Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Hospital General de Agudos "Ramos Mejía"
Servicio de Psicopatología y Salud Mental

- Ciclo de Conferencias -
Problemas de la praxis
Ciclo de Urgencias

Aspectos técnicos en el abordaje de la urgencia

Daniel Paola ^(x)

P. Ramos: Hoy tenemos el gusto de contar con la presencia de Daniel Paola, jefe del servicio de adolescencia del Hospital de Emergencias Psiquiátricas Alvear, psicoanalista, miembro de la EFBA, AME de EFBA. Es autor de varias publicaciones, recientemente - creo que hace tres días - se publicó Lo incorpóreo.

El Dr. Paola hace muchos años que ejerce su práctica con pa cientes graves, con emergencias, con el abordaje de la urgencia. En el inicio de este ciclo le pedimos que viniera a trabajar algunos conceptos - para el abordaje que hacemos en el hospital - de las urgencias o de las emergencias.

Recién pensábamos el título de esta charla: "Aspectos técnicos en el abordaje de la urgencia". Empezamos.

D. Paola: En principio, la idea de esta charla es comentar que la lógica del psicoanálisis puede pertenecer a un sistema de urgencia hospitalario que sería la hipótesis a desarrollar y por qué.

Podría decir que la lógica de la urgencia podría hacer, de alguna manera, condensación con la lógica del psicoanálisis. Obviamente lo que voy a decir va a ser insuficiente porque solamente va a ser el aspecto técnico de lo que un psicoanalista podría hacer en un momento de urgencia y esto no quiere decir que sea lo único que hay que hacer en una urgencia; pero lo que voy a plantear es cuál sería la función de un psicoanalista en relación a ese momento.

La primera reflexión que me interesa ubicar es que una urgencia es un hecho fragmentario; es decir, solamente vamos a tener en ese momento un fragmento de algo que está sucediendo; es decir, como si solamente viéramos - haciendo zapping - un fragmento de una película que no sabemos muy bien ni por qué ni cómo. Ustedes vieron que cuando uno hace zapping por TV, de repente dice: "Uh, ésta la vi", pero esto sucede muy pocas veces; muy pocas veces tenemos este hecho de significación inmediata. Esta circunstancia es la que generalmente no se produce, si se llega a producir - ya voy a demostrar por qué habría que disolverla; como también voy a tratar de demostrar que uno no vio la película, porque más bien se trata que hay un hecho fragmentario que está producido por la angustia del paciente si fuera neurítico o por un hecho de fragmentación corporal en relación a la psicosis -.

Con lo cual, al contrario de lo que podría suponerse no vamos a poder organizar inmediatamente la unidad de la imagen, sino que, más bien, vamos a tomar el hecho fragmentario que está sucediendo así. Porque sería imposible en una sola entrevista, en ese momento, intentar hacer Uno de la multiplicidad de cuestiones que aparecen. Con lo cual, el hecho es fragmentario sustentado desde la neurosis de angustia y en la Psicosis en relación a la fragmentación corporal, pero siempre pensando que es un fragmento. Y si encontramos un hecho de significación nos vamos a cuidar, vamos a tratar sobre todo de pensar que esa película no la hemos visto.

Va a ser difícil sustraernos si encontramos que hay un hecho que acude a nosotros en una significación, porque nos dimos cuenta de algo, pero es preferible estar en el lugar del que no ve; es decir, del que no sabe que es lo que está viendo y está en carácter de "vamos a averiguar que pasa que no entiendo". Esto tiene su correlato teórico en Freud, obviamente esto es una lectura que hago de Freud, una lectura mía; esto no quiere decir que Freud en ese escrito haya intentado decir eso.

Una lectura de Freud sobre el Proyecto de una psicología para neurólogos. Si se acuerdan, el concepto de ese trabajo: mantiene dos sistemas neuronales: uno que es receptivo y otro que es retentivo. Freud hace todo ese trabajo para demostrar que hay conciencia, que hay un lugar receptivo y hay un lugar retentivo.

Bueno, se dan cuenta que estoy proponiendo a la urgencia (o generalmente, hay que proponerla) en un lugar receptivo. Es decir, nosotros solamente en el lugar del analista estamos recibiendo algo. Si bien alcanza un analista para que haya transferencia, eso no quiere decir que nosotros nos pongamos en función de poner en juego inmediatamente la resistencia del analista en este lugar retentivo. Es decir, no tratamos en principio, que pase con nosotros lo que tenga que pasar porque en ese primer momento, lo que está pasando es con la institución y si no es con la institución es con alguien que no sabe bien de quién se trata.

Supongamos que esta urgencia no se da en el ámbito hospitalario sino con Daniel Paola - en un momento - como me sucedió ayer a la noche con un paciente, el último paciente que vi. Pensé que venía a analizarse y era un paciente psicótico que venía a verme a mí y tenía en la lista a otros cinco que iría a ver uno por día hasta decidir con quién se iba a quedar. Era un paciente psicótico que me viene a ver sin saber exactamente quién soy, con lo cual, viene por el nombre. Pero el nombre no soy yo, viene porque le recomendaron que viniera, pero soy uno de los tantos nombres. Es decir, no pongo en juego nada de lo que puedo llegar a decir yo como analista, interpretando algo que tenga que ver con alguna situación.

Solamente lo que hice fue marcar algún detalle, para marcar que algo posible en relación al texto de lo que estaba planteando. Es un paciente que plantea un fenómeno telepático, él mismo se define como paranoico; es muy inteligente, adicto, con una invasividad, casi con un montaje perverso que me habla del doble sentido que para él tienen todas las palabras, tienen todos los conceptos. Hay doble sentido permanente y entonces cuando me habla de masturbarse, me habla que se masturba y que no puede tener una relación sexual. Y de la masturbación dice lo siguiente: que a su primer analista no le había podido decir que él se masturbaba con la madre; entonces le pregunté yo, si lo hacía pensando en la madre. Y él dijo: "¿viste La Luna de Bertollucci?" Le respondo: sí, me deje llevar por la conversación. Sí, la había visto.

En un segundo tiempo, cuando me encuentro con que él me plantea el doble sentido de las palabras, lo único que le dije como conclusión -porque él esperaba una respuesta mía para ver si me iba a elegir o no - él me preguntaba si tenía que seguir con la serie de entrevistas; por supuesto que le dije que sí, que tenía que seguir con la serie de las entrevistas, con todas los que él esperaba ver; es algo que me vino al pelo para frenarlo: Había leído en un reportaje por qué Bertollucci le había puesto a La Luna la luna. ¿Ustedes conocen la película La Luna de Bertollucci? No la conocen. Bien, entonces es más o menos así: una madre que cría a un hijo sin su padre, ella se separó de ese padre y no lo ve más. Está con otro, un segundo padre - digamos- lleva toda una vida con el segundo y en un momento, el muchacho se vuelve adicto y empieza la búsqueda del padre hasta que finalmente lo encuentra y hay una escena famosa en donde el padre le pega una cachetada cuando el chico está mirando embelesado a la madre que era una cantante de opera. Esto es el resúmen. Pero lo que a mí me había impactado era que, cuando le preguntaron a Bertollucci había dicho en ese momento, que lo único que él buscaba permanentemente era un recuerdo del cual él pudiera decir: "este recuerdo es". Es decir, que no tuviera ninguna secuela encubridora.

Uds. saben que desde Freud, nosotros podemos decir que cada una de las cosas que nosotros recordamos son encubridoras, incluso los recuerdos que tenemos hace 10 años. Podemos encubrir cualquier cosa, con lo cual ni sabemos que fue lo que pasó hasta hace poco tiempo, incluso por ahí - no digo ayer o ahora mismo - con lo cual, si decimos eso en ese " ahora mismo" no hay captación tan importante. No tenemos esa memoria retentiva tan poderosa, porque ya el Proyecto... nos plantea lo retentivo y lo receptivo. Concretamente, él decía que haber mirado a la luna cuando era niño era el único recuerdo que él podía decir que no era otro; es decir, no había ninguna metáfora en eso, no había ningún doble sentido en eso. Por lo tanto le dije que en relación al doble sentido que él me estaba planteando, Bertollucci le había puesto La Luna a su película porque era un recuerdo en donde era imposible encontrar un doble sentido. Con lo cual esto, la idea de poder salir del doble sentido; tenía una posibilidad. Esto no quiere decir que efectivamente la tenga pero él sí estaba esperando que alguien le dijera que esto podía ser. Esto es lo que estaba buscando, porque salir a la calle y que todo tenga doble sentido lo vuelve completamente loco. Esa mirada de La Luna la interpreté en su momento así y me parece un hecho importante que un recuerdo que no se puede cambiar por otro. Se fija así y no hay manera. Es un signo, prácticamente, es algo para alguien. Bertollucci recuerda La Luna así - como dice Lacan en el Seminario III - como un marinero que para orientarse se guía por las estrellas en el Mediterráneo. Y esto tiene que ver con lo Real.

Bien, entonces, toda la cuestión con este segundo punto es no apoyarnos demasiado nosotros en tanto resistentes; es decir, que nosotros pensemos alguna interpretación, vamos a tener que esperar. La urgencia no es un momento de interpretación digamos metafórica, esto es lo que estoy queriendo decir.

El tercer aspecto que quiero destacar pertenece a Freud en La Interpretación de los sueños. Freud toma un sueño de Julio César - que es de un autor de una poesía, que vivió en Italia y que según Freud, lo toma de Jensen entre 1484 y 1558, un dato que aparece ¡ah! ¿Qué le pasó a Julio Cesar? En esta poesía, él ubica a los hombres célebres de Verona pero cuando está por concluir la obra tiene un sueño que da a conocer. Ese sueño es que se aparece un tal Bruñalo y le dice a Julio César: "¿Cómo te olvidaste de ponerme en tu poesía si soy uno de los hombres celebres de Verona?". Julio Cesar dice no tener la menor idea de quién es este Bruñalo y, sin embargo, apremiado por sacar su poética incluye a Bruñalo dentro de los hombres celebres de Verona y cuando sale del libro se entera efectivamente que ese Bruñalo había existido; con lo cual vemos ahí lo que denomina una cuestión de HIPERMNESIA; es decir, hay un lugar desconocido de la memoria.

Entonces, este es otro lugar que tenemos que considerar en la urgencia. Hay un hecho hipermnésico en la memoria que es desconocido; es decir, no hay una exacta conciencia. Podríamos decir que ese ser que tenemos ahí adelante está hablando de un hecho que sobrepasa los límites de lo que puede considerar como memoria; con lo cual lo que hago habitualmente es tomar lo que resulta más importante como hecho de memoria para darle algún punto de detención, al estilo fotográfico.

Pregunta: ¿Cuándo decís "focalizar un hecho de memoria", te referís a algo que el paciente dice, relata de lo anterior, de lo actual?

D. Paola: Claro.

P. Ramos: No importa si es de lo anterior o de lo actual.

D. Paola: Hay un hecho de memoria que en toda entrevista, por más fragmentaria que sea, va a resaltar. Puede haber varios pero me parece que hay uno que el paciente va a tomar con más fuerza. Este hecho hay que tomarlo como para decir esto está acá. Incluso para ver si podemos demostrar que ese hecho que se resalta en la memoria cuenta a la hora de lo incompleto del esclarecimiento al que se puede aspirar. Entonces, primero ubicamos el recuerdo porque hay un hecho de memoria que tiene que ver con la hipermnesia, un afloramiento de la memoria.

Pienso que, en el momento de la urgencia, es algo que hay que tomar.

Por ejemplo ayer - otro ejemplo - me empezó a hablar una persona que lo único que hacía era mantener distancia y respeto, yo lo escuchaba con esa misma distancia y respeto que él me proponía y llegó un momento en que surge una contradicción con respecto a un tratamiento (como si hubiera sido en el 94 y era en el 84) entonces, cuando está hablando de ese recuerdo que era en el 94 le digo: pero me está diciendo al mismo tiempo que era del 84, ¿cómo es eso?. "¡Ah!" - me dice- "¡qué cosa, qué confusión! Este paciente era psicótico y empezó a decir "qué confusión" y él dice "sí" y pasa inmediatamente a otra cosa. "Yo estoy acá porque necesito calmarme de algo". Con lo cual, se empieza a resolver para qué está ahí y qué quiere que haga yo.

P. Ramos: Daniel, vos decías este paciente es psicotico y estás recortando este punto de hipermnesia y la importancia de la receptabilidad.

D. Paola: La hipermnesia está en el punto en donde él decía - por ejemplo - que él había mantenido una relación sexual con el psiquiatra que lo había atendido durante años. Entonces, era muy contradictorio la edad que tenia él al respecto. La edad en la cual decía que se había producido y el momento en el cual él se ubicaba en el tiempo cronológico.

P. Ramos: Lo que te quiero preguntar es que si vos dijeses que este punto es relevante para tener en cuenta en una urgencia, se trate o no de un paciente psicótico.

D. Paola: Estoy diciendo exactamente eso. No importa si es psicótico o no. El asunto es disolver, saber que hay un hecho de hipermnesia, decir que es un momento que está ahí en la memoria tomado, sobredeterminado en la memoria y que tenemos que diluir.

P. Ramos: Pero no importa, digamos, el diagnóstico.

D. Paola: No importa el diagnóstico.

Pregunta: ¿Por qué habría que diluirlo?

D. Paola: Ahora vamos a eso. Porque el tema es que si somos analistas, se trate de Psicosis o de Neurosis vamos a estar en relación al discurso analítico. Si estamos en relación al discurso analítico, sabemos para qué estamos los analistas, para encontrar la causa. Es decir la causa de aquello que pueda aquejar a alguien. Pero la causa en el sentido que impulse el deseo o la causa, también para mantener en la Psicosis una suerte de entrada en el discurso no permitiéndole a él que toque la causa. Nosotros sí estamos con relación a la causa pero él no, como para que - por ejemplo - pueda hablar de sus alucinaciones. Esto es el producto de la Transferencia, este momento no lo tenemos todavía armado. Es decir, como no tenemos armado nada porque nosotros no estamos, no existimos porque si se trata de una urgencia el partener tiene en algún lugar poca existencia. Tenemos que diluir - en lo posible- cualquier referencia unívoca, en el lugar donde podamos hacerlo.

Por ejemplo, en la psicosis, si me dice que lo persigue la policía, yo no puedo decirle: "no, amigo, a usted no lo persigue nadie". Eso no voy a poder decírselo, pero si, de repente, está relatando un hecho y habla de una contradicción cronológica se lo voy a decir, no para demostrarle que yo tengo razón sino para ubicar que hay una confusión, que en la memoria no se puede producir algo unívoco. No voy a intervenir sobre que lo persigue la policía, estoy buscando lugares comunes.

Entonces, puedo proponer alguna regla como básica: en una urgencia no se reestablece la causa, lo que se reestablece es el decir. El decir en el discurso lacaniano, el decir tiene que ver con la oposición entre decir y dichos. Para un analista cuando está en el medio de una transferencia, que está viviendo una transferencia, lo importante es lo dicho, lo que usted dijo es esto no esto otro. Señalo el lapsus, es decir me refiero al dicho. El decir tiene la importancia de la asociación libre; es decir, que yo puedo escucharlo libremente pero no es que yo voy a hacer hincapié en este lugar porque la interpretación va a estar completamente por fuera de donde se me espera.

En la urgencia, le doy especial importancia al reestablecimiento del decir, porque todo aquel que viene en función de una urgencia tiene serios problemas, está comprometida su relación al partener, su relación al prójimo, si tiene comprometida su relación al prójimo no le estoy levantando la mano diciéndole "yo existo". Por ejemplo, en este lugar donde ese recuerdo que usted tiene tan seguro, no es tan seguro, porque hay contradicción, porque este lugar él me lo ofrece como posible de intervenir, no me ofrece que intervenga en el lugar de la seguridad de que lo está persiguiendo la policía, por ejemplo.

Si yo les estoy diciendo que el recuerdo es fragmentario y hay una contradicción en lo que me está diciendo, inmediatamente, ante la evidencia va a hablar de otra cosa. Entonces, se dio cuenta que es parte de su confusión.

Ahora, lo que pasa es que nosotros vivimos esa confusión y no nos volvemos locos. Bueno mas o menos.

Audiencia: (Risas)

D. Paola: Tratamos de no psicotizarnos en ese lugar, si somos neuróticos, en el momento en el cual nuestra memoria no responde como tendría que responder y sabemos que todo lo que recordamos es insuficiente. Eso que le ocurre, está presentado digamos, no como certeza, en este paciente psicótico, está presentado como "mire lo que me ocurrió", "mire el drama que me ocurrió". Yo le digo: está bien el drama que le ocurrió, el drama existió pero mire esta discordancia con respecto a la fecha.

En la técnica de El chiste y su relación con el Inconsciente Freud da un ejemplo que quería decirles para mostrarles cual sería la posición del analista en la urgencia. Es más o menos así:

Él cuenta una historia de dos hombres non santos de una ciudad y que deciden en un momento mejorar su imagen en la sociedad y entonces, con ese objetivo contrataban al pintor más famoso para que les pinte un cuadro, el pintor más famoso del lugar que pinte un cuadro. Ese cuadro forma parte de una exposición de cuadros en una galería. Entonces, en el momento que entra él crítico más importante de la ciudad, ellos dos lo están esperando en la puerta de la galería para conducirlo directamente al cuadro donde están ellos dos pintados. Entonces, el crítico mira la obra en este pintor donde están ellos dos pintados solamente y le dice en inglés: "¿Dónde esta el redentor? ". Lo que plantea es donde esta Jesucristo, porque ahí están los dos ladrones, "dónde esta el Redentor" es una forma de decir ¡qué ladrones! Pero fíjense la manera sutil que tienen de decirlo. Solamente con estas dos consideraciones.

La primera, tenemos que tener la función critica. Como se darán cuenta, estoy proponiendo que en eso que se presenta como urgencia hay que tratar de disolver lo que se plantea en la memoria como retentivo. Tratamos de disolver, si es que podemos hacerlo, porque nosotros mismo nos ofrecemos como disueltos, con cierta sutileza por supuesto pero con la idea que nosotros no somos el Salvador. No nos ponemos en el lugar del Salvador. Lo peor que puede llegar a suceder en una urgencia, es que nosotros nos ubiquemos en el lugar del Salvador.

Fíjense que en el caso que les contaba de ayer a la noche, él no necesitaba que yo le dijera: "Yo te voy a salvar". Efectivamente, cuando él me decía "yo quiero", lo que me decía es: lo que yo vengo a buscar de vos es lo siguiente: que en dos meses a mí, me cures de la persecución, que a mí me tienen muy mal, de la cuestión de las palabras de doble sentido, que me tienen muy preocupado, que yo pueda conseguir una mujer, un trabajo efectivo por supuesto.

Audiencia: (Risas)

D. Paola: si puedo ser también famoso...

Bueno, ya estoy hablando en joda, porque fue un poquito mas tenue, pero apuntaba a eso: "mirá... yo, lo que tengo para decirte, es que realmente no sé si lo voy a poder lograr; yo puedo intentarlo pero, yo no sé si voy a poder". Esa es mi primera respuesta. Yo no digo sí. Si alguien viene con semejante ataque de angustia, esa es la enunciación. Ese es el primer lugar que tenemos que entender en cualquier situación de urgencia, del hecho fragmentario que es la urgencia.

P. Ramos: Daniel, una pregunta a ver cómo lo pensás: con respecto a esta disolución que planteabas del lado del analista, ¿cómo podemos pensar ésto en una situación bastante frecuente que ocurre acá, por ejemplo, cuando alguien es esperado para ser atendido por la guardia, generalmente, se tranquiliza un poco diciéndole que espere un momento que la doctora tal la va a atender? Proporcionando el nombre del colega o la colega que lo va a atender, algo baja el volúmen de la angustia en vez de andar por ejemplo, pululando por el pasillo. ¿Cómo pensar este fenómeno, un dato de la experiencia, en relación a esta disolución, en donde efectivamente yo no estoy en primer plano, no soy la que importo?

D. Paola: Es la misma alegría que tiene un jubilado cuando va al banco y entonces, le dieron la jubilación. Después de llevar 800 certificados hasta el de la vacuna contra la lombriz. Es como que todo lo que es universo Kafkaiano, que puede ser una institución que de repente nos da lugar. Es solamente eso. Nos da lugar una institución ¡cómo puede ser!. La burocracia nos nombra, es una maravilla. Yo todavía me admiro de encontrarme en los padrones cuando voy a votar. Digo: ¿cómo puede ser que exista entre esta multitud y estoy como estudiante?

Audiencia: (Risas).

D. Paola: ¿Vieron la importancia de la pregunta de Patricia Ramos? Se ajusta exactamente a lo que estoy tratando de decir que no es el nombre , es la institución que se digna a recibirnos, es la institución, después si hay una segunda vuelta y el paciente viene, puede ser que ese nombre caiga y entonces puede ser que ese nombre se una a alguien que ya tenía otra cosa. Ahí estamos en presencia de lo que podría llegar a ser otra transferencia. Pero en principio, esto es una cuestión. La institución - eso que se llama burocracia - interviene como un factor muy importante, primordial en el hecho de la recepción. La primera transferencia es con la institución, es con la burocracia, es con la salida de la indeterminación como sujeto así sea psicótico.

Bueno, paso a otra cosa.

Conversando con Patricia, decíamos en este punto - no para que se amarguen, pero sí para que lo sepan - de la necesaria renuncia a situar un completo esclarecimiento de la situación en una urgencia porque siempre va a ver un incompleto esclarecimiento de la situación. Es decir, es un hecho fragmentario, siempre lo tienen que recordar; es un hecho fragmentario y siempre hay un incompleto esclarecimiento de la situación - con una salvedad que voy a decir mas tarde- donde lo que vamos a tratar de registrar es si hay Castración o rechazo de la Castración. No decimos psicosis o no , acá estoy haciendo teoría, entonces estoy diciendo hay Castración o rechazo de la Castración. Un neurótico también puede rechazar la Castración momentáneamente. Rechazo de la Castración quiere decir que tenemos que tener alguna idea de lo que es la psicosis indudablemente, porque cuando nosotros nos posicionemos para transmitir lo que pasó, lo que tenemos que saber es si está en posición de rechazo o no de la Castración. Tenemos que decir es más o menos loco, no estamos diciendo psicótico o no. Lo importante es que evaluemos el grado de locura.

Por ejemplo, podemos decir está loco o no está tan mal. Simplemente, con esta simple deducción estamos haciendo un trabajo.

Es muy importante en el momento de la urgencia, tomar en cuenta lo se llama el sufrimiento. Sufrimiento quiere decir: interrogar lo que se sufre y en qué momento, por qué. Porque si uno se mete en ese lugar es porque hay un reconocimiento de ese sufrimiento, y el problema del sufrimiento es que siempre es preferible hacerlo con alguien. Generalmente, si vienen a vernos es que no tienen a alguien a quien demostrar ese sufrimiento o, en todo caso, les resulta insuficiente ese alguien que tienen al lado. Con lo cual, en ese momento lo acompañamos a que pueda decir de ese sufrimiento.

Acá esta la cuestión del decir. Yo esto lo aprendí leyendo a Nasio, que en algún momento en Los ojos de Laura - creo que llama así el libro porque no lo tengo muy presente - él dijo una cosa muy importante que aprendí: él le preguntaba el momento y la hora en que ella había llorado. Me pareció francamente admirable que alguien de entrada pudiera preguntar esto. Es decir, en que momento lloró y por qué se emocionó y por qué esta así de triste, en qué momento del día. Eso implica un acompañamiento del sentimiento que no puede pasar desapercibido, no puede dejarse pasar en una primera entrevista de urgencia.

Bueno, ahora les voy a contar un hecho para que vean por qué hay que dejar cualquier sobreentendido de lado. Hasta ahora, les di maravillosos ejemplos donde yo puedo ser alguien que la tiene re-clara, ahora les cuento una que salió todo mal.

Resulta que en una urgencia, como es mi costumbre dejarme llevar, vino una señora una vez - fue hace bastante tiempo - pero me parece interesante recordarlo. Como estoy hablando de la memoria, me van a disculpar en los vaivenes que tenga todo esto, pero vino una señora, era más o menos así: decía que la telepatía existía. Entonces, me obliga a hacer una experiencia: "yo le voy a demostrar a usted que la telepatía existe". Entonces, me hacer cerrar los ojos - yo la sigo - cierro los ojos, nos ponemos así , tipo "Ohm..." y, entonces empieza a decir lo que se le pasa ahora por la mente. Lógicamente empieza ella, sigo yo y así se da, como un ida y vuelta de la significación donde vamos construyendo entre los dos algo muy lindo que uno puede hacerlo si tiene ganas con alguien, digamos que uno puede ir armando alguna cosa, entonces se va enganchando. Estas cuestiones sirven para cuando uno se enamora, no lo recomiendo mucho, es cierto.

Audiencia: (Risas)

D. Paola: Bien, el tema que se fue diciendo: "¡Me curé, la telepatía existe, estoy bárbara, vámonos de acá, que bien estoy!" y se va. Yo - en ese momento - me sentía Gardel, Lepera y los tres guitarristas. Y al día siguiente, me enteré que esta señora vino a buscarme y no me encontró. Hizo un escándalo, que pobrecita hubo que contenerla, porque ¡claro!, yo ya no estaba, con lo cual - quiero volver a repetir.- fíjénse, qué mal que hice las cosas. Le dije que yo existía, con lo cual le di a entender que había una solución a esto telepático que ella estaba planteando como posible. Recomendación: no hagan esto. Por eso - les decía que- puede llegar a ser muy entretenido en alguna experiencia amorosa, pero no más.

Pregunta: ¿La cuestión del suicidio, Daniel?

D. Paola: Sí, sí, todavía no llegue. Una cosa, tal vez, ustedes podrán estar de acuerdo: hay un límite para la urgencia en la institución, como hay un límite para la urgencia en el consultorio. Hay cosas que no son urgentes ni viene como urgentes. "Esto no se puede tolerar", "esto no es urgente", hay que dirimirlo; me parece que hay que plantearlo.

Es decir: una vez vino alguien que me llamó urgente para que lo atienda en el hospital porque necesitaba, porque no tenía plata para venir al consultorio y era alguien que se había enfermado. Me contó su experiencia , no tenía trabajo, en algún momento tenía ideas muy depresivas. ¿Ideas de suicidio? - le digo. "No, para tanto no llegué...un poco triste porque... ¿se imagina? me operaron, quedar sin trabajo, mi señora es muy exigente, pero hace bien en ser exigente porque yo también si fuera mujer sería exigente porque, la verdad que uno tiene que triunfar en la vida ¿no?"

El señor, se fue y cuando se fue, veo que sube a un Alfa Romeo o estos BMW 328 , ¿me entienden? Entonces, yo no lo atendí más. Cuando entro, lo llamé y le dije: mire la próxima vez vaya a la guardia o a otro lado. Eso no es una urgencia.

Con lo cual, les quiero decir que si nosotros estamos en ese lugar no es para ser buenos. Hay un punto, hay un límite para la urgencia y si no es una urgencia hay que desenmascararlo; es terminante, sino perdemos el tiempo y creemos que todo es una urgencia. Tenemos que saber evaluar que efectivamente hay cosas que no son urgentes y esto lo tienen que saber todas las autoridades del hospital. Esto lo sabe el director del hospital con quien lo charlamos a menudo - con Oscar Taber - a quien le digo: Mirá, algunas cosas no, no son urgentes. Y nos reímos a veces porque ¡viene cada cosa que no es urgente!

Entonces, tendrán que esperar porque si le tenemos que dar lugar a la urgencia...

Daniel Rascovsky: ¿Vos haces alguna diferencia entre urgencia y emergencia?

D. Paola: No, podría ser una cuestión literal. Si me pusiera a plantear una cuestión a la letra podría decir que yo prefiero decir urgencia a decir emergencia. Al decir emergencia estoy diciendo lo que emerge y al decir urgencia estoy diciendo lo que urge; estoy hablando - te podría decir - en una superficie bilateral. De repente "emerge" el lapsus, ésto quiere decir que no es una cuestión de profundidad, sino que se hizo superficial algo que en otro momento no lo era. Pero pertenece al mismo campo que el de la superficie. Yo nombraría al Alvear como hospital de urgencias porque la emergencia se presta siempre a mal entendido. Emergencia es lo que emerge, la urgencia es lo que urge, y sabemos que lo que urge, urge.

Daniel Rascovsky: ¿Se podría plantear que la urgencia es del lado del paciente y la emergencia del lado del profesional?

D. Paola: Exactamente. La emergencia quedaría del lado ....

D. Rascovsky: Del que trata de cubrir la urgencia.

D. Paola: El tema es: ¿cuál es la moral en juego?. Hay una ética en juego en la urgencia. Uno no se atiene ni a color de raza, ni a religión, ni distingue acerca de qué goce, ni de nada por el estilo. Uno, como analista, tiene que volverse un poco religioso en la urgencia, ahora me lo permito porque no lo podía decir de entrada. ¿Cómo llamaría a esta charla? Le pondría así: "Para un analista en la urgencia Dios es el suicidio" . Nos volvemos casi religiosos con el suicidio. Quiero decir que tenemos que empezar a desarrollar alguna táctica en donde la idea del suicidio sea como una especie de alarma que nos suene inmediatamente, no porque lo mencione el que está en urgencia, sino porque sabemos que eso es en sí mismo el último sentido de la urgencia y es lo que tenemos que evitar.

Por supuesto, dentro de esto a evaluar está el daño a terceros, el homicidio, pero el primer lugar que se nos plantea es tener presente a Dios, como el suicidio. Por supuesto, que lo demás también es muy complicado, pero viene algo "más cantado".

Por ejemplo, vino una señora y dice que él está con un arma y que la va a matar. Ahí no hay ninguna duda. Ahora, el otro punto es más complicado porque suicidio o la idea del suicidio generalmente, viene enmascarada y hay algunas que son de suicidio premeditado y sabemos qué es "pre-meditar"; con lo cual, lo que sugiero es no temer en preguntar si ha tenido o tiene ideas suicidas. Esto hay que preguntarlo sin ningún tipo de temor, no van a herir a nadie preguntando por esto. Tiene que decir sí o no. Y si dice sí, la cosa cambia completamente que si dice no.

Y por último, el lugar de la sobredeterminación. Si es fragmentario, se dan cuenta que no nos tenemos que quedar con la idea que aparece inicialmente, tampoco.

Supongamos que viene una chica y que lo que le ocurre es que la madre se opone a que salga con el novio, y entonces le pegó una piña porque la mamá no la deja salir con el novio. Supongamos que llegamos a esta conclusión.

Bueno, esta conclusión nunca alcanza; es decir, nunca van a construir en una primera entrevista - en relación a la urgencia - una determinación exacta, porque siempre habría una sobredeterminación.

Un último caso que relato es el siguiente: una paciente psicótica que atendí hace un tiempo, que estaba en análisis se había separado de su marido y tenía un hijo , vivía con los padres y mantenía peleas enormes con los padres en relación a la cuestión del dinero. Fallece el marido y como acto le deja obviamente su departamento, que era su consultorio donde él atendía para que ella pudiera disponer de ese departamento para mantenerse. Habiéndose ya separado con una historia olvidada en el sentido de que ya no tenía ninguna relación con él, salvo que tenían un hijo en común y que de vez en cuando se veían. Decide volverlo a alquilar como consultorio, lo quiere alquilar en honor a ese que fue el padre de su hijo con el que se pelea tanto pero que en última instancia, reconoce, como padre de su hijo. Entonces, los padres le dicen que de ninguna manera y que ya tienen un inquilino para que vaya a vivir. Ella dice que no quiere que viva alguien y que lo toma como consultorio por respeto al marido. Entonces, no viene más.

A la semana o 15 días me llaman del hospital Moyano para decirme que había una paciente que dijo que estaba en tratamiento conmigo, si podía ir a verla. Entonces, voy. La psiquiatra que me atiende me dice que es una paciente que tiene un delirio místico, etc. Bueno, de todo lo que les dije antes no tenía la menor idea, con lo cual les diría que en relación a los fenómenos que ocurren en la primer serie de entrevistas que denominaríamos de urgencia está todo sobre determinado y encima, como no está establecido el decir - con lo cual hay cosas que, uno diría "en criollo": la forclusión pasa el plumero sobre el decir, el rechazo de la Castración también se pasa el plumero - con lo cual, hay un montón de cosas que pasaron y ustedes no saben y a eso se llama sobredeterminación.

Pregunta: ¿Vos decís que el concepto de urgencia queda a cargo del analista?... porque en el ejemplo que das del señor del Alfa Romeo... hay gente que se considera en urgencia aunque nosotros consideremos que no lo está.

D. Paola: Lo que digo es que hay un criterio de realidad que uno evalúa en lo que se denomina una urgencia. Yo no temería tanto a que hagan escándalo donde sea, pero preservaría el lugar de la urgencia. Hay gente que por conventillera no me va a ganar, digamos. Si uno esta en el lugar de la atención, no está en el conventillo. Hay cosas que pertenecen a la urgencia y hay otras que no. Si quieren hacer conventillo que lo hagan pero no voy a considerar urgencia porque alguien venga a hacer prepotencia de que eso es una urgencia, porque eso lo decido yo.

Ahora bien, hay gente que se considera en urgencia, y es verdad que habría que evaluar - como vos decís - si hay algo que uno no esté pescando y entonces, se trate de una urgencia. Eso sí, podemos tener criterios en una entrevista para saber si se trata o no de una urgencia. Y en eso, no es poco importante cierto criterio de realidad que me parece que tiene que ser conversado permanentemente con las autoridades del servicio.

P. Ramos: Hay una cuestión , vos estás hablando de un hospital, de emergencia y este es un hospital de agudos. La mayor cantidad de trabajo aquí es en consultorios externos y en interconsulta y las urgencias son más reducidas. De todos modos vale la pregunta: ¿cuál sería para vos, en un trazo grueso, lo que llamaríamos una urgencia y lo que no?

D. Paola: Para dirimir esa cuestión no hay que tener ningún escrúpulo en preguntar absolutamente todo lo que uno puede preguntar y preguntar y preguntar; es la única manera de tejer la coordenada. Digamos, no podría decir que hay algo objetivo, sino que se basa en la posición de quien sin escrúpulos pregunta todo. Quien interviene preguntando hasta lo que es insospechable de preguntar.

P. Ramos: Entonces, si te sigo ¿quiere decir que recién después de una primera recepción se podría dirimir si es una urgencia o no?

D. Paola: Claro, además otra cosa, está bien lo que me preguntás. A veces, una urgencia dura meses y a veces una urgencia se resuelve en una entrevista.

Comentario: A eso iba yo, porque estábamos hablando de la urgencia vista desde el analista, de la urgencia desde el paciente y, la urgencia, en el caso de nuestro hospital, de los médicos de una sala, en donde "este paciente es urgente". El criterio de urgente del médico no coincide con el nuestro y no sólo eso, a mí me pareció muy interesante lo de fragmentario, porque a veces se no exige en la interconsulta que hagamos un diagnóstico con una entrevista prácticamente, lo cual es imposible. Es muy difícil de manejar ésto porque el médico termina diciendo: "¡entonces no nos resolvés la urgencia!"

D. Paola: Te digo sinceramente - por eso dije que iba a hablar de un aspecto solamente - que esto que me estás diciendo sería un verdadero problema para mí. No sabría como resolver eso, porque ¿cómo haces para explicarle a alguien: yo lo que recomiendo es una aproximación que se puede tomar o no? Generalmente, lo que propongo es lo mismo que propongo para las situaciones clínicas. Yo no tengo médico clínico, tengo uno que viene de vez en cuando, y a veces las situaciones clínicas las tengo que resolver yo. Entonces, es grave o no es grave. Yo hago esta especie de distinción entre lo que es realmente grave y no puede esperar aunque la urgencia se prolongue y aquello que es grave.

Generalmente, hago ésto con lo clínico si veo que algo es grave: si tiene una cuestión hemodinámica fallada; entonces, ahí no tengo ninguna duda. Si no es grave espero, con lo cual la primera devolución que se le tiene que hacer al médico es de gravedad. Lo que tienen que entender es que para lo psíquico hay cosas más graves que otras y hay algunas cosas que son "hinchas" pero que no son graves, seguramente hinchan o molestan y ese es el motivo de la urgencia.

Por ahí, esa demanda no fue sino provocada porque se está peleando con una enfermera a la noche, porque la enfermera la trata mal.

P. Ramos: Ahora, Daniel, introdujiste la palabra grave. Y por ahí también sirve para distinguir lo grave de lo urgente.

D. Paola: Cuando digo la palabra grave, me refiero a que tomemos en consideración si no hay algún peligro en relación al suicidio o si hay algún tipo de peligro en relación a la violencia. Yo te digo, cuando llego al servicio - a veces las enfermeras se ríen - a veces yo pregunto: "¿quién murió? Si no murió nadie, es que estamos bien... ¿Nadie se suicidó?,¿nadie mató a otro?, ¿no le pegaron a una enfermera?, ¿ningún analista salió herido?" No es que sea siempre así. Lo digo en este contexto de chiste porque eso es lo grave para nosotros. Lo grave es lo que pone en juego la vida.

¿Por qué? Como ven, si estoy diciendo ésto es porque nos t enemos que poner al servicio de lo que está en juego o no en la vida. Se supone que no hay análisis después de la vida. No escuché ninguna experiencia religiosa, psicoanalítica después de la vida. Entonces, me parece que tiene que haber un criterio real en relación a la vida que desde mi punto de vista es inapelable. Esta significación de lo real en donde - digamos - la vida existe. Esto es lo que ubico como grave.

Me parece que desde lo "psi" hay que imponer criterios. Es grave o no es grave.

Y respecto del discurso médico por un lado, sin sumarnos a ese discurso, tendríamos que poder explicar nuestra concepción semántica con respecto a los criterios que es totalmente distinta. No es una cuestión de pelea, es que para nosotros tiene otra lógica que la que nos están proponiendo.

Pregunta: ¿Se puede pensar como brújula del lado de la psicosis el punto de desencadenamiento y de la neurosis la irrupción de lo real? ¿Es primordial o no?

D. Paola: Sí, como no. En relación a la psicosis, te digo lo que considero yo como desencadenamiento:

Tomando como maestro a Lacan, un psicótico está desencadenado cuando el retorno de lo real es alucinatorio. Ahí está desencadenado. Pero puede suceder que un psicótico tenga alguna cuestión suicida o de agresión a terceros sin que esté desencadenado. Primer punto.

Y con respecto al punto dos, vos planteas la cuestión de lo real. Me parece interesante, pero la relación frente a lo real con respecto a un neurótico sería otra: hay una desorientación. Y si hay desorientación en acto, digo - lo que es lo real - lo real no se puede decir. Me refiero a esos pacientes que vemos que están locos, que tienen escenas de todo tipo, perturbada su relación al partenaire, etcétera. Ahora, en el partenaire que me toca ser en ese momento es mejor que me ubique en cierto sentido incompleto. Porque lo real no es completo.

En ese sentido, gran parte de lo que estuve planteando habla de cierta posición a la incompletud de lo real. No en el sentido de "charlemos, vamos a charlar", sino en el sentido de que nuestra función es más bien crítica, no de "salvador". Porque si nos ponemos en "salvador" podemos encontrarnos con lo que les traje en relación a esta señora que me buscó y pobrecita, la pasó muy mal cuando no me encontró. Entonces, esa función de incompletud es la que me interesaba transmitir.

Pregunta: (Comentario inaudible, en relación a la desestabilización del fantasma y a los nudos)

D. Paola: El libro que mencionaba Patricia, que salió hace pocos días, estádedicado a la transferencia y a los tres registros pero en transferencia.

Cuando yo insisto en lo fragmentario, lo que estoy diciendo es que - en el momento de la urgencia - hay cosas que tenemos que dejar un poquito de lado, porque sino estaríamos más bien del lado de cierta resistencia del analista. Más bien, el lugar en la urgencia es receptivo y no puedo hablar de transferencia en ese lugar - cosa que lamento - pero no puedo hablar de transferencia en relación a la urgencia. Tenemos que hablar de Institución, lo decía Patricia. Luego, tal vez, si hay analista podrá hacer transferencia. Pero además, generalmente, vamos a tener que derivar al paciente.

Pregunta: Daniel ¿vos podés decir que como analista te colocás en una función no analítica, que únicamente sos analista desde la comprensión?

D. Paola: No, no. Y no estoy diciendo eso.

Comentario: Pero no usas ninguna técnica psicoanalítica.

D. Paola: Yo lo que digo es que si hago toda esta deducción es porque en el momento de la urgencia soy psicoanalista.

Comentario: Pero no desde la técnica.

D. Paola: Pero sí, porque estuve haciendo todo un planteo técnico.

Comentario: Pero no hay interpretación.

D. Paola: Bueno, es que un analista tiene que saber cuándo interpretar. Hay un tiempo para la interpretación.

Como analista tengo que saber lo que no tengo que hacer. No puedo ponerme en causa inmediatamente. Tengo que restablecer el campo del decir que está plenamente destruído. Son conocimientos psicoanalíticos que hacen falta, digamos.

La posición del analista no es solamente la de la interpretación en transferencia. Nuestra función es que nos valemos de determinado posicionamiento como analista en función de legados de maestros psicoanalistas que permiten decir que soy receptivo.

Lo que te quiero contar es que no es que le sucede a los analistas nada más porque un psiquiatra de la guardia, en mi hospital vivió la siguiente situación: apareció un señor que estaba desesperado y le dice: "Doctor, yo le quiero decir..." Y el psiquiatra contesta: "¡usted está fuera de su cama, vuelva inmediatamente a su lugar"! Ese señor pesaba 96 Kg y medía 1.60 mts., y voló con una toma de judo que lo tiró 4 mts. para adelante. Con lo cual, quiero decir que el punto de marcar ahí "Usted, ¡para allá!" acá, fue catastrófico. Ahí se demostró realmente porque estaba internado. Este paciente estaba internado porque era complicado y alguien lo había advertido.

Estamos en un lugar peligroso. Entonces, lo que quiero decir es que ubicarse plenamente en una interpretación es peligroso.

No hay interpretación válida sin resistencia. Avanzamos desde el punto de vista de la obra de Freud y de Lacan con que la resistencia la ponemos los analistas. Por eso, de entrada les dije: Freud - nuestro maestro - el punto que destaca en el Proyecto de una Psicología. para neurólogos es la función neuronal receptiva, función neuronal retentiva.

Entonces, nos está diciendo algo que en este punto - en relación a la transferencia - podemos decir que la transferencia no es solamente interpretación.

La transferencia tiene un paso previo que necesariamente tiene que existir y es la alienación.

Pregunta: ¿Hay alguna relación entre el tiempo y la urgencia?

D. Paola: Sí, eso es muy interesante me parece, pero da motivo para otra charla.

Algo que pienso como muy común en una entrevista es que la entrevista concluye en el momento en que encontramos cierta circularidad, donde el paciente ya está entrando a decir lo que dijo antes. Muchas veces una sesión finaliza en el momento en que nos toca timbre otro analizante, o en el momento en que nos dijo algo que nos pareció significativo.

Yo creo que el cierre de la sesión está en otro lugar que está en relación a la urgencia, que en algún momento vamos a estar escuchando que está diciendo lo mismo que dijo.

Es decir, si ya pegué una vuelta es tiempo de parar un poquito la mano. Y ¿vamos a dar más vueltas sobre lo mismo, eh?

Este es el tiempo. Este tiempo puede durar 15 minutos o 2 horas, o podemos estar una hora con un paciente. Pero hay que esperar esa vuelta, esa circularidad que implica que está volviendo sobre lo que dijo.

Si yo logré que me empiece a hablar de lo que ya me habló, creo que logre mi cometido. Estamos en el terreno del decir porque estamos en pleno lugar de repetir lo que dijo.

P. Ramos: Bueno nos hemos quedado cortos de tiempo, te agradecemos muchísimo tu presencia.

(Aplausos)

D. Paola: No, muchas gracias a ustedes.

Notas

(x) El Dr. Daniel Paola, psicoanalista, es miembro de la Escuela Freudiana de Buenos Aires, AME y AE de la misma. purple@sion.com . (011) 4772-7908. Es autor de varias publicaciones, como "lo incorporeo", "cuerpo o psicosis" y "transadolescencia", entre otros libros.