XVII Congreso de APSA

Entrevista al Dr. Noel Feldman

Realizada por Gerardo Herreros

GH: Cual es su impresión y evaluación del congreso, su impresión tanto en términos de cantidad de gente como de contenidos?

NF: Los congresos de APSA han ido reflejando, a lo largo del tiempo, las distintas preocupaciones que se plantean los trabajadores o efectores de salud mental en distintos momentos de nuestra historia. El número que marca este congreso se corresponde con los años que han ido sucediendose, y en los que han habido cambios muy profundos en la Argentina. Lo primero que hay que marcar, una cuestión quizás oculta, pero que me parece de enorme importancia, es que el número de participantes del congreso, y aún la participación elevada del congreso, tiene que ver con el sacrificio de los psiquiatras que han podido venir, y de aquellos que no han podido venir. Hay una situación que trasciende el plano de las dificultades que sufre la población en general, para producirse especificamente, a un nivel donde los profesionales, y en este caso especifico los profesionales de la salud mental, estan viviendo dramáticamente esta situación. Y esto se inscribe en el carácter de los trabajos del congreso. De mas en mas el congreso viene reflejando estas preocupaciones, y de mas en mas, los congresos van pasando a transformarse en lugares donde se elaboran cuestiones relativas a la salud mental, es decir, a cuestiones que tienen que ver con la forma en que las condiciones de vida de la población se reflejan en su subjetividad y los cambios profundos que en ella se producen

De modo tal que, leyendo el programa del congreso, que es muy amplio, y naturalmente, uno no puede asistir a todos los debates, pero ya la lectura de los títulos refleja esa tendencia. Y a su vez esto refleja las nuevas preocupaciones que se van produciendo en el campo de la salud mental.

GH: He notado que en los últimos años ha habido un aumento de los trabajos vinculados con psicoterapias, respecto por ejemplo de la psiquiatría biológica. Coincide con esta apreciación? Porque le parece que ocurre?

NF: La respuesta está incluida en lo que decía antes. De hecho son búsqueda de nuevas formas de abordaje para una problemática que dificilmente se resuelve exclusivamente con medicación. Los temas de la psiquiatría biológica, que en un tiempo preocupaban, y daban esperanza, no es que no las den mas, pero también se presentan patologías, si Ud. quiere, entre comillas "nuevas", que no son abordables a traves de la medicación, o donde esta, en todo caso, puede ser un complemento, y deben ser abordadas en una relación del terapeuta y el paciente que aborde otros planos. Y ese caso, no solo la psicoterapia, sino tambien los trabajos interdisciplinarios, los trabajos de equipo, las formas relaciones entre los profesionales a fin de hacerse cargo del paciente, de su situacion, cuestiones que tienen que ver con el tratamiento del caso individual y no con la generalidad biológica que sería la forma de abordaje de la psiquiatría biológica.

GH: No es también APSA quien favorece el intercambio entre disciplinas?

NF: No podría ser de otra manera si APSA quiere verdaderamente representar la preocupación de los psiquiatras frente a las problemáticas que se le van planteando, necesariamente APSA tiene que abrirse a otras disciplinas porque la psiquiatría de por sí, yo la defino (y ayer hice mención a esto en un panel) como una ciencia bisagra, en consecuencia, desde un punto de vista epistemológico estamos, por un lado, tendidos entre el campo de las ciencias naturales y el campo de las ciencias humanas, tenemos relaciones con ambas al mismo tiempo, relaciones que muchas veces son conflicticas, pero ese es realmente nuestro lugar. No es otro el lugar del psiquiatra. Es decir que relacionandonos con unos y con otros, y viendo las necesidades de esa relación, las buenas relaciones de vecinos, digamos, que muchas veces son conflicticas pero que al mismo tiempo es impensable que unos vivan sin los otros, entonces la psiquiatría tiene que hacer un espacio para todos ellos, que de alguna manera no nos complementan sino que nos completan.

GH: Ud. hablaba de relaciones conflictivas: Como lo piensa epistemologicamente, a este conflicto?

NF: Porque el conflicto está situado en el seno de la psiquiatría. Los límites de la psiquiatría nunca se han definido claramente, la psiquiatría ha pugnado, practicamente desde el momento en que se estableció como ciencia específica, entre pertenecer al campo de la medicina o a otros campos (el de la filosofía o la antropología), los primeros escritos ya plantean esa dualidad. En realidad somos hijos tanto de una como de la otra. El nacimiento de la psiquiatría está situado en el lugar donde se ubicaban la preocupación por la locura a partir del pensamiento de los iluministras del siglo XVII, por un lado, y por el otro, el proceso político de la revolución francesa, y también por los desarrollos de la medicina de esa época, en particular los desarrollos de la escuela clínica de París a partir de 1850. De modo tal que la psiquiatría siempre estuvo en el conflicto y lo sigue estando hoy.

Ese conflicto no lo vamos a resolver exclusivamente desde un punto de vista teórica, sino que lo vamos a resolver en la medida en que logremos una verdadera integración y trabajo de equipo en el campo de la salud mental. Y ahi es donde el psiquiatra va a encontrar su espacio, que será diferente al de las otras disciplinas, pero también abierto a las otras disciplinas, de las que deberá asimilar aquellas cuestiones que son importantes, pero sobre todo en función del caso particular que se trata. Es decir, la teoría debe ser construida a partir de una práctica concreta y, seguramente, desde la base teórica desde la que cada disciplina interviene. Pero se tiene que renovar desde allí.

Por eso planteo que en estos momentos la psiquiatría se encuentra inmersa en una crisis epistemológica muy seria, que no es nueva, pero que en este momento es crucial. Y cuya solucion no creo que se de exclusivamente desde el plano teórico, sino que se va a dar desde la práctica. Y es desde allí donde vamos a encontrar una clínica y un espacio en el cual especificamente nos vamos a sentir cómodos.

GH: Nosotros nacemos desde el tratado medico-filosófico. A lo largo de los años, veo como cierta escotomización, como una tendencia de la psiquiatría, a la química. Como si fuese una neurología de los neurotransmisores, y una pérdida de la psiquiatría clásica y la clínica del caso. No se si ve lo mismo?

NF: Nosotros estamos cabalgando sobre una línea muy resbalosa. Cuando nos corremos para un lado tenemos el riesgo de caernos y entonces pegamos el bandazo para el otro lado. No creo que la historia de la psiquiatría deba considerarse como ondulante y siguiendo un ciclo natural. La historia que construyen los hombres nunca se hace de esta manera. Pero de hecho, lo que hemos visto, es que la psiquiatría biológica ha dado respuesta a una cantidad de cosas, y cada vez da mejores respuestas. Lo cual no quiere decir que no deba ser objeto de una crítica respecto de su pretensión de constituirese en LA psiquiatría. Y yo diría que si, que hay psiquiatras que adhieren con mucha fuerza a esta corriente, porque necesitan asegurarse de una respuesta adecuada a demandas formuladas por sus pacientes, por el sufrimiento humano, que es muy angustiante, y que por lo tanto, como en toda la medicina, mientras se encuentren respuestas que conformen el narcisismo, o que aplaquen la angustia del médico, entonces el médico sentirá la satisfacción en su empleo. Pero existe gran cantidad de colegas que no, que son capaces de asumir esa angustia, y a partir de ella, pensar en formas de desarrollo nuevas, novedades que son, a su vez, generadoras de situaciones problemáticas, pero van dando otras respuestas.

Yo me formé en la probablemente mejor escuela de clínica, la de Henri Ey, soy un discípulo de Henri Ey y he tenido el placer de trabajar directamente con él. Pero, esta clínica, que en muchas aspectos seguramente sigue siendo válida, hoy muestra sus insuficiencias. Y si bien Falrret era capaz de decir, ya en 1854, que había que leer en el discurso del paciente lo que decía a través del síntoma, aquello que estaba oculto, de todos modos, esa clínica, que ha sido una clínica muy meticulosa, y al mismo tiempo capaz de establecer nosografías válidas y útiles, en este momento es insuficiente. Lo cual no quiere decir que no al reivindiquemos frente al DSMIV, que es un empobrecimiento raquítico de la clínica, y que justamente ha atraído a atrapado a una gran cantidad de colegas jóvenes que buscan sentirse seguros, y se sienten seguros detrás de una grilla de síntomas que favoreven una lectura clínica muy elemental, muy simplificadora, pero aseguradora frente a situaciones que son dificilmente discernibles desde el punto de vista de los diagnósticos diferenciales.

De modo tal que sigo pensando que la clínica clásica sigue siendo válida, pero creo que tendremos que ir construyendo una nueva clínica. Y ese es uno de los grandes desafíos de la psiquiatría. Retomando algo que decía Lucien Bonafé, en los años 60, no se trata de si con Freud o contra Freud sino que hacemos despues de Freud. Lo subjetivo no debiera estar ausente de la clínica psiquiátrica, pero tenemos que ver como lo introducimos de una manera que realmente sea científica.

Y sobre la cuestión de si la psiquiatría tiene una identidad propia, vemos que en los equipos, muchas veces el psiquiatra es convocado solo para hacer una receta, un recetador. Lo cual, no solo desvaloriza el espacio de la psiquiatría, lo cual sería lo de menos, en todo caso, mientras podamos arreglarnos con nuestro narcisismo, sino que en realidad cuestiona el lugar de la psiquiatría en el campo de la salud mental. Y eso, creo, tiene que ver con nosotros, en el sentido de que nuestras escuelas de psiquiatría siguen aferradas a los viejos modelos (y sin que eso signifique deban ser desechados por viejos) de la clínica psiquiatra. En los manuales se vienen repitiendo las cosas igual desde Henri Ey en adelante.

Tiene que ver con nuestra dificultad con esta crisis epistemológica para ubicar a la psiquiatría. Yo creo que la psiquiatría de gabinete, hoy, tiene una importancia relativamente baja, seguramente podría haberse reducido a los casos mas dificiles, a los casos en que los colegas de clínica general u otras especialidades, o los psicoanalistas, no son capaces de resolver, pero nosotros no podemos establecer el campo de la psiquiatría por exclusión, es decir, la psiquiatría como aquello que los otros no pueden hacer. Tenemos que definirla desde dentro. Nuestra identidad no puede ser planteada como "no soy tal, no soy tal, ...", y entonces vos me decis quien soy.

De lo que se trata es que nos sentemos a pensar cual es nuestra identidad. Y creo que ella va a surgir mas claramente en los servicios públicos que en el consultorio o gabinete privado, porque si la psiquiatría es una disciplina bisagra, que tiene que tener un diálogo con otras disciplinas conexas.

Por eso acabo de proponer y se acaba de crear, en la facultad de Cs. Médicas de la Universidad de Rosario, una maestria en psicopatología y salud mental, en cuyo programa, la mitad de las horas estan destinadas a las nuevas problemáticas en salud mental, a problemas sociológicos, a problemas histórico-sociales, a problemas de historia de la psiquiatría y la psicología, a cuestiones relativas a la conformación de la sociedad contemporánea y sus conflictos. Y la otra mitad tiene que ver, no con la psiquiatría clínica específicamente, sino con la psicopatología, es decir, con la comprensión del hecho psicopatológico.

Creo que es necesario entender la demanda de un paciente como la demanda del paciente y su situación, contrariamente al psicoanalista que elije a su paciente, contrariamente al trabajador social que se ocupa de la situación del paciente, yo planteo que la psiquiatría debe ser la psiquiatría del ahora y aquí, es decir, de este lugar, el aquí y ahora considerados como ahistóricos, sino como históricos y constituyentes. Este aquí y ahora hablan de dos cosas: de la situación del paciente y de la situación en la cual el paciente está inmerso. De este modo planteamos una clínica que sale de la enfermedad "natural", para convertirse en una clínica que está vinculada a cuestiones ecológicas, antropologicas y sociales.

Esta es nuestra dificultad. El desafio es enorme. Quizas algunos decidan no intervenir en esta franca patriada, si se quiere, y bajando los brazos recurran a los manuales simplificadores de la psiquiatría, y otros elijan aquellas especialidades que le den seguridad, y estan los que aceptan vivir en la angustia productiva, que significa tratar de ir generando teorías a partir de una práctica considerada de esta manera.

Si el futuro de la psiquiatría es el futuro del servicio público, entonces la psiquiatría debe apoyar al servicio público.

GH: Sostenerse aún mas en ese lugar de bisagra?

NF: Asi es. Sostenerse aún mas en ese lugar de bisagra, y no claudicar en él. La psiquiatría biológica es importante pero es sumamente reduccionista como para pensarla como LA psiquiatría. Y de la misma manera, la psicoterapia, sean del color que sean, son tambien reduccionistas.

De todos modos, hay que entender que cuando hablamos en estos términos hablamos de terapeuticas, de terapias, pero no estamos hablando ni de cuestiones conceptuales, ni de comprensión, ni de resolución de problemas a partir de estos presupuestos que son compenetrarse del problema en toda su magnitud, cosa que hacer que siempre, de esta manera, los resultados son resultados parciales.

GH: Muchas gracias