓN MEDICA. Introducción a la filosofía de la medicina. José A. Mainetti. Editorial Quirón. La Plata 1988.
~ EL ORDEN MEDICO. Jean Clavreul. Argot. España 1983.
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~ THE WILL TO TRUTH. Michel Foucault. Tavistock Publication. 1980.
~ THE ARCHEOLOGY OF KNOLEDGE. Michel Foucault. Tavistock Publication. 1972.
~ LA ESTRUCTURA DE LAS REVOLUCIONES CIENTÍFICAS. Th. Kuhn. FCE. México. 1962.
~ DICCIONARIO GENERAL ETIMOLÓGICO de la LENGUA ESPAÑOLA. Versión de Roque Barcia, corregida y aumentada por Don Eduardo de Echegaray. J.M.Faquineto, Editor.
~ BREVE DICCIONARIO ETIMOLÓGICO de la LENGUA CASTELLANA. Joan Coraminas. Editorial Gredos, s.a. Madrid. 1967.
~ APPLETON'S REVISED CUJAS SPANISH DICCIONARY Arturo Comas. Meredith Publishing Company. NE Cork. 1962.
