SERVICIO DE SALUD MENTAL
HOSPITAL JULIO C PERRANDO
Ciudad de Resistencia - Chaco

CURSO ANUAL : "PSICONALISIS Y HOSPITAL "
Programa del espacio destinado a la ESQUIZOFRENIA

Sintomatología, clínica, diagnóstico, pronóstico y criterios de ingresos

Dr. Raúl Cabral ^(*)

Clase del Viernes 26/06/02

La Esquizofrenia es una de las mas graves enfermedades mentales, por su mal pronostico general, que conlleva elevadisimos costos en sufrimientos,deterioro personal o problemas asistenciales, ya que en teoría solo una pequeña parte de los enfermos se recuperan y no recaen. Sus características clínicas, naturaleza de la enfermedad, gravedad puntual de algunos de sus síntomas o conductas, frecuente tendencia a la cronicidad, hacen que estso trastornos sean difíciles de manejar asistencialmente, tengan altos riesgo de auto o hetereagrasividad, sean frecuente los ingresos, altos los costos, exista la pobreza en la calidad de vida y en su integración sociofamiliar y laboral.

Durante su evolución histórica ha generado múltiples y controvertidos problemas, casi todos de ellos emanados de la naturaleza de la enfermedad y del desconocimiento de las causas o factores etimológicos, entre los que se destacan los llamados síntomas negativos o residuales, el cumplimiento terapéutico, el curso variable, los efectos secundarios de los fármacos, las diferencias sintomatologicas, la calidad de vida, los altísimos costos.

Sin embargo, el panorama de la esquizofrenia ha cambiado, sobre todo por dos razones: el compromiso social de la medicina con los nuevos abordajes sociopsicoterapauticos, a lo que hay que agregar el hallazgo de nuevas moléculas de medicamentos.

Desde el punto de vista de la delimitación conceptual y clínica la esquizofrenia es una de las enfermedades mas controvertidas al tener tan diferentes cuadros de inicio, como sus cursos evolutivos y terminales. Quizá sea la sensación de impotencia que nos produce algunos cuadros lo que suele deformar la visión de conjunto del tema esquizofrenia.

No es fácil definir la clínica y el curso de la esquizofrenia por su polimorfismo sintomatologico, variaciones del curso de inicio y evolutivos.

Una buena captación fenomenologica será muy buen comienzo para evaluar los criterios etimológicos, terapéuticos, etc., de manera que queremos revalorizar a los clásicos autores que cimentaron el edificio de la psiquiatría. Se les puede criticar, se puede tener un cierto escepticismo, pero primero hay que leerlos para poder tener una oponion.

La actividad clínica, de aproximación al paciente, es cada vez mas desperzonalizada y tecnificada, bastante deficitaria en la praxis de lo psicopatologico y fenomenologico, por eso es importante volver a los clásicos, no se trata de idolatrarlos, ya pálidos por muchos contemporáneos y pseudoposeedores de la verdad, se trata de ser justos con ellos, y en especial con nuestros propios pacientes.

En la psiquiatría contemporánea, no solo hace falta impresiones personales y teorías, se necesitan diagnósticos operativos, estandarizados y unificación de criterios.

El comiendo de la enfermedad mental es muy variable, desde la objetivación de anormalidades conductuales a casi "matices" de rareza conductual difícilmente de distinguirlos de la normalidad.

Suelo aparecer entre los 14 y 25 años, no más de los 30, es rarisima en edades más avanzadas, así como en edades prepuberales. Es de aparición por igual en ambos sexos, aunque resulta mas frecuente en varones en edades más precoces, quizá por una protección estrogenica en mujeres.

El 30 % tras el primer brote no presentan mas recaídas, el 70 % recaen o pueden tender a la cronicidad.

Es de presentación brusca o insidiosa, la clínica inicial suele ser típica o atípica. El cuadro puede prrsentrase en un inicio con sintomatologia inespecifica. Lo raro, lo incomprensible o novedoso, así como el cambio extravagante es lo que suele suceder al inicio.

En el comienzo insidioso, nos vamos dando cuenta de que el paciente puede empezar a sentirse raro, autorreferencial, a veces desconfiado, rindiendo mal porque le cuesta pensar, como si su actividad estuviera relajada, como si estuviera distraído, no terminando las tareas o juicios, con gran dificultad para organizar su discurso, una idea o un pensamiento, enlentecido como los psicastenicos, con hipoactividad, con falta de frescura mental y de vivacidad, con poca participación colectiva, sin resonancia afectiva, como sin pena ni gloria, con tendencia al retraimiento y a la perdida de interés por el perimundo. No siempre se comprueban la alteración de la personalidad, al menos al inicio del cuadro, por lo que primero verbalizan son quejas somáticas, que al no comprender o resolverlas es cuando ven "la causa" en influencias extrañas ajenas, extrañas, en forma de contenidos ya delirantes.

Cuando el inicio es agudo las causas suelen ser diferentes. Pueden ser exacerbaciones bruscas de cuadros aparentemente subclinicos no bien definidos, con sintomatologia atípica de colorido variado: depresivo, obsesivoide, hipocondriaco, sociopatico, neurótico ... en los que aparecen bruscamente la sintomatologia esquizofrénica, o pueden presentarse sin prodromos previos, apareciendo bruscamente los síntomas de Primer Rango de Schneider .

No es fácil decir cuando comienza el cuadro, entre otras razones porque el enfermo no siempre tiene conciencia de enfermedad y suele ocultar, si bien, suele ser lo florido delirante primario referido a su perimundo vivencial como a su yo, y lo alucinatorio lo que pone en la pista a familiares y amigos. Son los propios pacientes los que se muestran a las claras como cambiados, como extraños, como invadidos y a merced de ... sin voluntad, gobernados por las alucinaciones auditivas o cenestesicas, quedando mas que amotivados frenados e incapacitados para responder en un primer estadio, siendo frecuentes las reacciones estuporosos o adaptando conductas de excitación, exaltación, violencias, etc. Todo ello sin trastorno de conciencia en general.

Es difícil precisar el inicio de un cuadro Esquizofrénico, pues este puede pasar inadvertido durante bastante tiempo o ser los prodromos inespecificos que a veces remedan crisis de pubertad o adolescencia, o la traducción de conductas marginales sectarias politico-religiosas lo que predomina, sin que ello lleve implícito el meter todos estos problemas o conductas en el campo de la Esquizofrenia, entre otras razones, porque a veces no se dan.

Su curso suele ser cíclico en el 60 %, crónico en el 25-30 %, e incierto en el 10 %.

No es fácil valorar la duración de una fase o episodio esquizofrénico. Suelen durar 3 meses en el 60 %, y hasta un máximo de 6 meses en el 70 %, y más de 2 años en el 5-15 %. Las fases sucesivas suelen ser mas cortas, al menos en la forma paranoide y no tanto en el resto.

Habría tres posibilidades de evolución en general: a- progresiva b- en brotes, con alteración residual de la personalidad y c- en fase, sin residuo.

En su evolución todos los tipos de esquizofrenias contienen en algún momento delirios permanentes o transitorios de temática variada.

Las formas que hasta ahora se sostienen, y que vienen desde antes de Kraepelin, sin bien este dio forma con su zarpazo clínico magistral y su enorme prestigio, son:

• Simple
• Hebefrencia.
• Catatonica
• Paranoide

Esquizofrenia Simple:

Siempre ha sido un enigma porque no tiene síntomas floridos. Se trata de individuos que por lo general estaban como normales en los que en forma mas o menos bruscas ( la familia no suele darse cuenta hasta los 3-6 meses de iniciado el cuadro ) el paciente se va haciendo retraído, con escasas reacciones emocionales, alguna extravagancia de conducta impropia de épocas anteriores, se van aislando cada vez mas, ternandose indiferentes y autistas, va fracasando, sobre todo en la escuela, con cierta frecuencia consumen tóxicos para llevar " ese vacío existencial " al se van metiendo. Presentan incapacidades para el juicio lógico y perdida de confianza en sí mismo, carácter sombrío y taciturno, desinterés por la familia y amigos, a veces con componentes pseudodelirante, tendencia a meterse en mundos esotéricos o sectas, o a verse como iluminados, pueden remedar a raros parásitos sociales. En general habría como una merma o debilitamiento de las funciones psíquicas.

Esquizofrenia Hebefrenica:

De aparición en edades tempranas y en general de sombrío pronostico, se traduciría por la ausencia de síntomas productivos, debilitamiento de la capacidad mental, perdida de afectividad, idiotez, mal humor, conductas regresivas, hipocondrías, alegría pueril, empobrecimiento afectivo, actividad sin sentido, mímica inadecuada, debilitamiento intelectual y pragmático.

Esquizofrenia Catatonica:

Hace acento en el componente psicomotor, en forma de Catatonia Estuporoza o Catatonia Agitada.

Esquizofrenia Paranoide:

La más típica, la mas florida, en la que predominan los síntomas más productivos y positivos, como las alucinaciones y delirios. Suelen aparecer a edades más avanzadas. Sus contenidos delirantes suelen ser pocos sistematizados e ir precedido de cierta disforria o ansiedad. Son las mas frecuentes y se dan en forma de brotes, predominan las alucinaciones sobre todos auditivas, con sensación de que les hablan, ordenan, comentan, aconsejan, insultan. Tiene cenestesias, son sensación de influencia corporal, molestias difusas, actuación sobre los genitales, etc. Realmente hay un cierto polimorfismo alucinatorio y delirante, con variadas temáticas delirante absurda, incoherente, de perjuicio, influencia, hipondria, con humor variable, ambivalencias, y su comportamiento va a estar acorde con la temática delirante.

En los cuadros terminales ya no hay productividad de síntomas, sino como una desvitalizacion de los síntomas previos, con un encapsulamiento de los mismos, no resonando lo delirante alucinatorio y es el defecto, la pobreza de la personalidad.

En general, lo paranoide se centra en el pensamiento, lo catatonico en la voluntad y la psicomotricidad, lo hebefrenico en la afectividad, y lo simple sobre la merma y la conducta.

La memoria, atención, orientación, inteligencia, conciencia, son actividades, que en teoría y en general, no están alteradas, si bien pueden estar contaminadas por el despliegue de la variada psicopatologia, y estar en déficit.

En el defecto, los intereses y contactos sociales están mermados, se tornan personas incompetentes psicosociales, el querer y pensar están dificultados y la inteligencia esta o queda como rígida. Tras un brote se adaptan mejor los que estaban previamente mejor adaptados y estructurados.

El análisis psicopatologico de las conductas de los esquizofrénicos desgraciadamente sigue sin tener una clara correlación directa con los datos o signos biológicos. Será por dificultades metodológicas o de instrumentos de medida usados para objetivar, o por inexperiencia psicopatologica del entrevistador, o por dificultades técnicas, o por conceptualizaciones obsoletas. Schneider decía que la psicopologia de Siglo 19 estaba acabada, lo cual no es del todo cierto, pero a la luz de los avances tecnológicos, de la neurociencia, y de la utilización de los criterios operacionales y computarizados, esta enriqueciendo desmedidamente la psiquiatría contemporánea.

Otro punto importante es la dicotomía síntomas positivos –de buen pronostico- vs. Síntomas negativos –de mal pronostico- han creado intereses de investigación desde muchisimas perspectivas, entre ellas las terapéuticas, con el nacimiento de nuevas moléculas, muy útil en los síntomas negativos.

Kraepelin, Bleuler, Schneider, Crow, Andreassen se interesaron en los síntomas negativos, y en la pasada década Kay y col. Introdujeron la Escala PANSS para la evaluación de los síntomas positivos y negativos que consta de 30 ítems, 18 de los cuales son del BPRS y 12 del PRS.

Al abordar el tratamiento de la Esquizofrenia hemos de pensar que lo que vayamos a hacer sea eficaz para la clínica aguda, para la sintomatologia residual o negativa, para prevenir recaídas, dada la tendencia a residivar, que los fármacos sean utilizadas en dosis adecuadas y toleradas que interfieran lo mínimo en la funcionalidad y despliegue del paciente en su vida cotidiana, que pensemos que son enfermedades costosisimas.

Dependiendo de la gravedad del cuadro, los mecanismos de adaptación serán dinámicos y de lucha, no sabemos por que a veces se ven menos cuadros agudos y floridos, aunque quizá sean los responsables, en parte, los tratamientos neurolepticos precoces, así como los métodos globales de tratamiento.

Un alto porcentaje de Esquizofrénicos, necesita el ingreso institucional, aconsejándose las unidades de Salud Mental en Hospitales Generales, donde es más adecuado establecer una pronta alta y el abordaje integral e interdisciplinario. ¿ Porque el ingreso ¿ entre otro, para reconsiderar él diagnostico sobre todos en los cuadros atípicos, para evitar dificultades de manejo y riesgos, para estudiar mejor las variables psicosociales. En general en los primeros episodios no se ha de tener excesiva prisa en el alta, y, sin embargo, si hay que tenerla en los cuadros de recidivas, una vez establecido el diagnostico correcto se ha de establecer un abordaje integral-interdisciplinario.

El alta hospitalaria no siempre significa la remisión del cuadro, sino solo mejoría aceptable que capacite para funcionar e integrarse con una digna calidad de vida.

Afortunadamente, en general, hoy dia las estancias son mas cortas y menos deteriorantes. La apuesta en el tratamiento ambulatorio ha disminuido ostensiblemente los ingresos.

Siempre se debe buscar como objetivo el manejo al máximo y reinsertar lo antes posible, de acuerdo a los medios que se disponga, la posible alta efectiva terapéutica es un corte transversal no nos ha de hacer olvidar que el tratamiento de la esquizofrenia es a largo plazo. El inicio del abordaje agudo es el inicio de un laguisimo y continuado camino terapéutico. El hospital puede ser lo más conveniente, pero el seguimiento ambulatorio y las medidas psicosociales son imprescindibles para facilitar un buen pronostico, máxime teniendo en cuenta que casi todos los pacientes necesitan de tratamientos individualizados, en una actitud ecléctica integrados y necesarios.

Cuando decimos esto nos referimos no solo a los aspectos tecnicos-teoricos ( los cuales sustentan nuestras practicas ) sino que es preciso que nos ocupemos de nuestros pacientes y que aprendamos a entenderlos. Lo primero, es evidente, pero parece como si, desgraciadamente, hoy en dia se hubiese olvidado. En muchas ramas de la Medicina ya no se presta atención al enfermo, sino a los resultados de laboratorio y no se hace el diagnostico a la cabecera del enfermo, sino basándose en cifras y curvas. Desde luego, algunas veces y quizá muchas, esto esta justificado.

Pero el esquizofrénico esta alterado en su persona, y la persona es solo asequible cuando nos ponemos cara a cara con el enfermo. Una charla en la sala, puede tener mas efectos terapéuticos que un montón de interpretaciones o baterías de tests, no se puede considerar a los esquizofrénicos como un simple sustrato de la enfermedad sino que es preciso dirigirse a la persona.

Y ¿ De qué se le debe hablar al enfermo ¿ Pues, en primer lugar de algo agradable, hacerle ver que su terapeuta lo entiende y sabe que es lo que le deprime o le alegra o le lleva a la desesperación. Esto no es tan difícil. Quien este interesado en comprometerse con los esquizofrénicos, va ha darse cuenta que para los esquizofrénicos tienen importancia los mismos temas que para los demas mortales. Aquellos que los filósofos estudian, aquellos que desmenuzan los psicoanalistas, aquellos que dan formas los poetas: el amor y la muerte, la voluntad y el desmayo, la culpa y la gracia, la necesidad y la libertad, la esperanza y la desilusión, la soledad y el deseo de confundirse con los demas, Dos y lo humano.

Y aun cuando los enfermos no contesten con palabras, no dejan de hablar con la mirada, con la actitud, con el movimiento e, incluso, con los síntomas expresivos catatonicos, quien haya visto alguna vez, en esos pequeños movimiento mímicos, de que modo de desvanece el hechizo de la actitud inabordable, valorara la psicoterapia.

Pero tampoco creerá que sean necesarios meses de conversaciones intrascendentes. Felizmente no hay método esquemático, pero esta claro que el terapeuta debe empezar por adaptarse al enfermo, y así, con el tiempo pueda ocurrir lo contrario. También, esta claro que se debe cuidar no solo la persona del enfermo, sino el bienestar del cuerpo, cambie, debemos tener en cuenta la comprension de la historia vital y el contenido de su psicosis.

Desde el punto de vista terapéutico, unas veces pude convenir descubrir analíticamente una vivencia, otras, quizá sea más importante indicar al paciente el camino para resolver sus conflictos, y aun con mayor frecuencia preparar al sujeto, para un retorno al mundo en que se encontraba antes de la enfermedad. Preparar: hemos empleado esta palabra intencionalmente, porque la cosa no consiste en que digamos la palabra adecuada, la interpretación magistral, o la receta de la dosis y de la molécula adecuadas y que, después, todo se resuelva por si mismo, las voces desaparezcan, el delirio sea reprimido y el paciente se cure. Así de fácil seria si nuestro diagnostico sea equivocado.

Referencia Bibliográfica:

• TRATADO DE PSIQUIATRIA, Dr. Henri Ey
• COMPENDIO DE PSIQUIATRIA, Harold Kaplan MD
• PSIQUIATRIA GENERAL Y ESPECIAL, Dr. Martín Reichardt
• LAS ESQUIZOFRENIAS, Dr. Alfonso Chinchilla Moreno
• PSIQUIATRIA ANTROPOLOGICA, Dr. Otto Dorr
• LAS ESQUIZOFRENIAS, Dr. Antonio Colodron

(*) Médico Especialista en Psiquiatría - Jefe del Servicio de Salud Mental (Hospital Julio C Perrando)
Domicilio: Necochea 1643 - Corrientes (Capital) - Teléfono: 03783 433873 - E mail: racabral1@radar.com.ar