SERVICIO DE SALUD MENTAL
HOSPITAL JULIO C PERRANDO
Ciudad de Resistencia - Chaco

CURSO ANUAL : "PSICONALISIS Y HOSPITAL "
Programa del espacio destinado a la ESQUIZOFRENIA

Cuadro Clínico clásico
Clase del viernes 05/07/02

Dra. Edith Fernández Pernochi
Residente de 3er año de la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental ( RISAM ) Hospital Julio C Perrando

Creemos que el núcleo de lo que hoy llamamos esquizofrenia puede ser comprendido como enfermedad esencialmente unitaria, a pesar de la multiplicidad de sus síntomas, de su curso y de su desenlace, y como una enfermedad psíquica endógena, orgánica o bien toxicamente condicionada, de causa desconocidas.> palabras de KAR WILMANNS, definen, en términos precisos, el valor y sentido que, en su día, alcanzo la psicosis: 1) una enfermedad endógena; 2) condicionada orgánica o bien tóxicamente; 3) unitaria dentro de la multiplicidad de sus síntomas, curso y desenlace;4) difícil de delimitar;5) sobre la que se dispone de múltiples datos empíricos, y 6) que ha de diagnosticarse por sus manifestaciones psicopatològicas, pues se desconocen, si existen, signos físicos específicos.

FREUSBERG : hablo de < debilitación de la conciencia>; LEHAMANN(1898), de <descenso de la energía de la conciencia>; R.VOGT(1902), <de la conciencia>; WEIGAND (1904), <insuficiencia de la atención>; GROSS (1904),< de desintegración de la conciencia>; STRANSKY(1912) <de ataxia intrapsíquica>; KLEIST (1913), de <trastornos general de coordinación>; BLEULER( 1911), de <relajación de las asociaciones>;. BERZER (1914), de <Hipotonía de conciencia>; etcétera.

SINTOMATOLOGÍA GENERAL

BLEULER ordenò los síntomas en primarios o fisiògenos y accesorios o psicógenos, productos, los unos, de la propia enfermedad y otros, de la reacción de la personalidad ante ella, < La psicosis es siempre una alteración total>(K. SCHNEIDER). BERZE delimito unos cursos de un proceso llenos de agudeza clínica:

1)Un tipo de enfermos nunca se libera de sus primeros síntomas agudos; el proceso continua indefinidamente; 2). En otros, transcurrido el primer brote, los restos de la personalidad prepsicòtica se amalgaman con los del proceso esquizofrénico y forman una nueva estructura personal capaz de un desarrollo creador; 3) En otros finalmente, la enfermedad adquiere tal virulencia y destruye hasta tal punto la personalidad que cualquier desarrollo es imposible. la esquizofrenia se manifiesta y crea un mundo propio en cada enfermo. La psicosis testimonia su presencia con tres documentos orientados en tres expectativas: <Desde el punto de vista subjetivo, el alejamiento de los semejantes, la soledad esquizofrénica...., objetivamente, la excentricidad y oposicionismo; en relación con quien observa, la incomprensibilidad, la impenetrabilidad fundamentada en el trastorno de la motivación, en la conmoción del sistema de valores>

CARL SCHNEIDER distinguió tres grandes grupos de síntomas ("complejos sintomáticos")que aunque pueden combinarse, mantienen su individualidad. Son estos:

Grupo sintomático del pensamiento intervenido sustracción del pensamiento, influencia del pensamiento, interceptaciones, vivencias de lo "fabricado", deslices lingüísticos, perplejidad, vivencias religiosas y acerca de la concepción del mundo. La forma de vivenciar corresponde al pensamiento intervenido, al sentimiento de extrañamiento de las propias representaciones y a la sonoridad del pensamiento.

Grupo sintomático de lo saltígrado. Parálisis de los afectos y pobreza de impulsos, disminución de los sentimientos de tristeza y alegría, estado de angustia, cólera, llanto y desesperación, trastorno de los sentimientos corporales y de la autoscopia, alucinaciones físicas. La forma de vivenciar es la de las perturbaciones de la sensibilidad general y las alucinaciones corporales.

Grupo sintomático de lo embolismático vivencias delusivas primeras, disgregación, afectividad inadecuada, falta de interés por las cosas y valores objetivos, impulsos parabulicos. La forma de vivenciar peculiar es la delusión primaria de referencia.

 

TRASTORNO DE LA SENSOPERCEPCION.

Se producen característicamente sobre un fondo de conciencia clara. No siempre se delinean con nitidez frente a los trastornos intelectuales. A menudo hay dificultad en decidir si lo que el paciente relata fue percibido o pensado.

<Oyen una voz, mas no la oyen con el oído, sino que la comprenden en su mente; ven imágenes que son únicamente pensamientos o ilusiones visuales y sienten hachazos en la cabeza, con los cuales designan simplemente una violenta variación de su pensar>(BUMKE).

Como productos de la actividad oniroide de la conciencia son imprecisas; a menudo no se acierta a determinar el ámbito sensorial en que se organizan, pues surgen, o se proyectan, en varios. Otras veces aparecen nítidas y claras, pero, en cualquier caso, producen vivida sensación de extrañeza con angustia y perplejidad. Si el paciente vivencia simultáneamente un proceso de transformación yoica, quizás acierte a englobarlas en interpretación totalizadora de nuevo modo de existir. Entonces, la perplejidad desaparece.

La pseudopercepciones. Son voces que <se sienten> dentro de la cabeza como algo fabricado por otros o bien se oyen detrás de las paredes o de las puertas. Viven de arriba o de abajo, de delante o detrás, de la derecha o la izquierda, y pueden sonar en el estomago, en el pene o en el ano al cruzar la calle, en casa o en el trabajo, etc.

Unas amenazan o insultan, otras hablan en términos religiosos.

Trasmiten mensajes extraños, órdenes singulares, misiones fantásticas.

Las voces <formulan todos los impulsos y temores del paciente y su relación alterada con el mundo exterior. Son el medio por el que el megalómano realiza sus deseos; el que tiene preocupaciones religiosas consigue comunicarse con Dios y los ángeles; el deprimido es amenazado con todo tipo de catástrofes, y el perseguido, insultado noche y día >(BLEULER).En esta <alucinación verbal>, el paciente diferencia <las voces> de las percepciones acústicas normales (SCHROEDER).

Los pensamientos se tornan audibles (pensamiento en voz alta, KRAEPELIN); resuenan en el interior de la cabeza y son repetidos (eco del pensamiento, SEGLAS,1890) incluso, mas rara vez, antes de pronunciados(eco anticipado). Las voces verbalizan lo que el paciente piensa y hace; los actos propios se convierten en represtaciones acústicas (BLEULER). Pseudopercepciones auditivas menos organizadas, fonemas o simples acoasmas, frente a las que suele existir una acentuada hiperestesia. Los ruidos imaginables, adquieren especial tonalidad y, a veces, intensidad insoportable, por lo que son pésimamente sobrellevados. Solo los casos agudos en que se producen un enturbamiento de conciencia y, muy rara vez en paranoides visuales.que son de extrema rareza. No así las pseudopercepciones, en las que los enfermos <ven> sus pensamientos (<pensamientos visibles>, HALBEY). Un paranoide (de BLEULER) ve, de repente, la palabra <veneno> en el aire en el mismo momento en que un asistente le hace tomar la medicina.

Las Pseudopercepciones gustativas y olfatorias, muy simples, no tienen caracteres peculiares y, sólo con dificultad se delimitan frente a las interpretaciones delirantes. La comida tiene un gusto a los < polvos> que desvitalizan; el agua huele a "vapor" que penetra en los pulmones. En general, estas Pseudopercepciones orientan hacia un mal pronóstico. Más frecuentes en las parafrenias, y sobre todo en las mujeres, se vinculan fuertemente a delusiones persecutorias.

Las pseudopercepciones táctiles, inhabituales, tienen un carácter pasivo: el paciente cree que algo o alguien le toca.

BLEULER dice <yacer en una cama de hormigas o víboras>;

Las pseudopercepciones cenestésicas acompañan, sobre todo, a las formas paranoides y paranoides y parafrenicas. La cenestesia soporta el entramado de la personalidad y regula el tono afectivo. Ni que decir tiene que la profunda alteración del yo corporal del esquizofrénico se expresa por medio de ella. se funden con ideas delusivas de influencia. Los pacientes sienten que los queman, los pinchan, los penetran por los poros de la piel, les cambian la posición de las vísceras, son interpretaciones delusivas sobre hiperestesias.

 

Trastornos del Pensamiento.

CARL SCHNEIDER comprarò el pensar esquizofrénico con el propio de los estados que preceden al sueño. Todo es impreciso, indefinido, vago. A menudo tras conversar prolongadamente con un enfermo, se experimenta sensación de desanimo inconcreto como de no haber llegado a ningún sitio. Y ello a pesar de que el paciente se haya expresado incluso porque tras ese ingenio guasón hay algo vació, juicios plagados de imprecisiones, de palabras y sentidos fuera del contexto, extravagancias y rarezas. Parece asistirse a un mundo donde el alcance de los juicios fuera distinto al habitual y con un discurso constantemente contaminado de ideas parásitas. El discurso parece carecer de iniciativas. No conecta con las funciones elevadas lógico-abstractas. BERINGER, y con el la escuela de Heidelberg, insistió en la disminución <de la amplitud tensional del arco intencional> en la deficiente valoración significativa de las ideas, el fracaso en la organización de jerarquías, la adherencia a los pormenores y constante desplazamiento como en un flujo inconexo, deshilvanado, inconsecuente. En ocasiones, el discurso queda súbitamente interrumpido, en forma transitoria, sin que sea posible retornar la idea en curso. Las ideas se acumulan con tal rapidez y desorden que no alcanzan a expresarse (pensamiento agolpado, apretado)y, paradójicamente, el mutismo que de ello resulta simula un estupor.

El pensamiento agolpado guarda estrechas relaciones con las anomalías psicomotoras y emparenta, a su vez, por su origen, con el bloqueo del pensamiento. Los pensamientos desordenados se agolpan en la conciencia e impulsan a un hablar atosigado. Si el trastorno progresa en un orden cuantitativo, el lenguaje no alcanza a dar salida a la gran cantidad de material que se acumula y, en consecuencia, el sujeto enmudece. SCHILDER(1921) hizo de la perdida de la idea determinativa (la idea directriz),por inclusión de otras vecinas, secundarias, más vagas, vinculadas a aquellas, el eje del trastorno esquizofrénico del pensamiento.

KRAEPLIN introdujo la palabra bloqueo (Sperrung) para designar el comportamiento durante el estupor catatonico. BLEULER la utilizo para nombrar la interrupción sùbita del curso del pensamiento, fenómeno al que, mas tarde, se denomino <sustracción del pensamiento>, locución inventada por un enfermo de Jung. Es frecuentemente observable en esquizofrénicos con buen nivel de comunicación verbal que de súbito, durante unos segundos o minutos, sienten desaparecer sus pensamientos. La sustracción del pensamiento se asocia a cambios de actitud que traducen desde una cierta sensación de desagrado hasta un aniquilamiento y puede acompañarse de sensaciones de extrañezas, pensamientos extraños o representaciones vividas e incluso alucinaciones.

El pensamiento se difunde, sale del enfermo, se pierde en el espacio(difusión del pensamiento)o rebota y vuelve a èl de tal modo que las cosas pensadas se sienten habladas en el exterior (reflexión del pensamiento), o el pensamiento, al ser conocido por otros, producen en ellos una respuesta de manera que cuando el paciente se plantea un interrogante recibe, de inmediato, una contestación(respuesta al pensamiento adivinado),o el pensamiento se divulga entre varios que se apoderan de el y lo propagan de unos a otros (divulgación del pensamiento).

Las partes del pensamiento parecen desvinculadas del todo, faltas de un sistema ordenador;

Trastornos del Lenguaje:

GRUHLE señalo tres caminos:

El esquizofrénico vivencia sentimientos y sensaciones corporales de singular especie para cuya denominación, por carecer de voces adecuadas, se ve obligado a inventar neologismos.

Las alucinaciones verbales ofrecen un material sin rela ción alguna con el discurso actual que impele a dialogar con voces o a defenderse de ellas con exclamaciones que se tornan audibles.

A causa, sobre todo, de la autorreferencia de las delusiones, el lenguaje del esquizofrénico se plaga de palabras misteriosas, de significaciones ocultas y propias.

Algunos pacientes repiten incesantemente las mismas palabras o frases (verbigeración) como una esterotipia del lenguaje; otros ofrecen un discurso incomprensible, confuso (esquizofasia, de KRAEPELIN; jargonofasia, ensalada de palabras). En uno y otro caso, el enfermo siente necesidad de hablar quizás sin tener nada que decir, e incluso se observa, en enfermos que hablan normalmente, como, al tocar los temas de sus delusiones, el lenguaje se disgrega y se vuelve incoherente.

Otras veces se encierran en un mutismo absoluto, síntoma que casi todos los enfermos manifiestan en algún momento de su enfermedad. Un silencio de horas, semanas, meses, años, quizás; un patético vacío verbal que cesa un día, tan súbitamente como había comenzado, y en el que en no pocas ocasiones vuelven a caer tras un breve periodo de locuacidad. Las verbalizaciones del enfermo son básicamente normales, pero incluso detrás de esa normalidad hay algo extraño en la mímica, en la entonación de la frase, en la emotividad que comunica. El lenguaje crea una distancia inmediata entre el enfermo y quien le escucha; orla al esquizofrénico con un halo de reticencia donde lo común adquiere un tinte inescrutable se disfraza de comedia.

La delusión.

Delirio como trastorno de la conciencia y la delusión (wabn) como trastorno del juicio. Tiene en común un estado de alineación, perdida de contacto con la realidad. La delusión irrumpe en una conciencia clara. Pocos autores disienten de ello (BUMKE, H. EY y, entre nosotros, LLOPIS) y sostienen que también la delusión exige un trastorno de la conciencia (un descenso de claridad) como condición sine qua non para la fusión del entorno y del dintorno de la individualidad.

Las ideas delusivas cobran, con JASPERS, el carácter de juicios falsos, de certeza subjetiva absoluta, impermeables a la experiencia y a las refutaciones lógicas y de contenido inverosímil. Se cuestiona si existe una <experiencia primaria> sobre la que surgen las ideas delusivas verdaderas y se ofrecen (Jaspers) tres modos de enfocar el problema: <El primero niega que exista una experiencia delusiva propiamente dicha; todas las ideas delusivas son comprensibles secundarias. El segundo entiende que la debilidad intelectual, la falta de espíritu critico, permite el desarrollo de ideas delusivas desde todas las experiencias posibles. Según el tercero, se precisa admitir, desde el punto de vista fenomenológicos, la existencia de una experiencia delusiva fundamental que seria el elemento patológico por excelencia>cuando se inicia el proceso esquizofrénico el modo de vivenciar confiere un nuevo significado a cuanto sucede; todo cambia; hay algo amenazante en el ambiente (vivencia de transformación del mundo); un fuerte desasosiego, todavía sin contenido, se posesiona del enfermo, quien se siente cambiado, poseído, (vivencia de transformación de la propia persona), hasta que el surgir de la idea delusiva polariza la angustia, con ello sabiendo qué, sin poder explicar el cómo ni el porqué, el paciente en buena medida se tranquiliza y los objetos y las cosas se organizan en una ficción simbólica amenazadora, una <alegoría personal>

GRUHLE distingue cuatro actitudes del enfermo delusor: 1). No observa cambio alguno en l as vivencias externas; siente solamente con claridad, sin poder precisar, que <algo> le concierte. 2). Transforma lo llamativo de su conciencia en objeto externo (<todo es raro>). 3). Se siente peculiarmente cambiado, y para describir ese cambio encuentra las formas más extraña a entrelazar. 4). Vivencia del modo primario que algo significa algo, pero él permanece indiferente.

Para la gran mayoría de los clínicos, las delusiones no se hallan en relación genética alguna con las vivencias pretéritas del paciente ni, menos aún, suponen un escape de la enfermedad.

Ahora bien, sobre esas delusiones primarias se organizan sistemas interpretativos que admiten, a partir de aquéllas, una comprensión. Esta racionalización secundaria no se ofrece con demasiada frecuencia. Las delusiones son muy ricas en contenidos que, como ya se dijo, la psiquiatría francesa pretendió elevar a entidades morbosas. Siempre ilógicas, destacan por su frecuencia las delusiones de transitivismo, persecución, invención, misticismo y religiosidad, vivencia de fin del mundo, especulaciones metafísicas, transformación sexual, grandeza, humildad, <todo cuanto se desea o se teme.>.

Comúnmente, la delusión es egocéntrica; cuanto ocurre se refiere al enfermo; todo le aluden (delusiones de alusión o atorreferencia).

 

TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD

KRAEPELIN hizo del embotamiento afectivo el eje del trastorno de la personalidad esquizofrénica; un deterioro emocional que mantiene, con BLEULER, su lugar de privilegio.< Aun en las formas menos graves, la indiferencia parece ser el signo exterior de su condición. BLEULER al comienzo, se observa a menudo hipersensibilidad, <de modo que los pacientes se aíslan consciente y deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todavía algún interés por la vida...> hay muchos que exhiben vivas emociones, Berze la afectividad de los esquizofrénicos es, como la esquizofrenia misma, ininteligible.

La indiferencia es la máscara tras la que el esquizofrénico oculta los arcanos de sus tormentas afectivas que reducen el círculo de intereses hasta límites casi incomparables con el instinto de conservación. El enfermo esquizofrénico, preso en una angustia inexhausta y convertido en foco autorrefencial donde convergen incontables significaciones anómalas, se torna susceptible frente a todo y rigidifica su querer en un intento por controlar su mundo vivencial. Solo <su saber> le inquieta. Cuanto le rodea, el mundo de los otros, el mundo que antes compartía, le deja completamente frío y de ahí su actitud artificiosa y distante cuando los demás pretenden interesarle en contingencias normales. De ahí que esta afectividad incomprensible resulte incongruente a quien observa, como si la reacción emocional no correspondiera a los contenidos de la conciencia (paratimias) (disconformidad que, cuando es percibida por el enfermo, provoca intentos de explicación). De ahí que las crisis emocionales, la excitabilidad e incluso los frecuentes raptus de violencia aparezcan siempre como inadecuados o incluso desfasados en el tiempo; más frecuentes en las formas catatonícas, concluyen a menudo en episodios de grave agitación psicomotora.

Los esfuerzos para adaptar la afectividad al nuevo significado que adquieren los objetos y personas junto a la persistencia de las pautas afectivas previas conducen a una orientación emocional doble donde< el mismo concepto puede estar acompañado simultáneamente por sentimientos agradables y desagradables> (BLEULER), ambivalencia afectiva. Esta conducta ambivalente, en multitud de matices y gradaciones, apenas genera en el enfermo angustia o inseguridad.

Al comienzo de la enfermedad, los pacientes conciencian a veces ese cambio de sus orientaciones afectivas, pero no toman noticia de las inversiones brutales, del cambio de amor a odio, por una cierta persona.

Todo se entrevera en un tejido de actitudes y raciones emocionales disonantes, incongruentes y desproporcionadas, claro indicio de la invasión por el <proceso>y de valor diagnóstico precioso.

Se sienten espectadores de su entorno, como si no les concerniera, y precisamente ese sentimiento de pérdida de lo real, extrañeza y menoscabo de la libertad personal donde agita un sentimiento del yo puede derivar en actos violentos, sobre todo en el período prodrómico de la enfermedad, en el que un episodio de brutalidad (homicidio, automutilación) o un atentado o la moral constituye, en ocasiones, el primer signo del proceso.

No hay frialdad en el esquizofrénico. Hay una respuesta emocional incomprensible, porque incomprensible es el significado nuevo que han cobrado las personas, las palabras y los objetos.

TRASTORNOS CONATIVOMOTORES

Las alteraciones conativomotoras, cuando se presentan, definen la forma clínica catatónica. La acinesia, el estupor, el negativismo, la obediencia automática, estereotipias, verbegraciones, etc. Ofrecen un amplio ramillete de manifestaciones clínicas, llamativas, que pueden presentarse en muy diferente grados de intensidad y duración. El estupor constituye el síntoma catatonico más asiduo. Rara veces es total y alcanza, en cuanto a variaciones de intensidad, desde una perdida apenas perceptibles de la espontaneidad hasta la inmovilización completa, con negativismo.

En situaciones de fuertes carga emocional, el estupor puede desaparecer de súbito definitivanmnte o temporalmente. no se acompaña de inhibición psíquica; el paciente registra lo que ocurre a su alrededor, pero no reacciona a ello.

Las estereotipias de movimiento consisten en la repetición de actos elementales, a veces de modo incesante. Análogamente a lo dicho para las posturales, no puede excluirse su significado simbólico.

El negativismo comporta un conjunto de acciones con la nota común de producirse en sentido contrario al que cabria esperar de la situación. Se hallan los fenómenos de obediencia automática. El paciente ejecuta mecánicamente ordenes sencillas que incluso van en contra de su voluntad. Al mismo grupo pertenecen los llamados síntomas imitativos o de eco: ecopraxia y ecolalia (repetición de actos y palabras) Flexibilidad muscular cérea, en la que el observador puede colocar los miembros del enfermo en las posturas más extraña como si fuera de cera. El mantenimiento de esas posturas impuestas (catalepsia) recibió múltiples interpretaciones, ninguna convincente. La excitación catatónica se halla en intima relación con los restantes fenómenos hiper e hipocinético como forma explosiva, en ocasiones, el comienzo de enfermedades.Con frecuencia, hipocinesias ligeras próxima al estupor se truecan en agitación furiosa para caer, después, en un estupor que puede extenderse de por vida, o bien la agitación da paso a violentos cuadros alucinatorios o de escisión y perplejidad. La agitación catatónica es brutal, incomprensible. Se ignora si estos episodios surgen como consecuencia de alucinaciones, pero si se conoce, en ciertos casos, su origen psicorreactivo (la menstruación, por ejemplo)

DESPERSONALIZACIÓN:

El trastorno de la autoconciencia se traduce en sentimientos de extrañeza y pérdida de la libertad personal. CLERAMBAULT (1926) en sus estudios sobre los delirios alucinatorios crónicos estableció un nexo entre la despersonalización y el automatismo psíquico: el sentimiento de extrañeza. Muy a menudo, al comienzo de la esquizofrenia se manifiestan síntomas de ese sentimiento del yo perdido

Irrealidad y ensoñación, extrañeza frente a los suyos; nada les agrada ni satisface; se tornan olvidadizos, poco capaces de pensar; parecen buscar trabajosamente las ideas; se quejan de apatía y vaciedad; de sentirse, internamente, como muertos; de extrañeza frente a todo lo que forma parte de su habitualidad, de desdoblamiento.

1. COMIENZO

(Formas de comienzo insidioso)

Su reconocimiento ofrece notables dificultades;

Ante todo, un muy aumento peculiar de la observación de sí mismo que, al incidir en una personalidad todavía intacta, permite percibir sutiles cambios en la autopercepción.

Son muy frecuentes, y a veces preceden en años a la aparición de otros síntomas, delusiones de autorreferencia en las que la desconfianza, la ansiedad y la incertidumbre causan frecuentes conflictos que aumentan, por retroacción, la angustia e inseguridad.

Los trastornos del pensamiento, en ocasiones los únicos síntomas presentes, dominan de una forma muy llamativa el cuadro. Nada característicos, solapados y sutiles, muchas veces se observan con dificultad.

C.SCHNEIDER había descrito relajamiento de la actividad, distraibilidad, pérdida del arco intencional que en el discurso se traduce en una llamativa falta de conclusiones, como si existiera especial dificultad para cerrar los pensamientos, para ultimarlos, desvaríos, omisiones, sustituciones, condensaciones y deslizamientos; el pensamiento ofrece la impresión "de falta de estructura en relación con el valor con sus componentes" semejan, en ocasiones, la debilidad de concentración y el agotamiento propios de los psicasténicos.

Por lo general, la actividad se encuentra disminuida. Los enfermos dan la apariencia de indolentes, de vagos, como dijo KRAEPELIN, tienen perturbada la dirección general de la voluntad. El paciente, que ha percibido ese descenso de su actividad, no se siente demasiado afectado por ello, pero sí da muestras de insatisfacción, de no encontrar nada agradable, de extrañeza ante los suyos.

A menudo, la falta de impulsos se retrotrae hasta la más temprana infancia. Los padres estiman que el paciente era un niño bueno y dócil. Nunca daba problemas. Parecía feliz con sus tebeos. Siempre tranquilo, apenas se notaba su presencia entre los otros hermanos. Luego comenzó a aparecer algo aletargado. Carecía de vivacidad; era apático. No participaba de las actividades sociales.

Poco a poco la vida afectiva se entumece. La capacidad de comunicación, de interacción con los demás, se quebranta. No saben amar. Las conductas emocionales son difícilmente comprensibles, tanto en el cambio que se produce en la postura del paciente consigo mismo como frente a los otros y lo otro.

Estas peculiaridades preceden en muchos años al comienzo de la psicosis. BLEULER dejó bien claro que <todas estas cosas son más fáciles de sentir que de describir>. Día a día se hunden más y más en el autismo, como dejándose llevar de su indolencia. Se pierden los amigos, si es que alguna vez los hubo, porque, junto al embotamiento, una sensibilidad exagerada juzga todo en forma distorsionada.

Formas de comienzo agudo

Comúnmente se trata de exacerbaciones súbitas de cuadros que evolucionaban solapadamente desde años (BLEULER), aunque no fueron detectados.También, existe un periodo de exacerbación de aquellos síntomas casi inaprensibles. Con frecuencia, diversas molestias físicas anteceden al comienzo (debilidad, abatimiento, dispepsia, cefalea, nerviosidad, irritabilidad, insomnio etcétera).

En las formas agudas, la irrupción brusca de la delusión permite apreciar con nitidez el <síntoma primario> (GRUHLE). La vivencia delirante primaria, se presenta al paciente con carácter inmediato, súbita, como un relámpago en la noche. Unas palabras oídas en la radio quieren decir algo importante al enfermo, pero este no sabe qué. Esta vivencia, no derivable, se halla inseparablemente unida a trastornos emocionales (estado de animo delusivo trastornos del pensamiento, del yo y de la percepción. Por todo ello, las formas en que se presentan las vivencias patológicas son inagotables.

La vivencia delusiva modifica el significado de lo percibido. Es profundamente creída por el paciente (GRUHLE). La hipótesis inversa, la aparición de la vivencia delusiva como consecuencia de los contenidos se mantuvo por muchos clínicos (la proyección de sentimientos de culpabilidad originaría ideas persecutorias, por ejemplo). KOLLE dio tres características de la idea delusiva primaria: aparición sin motivo, incomprensibilidad psicológica y extrañeza del sujeto ante ella.

Las vivencias delusivas pueden referirse a un cambio en el medio externo o a un cambio en la propia mismidad. Las vivencias de cambio autopsíquico generan en el paciente la sensación de que bruscamente algo o alguien, por acciones diversas, lo han transformado: lo ha embrujado, endemoniado, hipnotizado, santificado, dado el don de la clarividencia; incluso le ha dado muerte, lo que ahora le hace verse y sentirse distinto. Las vivencias de cambio alopsíquico comportan el sentimiento de que algo extraño e insólito ocurre; algo desconocido pero inminente, la invasión de la tierra por seres extraños, el fin del mundo.

La mayoría de los autores comparten con BLEULER la opinión de que las alucinaciones constituyen síntomas accesorios, otros afirman que las ilusiones de los sentidos corresponden a trastornos del pensamiento.

Las frecuentes cenestopatías (cefaleas, palpitaciones, insomnio, fatigabilidad, anorexia, aprosexia, etc.) ofrecen dificultades de interpretación por cuanto en muchos casos expresan una claudicación psicasténica que no evoluciona hacia la esquizofrenia. Las cenestopatías se relacionan íntimamente con los fenómenos catatónicos.

Las alucinaciones ópticas no son comunes, pero se señala que algunos tóxicos pueden producir una sensibilización para las alucinaciones visuales.

Los trastornos psicomotores, muy frecuentes, se consideran poco específicos.

La motilidad expresa y soporta los estados de ánimo y de emotividad.

Un síntoma psicomotor precoz, pero ya muy fiable, son los estados de interceptación o paralización.K. BERINGER los describió así:< Una incapacidad tal de movimiento que el paciente no logra realizar, a pesar de todos los esfuerzos, el acto más insignificante ni pronunciar una sola palabra.

En algunos cuadros cerebrales orgánicos se producen alteraciones análogas de la motilidad, por ejemplo, en algunos posencefalíticos, pero no se acompañan de sensación de debilidad de la voluntad, ni de impulsos contradictorios simultáneos, ni de insuficiencia de la actividad en el sentido de BERZE; es decir, faltan los trastornos del yo.

Los trastornos afectivos se unen al aumento de los impulsos, fenómenos que KLEIST denominó hipercinesias expresivas.

En raras ocasiones, la esquizofrenia puede simular al comienzo una psicosis exógena con soporte en una enfermedad corporal. En estos casos es habitual que, al cabo de unos días, adquiera el curso típico. Se daba definitivo valor diferencial a la falta de los trastornos de la conciencia característicos de las psicosis exógenas.

Las formas de comienzo agudo se entretejen con marcadas manifestaciones

Hístero-reactivas.

 

II. PERIODO DE ESTADO

KRAEPELIN se esforzó en ordenar los modos de presentarse la esquizofrenia en tres grandes formas clínicas (hebefrénica, catatónica, paranoide),

BLEULER añadió, como ya sabemos, la forma simple y la latente.

FORMA SIMPLE

La forma simple se traduce por una debilitación de las funciones psíquicas con pérdida de la iniciativa, falta de voluntad, empobrecimiento afectivo y abandono de las obligaciones sociales. Son enfermos <que hacen inseguro nuestro mundo bajo la apariencia de psicópatas, de degenerados, de insanos morales, alcohólicos y, quizás con mayor frecuencia, personas normales> (BLEULER). El comienzo pocas veces se acierta a precisar: la evolución insidiosa a menudo se remonta muchos años atrás. Son personas abúlicas, gruñonas, malhumoradas, amaneradas, carentes de sintonización afectiva. Vagabundos, diletantes sin talento, excéntricos, descarados, propicios al chiste grosero o al insulto, irritables, crueles en las relaciones con familiares y amigos, que, en ocasiones, tras una apariencia inofensiva, por su baja tensión emocional, cometen súbitamente delitos sanguinarios. No suelen presentar trastornos del pensamiento. En cualquier caso, si existen, resultan difíciles de descubrir.

Evolucionan lentamente hacia formas demenciales, pero pueden detenerse en uno u otro estado de defecto. A veces sufren brotes de actividad que las cambia en formas más floridas; otras, las formas simples siguen a brotes, en general mitigado.

Insensibles desde la niñez, los pacientes terminan su vida en el suburbio, la cárcel o el manicomio, si caree de familia que lo tutele. La prostitución da sustento a bastantes enfermas.

FORMAS HEBEFRÉNICAS

HECKER, formas clínicas en que faltan síntomas productivos. Los casos extremos son, por un lado, aquellos en los que la evolución del proceso conduce muy rápidamente hacia la idiotización y, por otros aquellos en que se detiene al principio y da lugar a cuadros que recuerdan a los psicópatas esquizoides.

Hay una amplio cortejo de pacientes hebefrénicos de difícil diagnóstico, porque a la levedad del cuadro añaden fuertes elementos neuróticos. En ellos se encuentran sujetos hipocondríacos, neurasténicos, con quejas reiteradas, buscadores inveterados de médicos, histeroides.

En otras ocasiones se produce una quiebra del tono vital con descenso de la aptitud para el trabajo.

Inmersos con frecuencia en las grandes pseudocuestiones del mundo son proclives a movimientos religiosos o filosóficos extraños, a la parapsicología y al ocultismo. En su gran mayoría, estos pacientes arrastran su enfermedad sin ser sospechada.

Sòlo un empeoramiento súbito, catatoniforme por ejemplo, pone sobre la pista de la hebefrenia. Son frecuentes los cambios ánimo violentos, el mal humor, la alegría pueril, la perplejidad, la irritabilidad rezongante y mal contenida y la terquedad.

Los hebrefénicos, con frecuencia vistos como vagos y bohemios. El lenguaje, como la forma de expresión más diferenciada, siempre se perturba en las hebefrenias. Todas las alteraciones descritas pueden hallarse presentes.

FORMAS CATATÓNICAS

Se definen por trastornos conativomotores que van desde lo más sencillo hasta severas alteraciones acinéticas o hipercinéticas. Los trastornos de la motilidad se reconocen por la extrañeza de los gestos y la mímica.

La persona entera pierde gracia en sus gestos, merma de las posibilidades finas de expresión que no corre paralela con el empobrecimiento afectivo. La expresión se torna rígida, tanto en la mímica como en la marcha y en el lenguaje, los pacientes parecen torpes, y de hecho, es difícil distinguir este trastorno motor del propio de las personalidades poco finas, retrasadas en el desarrollo psicomotor. En ocasiones, al darles la mano, se observa una actitud amanerada, un modo de saludar muy significativo, que KRAEPELIN confirió un notable valor diagnostico. La rigidez, la pobreza de la mímica facial junto al ceño fruncido en actitud de atención (como haciendo esfuerzo por prestarla), se une a extraños movimientos de la mirada hacia posiciones extremas.

La alternancia de periodos breves de estupor o agitación con periodos libres de síntomas fue señalada por KRAEPELIN.(1913),

KRAEPELIN clasificó como formas catatónicas de la esquizofrenia.

STAUDER (1934), y antes que èl SCHEIDEGGER (1929), describió una forma peculiar de catatonía febril agitada, propia de los jóvenes (de dieciocho a veintiséis años) con angustia, desnutrición, sitiofobia, agresividad, autoleciones o intentos de suicidio y oscilaciones súbitas del ritmo vigilia-sueño, que en pocos días conduciría a la muerte (catatonía mortal de STAUDER).

La muerte se produce por colapso circulatorio, al que contribuyen numerosas circunstancias (sitiofobia, enfermedad intercurrente, etc).

FORMAS PARANOIDES Y PARAFRÉNICAS

Las formas en que predominan los errores de los sentidos (alucinaciones) y las ideas delusivas se clasifican como esquizofrenias paranoides, como afirmó KRAEPELIN, <el error de los sentidos conduce a falsedades del juicio>.

Si bien lo paranoide impregna cualquier forma de esquizofrenia, aquí se manifiesta en primer plano,

KRAEPELIN, describió como formas graves paranoides cuadros clínicos que, abocan a una típica disgregación del psiquismo; frente a ellas consideró como formas leves de demencia paranoide, aquellas en que el núcleo de la personalidad permanece relativamente intacto. Describió las parafrenias, con mínima o nula alteración intelectual y afectiva y un curso y terminación distinto que abocaría a embrutecimiento terminal.

MAYER-GROSS decidido partidario de mantener las parafrenias dentro de la esquizofrenia, KOLLE (1930) demostró como la sintomatología de la esquizofrenia variaba con la edad de comienzo. KOLLE encontró que la gran mayoría de esquizofrenias paranoides y parafrénicas comenzaba a partir de los treinta años, mientras que las otras formas clínicas lo hacen entre los quince y treinta años.

KRAEPELIN construyó el grupo de las parafrenias con casos en los cuales< tras el tercer decenio se presenta de modo insidioso un delirio alucinatorio, insuficientemente sistematizado, de fondo persecutorio y evolución crónica, fusionado más tarde con ideas de grandeza, de posesión, de contenido erótico, con presencia siempre de alteraciones del lenguaje de mayor o menor grado y que no abocan al embrutecimiento propio de los procesos esquizofrénicos>.

KRAEPELIN (sistematizada, expresiva, confabulatoria y fantástica). La parafrenia sistematizada tiene por base una delusión progresiva persecutoria a la que se añaden ideas de grandeza. Las alucinaciones son muy tardías. Más frecuente en el varón, nunca empieza antes de los treinta años, más de la mitad de los casos, entre los treinta y cuarenta años.

La forma expansiva, con ánimo exaltado y excitación, donde emergen delusiones muy floridas de temas eróticos, megalomaníacos y místicoreligiosos, y alucinaciones relativamente tempranas, predominan en la mujer; se inicia a partir de los treinta y cinco años y, al comienzo suele confundirse con hipomanía. En la parafrenia confabulatoria, el falseamiento de los recuerdos ocupa el núcleo de los relatos imaginarios, exagerados, continuamente enriquecidos y sin alucinaciones; es de comienzo más temprano, al cabo de un cierto tiempo de evolución, las delusiones se encapsulan paulatinamente. La forma fantástica, de predominio en varones, muestra ideas delusivas variables, incoherentes, y múltiples alucinaciones en un paciente que, en los intervalos que alucina, esta lúcido y bien orientado, hasta que a los cinco o seis años comienza a manifestarse la demenciación. Esta forma fantástica (la demencia fantástica) se aproxima de nuevo, más decididamente, a la esquizofrenia.

La forma fantástica comienza entre los treinta y cuarenta años en al 50 por ciento de los casos, según KRAEPELIN.

Esquizofrenia latente

BLEULER, quien dice: <Estoy convencido de que es la forma más frecuente, si bien rara vez estas personas se ponen en tratamiento.> se trata de una forma subclínica en la que potencialmente pueden contenerse todas las manifestaciones de las formas manifiestas de la enfermedad. Cabe sospecharla frente a< personas irritables, extrañas, caprichosas, solitarias o exageradamente puntuales>.

FORMAS ATÍPICAS

ESQUIZOFRENIA PSEUDONEURÓTICA

El estado hipocondríaco-neurasténico que suele observarse al comienzo de las esquizofrenias, sobre todo de las hebefrenias, es, en ocasiones, extraordinariamente prolongado. El cuadro, proteiforme, complejo, poco definido, se confunde, a veces con el propio de los psicasténico. Inversamente, muchos psicasténico son esquizofrénicos< latentes>.

A menudo, la esquizofrenia simula una neurosis obsesiva o bien se origina en una personalidad con rasgos obsesivos. Se producen expresiones excéntricas de las obsesiones, apatía, inactividad, falta de voluntad. La esquizofrenia se sospecha cuando el cuadro obsesivo permanece inmodificable a lo largo del tiempo, como no sea para irse organizando una actitud autista.

Esquizofrenia con trastorno de la conciencia

La esquizofrenia típica cursa siempre con la conciencia clara y ello constituye un criterio diferencial básico frente a cuadros de todo tipo (psicógenos, epilépticos o exógenos). Pero en determinados momentos de agudización, y sobre todo al comienzo, pueden incorporarse elementos psicógenos y exógenos-reactivos que enturbian la conciencia.

Trastorno de conciencia existe, asimismo, en la catatonía aguda mortal de STAUDER. La amencia, estado confusional alucinatorio agudo con inquietud motora (KRAEPELIN), se considera como un síndrome exógeno, pero puede observarse en casos de esquizofrenia.

Frente al delirio, donde predomina la obnubilación, en la amencia predomina la incoherencia. Comienza con angustia, inquietud e insomnio, y, a poco, confusión, obnubilación y, sobre todo, perplejidad, porque a la confusión y a la obnubilación se añade el percibir trastocado del mundo externo en el que el paciente no acierta a orientarse.

Hay hiperestesia sensorial, inquietud motora y excitación verbal. En los casos en que adquieren relieve las muecas, la verbigeración, los movimientos estereotipados o el mutismo hablo.

Otro intento de elevar a un plano de entidad ciertos estados semejantes al sueño fue llevado a cabo por MAYER-GROSS, con la psicosis oneiroides, a las que, más tarde, MEDUNA y Mc. CULLOCH (1945) dieron el nombre de oneirofrenias, el paciente vivencia múltiples escenas de gran movilidad y carácter fantástico -romántico en las que queda envuelto y privado de todo contacto con lo real: encarcelamientos, naufragios, guerras, catástrofes, Apocalipsis, diluvios, cielos e infierno, enterramiento en vida, todo ello surgido en una trama onírica, desorganizada, en la que el paciente, embelesado, se sumerge. Si en algún momento conectan con la realidad, los enfermos salen de esa ensoñación, están desorientados, pero conservan la forma y estructura normal del pensamiento. Cuadro se inicia con trastornos del sueño, excitabilidad e irritabilidad. En ocasiones, la psicosis estalla durante el sueño.

Los cuadros oneirofrénicos tienden a repetirse; al recidivar muestran una sintomatología análoga. Cuando la psicosis ha cedido puede persistir amnesia del episodio, pero, curiosamente, en muchas ocasiones, durante el sueño normal, se reproducen los contenidos patológicos. El pronóstico es favorable.

C. La esquizofrenia de los subnormales

La observación de fenómenos catatónicos en los idiotas hizo pensar a KRAEPELIN que bien podía tratarse de retrasados mentales que habían enfermado de demencia precoz.

No resulta fácil discernir entre la falta de inteligencia consecutiva a un proceso de demencia precoz y la de una debilidad mental ya existente.

Las investigaciones de RUDIN probaron que la debilidad mental no es frecuente en las Familias de esquizofrénicos. Pero la esquizofrenia injertada había adquirido carta de naturaleza por una cierta sintomatología peculiar, sobre todo alucinaciones muy vivas y simples, fenómenos catatónicos persistentes y uniformes y comienzo habitual con delusiones de autorreferencia que, en medio de la natural pobreza ideativa, adquieren forma ingenua, infantil, con quejas hipocondríacas y estereotipias.

La esquizofrenia de los subnormales se acercaría más a la hebefrenia.

La insuficiente inteligencia y la afectividad pobre son signos de mal pronóstico.

Cabe afirmar que la psiquiatría clásica entendió que la coincidencia de esquizofrenia y subnormalidad constituye un mero accidente.

D. Formas tardías

El climaterio, en ambos sexos, propicia la aparición de psicosis esquizofrénicas tardías de acentuado tinte depresivo-paranoide.

Las psicosis desarrolladas en la etapa que media entre el climaterio y la vejez constituyen un grupo parcialmente complejo, con un cuadro clínico multiforme y evolución unitaria hacia la cronificación. De todas estas formas atípicas, paranoia involutiva, demencia tardía, delusión presenil de perjuicio, hiponoia, la forma más definida es la catatonía tardía.

La catatonía tardía, de KRAEPELIN, tiene mayor entidad y su relación con la esquizofrenia es cuestionable. Los cuadros catatónicos preseniles difieren de los esquizofrénicos por su rápida evolución hacia el estupor y el negativismo, que conduce al exitus.

E. Esquizofrenia en el puerperio

Desde el punto de vista diagnóstico, las psicosis puérperales no ofrecían problemas a primera vista, pero, dada la falta de unidad de las psicosis aparecidas en las puérperas, el pronóstico se reveló siempre como peliagudo, otros las consideraron de buen pronóstico. Otros las consideraron esquizofrenias.

LEON HARD entiende que la mayoría de las psicosis endógenas que surgen en el puerperio pertenecen al grupo de las psicosis circulares.

PSICOSIS MIXTAS Y PSICOSIS DEGENERATIVAS

Psicosis marginales del círculo epiléptico (psicosis epileptoides);

Formas marginales de la histeria, psicosis histéricas psicosis del yo;

Psicosis marginales de la paranoia o psicosis paranoides;

Psicosis agudas de referencia o relación;

Psicosis cicloides o psicosis del círculo ciclotímico.

CURSO Y PRONÓSTICO

Criterio para decidir si se ha logrado o no la curación depende de la habilidad psicológica.

La esquizofrenia comporta un curso destructor que se erige en eje del diagnóstico cua ndo, a pesar de reconocer, una sintomatología específica, ésta se presenta poco definida. El curso es, siempre lo definitivo, detrás de un brote, la recuperación es habitual, pero recuperación no es sinónimo de curación;

Nunca existe seguridad de que la psicosis se haya detenido definitivamente; la reactivación siempre debe recelarse, incluso tras varios años de silencio clínico. En el estado defectual, los intereses y el contacto social se encuentran disminuidos, y un comportamiento distante, caprichoso e impertinente señala la evolución hacia el estado parademencial: a demencia secundaria (KRAEPELIN), el fin común de las distintas esquizofrenias. Una demencia distinta de las orgánicas, una pseudodemencia en la que la inteligencia no se halla fundamentalmente alterada, si bien el trastorno del pensar y del querer impide el adecuado uso de ella. La inteligencia se ha rigidificado, pero no perdido, la inteligencia, parcialmente anulada, persiste a veces en pequeños islotes que, si bien no resultan útiles porque ya no están a disposición de la totalidad, no dejan en ocasiones de manifestarse discordante, extravagante e inadecuadamente en sorprendentes y <heladas> pruebas de ingenio. Estamos ante un estado residual, el final de la enfermedad esquizofrénica.

La capacidad de adaptación tras un brote depende no sólo de la personalidad prepsicótica, sino también de la edad. Una personalidad adulta, firmemente estructurada, con síntomas residuales análogos a otro joven, inmadura, se adapta socialmente con más facilidad y más rapidez.

MAUZ ofreció una respuesta muy amplia al destacar la importancia de los tres o cuatro primeros años, desde el comienzo, en orden a la cuestión de si se establecerá un defecto severo, favorable de las catatonías agudas, así como la escasa tendencia al embrutecimiento de las formas paranoides.

La relación entre forma clínica y edad de comienzo fue subrayada por KRAEPELIN, quien afirmó que la mayoría comienza antes de los veinticinco años, sobre todo las hebefrenias y las catatonías. Las esquizofrenias de la media edad, ricas en vivencias y síntomas motores, comportan, en general, buen pronóstico.

Las esquizofrenias que bordean el climaterio, en las que la estructura delusiva dominante no altera seriamente la personalidad, tienen aún mejor pronóstico.

BLEULER consideró muy rara la incidencia de la demencia senil en esquizofrénicos ancianos, opinión poco fundamentada.

MAUZ se propuso deducir conclusiones pronósticas en función de la estructura corporal y tipo psicológico. Estudió más de mil esquizofrénicos y encontró que en el 15 por ciento que evolucionaron en forma deletérea, con arreglo al concepto de demencia precoz de KRAEPELIN, y enfermaron entre los dieciséis y veinticinco años, más del 80 por ciento eran leptosómicos y atléticos; los otros, displásicos; no había un solo pícnico.

Riesgo de evolución hacia la demencia es menor en personalidades con factores ciclotímicos.

BLEULER, por el contrario, afirmó que, en los casos que remiten, se encuentra una inteligencia alta con mayor frecuencia que en los que se deterioran.

KLAESI, BLEULER y otros señalaron que una buena relación afectiva con el paciente contribuye a mejorar el curso. Aunque los síntomas tengan una base orgánica no son independientes de los contenidos y, tanto en su origen como en su extinción, la circunstancia socioambiental juega un importante papel.

En cuanto a los factores exógenos físicos-biológicos, se dio alguna importancia, ante todo, a los cambios endocrinos que suelen coincidir con momentos de superior incidencia de la esquizofrenia (pubertad, menstruación, climaterio, embarazo, puerperio, involución, etc.), sin que nada quedara suficientemente probado.

Remisiones y síntomas residuales

La turbulencia de la psicosis puede amainar, incluso súbitamente, en cualquier momento. Paradójicamente persisten, con frecuencia, como un rescoldo, síntomas apenas perceptibles durante el periodo de máxima actividad.

Existe un gran paralelismo con las personalidades esquizoides. Son pacientes que patentizan una notable pérdida de la participación, del sentido del tacto social; huraños, despegados y aparentemente fríos, muchas veces estallan en violentas tormentas emocionales ante incitaciones mínimas. La discordancia que, si bien mitigada, aparece y reaparece, dando una falsa imagen de frialdad y egoísmo donde existe una extraordinaria sensibilidad que crea repetidos malos entendidos y contribuye a aislar más y más al paciente. Desconfianza, reserva cerrada y aparente timidez constituyen defensas frente al riesgo de dejar escapar restos de las delusiones que a toda costa tratan de ocultar.

Los trastornos del pensamiento persisten, atenuados, como imprecisión, vaguedad, rechazo de lo concreto y preocupación por las grandes cuestiones filosóficas de la existencia y del ser. Los esquizofrénicos son atraídos por todo lo esotérico, incorporan a toda suerte de sectas y movimientos religiosos, grupos teosóficos y ocultistas. Fanáticos, extremistas, indiferentes, desalmados, se acogen a esos <movimientos> con tanta mayor fuerza cuanto mayor en su marginación.

La atención está más debilitada. El lenguaje, surgido en la tensión, carece siempre de espontaneidad.

El descenso de actividad es casi la norma. Si bien pueden cumplir con las exigencias de trabajos sencillos, sus próximos los consideran siempre vagos, porque pasan el día cansados y tan pronto tienen oportunidad se tumban e incluso pasan el día encamados.

Apenas desarrollan otros intereses que una preocupación hipocondríaca.

Con frecuencia persisten alucinaciones apagadas, apenas atendidas, cuidadosamente celadas y, en general, sin elaboración delusiva hasta que, quizás en un momento, explotan.

Estados Finales

La detención del proceso esquizofrénico nunca se considerará definitiva. La reactivación cabe siempre, incluso en los casos más leves; los síntomas que los incapacitan para vivir fuera del manicomio suelen ser los accesorios (ideas delusivas, negativismo, alucinaciones, agitación), que crean conflictos con el ambiente.

KRAEPELIN estableció las siguientes formas finales (excluidas, naturalmente, la curación y la curación con defecto): demencia simple, alucinatoria, paranoide, con confusión verbal, embotada, necia, manerista y negativista.

BERZE para BERZE no existe un defecto unitario fundamental. La personalidad entera está paralizada, estrechada; hay un defecto de actualización.No hay corriente afectiva; cuanto se refiere a los sentimientos se halla debilitado, consumido, extinto.

Las ideas delirantes se encapsulan y, sólo en ocasiones, ciertos estímulos (familiares, amigos, etc) las movilizan. El autismo progresa hasta llegar a una pérdida absoluta de contacto con la realidad, a un total vaciamiento de la vida psíquica.

Actitud frente a la enfermedad

Al comienzo de la esquizofrenia muchos pacientes se identifican absolutamente con sus síntomas, los soportan y los defienden como la cosa más natural del mundo. Otros vivencian su propio cambio como cambio de los demás. Otros, en fin, toman noticia de aquéllos (BLEULER) y experimentan reacciones angustiosas, en cuyo centro se sitúa el temor a perder la razón porque han perdido la plenitud de su persona.

La negativa a hablar sobre los síntomas del episodio agudo es contundente cuando median circunstancias –despidos laborales, separaciones matrimoniales- en que el conocimiento por los demás de la enfermedad pasada, aun suponiéndola curada, se vive como una lacra que pudiera perjudicar.

La experiencia de la psicosis produce un cambio del sentido vital, muchas veces expresado en forma religiosa. Pasado y futuro aparecen alumbrados con distinta luz. Pretender hablar con estos pacientes sobre sus síntomas resulta desde el lado del médico una ingenuidad; desde el lado del paciente, una blasfemia.

DIAGNOSTICO

Los juicios diagnósticos debieran establecerse en torno al eje de la incomprensibilidad de la conducta, requisito que exige destacar el valor del sentido de la comprensión e incomprensión por motivos.

Las dificultades del diagnóstico se intensifican en la pubertad. La crisis puberal, de la personalidad no acarrea pérdida de la naturalidad, de la capacidad de interesarse por las cosas, de la simpatía. El trastorno de esos constituyentes afectivo deberá inducir a sospechar la presencia de lo esquizofrénico como el único signo de comienzo.

Reiteradas veces, la esquizofrenia se oculta tras un proceso de alcoholización, sobre todo las hebefrenias.

Un cierto número de las psicosis agudas alcohólicas, sobre todo si se repiten y se asocian a alucinosis, abocarían a la <demencia alucinatoria alcohólica>. También en los casos crónicos de síndrome de KORSAKOFF alcohólico se desarrollan estados alucinatorios peculiares que recuerdan los estados finales de la esquizofrenia.

Cuando se aplican estímulos (cualquiera que sea la naturaleza) de cierta intensidad, el sujeto sano reacciona con una dilatación pupilar perezosa, observable cuando se amplifica adecuadamente; estos reflejos desaparecen en el esquizofrénico, que pierde incluso, la respuesta pupilar al dolor.

Diagnóstico diferencial

Para el diagnóstico diferencial con las psicosis sintomáticas sirve de guía el enturbiamiento de la conciencia.

Las circunstancias (puerperio, enfermedad somática concomitante) orientan el diagnóstico.

En las psicosis tóxicas se observan, a veces, cuadros indistinguibles de la esquizofrenia, tal en las psicosis agudas por hachís y mescalina.

Las relaciones con el alcoholismo han sido tratadas. La alucinosis de los alcohólicos (alucinaciones auditivas y conciencia clara) plantea siempre dudas de diagnósticos, pero faltan los trastornos afectivos; serias dificultades se presentan en el diagnóstico diferencial con depresiones y manías.

Los episodios depresivos que se presentan, tan a menudo, al comienzo de la esquizofrenia (estados pseudomelancólicos), entrañan enormes dificultades diagnósticas frente a la psicosis maníaco-depresiva.

La mayor dificultad diagnóstica se encuentra frente a las melancolías del preseniles, momento predilecto para la aparición de cuadros melancólicos en el que, sin embargo, no ha de olvidarse la existencia de esquizofrenias tardías. Sobre todo en las mujeres, la melancolía presenil se traduce en ideas hipocondríacas, de persecución o de relación; son, eso sí, extravagantes y disparatadas, pero esta condición carece de valor diferencial.

En las psicosis epilépticas se observan cuadros esquizofreniformes.

Las psicosis epilépticas crónicas no se distinguen con facilidad de la esquizofrenia, pero los trastornos del pensamiento en los epilépticos se identifican bien (premiosidad, lentitud) y no hay tendencia al autismo ni al embotamiento afectivo. Si en algún momento las ausencias pueden confundirse con el bloqueo, la observación atenta resuelve la duda.

Algunas reacciones psicopáticas semejan el comienzo de una esquizofrenia, sobre todo en el período, siempre difícil, de la crisis puberal.

La subnormalidad solamente plantea dudas diagnósticas, en raras ocasiones, frente a ciertos hebefrénicos hipocinéticos.

Las psicosis exógenas por afectación cerebral directa no dan lugar a confusiones. Los trastornos afectivos van precedidos de trastornos de la memoria y de la inteligencia. La empatía y el conjunto de relaciones ambientales, cuando se alteran, lo hacen siempre con posterioridad a la objetivación de la demencia. Un hallazgo positivo en líquido cefalorraquídeo aclara dudas en algún caso de parálisis general progresiva de aparición precoz.

V. LOS CIMIENTOS DE LA TERAPÉUTICA

Dos tipos de tratamientos dominaron el período clásico; uno de ellos, puramente empírico, el otro, con pretensiones de superior fundamento científico, constituyó un completo fracaso.

Me refiero a la laborterapia de SIMON y a la opoterapia en su más amplio sentido.

No en balde la esquizofrenia comienza, habitualmente, en las crisis puberales, climatéricas, puérperales, catameniales, etc., y produce grandes alteraciones del instinto sexual. Se veía en ella un trastorno pluriglandular por alteración de los centros vegetativos del cerebro intermedio.

KRAEPELIN había agrupado el mixedema, el cretinismo y la demencia precoz como enfermedades metabólicas, sino, utilizó con finalidad terapéutica órganos de animales

Con su rechazo fundamental de la idea del curso obligado hacia la demencia, BLEULER contribuyó más que ningún otro a modificar la actitud de nihilismo terapéutico. BLEULER potenció las altas hospitalarias precoces (<se puede considerar establecida la regla de que el alta precoz produce mejores resultados>), sobre todo si se cuenta con familiares y trabajo adecuados. Para ello, se preconiza la organización de servicios sociales y médico ambulatorio. El ocio es el peor enemigo del esquizofrénico. El ocio, el psicoanálisis y la terapéutica artística.

Sólo el trabajo puede combatir la tendencia del esquizofrénico al autismo y a otros hábitos negativos. La actitud terapéutica del médico ha de estar siempre dirigida por la idea de fomentar el contacto del paciente con la realidad. De ahí que el trabajo, para ser verdaderamente terapéutico, debe consistir en algo práctico, útil y remunerado. Y, preferentemente, en grupo, porque así contribuye a combatir la tendencia al autismo.

La psicoterapia se orienta en forma de psicopedagogia.

<Una tarea especial de la educación hospitalaria es la de ayudar al paciente a acostumbrarse a la libertad>.

MAYER-GROSS y, con él, la mayoría de los médicos entienden que psicoanálisis es inútil cuando no perjudicial.

<No existe forma alguna de profilaxis de la esquizofrenia que no se oriente eugénicamente>.

<Los psiquiatras estamos abrumados por la trágica responsabilidad de obedecer las crueles opiniones de la sociedad; pero es nuestro deber hacer todo lo posible para causar un cambio en esas opiniones en un futuro próximo>

Referencia Bibliografica:

Las Esquizofrenias - Dr. Antonio Colodron -.

 

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