Discusión de la nueva ley de salud mental

El siguiente es el resumen que hizo la comisión directiva de la gremial del Ameghino de la discusión desarrollada en el plenaro del 27/6/2000

PLENARIO AMEGHINO - 27-6-00

El plenario se realiza con la participación de los Legisladores de la Ciudad de Buenos Aires,Diputados: María Lucila Colombo, Juliana Marino y Eduardo Jozami, y los asesores Licenciados: Angel Barraco, Ana Gawensky, Alejandro Clara, Cristina Zampa, .Cassin, . . . . , el Dr. Alberto Dasso, Jefe de Gabinete de la Secretaría de Salud, el Dr. Carlos Berger en representación de la Dirección de Salud Mental, Filial de Medicos Municipales, miembros de la Asociación de Profesionales del Centro de Salud Mental Nº1, compañeros de los Hospitales Borda, Moyano, Piñero y Ramos Mejia.

Inicia el acto el Jefe del Centro, Dr. Mario Brodsky, dando la bienvenida a los presentes.

Toma la palabra la presidenta de la Asociación de Profesionales del Centro de Salud Mental Nº3, Lic. Ruth Taiano

Palabras de Apertura a cargo de la Presidenta de la Asociación de Profesionales del Centro de Salud Mental Nº 3, Lic. Ruth Taiano.

Celebramos la realización de este plenario, que es para nosotros, integrantes de este Centro de Salud Mental Nº 3, el tercero de una serie que comenzó con los plenarios realizados a mediados de 1998. Tenemos, como entonces, el marco referencial otorgado por la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires. Leo del Capítulo Segundo, dedicado a Salud: Artículo 20: ".........El gasto público en salud es una inversión social prioritaria. Se aseguran a través del área estatal de salud, las acciones colectivas e individuales de promoción, protección, prevención, atención y rehabilitación, gratuitas, con criterio de accesibilidad, equidad, integralidad, solidaridad, universalidad y oportunidad............".

Artículo 21: "Las políticas de salud mental reconocerán la singularidad de los asistidos por su malestar psíquico y su condición de sujetos de derecho, garantizando su atención en los establecimientos estatales. No tienen como fin el control social y erradican el castigo; propenden a la desinstitucionalización progresiva, creando una red de servicios y de protección social. No pueden ceder los recursos de los servicios públicos de salud a entidades privadas con o sin fines de lucro, bajo ninguna forma de contratación que lesione los intereses del sector, ni delegarse en las mismas las tareas de planificación ó evaluación de los programas de salud que en él se desarollen."

Artículo 22: "La Ciudad ejerce su función indelegable de autoridad sanitaria. Regula, habilita, fiscaliza y controla todo el circuito de producción, comercialización y consumo de productos alimenticios, medicamentos, tecnología médica, el ejercicio de las profesiones y la acreditación de los servicios de salud y cualquier otro aspecto que tenga incidencia en ella......".

En suma, la Constitución garantiza la asistencia pública en Salud Mental, como una función indelegable del Estado y teniendo como eje la singularidad de los asistidos. Los plenarios anteriores transcurrieron en los tiempos de elaboración de la Ley Básica de Salud. Hemos tenido la oportunidad de debatir con los Legisladores, de escucharlos y ser escuchados, acercándoles propuestas e inquietudes como modo de participar en la elaboración de una Ley que tanto nos incumbe. Queremos destacar la labor de esta Comisión de Salud del Legislativo que ha tomado la Salud Mental como tema de debate; siendo el resultado de ello que en la Ley Básica de Salud se indique la sanción de una Ley específica. El reconocimiento de la singularidad de los asistidos, y la legitimación de tratamientos que propicien la emergencia de la palabra como condición del lazo social y vehiculizadora de la cura, permiten establecer las bases de la especificidad del campo, jerarquizar nuestra práctica y diferenciarla del campo de la Salud general.

Desde entonces, en este Centro, hemos tenido con los Legisladores un espacio de diálogo que ha permitido, gracias a nuestra lucha y al trabajo comprometido de muchos de ellos, la creación de una Mesa de Concertación - en la que participamos las distintas instancias del Centro, la Dirección de Salud Mental, y los Legisladores de la Comisión de Salud- para la discusión y la aprobación de la tan necesaria Estructura del Centro. El resultado de aquél trabajo está hoy en manos del Secretario de Salud, y contamos con su compromiso de incluir en el presupuesto del año entrante la Estructura con su dotación y las cuatro rentas demoradas desde el 98 para su efectivización.

El apoyo de los Legisladores de la Comisión de Salud ha posibilitado también nuestra participación en la modificación de los planos de reforma del edificio, reforma que, de otro modo hubiera sido llevada adelante sin consultar con los profesionales ni las autoridades del Centro; y de la que hoy sabemos, por las autoridades de la Secretaría de Salud, que está pronta a realizarse.

En la actualidad estamos en la antesala de la sanción de la Ley de Salud Mental. Sabemos de los múltiples intereses que se mueven alrededor de la sanción de una ley, y como efectores monovalentes con larga trayectoria en Salud Mental, queremos acercarles nuestras preocupaciones y convicciones. Nos preocupa que, en estos tiempos de globalización y ajuste, pudieran generarse políticas en Salud Mental que, con el objetivo de ahorrar costos, promuevan prácticas que, por masificantes, conllevan la degradación de la subjetividad. El gasto eficiente no es el menor gasto sino el gasto bien hecho. Nos preocupa también que, bajo el título de "participación comunitaria" se generen acciones e intervenciones inespecíficas e irresponsables, por no estar, las acciones en Salud Mental, cualesquiera que ellas sean, en manos de profesionales idóneos. Dicho título puede enmascarar de participación lo que, en realidad, no es más que suplir las obligaciones del Estado, desvirtuando así la letra de la Constitución.

El discurso de un paciente se desarrolla, para usar una metáfora, al modo de una partitura sobre un pentagrama. Su núcleo patógeno, (el núcleo de su enfermar) formaría su "leimotiv" y es necesario saber leer esas partituras que se desenvuelven desde el núcleo patógeno, para poder llegar a él. Todos sabemos que para poder leer una partitura y transformarla en música no basta con gustar de la música, ni con tocar de oído. Para ello hace falta estudiar, y saber leer según las claves. Así también, la tarea de lectura del discurso de un paciente, necesaria para que un sujeto acceda a su verdad, no puede ser hecha por aficionados, porque en ella se despierta, inevitablemente, la dinámica de la angustia con todas sus consecuencias. Sólo profesionales capacitados, que sepan conducir los potenciales de esa fuerza podrán hacer de ella motor de la salud psíquica al ser bien trabajada, ya que, de no serlo puede arrasar al sujeto.

La especificidad y complejidad del campo psíquico requiere de idoneidad profesional y la jerarquización del mismo requiere una ley que garantice que el gasto público en salud sea hecho para que el sistema no esté, como actualmente, sostenido en un alto porcentaje por mano de obra calificada pero ad-honorem. Una ley que garantice la asistencia gratuita para todos los ciudadanos. Una ley que garantice también que quienes estén habilitados para intervenir sean los profesionales con formación universitaria específica, sin que ello deslice, por otra parte, a crear nuevos organismos ó colegios para su control.

Queremos, una vez más, abrir este espacio de debate que entendemos que ha sido fecundo, para afirmar nuestra voluntad de participación, sostenidos en nuestra práctica ética, responsable e idónea, y apelando, una vez más a los Legisladores de la Comisión de Salud que tienen en sus manos la responsabilidad del debate y la sanción de esta ley.

Proponemos como ejes de debate:

• La jerarquización de la asistencia en Salud Mental.
• La responsabilidad e idoneidad profesional.
• La no privatización de la salud.
• Que la regulación del ejercicio profesional sea ejercida indelegablemente por el Estado.

Buenos Aires, 27 de junio de 2000

 

CONCLUSIONES del PLENARIO

Nos preocupa seriamente la distancia enorme entre lo que es la letra y el espíritu de la Constitución de la Ciudad, y las políticas que ya se venían implementando muy apuradamente. Algunas llegaban al Boletín Oficial, como en aquel momento la privatización del servicio de admisión para todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, que gracias a la participación de los legisladores se pudo frenar. Han pasado dos años, hemos seguido discutiendo, pero en la realidad siguen pasando cosas adversas: vacantes congeladas, arancelamiento de servicios, y se leyó algo que impactó mucho: "Carnet sanitario. Cobertura para los más pobres......´" (propuesta del Ministerio de Salud).Por supuesto, el Banco Mundial se encargaría de todos los gastos que implica fabricar y distribuir esos carnets. Si ya tenemos la letra de la Constitución que dice salud pública y gratuita para todos, ¿para qué hacen falta carnets para supuestamente garantizar el acceso a una buena prestación?

Nos preocupa de qué lado va a estar esta ley de salud mental. ¿Del lado de la Constitución o del lado de la política de ajustes?

La Ley básica de salud, en el artículo 48, dice que en lo que respecta a salud mental se trata de contemplar la singularidad y la palabra. Cómo se defina el campo, qué se entienda por salud mental, autoriza después a las modalidades de abordaje. Nadie niega lo dificultoso de legislar sobre este punto, pero, en relación a la especificidad del campo, no es lo mismo pararse en el concepto de sujeto, que pararse, por ejemplo, en el concepto de sujeto bio-social. Y nos preocupa el deslizamiento de que un grupo de autoayuda pueda reemplazar modalidades de asistencia. Este deslizamiento tiene que ver con un concepto y con una forma de pensar la salud mental. Consideramos hoy como un riesgo los enfoques bastante generalizados, que consideran los comportamientos humanos y mentales con base biológico-genética, dado que conllevan la reducción de la persona a un cuerpo mecánico y orgánico. Eso ha facilitado el auge del tratamiento farmacológico, que devalúa la palabra. Hay riesgo también en validar los múltiples abordajes que apuntan a resolver los síntomas sin atender a las causas, lo que genera que éstos retornen, con formas distintas y peores, y que

influyan en manifestaciones sociales. Hay que tener en cuenta que gran parte de los conflictos psíquicos no son accesibles a la conciencia, por lo tanto no se resuelven ni se olvidan a fuerza de voluntad ni de autoayuda; eso es una ilusión. El sufrimiento, el padecer psíquico, lo inexplicable o enigmático de algunos síntomas, para los que la medicina no tiene respuesta, requiere métodos basados en la palabra que tengan en cuenta esos procesos no racionales y singulares y que permitan investigar y resolver esos enigmas. La asistencia en salud mental no podría reducirse a la introspección o a cierta mirada interior que todos hacemos incluso sin darnos cuenta, ni puede confundirse tampoco con métodos basados en pensamientos positivos, control mental, optimismo o relajación, que no tienen en cuenta ni pueden tenerla esta parte que condiciona al sujeto humano allí donde la voluntad, o el control, o la razón, no lo pueden todo. Esto requiere la presencia y la intervención de profesionales que tengan una formación específica en eso que es también un campo específico. Las acciones en el área preventiva que el Estado debe realizar no pueden sustituir las obligaciones asistenciales que ese mismo Estado tiene con la comunidad. Y con aquel sector de la población que justamente no tiene recursos para atender su salud mental. La deserción del Estado también en ese terreno, implicaría algo francamente inhumano, e ineficaz desde el punto de vista sanitario, dado que reproduciría en el sistema médico, en el sistema público de salud, las crecientes desigualdades sociales. El Estado tiene la obligación de lograr la misma posibilidad de recibir las acciones preventivas en el momento oportuno, tanto como la mejor calidad de asistencia, en forma equitativas para toda la población.

Desde hace varios meses tenemos carteles y folletos, auspiciados por la Secretaría de Salud, acerca de una campaña de prevención contra la depresión. Ahí se empiezan a producir cruces de desconocimiento, o mejor dicho, de intereses, que son las que están marcando una tendencia: la Secretaría de Salud auspiciando esto que es de una institución privada. Este es un mensaje que va dirigido a la población, como potenciales consumidores. Ahí se desdibuja todo el concepto de salud mental, el lugar que tiene un profesional para diagnosticar y saber tratar. Allí caen los profesionales como lugar de diagnóstico. Les hacen saber a los pacientes los criterios, para que la población se autodiagnostique, y venga al lugar que corresponde, no a preguntar qué le pasa, sino a decir lo que tiene. Y lo que es peor, en ese folleto se les dice cuál es el tratamiento. El tratamiento son los IRS, (antidepresivos de última generación que están en tiempo de prueba, pero ya no se usan tanto porque ahora se dieron cuenta que no sirven tanto).Los pacientes exigen la medicación, como exigen cualquier otro objeto de consumo que hay en el mercado. Es gravísimo que esto esté auspiciado por la Secretaría de Salud, porque es desconocer absolutamente de qué se trata la salud mental.

El derecho que un individuo tiene de acercarse a un hospital que se mantiene gracias a sus impuestos, de ser atendido en aquello que necesite, sea asistencia terapéutica, prevención, o lo que sea, no puede lesionarse en nombre de una economía de recursos. De otro modo sería avalar detrás de la ley, con un argumento de índole económica, un tratamiento del sujeto contrario a la Constitución. Confundir asistencia con asistencialismo, es olvidar que, lo que diferencia la asistencia hospitalaria del mero asistencialismo es el objetivo de la cura.

En relación a lo dicho por el Dr. Berger acera de que la ley no puede decirlo todo, consideramos que no se puede resignar en la ambigüedad de la

redacción, porque en esa ambigüedad se filtran algunas cosas indeseables y se omiten otras cuestiones que hay que resguardar. Si se piensa en términos del Banco Mundial de un seguro de salud donde no quede nadie por fuera, las instituciones psicoanalíticas o de otra orientación, privadas, también están haciendo lobby con este tipo de cuestiones. Entonces, enfatizamos la defensa del sector público, e insitimos en que de ninguna manera haya posibilidad de traspaso de fondos de los presupuestos públicos de salud a cogestiones o como se llame con instituciones privadas, porque esa es la manera donde se va filtrando la privatización de la salud.

Sostenemos la reivindicación de la existencia de un saber profesional, de un saber específico, que de alguna manera tiene que ser reconocido. Porque mientras nadie piensa que cualquiera puede ser cirujano, parece que es más común pensar que tres personas de buena voluntad pueden ayudar a un cuarto a superar la depresión. Estamos ante una profesión y ante un saber específico que debe ser jerarquizado, reivindicado, etc. Además hay algo profundamente vinculado con esto. Se trata de la dignidad de la gente. Cuando la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires establece que hay que reconocer el carácter de sujeto de cada uno de los atendidos en salud mental, lo que está diciendo es que, en función de consideraciones de tipo social, de tipo comunitario, de la participación, o lo que fuera, no se puede negar que se trata de una persona, de un sujeto, que merece ser atendido como tal. Cualquier política social que merezca considerarse popular, progresista, reconoce la dignidad de los sujetos a quienes tiene que atender. Vemos el peligro de que no se reconociera este carácter de sujeto, esta singularidad de cada uno de los asistidos, y que por vía de consideraciones sociales se terminara legitimando políticas como las del Banco Mundial, que en última instancia creen que los pobres no necesitan de la salud mental porque la salud mental es un lujo de los que tienen posibilidad de tener otro tipo de problemas. Parece que los pobres no se deprimen.

Hay además otro tipo de temas que enturbian el debate, como por ejemplo algunos reiterados intentos de utilizar el artículo de la Constitución de la Ciudad que habla de la desinstitucionalización, en algún sentido favorable a reducir los espacios del sector público de salud y a llevar adelante la privatización. Por ejemplo, se sigue considerando que los terrenos de los hospitales Borda y Moyano son áreas vacantes, lo cual es gravísimo, porque enturbia esta discusión. Parecería ser que por vía de la defensa del hospital público se podría caer en la defensa de métodos y concepciones anacrónicas, y que por otro lado defender la necesidad de ir avanzando en el sentido establecido por el artículo de la Constitución, es defender la privatización. Cualquier política seria en materia de desinstitucionalización supone un proceso progresivo que implica primero ir generando las alternativas antes de poder avanzar en cualquier reforma más profunda en los actuales neuropsiquiátricos.

Que no sea la búsqueda de desinstitucionalización la negación del derecho de internación cuando éste es necesario.

Para realmente producir ese proceso de desinstitucionalización, hay que crear estructuras que no hay. Una es la estructura de nuestro Centro -una reivindicación particular- pero además se trata de la creación de centros de salud mental. No centros de salud, sino de salud mental. Esos efectores serán necesarios para poder cubrir la demanda, junto con el sistema de servicios

hospitalarios. En la actualidad hay 1.800 profesionales rentados y cerca de 2.000 o más profesionales ad honorem, que están trabajando.

Es importante que el texto de la ley habilite la democratización del trabajo en salud mental. La democratización implica que puedan decidir otros trabajadores de salud mental que no sean solamente los psiquiatras y la posibilidad de acceso al cargo de jefatura, no sólo de servicios sino también a la dirección de instituciones.

En relación al proyecto de colegiación de APBA: el presidente de APBA fue elegido por 98 votos, sobre una matrícula de 40.000 psicólogos en la Capital. El marco en que lo presentó es la ley de ejercicio profesional, donde él plantea la necesidad de un colegio. Acentuamos lo inconstitucional de que sea un colegio quien ejerza el gobierno y control de la matrícula. En lo que el proyecto refiere a las especialidades, alguien puede ejercer no teniendo el título de especialista, pero no podría concursar para cargos de conducción, por ejemplo, ¿de qué tenor es esa certificación para el ejercicio? ¿Qué dice de la formación del profesional si se permite ejercer en algunas cosas y en otras no? ¿No sería entonces dable suponer que avalando este proyecto se avala que un profesional no tiene que saber tanto para atender un paciente pero sí debería saber más para tener un cargo? Lo que no se dice es la manifiesta inoperancia de los colegios que actualmente existen. Han sido penosos los casos de médicos y abogados que, sin poseer títulos, publicaban avisos, ejercían su labor frente a todo el mundo, e incluso llegando, en el caso del Poder Judicial, a cargos públicos con difusión masiva. Y se trata de los colegios de abogados de Capital y médicos en Provincia, justamente los que tienen mayor trayectoria.

Nuestra preocupación con relación al proyecto del colegio, no es que la pensemos asociada a la ley de salud mental, pero sí nos preocupa que ésta lo habilite en un futuro inmediato cuando empiecen a salir los proyectos de ley de ejercicio profesional.

Nos preocupan muy seriamente la incumbencia del Estado en lo que se presta en salud mental a control social. Sobre los profesionales se filtraría en la creación de un organismo en manos de pocos que controlan el dinero y pueden decir que alguien puede tener o no la habilitación para ejercer la profesión si tiene título y está colegiado, y paga. Si no, está inhabilitado. También se filtra el control social si se piensa a quiénes atender y a quiénes no según las instituciones que plantea el Estado. Eso es control, porque la gente se le cae a las instituciones. Y esto la ley lo tiene que prever. Nosotros queremos, y tememos por cómo se defiende la asistencia en salud mental en el ámbito público. Se habla tanto de innovar, en los proyectos. ¿Por qué no se mira lo que está hecho?

Cuando se piensa hoy en términos de reconversión del recurso existente, se está pensando en que cualquier profesional, vía lo que se llama hoy capacitación, puede hacer cualquier cosa. Habría que diferenciar entre lo que es la formación y la nueva forma de formación que es la capacitación. En una política de reasignación de recursos, alguien puede suponer que hay mucha asistencia o que la asistencia está de más. Es peligroso el tema de la reconversión, porque de verdad la reconversión no es innovadora. Sería la línea que va a diferenciar que quien se capacite queda adentro y quien no se capacite queda afuera. Esto es un punto central de discusión, en el marco de las políticas actuales y en el marco de las

ideologías que sustentan los proyectos del Banco Mundial. Se trata de la disyunción entre: garantizar el principio constitucional, que justamente le da dignidad al sujeto, en su singularidad, en su malestar psíquico ó el mercado que genera demandas artificiales, propicia los grupos de autoayuda, ó cualquier otra práctica que, rotulándolo degrada la singularidad del sujeto. El Estado tiene que garantizar, y hacerse responsable, que lo que va a ofertar realmente está dentro del campo de la salud mental y de la asistencia que ha sido probada en salud mental. Cualquier práctica no puede ser validada. La ley debería definir cuál es el campo de la salud mental, quiénes están adentro, quiénes pueden practicarla, y además, cuáles son las prácticas que se van a acreditar. El tema de la acreditación no solamente es un problema personal de quién va a ser acreditado, sino cuáles son las prácticas validadas.

Con relación a la fiscalización y regulación del ejercicio profesional, la creación de un Consejo Asesor parece ser muy democrático y muy representativo de todos los sectores, pero conlleva el riesgo de una colegiación encubierta donde se define, regula y fiscaliza el ejercicio y la práctica profesional. Los psicólogos hemos tenido una larga lucha con relación a las incumbencias profesionales y tenemos vigente la ley 23.277 del ejercicio profesional del psicólogo (sancionada en 1985 y reglamentada en 1995) que acredita el ejercicio con el título de grado.