XVII Congreso de APSA

"Enfermos y discapacitados mentales.
Apuntes médico-jurídicos sobre el concepto de peligrosidad".
Dr. H. Felipe Díaz Usandivaras - Abogado Ernesto Daniel Julián.

Reseña a cargo de Maria Laura Maldonado

Dr. Díaz Usandivaras: "La idea de este lugar es el de un foro de intercambio y discusión sobre el concepto de peligrosidad como elemento constitutivo de las internaciones o como fundamento de las mismas y sobre la pregunta de cuándo está indicada una internación en cuestiones del llamado "peligro para terceros" y la necesidad de determinar cuáles serían las pautas para evaluar este significante peligrosidad dada la polisemia de su significado.
Creo que una de las cuestiones importantes a tener en cuenta es el precisar el diagnóstico de peligrosidad, fijación de sus criterios y determinación de las variables.
Las preguntas que se abren son las siguientes:
¿un diagnóstico debe determinar siempre una internación o puede determinar también un tratamiento?
¿qué instrumentos tiene la justicia para responder a la peligrosidad? ¿qué alternativas y obligatoriedad tiene la justicia con respecto a las personas?
¿Puede ser circunscripto el concepto de peligrosidad?

Abogado Ernesto Daniel Julián: Presenta una viñeta en la cual se describe la actuación de un médico (psiquiatra) legista que sin haber tenido oportunidad de observar y hablar con la persona denunciada por un familiar, recomienda la internación de la persona denunciada argumentando la peligrosidad para sí y para terceros.

Psicomundo: A partir de la introducción del Dr. Díaz Usandivaras y de la presentación de la viñeta aportada por Abogado Julián se abre un debate entre los participantes del foro de intercambio.

Participante: la noción de peligrosidad admite múltiples interpretaciones. Podríamos decir por ejemplo, el estado "fuera de sí" que admite la peligrosidad para sí mismo y para terceros. Pero muchos de los dictámenes de los médicos forenses o legistas son ambiguos y no guían al juez que atiende en la causa, y creo que eso se debe, entre otras cosas a la complejidad del término ya que quien hace el dictamen o el informe es colocado por el mismo término en una situación muy difícil.
¿Qué hacer por ejemplo cuando alguien padece de un trastorno paranoico sistematizado, y el eje de los ataques está situado en el cónyuge? Uno siendo el psiquiatra tratante, se encuentra en una situación compleja: o uno medica e interna al paciente hasta tanto el momento de peligrosidad pase, pero corre el peligro de tener una denuncia civil por el mismo paciente.
Lo que quiero decir es que la peligrosidad encierra en sí mismo algo que tiene que ver con la ética del médico tratante.

Participante: quisiera acotar un libro de importancia de Michel Foucault "los Anormales" que me parece que no habría que dejar de leer. También quisiera acotar que el si no se encuentra definido el criterio utilizado para definir el termino peligrosidad nos encontramos en un callejón sin salida.

Participante: siendo perito psiquiatra del cuerpo médico forense reconozco esta actitud soberbia que durante muchos años el título de medico legista da derecho a pensar que se sabe de todo y que le da derecho a opinar acerca de todo. Creo que este modelo del medico legista no es soportado ya desde fines del siglo pasado y también referido a eso no olvidemos que los jueces civiles y abogados entendían en temas de familia, civiles, comerciales, etc., etc. Creo que la especificidad del psiquiatra como el especialista ha ayudado a cambiar todo eso. Tampoco debemos olvidar que un perito psiquiatra del cuerpo médico, de 200 causas que entran, 80 son para observación y análisis del perito psiquiatra, en casos cuando por ahí el mismo cuerpo de salud mental de los hospitales podrían ir a los hogares de las personas denunciantes.

Participante: El termino peligrosidad es inherente a la psiquiatría, es un mito fundador de l psiquiatría. La psiquiatría primero fue legal y luego médica. Es un problema epistemológico difícil de separar. Así como el derecho tiene sus mitos al presumir que la ley es conocida por todos, lo cual es una barbaridad, y así como desde el punto d vista psicológico existencialista considerar que las personas son libres de elegir.
Es recién luego de la segunda guerra mundial y con los aportes previos de Jaspers y de Freud que el lazo entre psiquiatría y legalidad empieza a romperse.

Participante: me parece básico el separar el ámbito privado y el ámbito publico. En el ámbito publico, para los que trabajamos en la justicia, muchas veces la internación resulta mucho mas peligrosa para el paciente que es internado.
Para el derecho, un sujeto internado no es necesariamente una persona peligrosa sino una persona que tiene sus funciones mentales alteradas.

Participante: yo soy psicóloga y trabajo en casos de abuso sexual infantil y se nos presenta el problema del tema de la peligrosidad cuando estamos hablando del no romper el vinculo del padre agresor, abusador con el hijo o hija abusada. La falta de un diagnóstico sobre el grado de peligrosidad en la repetición del abuso y de un pronostico acerca de esto presenta grandes dificultades a los que estamos a cargo de estas víctimas.

Participante: es muy diferente el caso de aquella persona que tiene las facultades mentales alteradas de aquella persona que además de eso presenta un peligro para sí y para terceros.

Participante: me parece que el termino peligrosidad es una cosa mas social, cultural que psiquiátrica o jurídica.

Dr. Díaz Usandivaras: tenemos que intentar correr un poco el eje, que no sea la internación la única posibilidad sino que el determinar el termino peligrosidad también involucraría la posibilidad de un tratamiento. Tampoco olvidemos que la concepción de peligrosidad para sí mismo encierra un abanico enorme, ya que puede ser en relación al patrimonio, a la propia vida, a los intereses, etc., etc., que son de contenido muy distinto, y por ello habría que ver qué atribución tiene la sociedad, la justicia, la asesoría para contribuir al tratamiento o la eliminación de esta situación de peligrosidad o riesgo para sí mismo.

Participante: creo que se hace imperioso los pasos clínicos, o un instrumento mas claro y concreto que me permitiera decir que tal o cual paciente es peligroso, grado de peligrosidad, lo cual me permitiera discriminar una terapéutica, sea esta una internación o sea esta un tratamiento farmacológico ambulatorio, etc.

Participante: A nosotros, los abogados no nos interesa quedarnos con el termino peligrosidad. A Uds. los médicos la ley los obliga a denunciar la existencia de alguien que es proclive a causar dalos. La ley es tan represiva que todos nos cuidamos en cumplirla, aún cuando esto tenga implicancia éticas para el medico tratante.

Dr. Díaz Usandivaras: El Juez cuando tiene la brasa termina diciendo que se interne, pero cuando el medico psiquiatra tiene la brasa, no es menos que el Juez, ya que podría tener un juicio de mala praxis, estamos siempre cabalgando entre el la privación ilegitima de la libertad y el abandono de persona.

Participante: El psiquiatra tiene una función social en la psiquiatría comunitaria para denunciar la peligrosidad de la psicopatía de agentes sociales que terminan dañando a grandes grupos de personas.

Participante: La definición de la peligrosidad que se nos pide a los peritos psiquiatras es la peligrosidad psiquiátrica, es decir, de la enfermedad mental. Existen instrumentos clínicos que nos permiten tal diagnostico y pronostico; existen predictores. tenemos al menos tres tablas o grillas como indicadores que, si bien no son precisos son muy útiles y bastantes confiables con que uno puede utilizar. uno de ellos es la clásica formula de los cinco elementos que Vicente y Carillo elaboró, luego están las grillas de perdición de las conductas violentas de James Morahan y luego está la tabla de peligro y peligrosidad y predicción Borstein que tienen que ver con el Yo del sujeto. Estas son incluso usadas para casos mas sutiles como el de agresores en casos de abuso sexual. Si bien no tienen una certidumbre absoluta son muy útiles no solamente para internación sino también para externación. Son elementos que hablan de narcisismo, de baja tolerancia a la frustración, son para medir la peligrosidad psiquiátrica.

Dr. Díaz Usandivaras: Seria interesante que estuvieran al alcance de todos y que circularan entre los interesados que estamos en el tema. Sin que el tema se agote en la posibilidad de diagnostico, ya que el concepto es mucho mas abarcativo.
Tenemos que pasar a las conclusiones mas concretas, dado el tiempo de finalización que se acerca en este foro y con el compromiso de seguir trabajando en estas cuestiones. No tiene nada que ver que instalemos un dualismo de si esta cuestión es de psiquiatras o abogados, ya que son bordes superpuestos y creo que la cuestión es de trabajar en conjunto.

Participante: Creo que tenemos que tener en claro que la peligrosidad parece como efecto de una patología que se presentaría, porque creo que si no cuidamos esto nos quitamos la posibilidad de diagnosticar. No es lo mismo un adicto que un melancólico que un psicótico. Creo que si nos ponemos hablar de la peligrosidad sin un soporte teórico nos complejizamos y nos desviamos de nuestra especificidad.

Dr. Díaz Usandivaras: El tema es el de poder definir un poco mas el concepto y las alternativas que hay en poder definir el tratamiento. Creo que el contexto es fundamental en la consideración de la definición de peligrosidad. Muchas veces el contexto es determinante en la generación de la peligrosidad, y esto no puede ser obviado. Creo que hoy entre todos hemos avanzado en las cuestiones que nos interesan, y que esto que hemos intercambiado no queden en el camino. Agradecemos la presencia de todos.